Summary
Persistente dor pós-operatório pode estar relacionado com alterações no processamento da dor. Avaliando a dor em resposta a estímulos padronizados, alterações no processamento da dor podem ser elucidadas. Apresentamos métodos para obter limiares de dor a estímulos diferentes e uma medida de analgesia endógena em pacientes submetidos à cirurgia de câncer de mama.
Abstract
Seguinte de dor crônica cirurgia, dor persistente pós-cirúrgicas, é uma condição altamente prevalente importante, contribuindo para o fardo de sintoma significativo e baixa qualidade de vida. Persistente dor pós-operatório é relativamente refratário ao tratamento, portanto, gerando uma alta necessidade de estratégias preventivas e tratamentos. Portanto, a identificação dos pacientes em risco de desenvolver dor persistente é uma área de pesquisa ativa. Recentemente foi demonstrado que o peri-operatório interrupções no processamento central da dor podem ser capazes de prever persistentes dores pós-cirúrgicas no seguimento de longo prazo em pacientes de câncer de mama. O objetivo do relatório atual é apresentar um protocolo curto para obter limiares de dor a estímulos diferentes em vários sites e uma medida de analgesia endógena em pacientes de câncer de mama. Podemos ter usado esse método com êxito em um contexto clínico e detalhar alguns resultados representativos de um estudo clínico.
Introduction
Seguinte de dor crônica cirurgia, dor persistente pós-cirúrgicas, é uma condição importante, contribuindo para o fardo de sintoma significativo e baixa qualidade de vida1. Persistente dor pós-cirúrgica, continua a ser mal compreendido, mas é amplamente reconhecido como dor durando mais de 3 meses após a cirurgia2. A condição é comum, com as estimativas da sua prevalência variando de 10% a 50% de todos os pacientes pós-cirúrgicas3. Procedimentos de alto risco incluem mama cirurgia4, toracotomia5, amputação de membro6e hérnia reparo7. Persistente dor pós-operatório é relativamente refratário ao tratamento e, portanto, tem gerado interesse em potenciais estratégias preventivas e tratamentos. Uma melhor compreensão da previsão e caracterizar a dor pós-operatória persistente ajudaria a identificar o subconjunto de pacientes que podem necessitar de tratamento adicional para otimizar sua gestão de dor peri-operatório.
Recentemente foi demonstrado que mudanças anormais em limiares de dor em resposta a cirurgia podem ser de valor preditivo para o desenvolvimento a longo prazo da dor persistente no contexto de cirurgia para o câncer de mama8. Outros salientaram a importância do efeito de modulação (CPM) de dor condicionado na previsão persistente dor no pós-operatório, por exemplo, com relação à dor persistente após toracotomia5. CPM é o correlato comportamental de controle inibitório nocivo difusa, um fenômeno fisiológico, onde a entrada de resultados de c-fibras periféricas em inibição difuso de tronco cerebral de todos os estímulos mediada por c-fibra de heterotópica campos9 . O efeito CPM é medido comparando-se os limites de um estímulo nocivo, que é medida antes e após a aplicação de um segundo estímulo diferente, que é referido como o condicionamento estímulo10.
Atual quantitativos sensoriais testando (QST) protocolos padronizados, tais como a rede de pesquisa alemão sobre dor neuropática protocolo11 são bastante extensos e podem não ser adequados para executar em pacientes cirúrgicos. O objectivo da publicação atual é detalhar um protocolo curto e padronizado para obter limiares de dor e uma medida de efeito CPM em pacientes de cirurgia de câncer de mama. Este protocolo é derivado de um protocolo de colaboração entre a Universidade e a Universidade de Aalborg, Dinamarca12.
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Protocol
Este protocolo foi aprovado no contexto de um controlado experimental randomizado anterior8 pela pesquisa humana ética Comissão região Arnhem-Nijmegen, Países Baixos (n. 2004/239).
1. preparação para o teste
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Consentimento informado:
- Revise o formulário de consentimento informado, juntamente com o paciente.
- Resposta a que quaisquer perguntas que o pacientes podem ter sobre o estudo.
- Obte consentimento escrito, tendo o paciente sinal o formulário de consentimento informado e assiná-lo você mesmo.
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Ambiente de teste:
- Realizar todas as medições no ambiente estável de temperatura (~ 21 ° C, sem música, sem windows descobertos, telefones desligados) e protocolo em um estímulo pobre.
Nota: A roupa do experimentador precisa ser o mais neutro possível, ou seja, usar um jaleco, ser 'nua abaixo os cotovelos,' não usar nenhuma joia e não usar nenhum perfume. É sabido que experimentador relacionados a fatores podem ter influência sobre os resultados das medições. Alguns desses fatores são não completamente standardizable (por exemplo, sexo), mas um deve ter isto em mente ao preparar o desempenho das medições. - Durante as medições, certifique-se de que o paciente e o pesquisador são as únicas pessoas na sala, pedir aos outros para sair.
- Anexe um sinal de 'não perturbe' para a porta para evitar ser incomodado durante as medições.
- Execute todos os testes com o paciente em posição supina na cama, exceto para o teste CPM, que é realizada com o paciente em posição sentada.
- Realizar todas as medições no ambiente estável de temperatura (~ 21 ° C, sem música, sem windows descobertos, telefones desligados) e protocolo em um estímulo pobre.
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Sites de teste:
- Marca os seguintes sites para limite de teste usando um marcador de pele cirúrgica:
área sob o tubérculo maior em ombros bilaterais (dermátomo C5, pressão e limiares elétricos), o Thar bilateral (C6, dermátomo, pressão), em cristas ilíacas bilaterais (dermátomo L1, pressão e elétrico), bilateral na linha axilar média no altura do mamilo ou 7 cm da incisão cirúrgica em caso de cirurgia de câncer de mama (T4 dermátomo, pressão e limiares elétricos). - Marcar o CPM testando o site usando um marcador de pele cirúrgico: 15 cm acima da patela no site do corpo de não-dominante (dermátomo L3, pressão).
- Marca um teste de site usando um marcador de pele cirúrgicos, por exemplo, 15 cm acima da patela no site corpo dominante.
- Marca os seguintes sites para limite de teste usando um marcador de pele cirúrgica:
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Configuração de estimulação elétrica:
- Aplica dois eletrodos auto-adesivos da pele de cada lado do ponto marcado em cada site de teste de estimulação elétrica. Coloque os eléctrodos com seu diâmetro exterior tal que eles são apenas tocam no ponto marcado.
- Defina o estimulador QST para entregar a estimulação tetânica (100 Hz, ondas quadradas de 0,2 ms) – Figura 1. Definir a taxa de subida de 1 mA/s. Set a corrente inicial para 0 mA, a corrente máxima é automaticamente definida como 50 mA para fins de segurança.
2. limiares de dor elétrica
-
Fornecimento de energia elétrica:
- Use o estimulador do QST. Conecte os eletrodos auto-adesivos para o estimulador usando os cabos de conexão.
-
Medição da escala visual analógica (VAS):
- Use o deslizador VAS ligado ao estimulador QST para obter pontuações VAS. O controle deslizante VAS consiste de uma caixa com uma alavanca móvel na barra horizontal que representa o VAS. Mão o controle deslizante para o paciente.
- Explicar ao paciente como usar o controle deslizante: "a unidade de controle tem um slider. Esse controle deslizante pode ser movido para indicar como você experimenta o estímulo em uma escala de sem dor para a pior dor imaginável."
- Execução de teste:
- Explicar o procedimento para que o limite de deteção elétrica (EDT) ao paciente: "conduziremos um teste para você se familiarizar com a medição. A estimulação vai começar quando você pressionar o botão, aumentará progressivamente e parará imediatamente após soltar o botão. Por favor, pressione o botão quando eu disser para fazê-lo e deixar ir quando você sente alguma coisa."
Nota: Todas as instruções são lidos de um manual para auxiliar na padronização. - Execute um teste simples no site da execução de teste para demonstrar o procedimento. Registrar o resultado na folha de medição — Figura 2. Certifique-se que o paciente não pode ler os valores das medições durante a execução dos testes.
- Peça ao paciente para indicar como ele experimentou o estímulo usando o controle deslizante VAS e observe o resultado.
- Explicar o procedimento para o limiar de dor elétrica (EPT) ao paciente: "conduziremos um teste para você se familiarizar com a medição. Este teste destina-se a determinar sua percepção da dor em resposta à estimulação elétrica. A estimulação vai começar quando você pressionar o botão, aumentará progressivamente e parará imediatamente após soltar o botão. Por favor, pressione o botão quando eu disser para fazê-lo e solte quando a estimulação torna-se doloroso."
- Execute um teste simples no site do teste para demonstrar o procedimento. Registre o resultado na folha de medição.
- Peça ao paciente para indicar como ele experimentou o estímulo usando o controle deslizante VAS e observe o resultado.
- Explicar o procedimento para que o limite de deteção elétrica (EDT) ao paciente: "conduziremos um teste para você se familiarizar com a medição. A estimulação vai começar quando você pressionar o botão, aumentará progressivamente e parará imediatamente após soltar o botão. Por favor, pressione o botão quando eu disser para fazê-lo e deixar ir quando você sente alguma coisa."
-
Medição:
- Explica o procedimento para EDT novamente para o paciente, usando palavras do 2.3.1.
- O EDT de medida para o estudo de diferente sites (primeiro C5, e T4, em seguida L1). Realize a medição de EDT três vezes em cada local de medição, permitir que pelo menos 15 segundos entre as medições para evitar efeitos de conclusão.
- Pedir ao paciente para avaliar a dor associada vas após a última medição EDT em cada local. Nota de valores elétricos e escores VAS na folha de medição. Certifique-se que o paciente não pode ler os valores das medições durante a execução dos testes.
- Explica o procedimento para determinar o EPT novamente usando palavras do 2.3.4.
- Medida da EPT para o estudo de diferente sites (primeiro C5, e T4, em seguida L1). Realize a medição de EPT três vezes em cada local de medição, permitir que pelo menos 15 segundos entre as medições para evitar efeitos de conclusão.
- Pedir ao paciente para avaliar a dor associada vas após a última medição do EPT em cada local.
- Nota teste elétricos valores e pontuações VAS na folha de medição. Certifique-se que o paciente não pode ler os valores das medições durante a execução dos testes.
3. pressão dor limiares
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Entrega de pressão:
- Entrega a pressão com a pressão algometer com uma sonda de2 1,0 cm sob um ângulo de 90 °. Usar uma taxa de subida de ~ 5 n/s, ajustando-se manualmente a pressão aplicada e a pressão no visor. Começam com 0 N e aplicar-se até um máximo de 200 N, para fins de segurança.
Nota: Tenha cuidado para não deixar o dispositivo derrapar na pele. Para evitar derrapagens do algometer é importante colocar a sonda perpendicular à pele e apoiar o algometer com ambas as mãos enquanto lentamente, aumentando a pressão. O pesquisador deve ficar firmemente fornecer um aumento controlado da pressão.
- Entrega a pressão com a pressão algometer com uma sonda de2 1,0 cm sob um ângulo de 90 °. Usar uma taxa de subida de ~ 5 n/s, ajustando-se manualmente a pressão aplicada e a pressão no visor. Começam com 0 N e aplicar-se até um máximo de 200 N, para fins de segurança.
-
Execução de teste:
- Explicar o procedimento ao paciente: "conduziremos um teste para você se familiarizar com a medição. Esta medida destina-se a determinar sua percepção da pressão dor no músculo. Eu vai colocar um dispositivo de medição de pressão em seu músculo e irá gradualmente aumentar a pressão. Por favor, avise-me quando a sensação de pressão torna-se doloroso, queimação ou latejante, dizendo 'agora'. "
- Execute um teste simples no site de teste. Certifique-se que o paciente não pode ler os valores das medições durante a execução dos testes. Registre o resultado na folha de medição.
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Medição:
- Repita as instruções para o paciente, usando palavras do 3.2.1.
- Aplicar pressão para os estudo de diferentes sites (primeiro C5, e C6, em seguida, T4, em seguida L1). Realize a medição de pressão dor limiar (PPT) duas vezes em cada local de medição, permitir que pelo menos 15 segundos entre as medições para evitar efeitos de conclusão.
- Pedir ao paciente para avaliar a dor associada vas após a última medição PPT em cada local.
- Valores de pressão de ensaio nota e escores VAS na folha de medição.
4. paradigma de modulação da dor condicionado
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Teste de estímulo de pré-condicionamento
- Repita 3.1.1. Mas usar PPT como estímulo do teste. Repita as instruções para o paciente, usando palavras do 3.2.1.
- Medir a pré-condicionamento PPT no local de teste do CPM (m. músculo reto femoris (L3) no lado não-dominante, a 15 cm acima da patela). Pedir ao paciente para avaliar a dor associada no controle deslizante VAS. Observe o valor em que a pressão se tornam dolorosos e o escore de dor associado.
- Explicar o procedimento de água gelada para o paciente: "Este é um teste para obter informações sobre a forma como seu corpo processa os sinais de dor diferentes ao mesmo tempo. Peço que mergulhe sua mão na água no balde de gelo. Coloque a mão na água até o pulso e com os dedos para espalhar. Por favor, segurar sua mão na água gelo até que você não pode tolerá-la"
- Diz ao paciente para retirar sua mão da água após 3 minutos de imersão ou antes se a dor se torna insuportável. "A cada 10 segundos, que pedirei a taxa a dor numa escala de 0 a 10, em que 0 representa nenhuma dor e 10 dor insuportável. Depois de tomar a mão da água de gelo que vai medir o pressão limiar de dor na perna novamente, semelhante ao que fizemos isso antes."
-
Estímulo condicionado:
- Use a tarefa pressor fria como estímulo condicionado. Medir a temperatura da água usando uma sonda de temperatura e observe a temperatura (temperatura de destino entre 1 ° C e 4 ° C).
- Solicite a paciente que mergulhe a mão dominante no gelo-refrigerados a água. Pedir ao paciente para avaliar a dor em toda a tarefa de pressão frio cada 10 segundos vas e observe o resultado. Observe o tempo de imersão completa na folha de medição (duração máxima é de 180 segundos, em média de 56 ± 55 s8).
-
Determine pós-condicionado do teste de estímulo:
- Medida PPT no site de teste CPM após o estímulo condicionado. Pergunte ao paciente a taxa da dor associada na VAS e nota PPT e pontuação VAS na folha.
5. cálculos
-
EPTs:
- Calcule o valor médio para cada local de teste da ambiência e EPTs.
-
PPTs:
- Calcule o valor médio para cada local de teste dos PPTs.
-
CPM:
- Determinar o efeito CPM calculando a mudança relativa (em %) no PPT no local de teste do CPM, antes e após o condicionamento estímulo10.
CPM = ([PPTpost – PPTpre] / PPTpre) * 100
CPM = dor condicionado modulação; PPT = limiar de dor de pressão.
- Determinar o efeito CPM calculando a mudança relativa (em %) no PPT no local de teste do CPM, antes e após o condicionamento estímulo10.
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Representative Results
Em um ensaio clínico publicado anteriormente em mulheres (N = 94) submetidos à cirurgia para câncer de mama, Nós medimos elétricas e limiares de dor de pressão, bem como CPM utilizando o protocolo descrito neste relatório8. Realizamos o paradigma teste pré-operatório e em vários pontos de tempo ao longo do ano, após a cirurgia. Nós achamos que as mulheres que desenvolveram persistente dor pós-operatório de 12 meses após a cirurgia de câncer de mama, definido como um vaso de > 30 mm, apresentam limites de dor mais baixos de pressão iniciais e finais após a cirurgia. A Figura 3 detalha as mudanças nos limiares de dor pressão tanto precoce (Figura 3A) e final (Figura 3B), após a cirurgia. Para simplificar, os limiares de dor de pressão em locais diferentes de medição são somados e expresso em mudança vs. linha de base. Usando a regressão logística, encontramos que para cada 10% de limites mais baixos 5 dias após a cirurgia, os pacientes eram 50% mais propensos a apresentar dor crônica em 12 meses após a cirurgia (intervalo de confiança de 10 – 100% mais prováveis, p = 0,01).
Figura 1: Screenshot da interface do software e as configurações apropriadas para ser usado para medição de QST elétrica. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Folha de pontuação. N: Newton; mA: miliampère; VAS: escala visual analógica; EDT: Limite de deteção elétrica; EPT: Limiar de dor eléctrica; CPM, modulação da dor condicionados; PA: Pressão algometry; IWB: teste de balde de água gelada. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3 : Mudança de limiares de dor pressão do ano após cirurgia de câncer de mama. Painéis A e B mostram a média ± SE nos pontos de tempo de pós-operatório precoce e tardia, respectivamente. Pontos de tempo são rotulados em relação à cirurgia, avaliação de linha de base foi ~ 1 semana antes da cirurgia. Análise foi por análise de modelos mistos usando fatores de 'Tempo' e 'Dor persistente' com Bonferroni corrigido post hoc comparação de pontos de tempo individuais. * Diferentes versus pacientes sem dor persistente em 12 meses no pós-operatório (α-nível de 0,05), especificamente: p = 0,02 no dia 5; p < 0,01 no dia 15; p < 0,01 em 30 dias; p = 0,02 em 3 meses; ≤0.01 p em 6 meses e; p = 0,03 em 12 meses. Esta figura foi modificada de van Helmond et al. 8. clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
Nosso método de quantificação pressão limiares de dor, limiares de dor elétrica e CPM pode ser aplicado com sucesso em um contexto clínico, dado sua curta duração (~ 20 minutos). Anteriormente mostramos que valores de pressão dor cedo obtidos após a cirurgia pode ser de valor na previsão de dor persistente no seguimento de longo prazo no contexto do câncer de mama cirurgia8. Enquanto limiares de dor elétricos CPM não eram preditivos de dor persistente em nosso estudo, outros têm mostrado que essas medidas podem ser de valor em relação a outros procedimentos5,13. Uma limitação do uso de limiares de dor eléctrico é que pode representar um estímulo natural. No entanto, o fato de que ele ignora a modulação local e que oferece controle muito preciso sobre a intensidade e timing, melhorar a repetibilidade, levou-na incluí-lo no atual protocolo14. Modalidades de estímulo alternativos, tais como calor, potencialmente poderiam ser usadas para substituir o estímulo eléctrico no presente protocolo.
Esperamos que um circunscrito, detalhando ainda valiosa, quantitativa paradigma teste sensorial levará a mais ampla aplicação destas medidas no âmbito do estudo da dor persistente após câncer de mama. Mais uma vez perioperatório sensorial teste dados quantitativos disponíveis é possível identificar subpopulações de pacientes que estão em alto risco de desenvolver dor persistente pós-cirúrgicas e adaptar tratamentos periprocedural para minimizar o risco de eventualmente a desenvolver dor persistente.
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Disclosures
Os autores têm nenhum conflito de interesses ou quaisquer interesses financeiros para divulgar.
Acknowledgments
Agradecemos os pacientes que participaram do estudo apresentado na seção de 'Resultados representativos'.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bed | N/A | N/A | Any type of hospital bed or medical exam table |
| Desk | N/A | N/A | Any type of commercially available desk |
| Office chair | N/A | N/A | Any type of commercially available office chair |
| Force FPX 50 Pressure algometer | Wagner Instruments, Greenwich, CT, USA | N/A | Pressure algometer with a 1.0 cm2 circular tip to deliver pressure to perform pressure pain threshold measurements |
| Desktop computer | N/A | N/A | Any type of commercially available Windows computer to run QST-IV Stimulus Manager software on to control the QST-IV stimulator |
| QST-IV Stimulus Manager | Embedded Control BV, Ruurlo, the Netherlands | N/A | Software to control the settings of QST-IV electrical stimulator |
| QST-IV Electrical Stimulator | Embedded Control BV, Ruurlo, the Netherlands | N/A | Electrical quantitative sensory testing device with a patient operated switch. Device used to deliver electrical current to perform the electrical threshold measurements |
| VAS Slider | Embedded Control BV, Ruurlo, the Netherlands | N/A | The VAS slider consists of a box with a mobile lever on a horizontal bar that represents the VAS and is connected to the QST-IV. |
| Kendall H34SG 50 x 45 mm | Covidien, Mansfield, USA | N/A | Self-adhesive skin electrodes to apply to the measurement points on the skin to deliver electrical stimualtion |
| Crushed Ice | N/A | N/A | Ice generated by ice machine to cool water sufficiently for the cold pressor test |
| Bucket | N/A | N/A | Any type of commercially available 10 L bucket |
| Surgical skin marker | Covidien, Mansfield, USA | N/A | Any type of commercially available surgical skin marker |
| Stopwatch | N/A | N/A | Any type of commercially available stopwatch |
| Measurement form | N/A | N/A | Score form provided in the manuscript |
| Pencil | N/A | N/A | Any type of commercially available pencil |
| Thermometer | N/A | N/A | Thermometer to measure water temperature of ice water |
| Ruler | N/A | N/A | Any type of commercially available ruler |
References
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