Summary
持续的后疼痛可能与疼痛处理的变化有关。通过评估对标准化刺激的反应疼痛, 可以阐明疼痛处理的变化。我们提出的方法, 以获得不同刺激的疼痛阈值和一项措施内源性镇痛的病人进行乳腺癌手术。
Abstract
慢性疼痛后手术, 持续后疼痛, 是一个重要的高度普遍的情况下, 造成重大症状负担和降低生活质量。持续的后疼痛是相对顽固的治疗, 因此产生了很高的需要预防策略和治疗。因此, 确定患持续性疼痛的风险患者是一个积极进行的研究领域。最近有人证实, 中心疼痛处理的围手术期中断可能能够预测乳腺癌患者长期随访的持续后疼痛。本报告的目的是提出一个简短的协议, 以获得不同的刺激在多个地点的疼痛阈值, 并在乳腺癌患者的内源性镇痛措施。我们在临床上成功地运用了这一方法, 并从临床研究中得到了一些有代表性的结果。
Introduction
慢性疼痛后手术, 持续后疼痛, 是一个重要的条件, 导致严重的症状负担和较低的生活质量1。持续的手术后疼痛仍未得到很好的理解, 但被广泛认为是手术后3月以上的疼痛2。这种情况是常见的, 其患病率的估计范围从10% 到50% 的所有后患者3。高危程序包括乳房手术4、开胸术的5、截肢6和疝气修复7。持续的后疼痛是相对难治的治疗, 从而引起了潜在的预防策略和治疗的兴趣。更好地了解预测和描述持续的术后疼痛, 将有助于确定可能需要额外治疗的患者的子集, 以优化其围手术期疼痛管理。
最近的研究表明, 在外科手术中, 疼痛阈值的异常变化可能对乳腺癌手术的长期持续疼痛的发展有预测价值8。其他人强调了条件性疼痛调制 (CPM) 效应在预测持续性术后疼痛方面的重要性, 例如, 在开胸手术后的持续疼痛5。CPM 是弥漫性有害抑制控制的行为关联, 一种生理现象, 来自外周 c 纤维的输入导致来自异位场的 c 纤维介导的所有传入刺激的脑干的弥漫性抑制9.CPM 效应是通过将阈值与有害刺激进行比较来衡量的, 这是在第二种不同刺激的应用前后测量的, 这被称为条件反射刺激10。
目前标准化的定量感官测试 (QST) 协议, 如德国研究网络神经病理性疼痛协议11是相当广泛, 可能不适合在外科病人的执行。本出版物的目的是详述一个简短和标准化的协议, 以获得疼痛阈值和 CPM 效果测量乳腺癌手术患者。本协议来自于我们大学与丹麦奥尔堡大学的合作协议12。
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Protocol
这项议定书已在先前的随机对照试验中得到批准, 由荷兰的人类研究伦理委员会区域奈梅亨 (2004/239).
1. 测试准备
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知情同意:
- 与患者一起复查知情同意表。
- 回答病人可能对研究的任何问题。
- 通过让病人签署知情同意书并亲自签署, 获得书面知情同意。
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测试环境:
- 在协议中执行所有的测量, 在一个刺激穷人和温度稳定环境 (〜21° c, 没有音乐, 没有被发现的窗口, 电话关闭)。
注意: 实验者的衣物必须尽可能中性, 即穿上实验室外衣, 在肘部下方赤裸, 不要佩戴首饰, 也不要佩戴香水。众所周知, 实验者相关因素可能对测量结果有影响。其中一些因素并非完全 standardizable (例如性), 但在准备测量的性能时应牢记这一点。 - 在测量期间, 确保病人和研究员是唯一的人在房间里, 要求别人离开。
- 将 "请勿打扰" 标志贴在门上, 以免在测量过程中受到干扰。
- 与病人在床上的仰卧位进行所有的测试, 除了 CPM 测试, 这是与病人的坐姿。
- 在协议中执行所有的测量, 在一个刺激穷人和温度稳定环境 (〜21° c, 没有音乐, 没有被发现的窗口, 电话关闭)。
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测试站点:
- 使用外科皮肤标记标记以下站点进行阈值测试:
在双肩 (C5 dermatome, 压力和电阈值) 下的大结节下的区域, 双边鱼际 (C6, dermatome, 压力), 双边髂嵴 (L1 dermatome, 压力和电), 双边在中期腋窝线乳癌手术切口的乳房高度或7厘米 (T4 dermatome, 压力和电阈值)。 - 使用外科皮肤标记标记 CPM 测试站点:15 厘米以上的非显性身体部位的髌骨 (L3 dermatome, 压力)。
- 使用外科皮肤标记标记一个测试运行站点, 例如, 在占主导地位的身体部位的髌骨上方15厘米。
- 使用外科皮肤标记标记以下站点进行阈值测试:
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电刺激配置:
- 在每个电刺激试验场上的标记点的两侧涂抹两个自粘的皮肤电极。将电极放在它们的外径上, 这样它们就会在有标记的地方互相接触。
- 设置 QST 刺激器提供强直刺激 (100 赫兹, 0.2 ms 方波)-图 1。将爬坡率设置为1毫安. 将初始电流设置为0毫安, 最大电流自动设置为50毫安, 以达到安全目的。
2. 电痛阈值
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电力输送:
- 使用 QST 刺激器。使用连接引线将自粘电极连接到刺激器。
-
视觉模拟量表 (VAS) 的测量:
- 使用连接到 QST 刺激器的 vas 滑块获得 vas 分数。vas 滑块由一个表示 vas 的水平条上的移动拉杆组成的盒子构成。把滑块递给病人。
- 向病人解释如何使用滑块: "控制单元有一个滑块。这个滑块可以移动, 以表明你如何体验刺激的规模, 不痛苦的最坏想象的痛苦.
- 测试运行:
- 向患者解释电检测阈值 (EDT) 的过程: "我们将进行测试, 让您熟悉测量。刺激将开始时, 你按下按钮, 将逐渐增加, 并会立即停止后, 松开按钮。请按按钮, 当我告诉你这样做, 并放手时, 你有什么感觉.
注意: 所有指令都从手册中读取, 以帮助标准化。 - 在测试运行站点上执行单个测试运行以演示过程。在测量表上记录结果-图 2。确保患者在执行测试时不能读取测量值。
- 请病人用 VAS 滑块来说明他/她是如何经历刺激的, 并记下结果。
- 解释的程序为电气疼痛阈值 (EPT) 病人: "我们将进行测试运行, 让您熟悉的测量。这项测试的目的是确定你的疼痛知觉响应电刺激。刺激将开始时, 你按下按钮, 将逐渐增加, 并会立即停止后, 松开按钮。当我告诉你这样做时, 请按下按钮, 当刺激变得痛苦的时候放手.
- 在测试站点上执行单个测试运行以演示过程。在测量表上记录结果。
- 请病人用 VAS 滑块来说明他/她是如何经历刺激的, 并记下结果。
- 向患者解释电检测阈值 (EDT) 的过程: "我们将进行测试, 让您熟悉测量。刺激将开始时, 你按下按钮, 将逐渐增加, 并会立即停止后, 松开按钮。请按按钮, 当我告诉你这样做, 并放手时, 你有什么感觉.
-
测量:
- 使用2.3.1 的措辞, 再次向患者解释 EDT 的程序。
- 测量在不同的研究地点的 EDT (首先 C5, 然后 T4, 然后 L1)。在每个测量站点执行 EDT 测量三次, 允许在测量之间至少15秒, 以避免饱和的影响。
- 在每个站点的最后一次 EDT 测量后, 要求患者对 VAS 的相关疼痛进行评分。注意测量表上的电值和 VAS 分数。确保患者在执行测试时不能读取测量值。
- 解释的程序, 以确定 EPT 再次使用的措辞从2.3.4。
- 在不同的研究地点测量 EPT (先是 C5, 然后是 T4, 然后是 L1)。在每个测量站点执行 EPT 测量三次, 允许在测量之间至少15秒, 以避免饱和效果。
- 在每个部位的最后一次 EPT 测量后, 要求患者对 VAS 的相关疼痛进行评分。
- 注意测试测量表上的电值和 VAS 分数。确保患者在执行测试时不能读取测量值。
3. 压力痛阈值
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交货压力:
- 交付压力与压力 algometer 与 1.0 cm2探针在90°角度之下。通过手动调整施加的压力和显示器上的压力, 使用5米/秒的斜向速度。从 0 n 开始, 并申请最多 200 n 的安全目的。
注意: 小心不要让设备滑到皮肤上。为了防止 algometer 的打滑, 重要的是将探头垂直于皮肤, 并在缓慢增加压力的同时, 用双手支撑 algometer。研究人员应坚定地站出来, 以提供控制的压力增加。
- 交付压力与压力 algometer 与 1.0 cm2探针在90°角度之下。通过手动调整施加的压力和显示器上的压力, 使用5米/秒的斜向速度。从 0 n 开始, 并申请最多 200 n 的安全目的。
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测试运行:
- 向病人解释程序: "我们将进行一个测试运行, 让您熟悉测量。这项测量的目的是确定你的感觉肌肉的压力疼痛。我会在你的肌肉上放一个压力测量装置, 并会逐渐增加压力。当压力感觉变得悸动、燃烧或痛苦时, 请告诉我 ' 现在 '.
- 在测试站点上执行单个测试运行。确保患者在执行测试时不能读取测量值。在测量表上记录结果。
-
测量:
- 重复使用3.2.1 的措辞的病人的说明。
- 将压力施加到不同的学习地点 (先是 C5, 然后 C6, 然后 T4, 然后 L1)。在每个测量站点上执行两次压力痛阈值 (PPT) 测量, 在测量之间至少允许15秒, 以避免饱和效果。
- 在每个站点的最后一次 PPT 测量后, 要求患者对 VAS 的相关疼痛进行评分。
- 注意测试压力值和测量表上的 VAS 分数。
4. 适应的痛苦调制范例
-
预适应测试刺激
- 重复3.1.1。但使用 PPT 作为测试刺激。重复使用3.2.1 的措辞的病人的说明。
- 在 CPM 测试站点上测量预调节 PPT (m。股骨直肌(L3) 在非显性侧, 15 厘米以上的髌骨)。要求患者对 VAS 滑块的相关疼痛进行评分。注意压力变得疼痛的值和相关的疼痛评分。
- 向病人解释冰水的过程: "这是一个测试, 以获得关于你的身体处理不同的疼痛信号的方式在同一时间的信息。我会请你把手 submerse 在水桶里的冰水里。把你的手放在水里, 直到手腕和手指张开。请握住你的手在冰水中, 直到你不能再容忍它.
- 告诉病人在浸泡3分钟后将手从水中移开, 或在疼痛变得无法忍受的情况下更快。每10秒, 我就会要求你把疼痛率定在0到10的范围内, 其中0表示没有疼痛和10的痛苦。在你把你的手从冰水中取出后, 我们会再次测量你腿部的压力痛阈值, 类似于我们以前的做法.
-
调节刺激:
- 使用冷升压任务作为调节刺激。使用温度探头测量水温, 并注意温度 (目标温度介于1° c 和4° c 之间)。
- 让病人在冰冷的水中浸泡支配的手。要求患者每10秒在 VAS 时对整个冷压任务的疼痛进行评分, 并记下结果。注意测量表上完成的浸泡时间 (最长为180秒, 平均为56±五十五年代8)。
-
确定测试刺激后的调节:
- 在调节刺激后, 在 CPM 测试站点上测量 PPT。要求患者对 vas 的相关疼痛进行评分, 并将 PPT 和 vas 评分记录在纸上。
5. 计算
-
EPTs:
- 计算 EDTs 和 EPTs 的每个测试位置的平均值。
-
PPTs:
- 计算 PPTs 的每个测试位置的平均值。
-
cpm:
- 通过在调节刺激10前后的 cpm 测试位置计算 PPT 中的相对变化 (%) 来确定 cpm 效果。
CPM = (ppt帖子– pptpre/ppt前) * 100
有条件的疼痛调制;PPT = 压力痛阈值。
- 通过在调节刺激10前后的 cpm 测试位置计算 PPT 中的相对变化 (%) 来确定 cpm 效果。
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Representative Results
在以前发表的临床试验中, 妇女 (N = 94) 接受乳腺癌手术, 我们使用本报告中描述的协议8测量了电和压痛阈值以及 CPM。我们在手术后的一年中, 在不同的时间点执行了测试范例。我们发现女性在乳腺癌手术后12月内持续后疼痛, 定义为 > 30 毫米的 VAS, 在手术后早期和晚期都表现出较低的压力痛阈值。图 3详细介绍了在手术后早期 (图 3A) 和晚期 (图 3B) 的压力痛阈值的变化。为了简单起见, 在不同测量部位的压力痛阈值是发货的, 并表示为变化与基线。使用逻辑回归, 我们发现, 在手术后5天的每10% 低阈值, 患者50% 更有可能出现慢性疼痛12月后手术 (置信区间10–100% 更可能, p = 0.01)。
图 1:软件界面的屏幕截图和用于电气 QST 测量的适当设置.请单击此处查看此图的较大版本.
图 2:评分表.N: 牛顿;mA: 毫安;增值: 视觉模拟秤;EDT: 电检测门限;EPT: 电痛阈;CPM, 有条件的疼痛调制;PA: 压力 algometry;白板: 冰水桶试验。请单击此处查看此图的较大版本.
图 3: 在乳腺癌手术后一年内的压力疼痛阈值的变化.面板A和B分别显示了术后早期和晚期时间点的平均± SE。时间点被标记为与手术相关, 基线评估在手术前1周。分析采用因子 "时间" 和 "持续性疼痛" 的混合模型分析, Bonferroni 修正了临时对各个时间点的比较。* 术后12月无持续性疼痛患者 (α级 0.05), 具体: p = 0.02 天 5;p < 0.01 在15天;p < 0.01 在30天;p = 0.02 在3月;p ≤0.01 为6月, 并且;p = 0.03 在12月。此图已从 van 德et al中进行了修改。8.请单击此处查看此图的较大版本.
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Discussion
我们的方法, 量化压力疼痛阈值, 电子疼痛阈值, 和 CPM 可以成功地应用在临床的情况下, 因为它的短时间 (约20分钟)。我们先前已经表明, 术后早期获得的压力疼痛值可能对预测乳腺癌手术中长期随访的持续疼痛有价值8。在我们的研究中, 虽然电子疼痛阈值 CPM 并不能预测持续性疼痛, 但其他的则表明这些措施对于其他程序513可能有价值。使用电痛阈值的一个限制是它可能代表一种非自然刺激。然而, 它绕过了局部调制, 并且它提供了非常精确的强度和定时控制, 提高了重复性, 导致我们将它包含在当前的协议14中。替代性刺激模式, 如热, 可能被用来取代本议定书的电刺激。
我们希望详述一个限定的, 但有价值的, 定量的感官测试范式将导致更广泛的应用这些措施的背景下, 持续疼痛的研究乳腺癌。一旦更多的围手术期定量感觉测试数据成为可用, 它可能是可能的, 以确定亚群的病人, 有发展持续后疼痛的高风险, 并定制围治疗, 以尽量减少风险最终形成持续的疼痛。
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Disclosures
作者没有利益冲突或任何财务利益的披露。
Acknowledgments
我们感谢参加 "代表性成果" 部分的研究的病人。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bed | N/A | N/A | Any type of hospital bed or medical exam table |
| Desk | N/A | N/A | Any type of commercially available desk |
| Office chair | N/A | N/A | Any type of commercially available office chair |
| Force FPX 50 Pressure algometer | Wagner Instruments, Greenwich, CT, USA | N/A | Pressure algometer with a 1.0 cm2 circular tip to deliver pressure to perform pressure pain threshold measurements |
| Desktop computer | N/A | N/A | Any type of commercially available Windows computer to run QST-IV Stimulus Manager software on to control the QST-IV stimulator |
| QST-IV Stimulus Manager | Embedded Control BV, Ruurlo, the Netherlands | N/A | Software to control the settings of QST-IV electrical stimulator |
| QST-IV Electrical Stimulator | Embedded Control BV, Ruurlo, the Netherlands | N/A | Electrical quantitative sensory testing device with a patient operated switch. Device used to deliver electrical current to perform the electrical threshold measurements |
| VAS Slider | Embedded Control BV, Ruurlo, the Netherlands | N/A | The VAS slider consists of a box with a mobile lever on a horizontal bar that represents the VAS and is connected to the QST-IV. |
| Kendall H34SG 50 x 45 mm | Covidien, Mansfield, USA | N/A | Self-adhesive skin electrodes to apply to the measurement points on the skin to deliver electrical stimualtion |
| Crushed Ice | N/A | N/A | Ice generated by ice machine to cool water sufficiently for the cold pressor test |
| Bucket | N/A | N/A | Any type of commercially available 10 L bucket |
| Surgical skin marker | Covidien, Mansfield, USA | N/A | Any type of commercially available surgical skin marker |
| Stopwatch | N/A | N/A | Any type of commercially available stopwatch |
| Measurement form | N/A | N/A | Score form provided in the manuscript |
| Pencil | N/A | N/A | Any type of commercially available pencil |
| Thermometer | N/A | N/A | Thermometer to measure water temperature of ice water |
| Ruler | N/A | N/A | Any type of commercially available ruler |
References
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