Summary
Persistente dolore postoperatorio può essere collegato ai cambiamenti nella elaborazione di dolore. Di valutazione del dolore in risposta a stimoli standardizzati, cambiamenti nella elaborazione di dolore possono essere delucidati. Presentiamo i metodi per ottenere le soglie di dolore agli stimoli diversi e una misura di analgesia endogena nei pazienti sottoposti a chirurgia del cancro al seno.
Abstract
Dolore cronico che segue la chirurgia, persistente dolore postoperatorio, è un'importante condizione altamente prevalente contribuendo al sintomo significativo onere e minore qualità della vita. Persistente dolore postsurgical è relativamente refrattario al trattamento generando un alto bisogno di strategie preventive e i trattamenti. Pertanto, l'identificazione di pazienti a rischio di sviluppare dolore persistente è un'area di ricerca attiva in corso. Recentemente è stato dimostrato che le interruzioni di peri-operatoria nel trattamento di dolore centrale possono essere in grado di prevedere il dolore persistente postsurgical al follow-up a lungo termine nei pazienti di cancro al seno. Lo scopo del rapporto corrente è di presentare un protocollo corto per ottenere le soglie di dolore a diversi stimoli a più siti e una misura di analgesia endogena nei pazienti di cancro al seno. Ci hanno usato questo metodo con successo in un contesto clinico e dettaglio alcuni risultati rappresentativi da uno studio clinico.
Introduction
Dolore cronico che segue la chirurgia, persistente dolore postoperatorio, è una condizione importante contribuendo al sintomo significativo onere e bassa qualità della vita1. Persistente dolore post-operatorio rimane capito male, ma è largamente riconosciuto come dolore che dura più di 3 mesi dopo la chirurgia2. La condizione è comune, con le stime della sua prevalenza che varia dal 10% al 50% di tutti pazienti postsurgical3. Le procedure ad alto rischio comprendono seno chirurgia4, toracotomia5, amputazione di arto6ed ernia riparazione7. Persistente dolore postsurgical è relativamente refrattario al trattamento e quindi ha generato interesse nei potenziali strategie preventive e trattamenti. Una migliore comprensione di predizione e caratterizzare il dolore postoperatorio persistente aiuterebbe a identificare il subset di pazienti che sono suscettibili di richiedere un'ulteriore trattamento per ottimizzare la loro gestione del dolore peri-operatorio.
Recentemente è stato indicato che i cambiamenti anormali in soglie di dolore in risposta alla chirurgia possono essere di valore predittivo per sviluppo di dolore persistente a lungo termine nel contesto della chirurgia per il cancro di seno8. Altri hanno sottolineato l'importanza dell'effetto di modulazione (CPM) dolore condizionato nella predizione del dolore postoperatorio persistente, ad esempio per quanto riguarda il dolore persistente dopo toracotomia5. CPM è il correlato comportamentale di controllo inibitorio nociva diffusa, un fenomeno fisiologico dove input da risultati c-fibre periferiche nell'inibizione diffusa dal tronco cerebrale di tutti gli stimoli in arrivo mediata da c-fibra da campi heterotopic9 . L'effetto CPM è misurato confrontando le soglie ad uno stimolo nocivo, che è misurato prima e dopo l'applicazione di uno stimolo diverso secondo, che è definito come il condizionamento stimolo10.
Corrente quantitativa sensoriale testing (QST) protocolli standardizzati, come la rete di ricerca tedesco su dolore neuropatico protocollo11 sono abbastanza estesi e potrebbero non essere adatti per eseguire in pazienti chirurgici. L'obiettivo della pubblicazione corrente è di dettagliare un protocollo breve e standardizzato per ottenere sia le soglie di dolore e una misura di effetto CPM in pazienti di chirurgia del cancro al seno. Questo protocollo è derivato da un protocollo di collaborazione tra la nostra Università e l'Università di Aalborg, Danimarca12.
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Protocol
Questo protocollo è stato approvato nell'ambito di un precedente studio randomizzato controllato prova8 dalla regione Comitato etica umana ricerca Arnhem-Nijmegen, Paesi Bassi (nr. 239/2004).
1. preparazione per i test
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Consenso informato:
- Esaminare il modulo di consenso informato insieme al paziente.
- Risposta che domande quel paziente possono avere per quanto riguarda lo studio.
- Ottenere il consenso informato scritto avendo il segno paziente il modulo di consenso informato e firmarlo se stessi.
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Ambiente di test:
- Eseguire tutte le misure del protocollo in uno stimolo povero e temperatura stabile ambiente (~ 21 ° C, senza musica, senza windows scoperti, telefono spento).
Nota: L'abbigliamento dello sperimentatore deve essere il più neutro possibile, cioè indossare un camice da laboratorio, essere 'nudo sotto i gomiti,' non indossare gioielli e nessun profumo. È ben noto che sperimentatore correlate a fattori possono avere influenza sul risultato delle misurazioni. Alcuni di questi fattori sono non completamente standardizzabili (ad es. sesso), ma uno dovrebbe tenere questo in mente quando si prepara la performance delle misurazioni. - Durante le misurazioni, assicurarsi che il paziente e il ricercatore sono le uniche persone nella stanza, chiedere agli altri di lasciare.
- Fissare un "non disturbare" alla porta per evitare di essere disturbati durante le misurazioni.
- Eseguire tutti i test con il paziente in posizione supina sul letto, ad eccezione del test CPM, che viene eseguito con il paziente in posizione seduta.
- Eseguire tutte le misure del protocollo in uno stimolo povero e temperatura stabile ambiente (~ 21 ° C, senza musica, senza windows scoperti, telefono spento).
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Siti di test:
- Contrassegnare i seguenti siti per soglia test usando un pennarello pelle chirurgica:
area sotto il tubercolo maggiore sulle spalle bilaterale (dermatome C5, pressione e soglie elettriche), l'eminenza tenar bilaterale (C6, dermatome, pressione), su creste iliache bilaterali (L1 dermatome, pressione ed elettrica), bilaterale in alla linea ascellare media presso altezza del capezzolo o 7 cm dall'incisione chirurgica in caso di chirurgia del cancro al seno (T4 dermatome, pressione e soglie elettriche). - Contrassegnare il CPM test sito usando un pennarello pelle chirurgica: 15 cm sopra la rotula sul sito corpo non dominante (L3 dermatome, pressione).
- Contrassegnare un sito con un pennarello pelle chirurgica, ad esempio, 15 cm sopra la rotula sul sito corpo dominante di esecuzione dei test.
- Contrassegnare i seguenti siti per soglia test usando un pennarello pelle chirurgica:
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Configurazione di stimolazione elettrica:
- Applicare due elettrodi autoadesivi su ogni lato del punto marcato su ogni sito di test di stimolazione elettrica. Posizionare gli elettrodi con il loro diametro esterno tale che appena toccano reciprocamente sul punto marcato.
- Impostare lo stimolatore QST per emettere una stimolazione tetanica (100 Hz, onde quadre 0.2 ms) – Figura 1. Impostare la velocità di rampa a 1 mA/s. Set la corrente iniziale a 0 mA, la corrente massima viene impostata automaticamente a 50 mA per motivi di sicurezza.
2. collegamento soglie di dolore elettrico
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Fornitura di energia elettrica:
- Utilizzare lo stimolatore QST. Collegare gli elettrodi autoadesivi allo stimolatore usando i cavi di connessione.
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Misurazione della scala analogica visiva (VAS):
- Utilizzare il cursore VAS collegato allo stimolatore QST per ottenere punteggi VAS. Il dispositivo di scorrimento VAS è costituito da una scatola con una leva mobile su una barra orizzontale che rappresenta la VAS. Mano il dispositivo di scorrimento per il paziente.
- Spiegare al paziente come utilizzare il dispositivo di scorrimento: "l'unità di controllo ha un dispositivo di scorrimento. Questo cursore può essere spostato per indicare come si verifica lo stimolo su una scala di nessun dolore per il dolore peggiore che si possa immaginare."
- Esecuzione dei test:
- Spiegare la procedura per la soglia di rilevamento elettrico (EDT) per il paziente: "condurremo un test eseguito per farti familiarizzare con la misurazione. La stimolazione inizia quando si preme il pulsante, aumenterà gradualmente e si fermerà immediatamente al momento di lasciare andare il pulsante. Premere il pulsante quando ti dico di farlo e lasciare andare quando provi niente."
Nota: Tutte le istruzioni vengono lette da un manuale per aiutare nella standardizzazione. - Eseguire un singolo test eseguito in loco l'esecuzione dei test per illustrare la procedura. Registrare il risultato sul foglio misura — Figura 2. Assicurarsi che il paziente non può leggere i valori delle misurazioni durante l'esecuzione dei test.
- Chiedere al paziente di indicare come lui/lei ha avvertito lo stimolo utilizzando il cursore VAS e osservare il risultato.
- Spiegare la procedura per la soglia del dolore elettrici (EPT) al paziente: "condurremo un test eseguito per farti familiarizzare con la misurazione. Questo test è volto a determinare la percezione di dolore in risposta a stimolazione elettrica. La stimolazione inizia quando si preme il pulsante, aumenterà gradualmente e si fermerà immediatamente al momento di lasciare andare il pulsante. Premere il pulsante quando ti dico di farlo e lasciare andare quando la stimolazione diventa dolorosa."
- Eseguire un singolo test sul sito di prova per dimostrare la procedura. Registrare il risultato sul foglio di misurazione.
- Chiedere al paziente di indicare come lui/lei ha avvertito lo stimolo utilizzando il cursore VAS e osservare il risultato.
- Spiegare la procedura per la soglia di rilevamento elettrico (EDT) per il paziente: "condurremo un test eseguito per farti familiarizzare con la misurazione. La stimolazione inizia quando si preme il pulsante, aumenterà gradualmente e si fermerà immediatamente al momento di lasciare andare il pulsante. Premere il pulsante quando ti dico di farlo e lasciare andare quando provi niente."
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Misura:
- Spiegare la procedura per EDT di nuovo al paziente, utilizzando la formulazione da 2.3.1.
- Misura l'EDT presso lo studio di diverso siti (primo C5, poi T4, poi L1). Eseguire la misurazione EDT tre volte in ogni sito di misurazione, consentire almeno 15 secondi tra le misure evitare effetti di windup.
- Chiedere al paziente di votare il dolore collegato su VAS dopo l'ultima misurazione EDT in ogni sito. Nota i valori elettrici e punteggi VAS sul foglio di misurazione. Assicurarsi che il paziente non può leggere i valori delle misurazioni durante l'esecuzione dei test.
- Spiegare la procedura per determinare l'EPT utilizzando nuovamente la formulazione da 2.3.4.
- Misura l'EPT presso lo studio di diverso siti (primo C5, poi T4, poi L1). Eseguire la misurazione di EPT tre volte in ogni sito di misurazione, consentire almeno 15 secondi tra le misure evitare effetti di windup.
- Chiedere al paziente di votare il dolore collegato su VAS dopo l'ultima misurazione di EPT in ogni sito.
- Nota prova valori elettrici e punteggi VAS sul foglio di misurazione. Assicurarsi che il paziente non può leggere i valori delle misurazioni durante l'esecuzione dei test.
3. soglie di dolore di pressione
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Consegna di pressione:
- Fornire pressione con l'algometro a pressione con una sonda di2 cm 1,0 sotto un angolo di 90 °. Utilizzare una velocità di rampa di ~ 5 n/s regolando manualmente la pressione applicata e la pressione sul display. Partono da 0 N e applicare fino ad un massimo di 200 N per motivi di sicurezza.
Nota: Essere attenti a non lasciare il dispositivo antisdrucciolevole sulla pelle. Per evitare lo slittamento dell'algometro è importante posizionare la sonda perpendicolarmente alla cute e sostenere l'algometro con entrambe le mani mentre aumentando lentamente la pressione. Il ricercatore deve stare saldamente fornire un aumento controllato della pressione.
- Fornire pressione con l'algometro a pressione con una sonda di2 cm 1,0 sotto un angolo di 90 °. Utilizzare una velocità di rampa di ~ 5 n/s regolando manualmente la pressione applicata e la pressione sul display. Partono da 0 N e applicare fino ad un massimo di 200 N per motivi di sicurezza.
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Esecuzione dei test:
- Spiegare la procedura al paziente: "condurremo un test eseguito per farti familiarizzare con la misurazione. Questa misura è finalizzata a determinare la percezione di dolore di pressione nel muscolo. Metterà un dispositivo di misurazione di pressione sul muscolo e aumenterà gradualmente la pressione. Per favore mi informi quando la sensazione di pressione diventa palpitante, bruciore o dolore dicendo "ora." "
- Eseguire un singolo test sul sito di prova. Assicurarsi che il paziente non può leggere i valori delle misurazioni durante l'esecuzione dei test. Registrare il risultato sul foglio di misurazione.
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Misura:
- Ripetere le istruzioni per il paziente utilizzando la formulazione da 3.2.1.
- Applicare una pressione verso i siti di studio diversi (primo C5, poi C6, poi T4, poi L1). Eseguire la misurazione di soglia (PPT) dolore pressione due volte in ogni sito di misurazione, consentire almeno 15 secondi tra le misure evitare effetti di windup.
- Chiedere al paziente di votare il dolore collegato su VAS dopo l'ultima misurazione di PPT in ogni sito.
- Nota i valori di pressione di prova e punteggi VAS sul foglio di misurazione.
4. paradigma di modulazione del dolore condizionato
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Test di stimolo di precondizionamento
- Ripetere 3.1.1. ma utilizzare PPT come test di stimolo. Ripetere le istruzioni per il paziente utilizzando la formulazione da 3.2.1.
- Misurare pre-condizionamento PPT presso il centro di analisi CPM (m. retto femorale (L3) sul lato non dominante, 15 cm sopra la rotula). Chiedere al paziente di valutare il dolore collegato sul dispositivo di scorrimento VAS. Nota il valore a cui la pressione diventano dolorose e il punteggio del dolore associato.
- Spiegare la procedura di acqua ghiacciata al paziente: "questo è un test per ottenere informazioni sulla strada il corpo elabora i segnali di dolore differenti allo stesso tempo. Ti chiederà di immergere la mano nell'acqua ghiaccio nel secchio. Mettere la mano nell'acqua fino al polso e con le dita diffondere. Si prega di tenere la mano nell'acqua ghiaccio fino a quando non si può più tollerare it."
- Dire al paziente di togliere la mano dall'acqua dopo 3 minuti di immersione o prima se il dolore diventa insopportabile. "Ogni 10 secondi, ti chiederà di tasso il dolore su una scala da 0 a 10, in cui 0 rappresenta nessun dolore e 10 dolore insopportabile. Dopo si prende la mano fuori dall'acqua di ghiaccio si misurerà la soglia dolore pressione sulla gamba ancora una volta, simile a come abbiamo fatto prima."
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Stimolo condizionante:
- Utilizzare l'attività pressoria fredda come stimolo condizionante. Misurare la temperatura dell'acqua, usando una sonda di temperatura e nota destinazione tra 1 ° e 4 ° C (temperatura).
- Chiedere la paziente di immergere la mano dominante in acqua di ghiaccio-refrigerati. Chiedere al paziente di votare il dolore durante l'attività di pressione a freddo ogni 10 secondi su VAS e annotarsi il risultato. Si noti il tempo di immersione completato sul foglio di misurazione (durata massima è di 180 secondi, in media 56 ± 55 s8).
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Determinare post-condizionata stimolo di prova:
- Misura PPT sul sito di prova CPM dopo lo stimolo condizionata. Chiedere al paziente di tasso il dolore collegato su VAS e nota PPT e punteggio VAS sul foglio.
5. calcoli
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EPT:
- Calcolare il valore medio per ogni sede di test del EDTs ed EPT.
-
Punti percentuali:
- Calcolare il valore medio per ogni sede di test della PPTs.
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CPM:
- Determinare l'effetto CPM calcolando la variazione relativa (in percentuale) in PPT nella posizione di CPM test prima e dopo il condizionamento stimolo10.
CPM = ([PPTpost – PPTpre] / PPTpre) * 100
CPM = modulazione del dolore condizionato; PPT = soglia di dolore di pressione.
- Determinare l'effetto CPM calcolando la variazione relativa (in percentuale) in PPT nella posizione di CPM test prima e dopo il condizionamento stimolo10.
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Representative Results
In uno studio clinico pubblicato in precedenza in donne (N = 94) sottoposti a chirurgia per cancro al seno, abbiamo misurato elettrici e soglie di dolore di pressione così come CPM mediante il protocollo descritto in questo rapporto8. Abbiamo effettuato il test paradigma pre-operatively e in vari momenti durante tutto l'anno che segue l'ambulatorio. Abbiamo trovato che le donne che hanno sviluppato il dolore persistente postsurgical 12 mesi dopo la chirurgia del cancro al seno, definito come una VAS di > 30 mm, presentano soglie di dolore di pressione inferiori sia precoce e tardiva dopo la chirurgia. Figura 3 dettagli i cambiamenti nelle soglie di dolore di pressione sia precoce (Figura 3A) e fine (Figura 3B) dopo la chirurgia. Per semplicità, le soglie di dolore di pressione presso siti di misura differenti sono relazione al sommate ed espresso come variazione rispetto al basale. Utilizzando la regressione logistica, abbiamo trovato che per ogni 10% di soglie inferiori 5 giorni dopo l'intervento chirurgico, i pazienti erano 50% più probabile esibire dolore cronico a 12 mesi dopo la chirurgia (intervallo di confidenza 10 – 100% più probabili, p = 0,01).
Figura 1: Screenshot dell'interfaccia del software e le impostazioni appropriate per essere utilizzate per apparecchi elettrici di misura QST. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Foglio di Scoring. N: Newton; mA: milliAmpere; VAS: scala analogica visiva; EDT: Soglia di rilevamento elettrico; EPT: Soglia del dolore elettrico; CPM, modulazione del dolore condizionato; PA: Pressione algometry; Lim: test di secchio acqua ghiacciata. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3 : Cambia in soglie di dolore di pressione nell'anno che segue la chirurgia del cancro al seno. Pannelli A e B mostrano la media ± SE presso i punti di tempo postoperatorio precoce e tardiva, rispettivamente. Intervalli di tempo sono etichettati in relazione alla chirurgia, valutazione basale era ~ 1 settimana prima dell'intervento. L'analisi era dall'analisi di modelli misti usando fattori 'Time' e 'Persistente dolore' con Bonferroni corretto post hoc, confronto dei punti di tempo individuale. * Diversi vs pazienti senza dolore persistente alle 12 mesi postoperatorio (α-livello 0,05), in particolare: p = 0,02 giorno 5; p < 0.01 al giorno 15; p < 0.01 a 30 giorni; p = 0,02 a 3 mesi; p ≤ 0,01 a 6 mesi e; p = 0,03 a 12 mesi. Questa figura è stata modificata da van Helmond et al. 8. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
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Discussion
Il nostro metodo di quantificazione delle soglie di dolore di pressione, le soglie di dolore elettrici e CPM può essere applicato con successo in un contesto clinico, dato la sua breve durata (~ 20 minuti). Precedentemente abbiamo indicato che i valori di dolore di pressione ottengono presto dopo la chirurgia può essere utile nella predizione dolore persistente al follow-up a lungo termine nel contesto del cancro al seno chirurgia8. Mentre le soglie di dolore elettrico CPM non erano predittive di dolore persistente nel nostro studio, altri hanno indicato che queste misure possono avere valore per quanto riguarda altre procedure5,13. Una limitazione dell'utilizzo di soglie di dolore elettrico è che può rappresentare uno stimolo innaturale. Tuttavia, il fatto che ignora modulazione locale e che offre un controllo molto preciso su intensità e la tempistica, migliorare la ripetibilità, ci ha portato a includerlo nella attuale protocollo14. Modalità stimolo alternativo, come il calore, potrebbero essere utilizzate per sostituire lo stimolo elettrico nel presente protocollo.
Ci auguriamo che dettagliare un circoscritto, ma prezioso, quantitativa paradigma test sensoriale porterà alla più ampia applicazione di queste misure nell'ambito dello studio di dolore persistente dopo il cancro al seno. Ancora una volta dati test sensoriali quantitativi perioperative diventati disponibili può essere possibile identificare sottopopolazioni di pazienti che sono ad alto rischio di sviluppare dolore postsurgical persistente e di adattare periprocedural trattamenti per ridurre al minimo il rischio di alla fine lo sviluppo di dolore persistente.
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Disclosures
Gli autori hanno nessun conflitto di interessi o qualsiasi interesse finanziario di divulgare.
Acknowledgments
Ringraziamo i pazienti che hanno partecipato allo studio presentato nella sezione 'Risultati rappresentativi'.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bed | N/A | N/A | Any type of hospital bed or medical exam table |
| Desk | N/A | N/A | Any type of commercially available desk |
| Office chair | N/A | N/A | Any type of commercially available office chair |
| Force FPX 50 Pressure algometer | Wagner Instruments, Greenwich, CT, USA | N/A | Pressure algometer with a 1.0 cm2 circular tip to deliver pressure to perform pressure pain threshold measurements |
| Desktop computer | N/A | N/A | Any type of commercially available Windows computer to run QST-IV Stimulus Manager software on to control the QST-IV stimulator |
| QST-IV Stimulus Manager | Embedded Control BV, Ruurlo, the Netherlands | N/A | Software to control the settings of QST-IV electrical stimulator |
| QST-IV Electrical Stimulator | Embedded Control BV, Ruurlo, the Netherlands | N/A | Electrical quantitative sensory testing device with a patient operated switch. Device used to deliver electrical current to perform the electrical threshold measurements |
| VAS Slider | Embedded Control BV, Ruurlo, the Netherlands | N/A | The VAS slider consists of a box with a mobile lever on a horizontal bar that represents the VAS and is connected to the QST-IV. |
| Kendall H34SG 50 x 45 mm | Covidien, Mansfield, USA | N/A | Self-adhesive skin electrodes to apply to the measurement points on the skin to deliver electrical stimualtion |
| Crushed Ice | N/A | N/A | Ice generated by ice machine to cool water sufficiently for the cold pressor test |
| Bucket | N/A | N/A | Any type of commercially available 10 L bucket |
| Surgical skin marker | Covidien, Mansfield, USA | N/A | Any type of commercially available surgical skin marker |
| Stopwatch | N/A | N/A | Any type of commercially available stopwatch |
| Measurement form | N/A | N/A | Score form provided in the manuscript |
| Pencil | N/A | N/A | Any type of commercially available pencil |
| Thermometer | N/A | N/A | Thermometer to measure water temperature of ice water |
| Ruler | N/A | N/A | Any type of commercially available ruler |
References
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