Summary
Dolor posquirúrgico persistente puede deberse a cambios en el procesamiento del dolor. Mediante la evaluación de dolor en respuesta a estímulos estandarizados, cambios en el procesamiento del dolor pueden ser aclados. Se presentan métodos para obtener los umbrales de dolor a estímulos diferentes y una medida de analgesia endógena en pacientes sometidos a cirugía de cáncer de mama.
Abstract
Siguiente de dolor crónico, dolor posquirúrgico persistente, es una condición de alta prevalencia importante contribuyendo a la carga sintomática significativa y menor calidad de vida. Dolor posquirúrgico persistente es relativamente refractaria al tratamiento por lo tanto, generando una alta necesidad de tratamientos y estrategias preventivas. Por lo tanto, la identificación de pacientes en riesgo de desarrollar dolor persistente es un área de activa investigación. Recientemente se demostró que perioperatoria interrupciones en el procesamiento central del dolor pueden ser capaces de predecir dolor posquirúrgico persistente en el seguimiento a largo plazo en pacientes con cáncer de mama. El presente informe pretende presentar un protocolo corto para obtener umbrales de dolor a estímulos diferentes en varios sitios y una medida de analgesia endógena en pacientes con cáncer de mama. Han utilizado este método con éxito en un contexto clínico y detallar algunos resultados representativos de un estudio clínico.
Introduction
Siguiente de dolor crónico, dolor posquirúrgico persistente, es una condición importante que contribuye a la carga sintomática significativa y menor calidad de vida1. Dolor postoperatorio persistente sigue siendo mal entendido, pero es ampliamente reconocido como el dolor dura más de 3 meses después de la cirugía2. La condición es común, con las estimaciones de su prevalencia entre 10% y 50% de los pacientes postquirúrgicos3. Procedimientos de alto riesgo incluyen cirugía de mama4, toracotomía5, amputación de extremidad6y hernia reparación7. Dolor posquirúrgico persistente es relativamente refractaria al tratamiento y por lo tanto ha generado interés en posibles estrategias preventivas y tratamientos. Una mejor comprensión de predecir y caracterizar dolor postoperatorio persistente ayudaría a identificar el subconjunto de pacientes que son propensos a requerir un tratamiento adicional para optimizar su manejo del dolor perioperatorio.
Recientemente se demostró que cambios anormales en los umbrales de dolor en respuesta a la cirugía pueden ser de valor predictivo para el desarrollo a largo plazo del dolor persistente en el contexto de la cirugía para cáncer de mama8. Otros han subrayado la importancia de los efectos de modulación (CPM) dolor condicionado en la predicción del dolor postoperatorio persistente, por ejemplo con respecto al dolor persistente después de toracotomía5. CPM es el correlato conductual de nocivo control inhibitorio difuso, un fenómeno fisiológico donde entrado de resultados de c-fibras periféricas en inhibición difusa del médula oblonga de todos los estímulos entrantes mediado por fibras c de heterotopic campos9 . El efecto de la CPM se mide mediante la comparación de los umbrales a un estímulo nocivo, que se mide antes y después de la aplicación de un segundo estímulo diferente, que se denomina el condicionamiento estímulo10.
Corriente cuantitativa sensorial testing (QST) protocolos estandarizados, como la red de investigación alemán en el dolor neuropático protocolo11 son muy extensos y pueden no ser aptos para llevar a cabo en pacientes quirúrgicos. El objetivo de la publicación actual es detallar un protocolo corto y estandarizado para obtener umbrales del dolor y una medida de efecto CPM en pacientes de cirugía de cáncer de mama. Este protocolo se deriva de un protocolo de colaboración entre nuestra Universidad y la Universidad de Aalborg, Dinamarca12.
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Protocol
Este protocolo ha sido aprobado en el contexto de un ensayo controlado aleatorizado anterior8 por la región de Comité de investigación en ética Arnhem-Nijmegen, Países Bajos (nr. 2004/239).
1. preparación para la prueba
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Consentimiento informado:
- Revise el formulario de consentimiento informado junto con el paciente.
- Respuesta que preguntas que el paciente tenga sobre el estudio.
- Obtener el consentimiento de informado escrita teniendo la paciente muestra el formulario de consentimiento informado y firmar usted mismo.
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Entorno de prueba:
- Realizar todas las mediciones en el protocolo en un pobre estímulo y ambiente estable de temperatura (~ 21 ° C, no hay música, no descubiertos windows, teléfonos desconectados).
Nota: La ropa del experimentador tiene que ser tan neutral como sea posible, es decir, usar una bata de laboratorio, ser 'desnudos por debajo de los codos,' no usar joyas y no usar ningún perfume. Es bien sabido que experimentador relacionadas con factores pueden tener influencia sobre los resultados de las mediciones. Algunos de estos factores son no completamente estandarizables (por ejemplo, sexo), pero uno debe tenga esto en cuenta al preparar la ejecución de las medidas. - Durante las mediciones, asegúrese de que el paciente y el investigador son las únicas personas en la sala, pedir a otros a salir.
- Coloque un signo de 'no molestar' en la puerta para evitar ser molestados durante las mediciones.
- Realizar todas las pruebas con el paciente en la posición supina en la cama, excepto el examen de la CPM, que se realiza con el paciente en posición sentada.
- Realizar todas las mediciones en el protocolo en un pobre estímulo y ambiente estable de temperatura (~ 21 ° C, no hay música, no descubiertos windows, teléfonos desconectados).
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Sitios de prueba:
- Marca los siguientes sitios para umbral de la prueba con un marcador quirúrgico de la piel:
área bajo el tubérculo mayor en hombros bilaterales (dermatoma C5, presión y umbrales eléctricos), el tenar bilateral (C6, dermatoma, presión), en crestas ilíacas bilaterales (dermatoma L1, presión y eléctrico), bilaterales en la línea axilar media en el altura del pezón o 7 cm de la incisión quirúrgica en el caso de cirugía de cáncer de mama (dermatoma T4, presión y umbrales eléctricos). - Marque el CPM pruebas usando un marcador de piel: 15 cm por encima de la rótula en el sitio de cuerpo no-dominante (dermatoma L3, presión).
- Marca una prueba de funcionamiento usando un marcador de la piel, por ejemplo, 15 cm por encima de la rótula en el sitio corporal dominante.
- Marca los siguientes sitios para umbral de la prueba con un marcador quirúrgico de la piel:
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Configuración de estimulación eléctrica:
- Se aplican dos electrodos autoadhesivos en cada lado del punto marcado en cada sitio de prueba de estimulación eléctrica. Coloque los electrodos con su diámetro externo, que ellos son sólo tocan en el punto marcado.
- Establecer el estimulador QST para ofrecer estimulación tetánica (100 Hz, 0,2 ms ondas cuadradas) – figura 1. Establecer la tasa de rampa a 1 mA/s. sistema la corriente inicial a 0 mA, la corriente máxima se ajusta automáticamente a 50 mA para propósitos de seguridad.
2. umbrales del dolor eléctrico
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Suministro de electricidad:
- Usar el estimulador QST. Conecte los electrodos autoadhesivos para el estimulador mediante los cables de conexión.
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Medida de la escala analógica visual (VAS):
- Utilice el control deslizante VAS conectado con el estimulador QST para obtener puntuaciones VAS. El deslizador de Eva consiste en una caja con una palanca móvil sobre una barra horizontal que representa el conducto deferente. El control deslizante de la mano al paciente.
- Explicar al paciente cómo utilizar el control deslizante: "la unidad de control tiene un control deslizante. Este cursor se puede mover para indicar cómo experimenta el estímulo en una escala de no dolor el peor dolor imaginable."
- Prueba de funcionamiento:
- Explicar el procedimiento para el umbral de detección eléctrico (EDT) al paciente: "llevará a cabo una prueba de funcionamiento para que usted consiga familiarizados con la medición. La estimulación comenzará cuando presione el botón, aumentará gradualmente y se detendrá inmediatamente al soltar el botón. Por favor presione el botón cuando te diga y dejar ir cuando te sientes nada."
Nota: Lee todas las instrucciones de un manual para ayudar en la normalización. - Realizar una única prueba en el sitio de prueba para demostrar el procedimiento. Anote el resultado en la hoja de medición, figura 2. Asegúrese de que el paciente no puede leer los valores de las mediciones durante la ejecución de las pruebas.
- Pida al paciente que indican cómo ella experimentó el estímulo mediante el deslizador de Eva y observe el resultado.
- Explicar el procedimiento para el umbral del dolor eléctrico (EPT) para el paciente: "llevará a cabo una prueba de funcionamiento para que usted consiga familiarizados con la medición. Este examen está dirigido a determinar la percepción del dolor en respuesta a la estimulación eléctrica. La estimulación comenzará cuando presione el botón, aumentará gradualmente y se detendrá inmediatamente al soltar el botón. Por favor presione el botón cuando te diga y dejar ir cuando el estímulo se convierte en doloroso."
- Realizar una sola prueba en el sitio de pruebas para demostrar el procedimiento. Anote el resultado en la hoja de medición.
- Pida al paciente que indican cómo ella experimentó el estímulo mediante el deslizador de Eva y observe el resultado.
- Explicar el procedimiento para el umbral de detección eléctrico (EDT) al paciente: "llevará a cabo una prueba de funcionamiento para que usted consiga familiarizados con la medición. La estimulación comenzará cuando presione el botón, aumentará gradualmente y se detendrá inmediatamente al soltar el botón. Por favor presione el botón cuando te diga y dejar ir cuando te sientes nada."
-
Medida:
- Explicar el procedimiento para la EDT otra vez al paciente, mediante la redacción de 2.3.1.
- Medida la EDT en el estudio diferentes sitios (primer C5, luego T4, luego L1). Realizar la EDT medida tres veces en cada sitio de medición, permite por lo menos 15 segundos entre las mediciones evitar windup de efectos.
- Pida al paciente que el dolor asociado de VAS la tarifa después de la última medición de EDT en cada sitio. Nota de valores eléctricos y las puntuaciones VAS en la hoja de medición. Asegúrese de que el paciente no puede leer los valores de las mediciones durante la ejecución de las pruebas.
- Explicar el procedimiento para determinar la TPE con redacción de 2.3.4.
- Medida del EPT en el estudio diferentes sitios (primer C5, luego T4, luego L1). Realizar la EPT medida tres veces en cada sitio de medición, permite por lo menos 15 segundos entre las mediciones evitar windup de efectos.
- Pida al paciente que el dolor asociado de VAS la tarifa después de la última medición de EPT en cada sitio.
- Nota prueba de valores eléctricos y las puntuaciones VAS en la hoja de medición. Asegúrese de que el paciente no puede leer los valores de las mediciones durante la ejecución de las pruebas.
3. la presión umbral de dolor
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Entrega de presión:
- Administrar la presión con el algometer de presión con una punta de prueba 1.0 cm2 bajo un ángulo de 90 °. Utilice una tasa de rampa del ~ 5 N/s por ajustar manualmente la presión aplicada y la presión en la pantalla. Comienzan en 0 N y aplicar hasta un máximo de 200 N por razones de seguridad.
Nota: Tenga cuidado de no dejar que el dispositivo de la resbalón en la piel. Para evitar el patinar de la algometer es importante colocar la sonda perpendicular a la piel y para apoyar la algometer con ambas manos mientras que aumenta lentamente la presión. El investigador debería estar firmemente proporcionar un aumento controlado de presión.
- Administrar la presión con el algometer de presión con una punta de prueba 1.0 cm2 bajo un ángulo de 90 °. Utilice una tasa de rampa del ~ 5 N/s por ajustar manualmente la presión aplicada y la presión en la pantalla. Comienzan en 0 N y aplicar hasta un máximo de 200 N por razones de seguridad.
-
Prueba de funcionamiento:
- Explicar el procedimiento al paciente: "llevará a cabo una prueba de funcionamiento para que usted consiga familiarizados con la medición. Esta medida está destinada a determinar la percepción del dolor de la presión en el músculo. Me pondrá un dispositivo de medición de presión en su músculo y aumentará gradualmente la presión. Por favor Avisarme cuando la sensación de presión se vuelve palpitante, ardor o dolor al decir 'ahora'. "
- Realizar una única prueba en el sitio de prueba. Asegúrese de que el paciente no puede leer los valores de las mediciones durante la ejecución de las pruebas. Anote el resultado en la hoja de medición.
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Medida:
- Repita las instrucciones para el paciente utilizando fraseología de 3.2.1.
- Aplique presión a los sitios de estudio (primer C5, y C6, luego T4, luego L1). Realizar mediciones de umbral (PPT) de dolor dos veces en cada sitio de medición, permite por lo menos 15 segundos entre las mediciones evitar windup de efectos.
- Pida al paciente que el dolor asociado de VAS la tarifa después de la última medición de PPT en cada sitio.
- Nota los valores de la presión de prueba y puntuaciones de Eva en la hoja de medición.
4. paradigma de modulación del dolor acondicionado
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Precondicionamiento estímulo de prueba
- Repita el 3.1.1. pero usar PPT como estímulo de prueba. Repita las instrucciones para el paciente utilizando fraseología de 3.2.1.
- Medir previamente acondicionado PPT en el sitio de prueba de CPM (m. músculo recto femoris (L3) en el lado no-dominante, 15 cm por encima de la rótula). Pida al paciente para el dolor asociado en el deslizador de Eva. Tenga en cuenta el valor en que la presión se vuelven dolorosas y la puntuación de dolor asociado.
- Explicar el procedimiento de agua helada al paciente: "Esto es una prueba para obtener información sobre la forma de tu cuerpo procesa las señales de dolor diferentes al mismo tiempo. Les pido que sumerja su mano en el agua de hielo en el cubo. Coloque su mano en el agua hasta la muñeca y los dedos separados. Por favor mantenga su mano en el agua con hielo hasta que ya no puede tolerar lo"
- Dile al paciente que saque la mano del agua después de 3 minutos de inmersión o antes si el dolor se vuelve intolerable. "Cada 10 segundos, les pido que tipo de dolor en una escala de 0 a 10 en que 0 representa ningún dolor y 10 dolor insoportable. Después de tomar su mano fuera del agua de hielo nos medirá el presión umbral de dolor en la pierna otra vez, similar a cómo lo que antes hicimos."
-
Estímulo de condicionamiento:
- Utilice la tarea pressor fría como estímulo acondicionado. Medir la temperatura del agua usando una sonda de temperatura y anote la temperatura (temperatura entre 1 ° C y 4 ° C).
- Solicite a paciente que sumerja la mano dominante en agua bien fría. Pida al paciente que el dolor a lo largo de la tarea de presión en frío de la tarifa cada 10 segundos de VAS y observe el resultado. Tenga en cuenta el tiempo de inmersión completa en la hoja de medición (duración máxima es de 180 segundos, en promedio de 56 ± 55 s8).
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Acondicionado después de estímulo de prueba para determinar:
- PPT de medida en el sitio de prueba CPM tras el estímulo acondicionado. Preguntar al paciente a tarifa el dolor asociado en VAS y nota PPT y puntuación de VAS en hoja.
5. cálculos
-
EPT:
- Calcular el valor medio para cada prueba ubicación de los EDTs y EPT.
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PPTs:
- Calcular el valor medio para cada ubicación de prueba de los PPTs.
-
CPM:
- Determinar el efecto CPM calculando el cambio relativo (%) en el PPT en el centro de examen de la CPM antes y después el condicionamiento estímulo10.
CPM = ([PPTpost – PPTpre] / PPTpre) * 100
CPM = modulación de dolor condicionado; PPT = presión umbral de dolor.
- Determinar el efecto CPM calculando el cambio relativo (%) en el PPT en el centro de examen de la CPM antes y después el condicionamiento estímulo10.
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Representative Results
En un ensayo clínico publicado previamente en las mujeres (N = 94) sometidos a cirugía por cáncer de mama, medimos el eléctricos y los umbrales de dolor de presión así como CPM utilizando el protocolo descrito en este informe8. Se realizó el ensayo paradigma pre-operatively y en varios puntos del tiempo durante todo el año después de la cirugía. Encontramos que las mujeres que desarrolló dolor posquirúrgico persistente a 12 meses después de la cirugía de cáncer de mama, se define como un EVA de > 30 mm, exhiben menores umbrales de dolor presión tempranos y tardío después de la cirugía. Figura 3 detalles de los cambios en los umbrales de dolor presión temprana (Figura 3A) y finales (figura 3B) después de la cirugía. Para simplificar, los umbrales de dolor de la presión en los sitios de medición diferente son resumidos y expresados como cambio vs línea de base. Mediante regresión logística, se encontró que por cada 10% de umbrales más bajos 5 días después de la cirugía, los pacientes tenían 50% más propensos a exhibir dolor crónico a los 12 meses después de la cirugía (intervalo de confianza: 10 – 100% más de probabilidades, p = 0,01).
Figura 1: Captura de pantalla de la interfaz y la configuración adecuada a utilizar para la medida eléctrica de QST. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Hoja de puntuación. N: Newton; mA: miliamperios; Eva: escala visual analógica; EDT: Umbral de detección eléctrica; EPT: Umbral de dolor eléctrico; CPM, modulación de dolor condicionado; PA: Presión algometry; IWB: prueba de cubo de agua helada. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3 : Cambio en los umbrales de dolor de la presión en el año después de la cirugía de cáncer de mama. Paneles A y B muestran el promedio ± SE en los puntos de tiempo postoperatorio precoz y tardía, respectivamente. Momentos están marcados en relación a la cirugía, la evaluación inicial fue ~ 1 semana antes de la cirugía. Análisis fue por análisis de modelos mixtos usando factores de 'Tiempo' y 'Dolor persistente' con Bonferroni corregido comparación post hoc de los puntos de tiempo individuales. * Diferentes vs pacientes sin dolor persistente a 12 meses después de la operación (α-nivel de 0.05), específicamente: p = 0,02 en el día 5; p < 0.01 en el día 15; p < 0.01 a 30 días; p = 0,02 en 3 meses; p ≤0. 01 a los 6 meses y; p = 0,03 a los 12 meses. Esta figura ha sido modificada de van Helmond, et al. 8. haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
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Discussion
Nuestro método de cuantificación presión umbral de dolor, umbrales de dolor eléctrico y CPM puede ser aplicado con éxito en un contexto clínico dado su corta duración (20 minutos). Previamente hemos demostrado que presión dolor valores obtenidos temprano después de la cirugía puede ser de valor en la predicción del dolor persistente en el seguimiento a largo plazo en el contexto del cáncer de mama cirugía8. Mientras que los umbrales de dolor eléctrico CPM no fueron predictivos de dolor persistente en nuestro estudio, otros han demostrado que estas medidas pueden ser de valor con respecto a otros procedimientos5,13. Una limitación de la utilización de umbrales de dolor eléctrico es que puede representar un estímulo artificial. Sin embargo, el hecho de que omite la modulación local y que ofrece un control muy preciso sobre intensidad y tiempo, mejorar la capacidad de repetición, nos llevó a incluir en el actual protocolo14. Las modalidades de estímulos alternativos, tales como calor, potencialmente podrían utilizarse para reemplazar el estímulo eléctrico en el presente Protocolo.
Esperamos ese detalle circunscrito, sin embargo, paradigma prueba sensorial cuantitativa valiosa conducirá a una aplicación más amplia de estas medidas en el contexto del estudio del dolor persistente después de cáncer de mama. Una vez más perioperatoria sensoriales prueba datos cuantitativos disponibles es posible identificar subpoblaciones de pacientes que están en alto riesgo de desarrollar dolor posquirúrgico persistente y adaptar periprocedimiento tratamientos para minimizar el riesgo de Finalmente el desarrollo de dolor persistente.
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Disclosures
Los autores tienen ningún conflicto de intereses o a revelar sus intereses financieros.
Acknowledgments
Agradecemos a los pacientes que participaron en el estudio presentado en la sección 'Resultados representativos'.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bed | N/A | N/A | Any type of hospital bed or medical exam table |
| Desk | N/A | N/A | Any type of commercially available desk |
| Office chair | N/A | N/A | Any type of commercially available office chair |
| Force FPX 50 Pressure algometer | Wagner Instruments, Greenwich, CT, USA | N/A | Pressure algometer with a 1.0 cm2 circular tip to deliver pressure to perform pressure pain threshold measurements |
| Desktop computer | N/A | N/A | Any type of commercially available Windows computer to run QST-IV Stimulus Manager software on to control the QST-IV stimulator |
| QST-IV Stimulus Manager | Embedded Control BV, Ruurlo, the Netherlands | N/A | Software to control the settings of QST-IV electrical stimulator |
| QST-IV Electrical Stimulator | Embedded Control BV, Ruurlo, the Netherlands | N/A | Electrical quantitative sensory testing device with a patient operated switch. Device used to deliver electrical current to perform the electrical threshold measurements |
| VAS Slider | Embedded Control BV, Ruurlo, the Netherlands | N/A | The VAS slider consists of a box with a mobile lever on a horizontal bar that represents the VAS and is connected to the QST-IV. |
| Kendall H34SG 50 x 45 mm | Covidien, Mansfield, USA | N/A | Self-adhesive skin electrodes to apply to the measurement points on the skin to deliver electrical stimualtion |
| Crushed Ice | N/A | N/A | Ice generated by ice machine to cool water sufficiently for the cold pressor test |
| Bucket | N/A | N/A | Any type of commercially available 10 L bucket |
| Surgical skin marker | Covidien, Mansfield, USA | N/A | Any type of commercially available surgical skin marker |
| Stopwatch | N/A | N/A | Any type of commercially available stopwatch |
| Measurement form | N/A | N/A | Score form provided in the manuscript |
| Pencil | N/A | N/A | Any type of commercially available pencil |
| Thermometer | N/A | N/A | Thermometer to measure water temperature of ice water |
| Ruler | N/A | N/A | Any type of commercially available ruler |
References
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