Summary
Aanhoudende postoperatieve pijn kan worden gerelateerd aan veranderingen bij het verwerken van de pijn. Door het beoordelen van pijn in reactie op gestandaardiseerde stimuli, kunnen veranderingen bij het verwerken van de pijn worden opgehelderd. We presenteren de methoden voor het verkrijgen van pijn drempels naar verschillende stimuli en een zekere mate van endogene analgesia in patiënten die een borstoperatie kanker.
Abstract
Chronische pijn na chirurgie, aanhoudende postoperatieve pijn, is een belangrijke zeer voorkomende voorwaarde bij te dragen tot significante symptoom belasting en lagere kwaliteit van leven. Aanhoudende postoperatieve pijn is relatief vuurvaste aan behandeling vandaar het genereren van een hoge behoefte aan preventiestrategieën en behandelingen. Dus, de identificatie van patiënten met risico voor het ontwikkelen van aanhoudende pijn is een gebied van actieve lopend onderzoek. Het werd onlangs aangetoond dat peri-operatieve onderbrekingen in de centrale pijn verwerking mogelijk aanhoudende postoperatieve pijn op de lange termijn follow-up in borstkankerpatiënten te voorspellen. Het doel van het onderhavige verslag is te presenteren van een korte protocol om te verkrijgen pijn drempels op verschillende stimuli op meerdere sites en een zekere mate van endogene analgesia in borstkankerpatiënten. Wij hebben deze methode met succes gebruikt in een klinische context en enkele representatieve resultaten van een klinische studie in detail te beschrijven.
Introduction
Chronische pijn na chirurgie, aanhoudende postoperatieve pijn, is een belangrijke voorwaarde bij te dragen tot significante symptoom lasten en lagere kwaliteit van leven1. Aanhoudende na chirurgische pijn blijft slecht begrepen, maar over het algemeen wordt herkend als pijn meer dan 3 maanden na operatie2. De voorwaarde is gemeen, met schattingen van de prevalentie variërend van 10% tot 50% van alle postoperatieve patiënten3. Met een hoog risico procedures onder andere borst chirurgie4, Thoracotomie5, ledemaat amputatie6en hernia herstellen7. Aanhoudende postoperatieve pijn is relatief vuurvaste behandeling en dus interesse in mogelijke preventieve strategieën en behandelingen heeft gegenereerd. Een beter begrip van het voorspellen en karakteriseren van aanhoudende postoperatieve pijn zou helpen bij het identificeren van de subset van patiënten die waarschijnlijk nodig aanvullende behandeling zullen voor het optimaliseren van hun beheer peri-operatieve pijn.
Onlangs werd aangetoond dat abnormale veranderingen in pijn drempels in reactie op de operatie van voorspellende waarde voor ontwikkeling op lange termijn aanhoudende pijn in het kader van de operatie voor borst kanker8kunnen zijn. Anderen hebben benadrukt het belang van de geconditioneerde pijn modulatie (CPM)-effect bij het voorspellen van aanhoudende postoperatieve pijn, bijvoorbeeld met betrekking tot aanhoudende pijn na Thoracotomie5. CPM is de gedrags correlaat van diffuse schadelijke remmende besturingselement, een fysiologische verschijnsel waar input van perifere c-vezels resulteert in diffuse remming van de hersenstam van alle binnenkomende prikkels gemedieerd door c-vezels uit heterotopic velden9 . Het effect van CPM wordt gemeten door het vergelijken van de drempels naar een schadelijke prikkel, die is gemeten vóór en na de toepassing van een tweede verschillende prikkel, die wordt aangeduid als dé oliemachine stimulans10.
Huidige gestandaardiseerde kwantitatieve zintuiglijke testen (QST) protocollen, zoals het Duits onderzoeksnetwerk inzake neuropatische pijn protocol11 zijn vrij uitgebreid en wellicht niet geschikt om uit te voeren bij chirurgische patiënten. Het doel van de huidige publicatie is voor detail van een korte en gestandaardiseerde protocol om zowel pijn drempels en een CPM effect meting in chirurgie borstkankerpatiënten te verkrijgen. Dit protocol is afgeleid van een gezamenlijk protocol tussen onze universiteit en de Universiteit van Aalborg, Denemarken-12.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Dit protocol is goedgekeurd in het kader van een vorige gerandomiseerde gecontroleerde trial8 door de menselijke onderzoek ethiek Commissie regio Arnhem-Nijmegen, Nederland (nr. 2004/239).
1. voorbereiding van de testen
-
Geïnformeerde toestemming:
- Bekijk de geïnformeerde toestemmingsformulier samen met de patiënt.
- Antwoord die vragen dat patiënt met betrekking tot de studie hebben kunnen.
- Schriftelijke geïnformeerde toestemming verkrijgen door de patiënt teken hebben de vorm van de geïnformeerde toestemming en ondertekening van het zelf.
-
Testomgeving:
- Alle metingen in het protocol in een slechte stimulans en de temperatuur stabiel klimaat (~ 21 ° C, geen muziek, geen ongedekte windows, telefoons uitgeschakeld) uitvoeren.
Opmerking: De kleding van de experimentator moet worden zo neutraal mogelijk, d.w.z. een laboratoriumjas dragen, ' naakt onder de ellebogen,' Draag geen sieraden, en dragen geen parfum. Het is bekend dat experimentator gerelateerde factoren invloed kunnen hebben op de resultaten van de metingen. Enkele van deze factoren zijn niet volledig standardizable (bijvoorbeeld geslacht), maar men moet dit in gedachten houden bij de voorbereiding van de prestaties van de metingen. - Gedurende de metingen moet ervoor zorgen dat de patiënt en de onderzoeker zijn de enigen op de kamer, anderen vragen om te vertrekken.
- Een 'niet storen' teken hechten aan de deur om te voorkomen dat tijdens de metingen worden verstoord.
- Voer alle tests met de patiënt in liggende positie op het bed, met uitzondering van de CPM-test, die wordt uitgevoerd met de patiënt in zithouding.
- Alle metingen in het protocol in een slechte stimulans en de temperatuur stabiel klimaat (~ 21 ° C, geen muziek, geen ongedekte windows, telefoons uitgeschakeld) uitvoeren.
-
Sites van testen:
- Mark de volgende sites voor drempel testen met behulp van een chirurgische huid-markering:
gebied onder de grotere tuberculum op bilaterale schouders (C5 dermatoom, druk en elektrische drempels), de bilaterale duimmuis (C6: dermatoom, druk), op bilaterale iliac toppen (L1 dermatoom, druk en elektrische), in het midden axillaire lijn bij bilaterale hoogte van de tepel of 7 cm van de chirurgische incisie in geval van kanker borstoperatie (T4 dermatoom, druk en elektrische drempels). - Mark de CPM site met behulp van een markering chirurgische huid testen: 15 cm boven de knieschijf op de site van de niet-dominante lichaam (L3 dermatoom, druk).
- Markeer een testlooppas site met behulp van een chirurgische huid marker, bijvoorbeeld 15 cm boven de knieschijf de dominante lichaam ter plaatse.
- Mark de volgende sites voor drempel testen met behulp van een chirurgische huid-markering:
-
Elektrische stimulatie configuratie:
- Toepassing van twee zelfklevende huid elektroden aan weerskanten van de gemarkeerde plek op elke elektrische stimulatie testsite. Plaats de elektroden met hun buitendiameter zodanig dat ze net elkaar op de aangegeven plek raken elkaar.
- Stel de QST stimulator te leveren tetanic stimulatie (100 Hz, 0,2 ms vierkante golven) – Figuur 1. Het ramping tarief ingesteld op 1 mA/s. Set de eerste huidige op 0 mA, de maximale stroom wordt automatisch ingesteld op 50 mA voor de veiligheidsdoeleinden.
2. elektrische pijn drempels
-
Levering van elektriciteit:
- Gebruik de QST stimulator. De zelfklevende elektroden aansluit op de stimulator met behulp van de verbinding leidt.
-
Meting van de visuele analoge schaal (VAS):
- Gebruik de schuifregelaar van de VAS verbonden met de QST stimulator voor VAS scores. De VAS-schuifregelaar bestaat uit een doos met een mobiele hendel op de horizontale balk die de VAS vertegenwoordigt. Hand de schuifregelaar aan de patiënt.
- Aan de patiënt wordt uitgelegd hoe u de schuifregelaar: "de controle-eenheid heeft een schuifregelaar. Met deze schuifschakelaar kunt worden verplaatst om aan te geven hoe u de prikkel op een schaal van geen pijn aan de slechtst denkbare pijn ervaren."
- Test uitvoeren:
- De procedure voor de detectie van de elektrische drempel (EDT) aan de patiënt uitleggen: "wij zullen voeren een testlooppas te krijgen u vertrouwd gemaakt met de meting. De stimulatie zal beginnen wanneer u druk op de knop, zal geleidelijk te verhogen, en onmiddellijk stopt bij het loslaten van de knop. Druk op de knop wanneer ik vertel u te doen en laten gaan wanneer je iets voelt."
Opmerking: Alle instructies worden gelezen uit een handleiding om hulp bij normalisatie. - Het uitvoeren van een interne test uitgevoerd op de testsite worden uitgevoerd om de procedure te demonstreren. Het resultaat op het blad van de meting opnemen — Figuur 2. Zorg ervoor dat de patiënt de waarden van de metingen tijdens de uitvoering van de tests niet kan worden gelezen.
- Vraag de patiënt om aan te geven hoe hij/zij ervaren de prikkel met behulp van de schuifregelaar VAS en noteer het resultaat.
- De procedure voor de elektrische pijngrens (EPT) aan de patiënt uitleggen: "Wij zullen voeren een testlooppas te krijgen u vertrouwd gemaakt met de meting. Deze test is gericht op het bepalen van uw pijn perceptie in reactie op elektrische stimulatie. De stimulatie zal beginnen wanneer u druk op de knop, zal geleidelijk te verhogen, en onmiddellijk stopt bij het loslaten van de knop. Druk op de knop wanneer ik vertel u te doen en laten gaan wanneer de stimulatie pijnlijk wordt."
- Het uitvoeren van een interne test uitgevoerd op de test site om de procedure te demonstreren. Record het resultaat op het blad van de meting.
- Vraag de patiënt om aan te geven hoe hij/zij ervaren de prikkel met behulp van de schuifregelaar VAS en noteer het resultaat.
- De procedure voor de detectie van de elektrische drempel (EDT) aan de patiënt uitleggen: "wij zullen voeren een testlooppas te krijgen u vertrouwd gemaakt met de meting. De stimulatie zal beginnen wanneer u druk op de knop, zal geleidelijk te verhogen, en onmiddellijk stopt bij het loslaten van de knop. Druk op de knop wanneer ik vertel u te doen en laten gaan wanneer je iets voelt."
-
Meting:
- De procedure voor EDT opnieuw uitleggen aan de patiënt, met behulp van de formulering van 2.3.1.
- Maatregel de EDT op de studie van de verschillende sites (eerste C5, dan T4, dan L1). Uitvoeren van de meting van EDT drie keer op de site van elke meting, toestaan ten minste 15 seconden tussen de metingen windup-effecten te vermijden.
- Vraag de patiënt om te beoordelen van de bijbehorende pijn op VAS na de laatste meting van de EDT op elke site. Opmerking elektrische waarden en VAS scores op het blad van de meting. Zorg ervoor dat de patiënt de waarden van de metingen tijdens de uitvoering van de tests niet kan worden gelezen.
- De procedure voor het bepalen van de EPT weer met behulp van formulering van 2.3.4 wordt uitgelegd.
- Maatregel de EPT op de studie van de verschillende sites (eerste C5, dan T4, dan L1). Uitvoeren EPT meting drie keer op de site van elke meting, toestaan ten minste 15 seconden tussen de metingen windup-effecten te vermijden.
- Vraag de patiënt om te beoordelen van de bijbehorende pijn op VAS na de laatste meting van de EPT op elke site.
- Opmerking test elektrische waarden en VAS scores op het blad van de meting. Zorg ervoor dat de patiënt de waarden van de metingen tijdens de uitvoering van de tests niet kan worden gelezen.
3. Druk pijn drempels
-
Levering van druk:
- Druk met de druk algometer leveren met een sonde2 1.0 cm onder een hoek van 90 °. Gebruik een ramping tarief van ~ 5 z door het handmatig aanpassen van de toegepaste druk en de druk op het display. Beginnen bij 0 N en gelden tot een maximum van 200 N voor de veiligheidsdoeleinden.
Opmerking: Wees voorzichtig niet te laten het apparaat pallet op de huid. Om te voorkomen dat het slippen van de algometer is het belangrijk om de sonde loodrecht op de huid en ter ondersteuning van de algometer met beide handen terwijl het langzaam verhogen van de druk. De onderzoeker moet stevig zodat een beheerste stijging van de druk.
- Druk met de druk algometer leveren met een sonde2 1.0 cm onder een hoek van 90 °. Gebruik een ramping tarief van ~ 5 z door het handmatig aanpassen van de toegepaste druk en de druk op het display. Beginnen bij 0 N en gelden tot een maximum van 200 N voor de veiligheidsdoeleinden.
-
Test uitvoeren:
- De procedure aan de patiënt uitleggen: "Wij zullen voeren een testlooppas te krijgen u vertrouwd gemaakt met de meting. Deze meting is gericht op het bepalen van je waarneming van druk pijn in spieren. Ik zal een druk meting apparaat op uw spier zetten en geleidelijk aan de druk zal toenemen. Informeer mij wanneer het druk gevoel wordt kloppende, branderig of pijnlijk door te zeggen 'now.' "
- Het uitvoeren van een interne test op de testsite. Zorg ervoor dat de patiënt de waarden van de metingen tijdens de uitvoering van de tests niet kan worden gelezen. Record het resultaat op het blad van de meting.
-
Meting:
- Herhaal de instructies voor de patiënt met behulp van de formulering van 3.2.1.
- Druk uitoefenen op de verschillende studie-sites (eerste C5, dan C6, dan T4, dan L1). Uitvoeren drempel (PPT) meting van de pijn van de druk twee keer op de site van elke meting, toestaan ten minste 15 seconden tussen de metingen windup-effecten te vermijden.
- Vraag de patiënt om te beoordelen van de bijbehorende pijn op VAS na de laatste meting van de PPT op elke site.
- Opmerking Druk testwaarden en VAS scores op het blad van de meting.
4. de geconditioneerde pijn modulatie paradigma
-
Voorbehandeling test stimulans
- Herhaal 3.1.1. maar PPT te gebruiken als test stimulans. Herhaal de instructies voor de patiënt met behulp van de formulering van 3.2.1.
- Meten preconditionering PPT op de CPM testen site (m. Musculus rectus femoris (L3) op de niet-dominante zijde, 15 cm boven de knieschijf). Vraag de patiënt om te beoordelen van de bijbehorende pijn op de VAS-schuifregelaar. Opmerking de waarde waartegen de druk worden pijnlijk en de bijbehorende pijn score.
- Het ijswater procedure aan de patiënt uitleggen: "Dit is een test om te krijgen informatie over de manier waarop uw lichaam verwerkt verschillende pijn signalen op hetzelfde moment. Ik zal u naar uw hand in het ijswater in de emmer borrelend vragen. Plaats uw hand in het water tot de pols en de vingers verspreid. Gelieve Houd uw hand in het ijswater totdat u niet langer it. tolereren kan"
- Vertel de patiënt om te verwijderen van hun hand uit het water na 3 minuten van onderdompeling of eerder als de pijn ondraaglijk wordt. "Elke 10 seconden, zal ik u tot de pijn op een schaal van 0 tot en met 10, in welke 0 staat voor geen pijn en 10 ondraaglijke pijn. Nadat u uw hand uit het ijs water we meten de druk pijngrens op je been weer, vergelijkbaar met hoe we dat vóór deden."
-
Conditioning stimulans:
- De taak van het koude pressor gebruiken als stimulans voor conditionering. Meten van de temperatuur van het water met een temperatuursonde en noteer de temperatuur (doel temperatuur tussen 1 ° C en 4 ° C).
- Vragen patiënt dominante hand in ijs-koud water onderdompelen. Vraag de patiënt te beoordelen van de pijn gedurende de koude druk taak elke 10 seconden op VAS en noteer het resultaat. Let op de tijd van de voltooide onderdompeling op het blad van de meting (maximumduur is 180 seconden, gemiddeld 56 ± 55 s8).
-
Test na conditionering van stimulus te bepalen:
- Maatregel PPT op de CPM testsite na de stimulans van de conditionering. Vraag de patiënt om tarief de bijbehorende pijn VAS en Opmerking PPT en de VAS score op blad.
5. berekeningen
-
EPTs:
- De gemiddelde waarde berekend voor elke test locatie van de EDTs en EPTs.
-
PPTs:
- De gemiddelde waarde berekend voor elke test locatie van de PPTs.
-
CPM:
- Vaststellen van het effect van CPM door berekening van de relatieve verandering (in %) in de PPT op de CPM test locatie vóór en na de conditionering stimulans10.
CPM = ([PPTpost -PPTpre] / PPTpre) * 100
CPM = geconditioneerde pijn modulatie; PPT = druk pijngrens.
- Vaststellen van het effect van CPM door berekening van de relatieve verandering (in %) in de PPT op de CPM test locatie vóór en na de conditionering stimulans10.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
In een eerder gepubliceerde klinische proef bij vrouwen (N = 94) een operatie ondergaan voor borstkanker, we gemeten elektrische en druk pijn drempels evenals CPM met behulp van het protocol wordt beschreven in dit verslag8. Wij uitgevoerd het testen paradigma pre-operatively en op verschillende tijdstippen gedurende het hele jaar na de operatie. We vonden dat vrouwen die ontwikkeld aanhoudende postoperatieve pijn 12 maanden na de borstoperatie kanker, gedefinieerd als een VAS van > 30 mm, vertonen lagere druk pijn drempelwaarden zowel de vroege en de late na de operatie. Figuur 3 de veranderingen in de druk pijn drempels gegevens zowel vroege (figuur 3A), en late (figuur 3B) na de operatie. Omwille van de eenvoud, zijn de druk pijn drempels op de meting van de verschillende sites summated en uitgedrukt als verandering vs. basislijn. Met behulp van logistische regressie, vonden we dat voor elke 10% lagere drempelwaarden 5 dagen na de operatie, patiënten 50% meer kans waren op chronische pijn vertonen op 12 maanden na de operatie (betrouwbaarheidsinterval 10 – 100% meer kans, p = 0,01).
Figuur 1: Screenshot van de software-interface en de juiste instellingen worden gebruikt voor elektrische QST meting. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 2: Scoring blad. N: Newton; mA: milliAmpere; VAS: visuele analoge schaal; EDT: Elektrische detectie drempel; EPT: Elektrische pijngrens; CPM, geconditioneerde pijn modulatie; PA: Druk algometry; Digibord: ijswater emmer test. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 3 : Verandering in druk pijn drempels in het jaar volgend op borst kanker chirurgie. Panelen A en B tonen de gemiddelde ± SE op de vroege en late postoperatieve tijdstippen, respectievelijk. Tijdstippen worden aangeduid in relatie tot operatie werd nulmeting ~ 1 week voorafgaand aan de operatie. Analyse was door gemengde modellen analyse met behulp van factoren 'Tijd' en 'Aanhoudende pijn' met Bonferroni gecorrigeerd post hoc vergelijking van individuele tijd punten. * Verschillende vs. patiënten zonder aanhoudende pijn op 12 maanden postoperatief (α-niveau 0,05), specifiek: p = 0,02 op dag 5; p < 0.01 op dag 15; p < 0.01 ter 30 dagen; p = 0,02 bij 3 maanden; p ≤0.01 op 6 maanden en; p = 0,03 op 12 maanden. Dit cijfer is gewijzigd van van Helmond et al. 8. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Onze methode van quantifying druk pijn drempels, elektrische pijn drempels en CPM kan met succes worden toegepast in een klinische context gezien de korte duur (~ 20 minuten). Wij hebben eerder aangetoond dat druk pijn waarden vroeg na chirurgie van waarde bij het voorspellen van aanhoudende pijn op de lange termijn follow-up in het kader van borst kanker chirurgie8kan worden verkregen. Terwijl elektrische pijn drempels CPM niet voorspellende van aanhoudende pijn in onze studie waren, hebben anderen aangetoond dat deze maatregelen mogelijk van waarde met betrekking tot andere procedures5,13. Een beperking van het gebruik van elektrische pijn drempels is dat het een onnatuurlijke stimulans kan betekenen. Echter, het feit dat het lokale modulatie worden uitgeschakeld en dat het biedt zeer nauwkeurige controle over de intensiteit en planning, verbetering van de herhaalbaarheid, leidde ons te nemen in het huidige protocol14. Alternatieve stimulans modaliteiten, zoals warmte, zou kunnen worden gebruikt ter vervanging van de elektrische prikkel in het huidige protocol.
Wij hopen dat detaillering een omgeschreven, maar waardevolle, kwantitatieve zintuiglijke testen paradigma tot een ruimere toepassing van deze maatregelen in het kader van de studie van aanhoudende pijn na borstkanker leiden zal. Eens te meer perioperatieve kwantitatieve zintuiglijke testen gegevens beschikbaar komen kan het mogelijk zijn om te identificeren van de subpopulaties van patiënten die met een hoog risico van het ontwikkelen van aanhoudende postoperatieve pijn, en op maat periprocedural behandelingen om te minimaliseren van het risico van uiteindelijk ontwikkelen een aanhoudende pijn.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben geen belangenconflicten of geen financiële belangen hebben openbaar te maken.
Acknowledgments
Wij danken de patiënten die aan het onderzoek gepresenteerd in de sectie 'Representatieve resultaten deelnamen'.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bed | N/A | N/A | Any type of hospital bed or medical exam table |
| Desk | N/A | N/A | Any type of commercially available desk |
| Office chair | N/A | N/A | Any type of commercially available office chair |
| Force FPX 50 Pressure algometer | Wagner Instruments, Greenwich, CT, USA | N/A | Pressure algometer with a 1.0 cm2 circular tip to deliver pressure to perform pressure pain threshold measurements |
| Desktop computer | N/A | N/A | Any type of commercially available Windows computer to run QST-IV Stimulus Manager software on to control the QST-IV stimulator |
| QST-IV Stimulus Manager | Embedded Control BV, Ruurlo, the Netherlands | N/A | Software to control the settings of QST-IV electrical stimulator |
| QST-IV Electrical Stimulator | Embedded Control BV, Ruurlo, the Netherlands | N/A | Electrical quantitative sensory testing device with a patient operated switch. Device used to deliver electrical current to perform the electrical threshold measurements |
| VAS Slider | Embedded Control BV, Ruurlo, the Netherlands | N/A | The VAS slider consists of a box with a mobile lever on a horizontal bar that represents the VAS and is connected to the QST-IV. |
| Kendall H34SG 50 x 45 mm | Covidien, Mansfield, USA | N/A | Self-adhesive skin electrodes to apply to the measurement points on the skin to deliver electrical stimualtion |
| Crushed Ice | N/A | N/A | Ice generated by ice machine to cool water sufficiently for the cold pressor test |
| Bucket | N/A | N/A | Any type of commercially available 10 L bucket |
| Surgical skin marker | Covidien, Mansfield, USA | N/A | Any type of commercially available surgical skin marker |
| Stopwatch | N/A | N/A | Any type of commercially available stopwatch |
| Measurement form | N/A | N/A | Score form provided in the manuscript |
| Pencil | N/A | N/A | Any type of commercially available pencil |
| Thermometer | N/A | N/A | Thermometer to measure water temperature of ice water |
| Ruler | N/A | N/A | Any type of commercially available ruler |
References
- Macrae, W. A. Chronic post-surgical pain: 10 years on. Br J Anaesth. 101 (1), 77-86 (2008).
- IASP Taxonomy Working Group. Classification of Chronic Pain. , (2011).
- Kehlet, H., Jensen, T. S., Woolf, C. J. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 367 (9522), 1618-1625 (2006).
- Steegers, M. A., Wolters, B., Evers, A. W., Strobbe, L., Wilder-Smith, O. H. Effect of axillary lymph node dissection on prevalence and intensity of chronic and phantom pain after breast cancer surgery. J Pain. 9 (9), 813-822 (2008).
- Yarnitsky, D., et al. Prediction of chronic post-operative pain: pre-operative DNIC testing identifies patients at risk. Pain. 138 (1), 22-28 (2008).
- Hsu, E., Cohen, S. P. Postamputation pain: epidemiology, mechanisms, and treatment. J Pain Res. 6, 121-136 (2013).
- Franneby, U., Sandblom, G., Nordin, P., Nyren, O., Gunnarsson, U. Risk factors for long-term pain after hernia surgery. Ann Surg. 244 (2), 212-219 (2006).
- van Helmond, N., et al. Hyperalgesia and Persistent Pain after Breast Cancer Surgery: A Prospective Randomized Controlled Trial with Perioperative COX-2 Inhibition. PLoS One. 11 (12), e0166601 (2016).
- Le Bars, D. The whole body receptive field of dorsal horn multireceptive neurones. Brain Res Brain Res Rev. 40 (1-3), 29-44 (2002).
- Yarnitsky, D., et al. Recommendations on practice of conditioned pain modulation (CPM) testing. Eur J Pain. 19 (6), 805-806 (2015).
- Rolke, R., et al. Quantitative sensory testing: a comprehensive protocol for clinical trials. Eur J Pain. 10 (1), 77-88 (2006).
- Wilder-Smith, O. H. A Paradigm-Shift in Pain Medicine: Implementing a Systematic Approach to Altered Pain Processing in Everyday Clinical Practice. Based on Quantitative Sensory Testing. , Aalborg Univesity. (2013).
- Nasri-Heir, C., et al. Altered pain modulation in patients with persistent postendodontic pain. Pain. 156 (10), 2032-2041 (2015).
- Treede, R. D., Meyer, R. A., Raja, S. N., Campbell, J. N. Peripheral and central mechanisms of cutaneous hyperalgesia. Prog Neurobiol. 38 (4), 397-421 (1992).
