Summary
永続的な術後の痛みは、疼痛処理の変化に関連があります。標準刺激に対する疼痛反応を評価することにより疼痛処理の変化を解明できます。私たちはさまざまな刺激と乳がんの手術を受けた患者における内因性鎮痛の度に痛みのしきい値を取得する方法を紹介します。
Abstract
慢性的な痛み、次手術、持続的な術後の痛みは重要な症状負担と生命の低品質に貢献する重要な非常に流行条件。永続的な術後の痛みは比較的抵抗性高を生成するための治療予防戦略とトリートメントの必要があります。したがって、持続性の痛みを発症するリスクのある患者の同定は、継続的な研究の領域です。最近中枢性疼痛処理の周術期の混乱は永続的な術後の痛み乳がん患者の長期フォロー アップを予測することができることを示した。現在のレポートの目的は、複数のサイトおよび乳癌患者における内因性鎮痛のメジャーでさまざまな刺激を痛みのしきい値を取得するための短いプロトコルを提示することです。我々 は臨床において正常にこのメソッドを使用している、臨床研究からいくつかの代表的な結果の細部します。
Introduction
慢性的な痛み、次手術、持続性の術後痛みは重要な症状負担と低い生活の質1に貢献する重要な条件です。手術後の持続性の痛みは、よく理解されて残りますが、手術2後 3 ヶ月以上続く痛みとして広く認識されています。条件は、すべての術後患者3の 50% から 10% までその有病率の推定と共通です。危険度が高いプロシージャ乳がん手術4開5、四肢切断6、およびヘルニア修復7があります。永続的な術後の痛みは比較的治療に不応性、従って潜在的な予防戦略と治療に関心を生成しています。予測と永続的な術後疼痛の特性のよりよい理解の周術期疼痛管理を最適化するために追加の処理を必要とする可能性がある患者のサブセットを識別に役立つでしょう。
最近乳房癌8の外科において長期的な持続性の痛みの開発の予測値の手術に対する痛み閾値の変動と異常がありますが示されました。他の人は、たとえば開5後の持続性の痛みに関しての永続的な術後疼痛を予測する上で調節された痛み変調 (CPM) 効果の重要性を強調しています。CPM は拡散有害な抑制制御、生理的な現象の異所性フィールド9 から c 線維を介した着信のすべての刺激の脳幹から拡散抑制により、末梢 c 線維からの入力をどこの行動の相関.エアコンと呼ばれる、2 番目の異なる刺激のアプリケーションの前後に測定される侵害刺激に対するしきい値を比較することによって測定した CPM 影響刺激10。
現在標準化された量的な感覚 (QST) のテスト プロトコル、神経因性疼痛プロトコル11ドイツ語研究ネットワークなど、非常に広範な手術患者で実行することが適さない場合があります。現在の文書の目的は、痛覚閾値と乳がん手術患者におけるインプレッション効果測定を取得するための短いと標準化されたプロトコルの詳細です。このプロトコルは、私たちの大学とデンマーク12オールボー大学間協調プロトコルから派生されます。
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Protocol
このプロトコルは、以前無作為化コントロール試験8人間研究倫理委員会地域アーネム-ナイメーヘン、オランダ (nr. 2004/239) のコンテキストで承認されています。
1. テストのための準備
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インフォームド コンセント:
- 一緒に患者の同意書を確認してください。
- 答えは、調査に関する質問は患者があります。
- インフォームド コンセント フォームの患者のサインを持ち、自分自身で署名によって書面によるインフォームド コンセントを取得します。
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テスト環境。
- 悪い刺激のプロトコルと (~ 21 ° C、音楽なし、ないの覆いを取られた窓、オフに電話) 温度の安定した環境ですべての測定を実行します。
注: 実験者の服は、できるだけ中立的なすなわち実験用の上着を着用、'、ひじ下裸 ' する必要があります、ジュエリーを着用してないと香水をつけてないです。その実験者が測定結果に及ぼす影響可能性があります関連をよく知られています。これらの要因のいくつかは完全に standardizable ではない (例えばセックス) ですが、1 つ留意すべきこの測定のパフォーマンスを準備するとき。 - 測定中に患者と研究者が部屋で唯一の人であることを確認を残して他を頼みます。
- 測定中に邪魔されないようにドアに '不可' 記号を接続します。
- 座位の患者で行われるインプレッション テストを除いて、ベッドに仰臥位で患者のすべてのテストを実行します。
- 悪い刺激のプロトコルと (~ 21 ° C、音楽なし、ないの覆いを取られた窓、オフに電話) 温度の安定した環境ですべての測定を実行します。
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テストのサイト:
- しきい値テスト外科皮膚マーカーを使用して、以下のサイトをマークします。
両側の肩 (C5 皮膚分節、圧力、電気のしきい値)、両側の腸骨稜 (L1 皮膚分節、圧力、電気) の二国間母指 (C6、皮膚分節、圧力)、大結節の下の領域で半ば腋窩線の両側乳首の高さや乳腺癌 (T4 皮膚分節、圧力および電気のしきい値) の場合外科的切開から 7 cm。 - 手術皮膚マーカーを使用してサイトをテスト インプレッションをマーク: 非支配的な体の部位 (L3 皮膚分節、圧力) で膝蓋骨の上 15 cm。
- テストの実行支配的な部位で膝蓋骨の上 15 cm など、外科的皮膚マーカーを使用してサイトをマークします。
- しきい値テスト外科皮膚マーカーを使用して、以下のサイトをマークします。
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電気刺激の構成:
- 各電気刺激テスト サイトでマークしたスポットの各側に 2 つの自己粘着性皮膚電極を適用します。彼らはちょうどマークしたスポットで互いに接触するよう、外径と電極を配置します。
- 図 1テタヌス刺激 (100 Hz、0.2 ms 方形波)-を提供する QST 刺激を設定します。0 に初期電流を 1 mA/s セット ランピング レートを設定 mA、最大電流は 50 に設定されます自動的に安全のための mA。
2. 電気痛覚閾値
-
電力の供給:
- QST 刺激を使用します。自己粘着性の電極を接続リードを使用して刺激装置に接続します。
-
ビジュアル アナログ スケール (VAS) の測定:
- VAS スコアを取得するのにには、QST 刺激装置に接続されている VAS スライダーを使用します。VAS のスライダーは、VAS を表す水平バーのレバーをモバイル ボックスで構成されます。スライダーを患者に渡します。
- スライダーを使用する方法を患者に説明: "コントロール ユニットは、スライダーを持っています。このスライダーに移動できる最悪の想像の痛みに痛みのスケールで刺激を発生する方法を示します" 。
- テストの実行:
- 患者に電気的検出しきい値 (EDT) の手順を説明する:"を行いますあなたが測定に精通する試運転。刺激は、徐々 に増加、ボタンを手放す時にすぐに停止ボタンを押すときに開始されます。ボタンを押してください、そうと何かを感じるときに手放すに伝えるとき」 。
注: すべての手順の標準化を支援するマニュアルから読み取られます。 - 手順をデモンストレーション テストの実行サイト上で実行する単一のテストを実行します。測定シートに結果を記録-図 2。患者は、テストの実行中に測定値を読み取ることができないかどうかを確認します。
- どのように彼/彼女は VAS のスライダーを使用して刺激を経験したことを示す患者を求めるし、結果に注意してください。
- 患者に電気的痛みのしきい値 (EPT) のプロシージャを説明する: "を行いますあなたが測定に精通する試運転。このテストは、電気刺激による痛みの知覚を決定を目指しています。刺激は、徐々 に増加、ボタンを手放す時にすぐに停止ボタンを押すときに開始されます。ボタンを押してください、そうと刺激が痛くなるときに手放すに伝えるとき」 。
- 単一のテストを実行する手順をデモンストレーション テスト サイトを実行します。測定シートに結果を記録します。
- どのように彼/彼女は VAS のスライダーを使用して刺激を経験したことを示す患者を求めるし、結果に注意してください。
- 患者に電気的検出しきい値 (EDT) の手順を説明する:"を行いますあなたが測定に精通する試運転。刺激は、徐々 に増加、ボタンを手放す時にすぐに停止ボタンを押すときに開始されます。ボタンを押してください、そうと何かを感じるときに手放すに伝えるとき」 。
-
測定:
- 2.3.1 から文言を使用して、患者に再び edt の手順を説明します。
- 別の研究で EDT のメジャー サイト (最初の C5、それから T4、L1)。ワインド アップ効果を避けるために測定の間に少なくとも 15 秒を許可する各測定サイトで 3 回 EDT 測定を実行します。
- 各サイトで最後の EDT 測定後の VAS に関連する痛みを評価する患者をお願いします。電気値と測定シートの VAS スコアに注意してください。患者は、テストの実行中に測定値を読み取ることができないかどうかを確認します。
- 2.3.4 から文言を使用して再度 EPT を決定する手順を説明します。
- 別の研究で EPT のメジャー サイト (最初の C5、それから T4、L1)。ワインド アップ効果を避けるために測定の間に少なくとも 15 秒を許可する各測定サイトで 3 回 EPT 測定を実行します。
- 各サイトで最後の EPT 測定後の VAS に関連する痛みを評価する患者を求めます。
- テスト電気値と測定シートの VAS スコアに注意してください。患者は、テストの実行中に測定値を読み取ることができないかどうかを確認します。
3. 圧痛閾値
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圧力の配信:
- 90 ° の角度の下で 1.0 cm2プローブと圧加圧圧力を提供します。〜 5 のランピング加工率を使用して手動で適用された圧力とディスプレイに圧力を調整することによって N/s。0 N から始まり、安全のために 200 N の最大適用。
注: 皮膚にスキッド デバイスをさせないように気をつけてください。加圧の横滑りを防止するには、プローブを皮膚に垂直に配置してゆっくりと加圧しながら両方の手で加圧をサポートすることが重要です。研究者は、制御された圧力の増加を提供するためにしっかりと立つべきであります。
- 90 ° の角度の下で 1.0 cm2プローブと圧加圧圧力を提供します。〜 5 のランピング加工率を使用して手動で適用された圧力とディスプレイに圧力を調整することによって N/s。0 N から始まり、安全のために 200 N の最大適用。
-
テストの実行:
- 患者への手順を説明する: "を行いますあなたが測定に精通する試運転。この測定は、筋の圧痛のあなたの知覚の決定を目指しています。あなたの筋肉に圧力測定装置を配置し、圧力は徐々 に増加します。圧迫感がズキズキ、燃焼、または痛みを伴う「今すぐ」と言って知らせてください」
- テスト サイト上で実行する単一のテストを実行します。患者は、テストの実行中に測定値を読み取ることができないかどうかを確認します。測定シートに結果を記録します。
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測定:
- 3.2.1 から文言を用いた患者の手順を繰り返します。
- 別の研究サイトに圧力を適用 (最初の C5、C6、し T4、L1)。ワインド アップ効果を避けるために測定の間に、少なくとも 15 秒間待ちます痛みしきい値 (PPT) の 2 回各測定サイトで計測を実行します。
- 各サイトで最後に PPT を計測後 VAS に関連付けられている痛みを評価する患者を求めます。
- テスト圧力値と測定シートの VAS スコアに注意してください。
4. エアコン痛み変調パラダイム
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テスト刺激を前処理
- 3.1.1 を繰り返します。しかし、テスト刺激として PPT を使用します。3.2.1 から文言を用いた患者の手順を繰り返します。
- プレコンディショニング CPM テスト サイト (mで PPT を測定.大腿直筋(L3) 15 cm 膝蓋骨上非利き手側)。VAS のスライダーに関連付けられて痛みを評価する患者を求めます。圧力が痛くなる値と関連する疼痛スコアに注意してください。
- 患者に氷の水プロシージャを説明する: "これはあなたの体が同時に異なる痛みの信号を処理途中の情報を得るためにテストです。バケツに氷水に手を沈めるいただきます。指を広げると手首まで水であなたの手を配置します。氷の水であなたの手を占拠するまでそれを容認することは、もはや"
- 浸漬の 3 分後、水から手を削除する患者に言うまたは早く痛みが耐えられなくなる場合。"10 秒ごとに尋ねます率、0、0 〜 10 のスケールで痛み痛みと 10 の耐え難い痛みを表します。取る後測定する氷の水をあなたの手圧痛閾値再び、あなたの足の前にそれをやった方法に似ています" 。
-
刺激を調節するには。
- 刺激として寒冷昇圧作業を使用します。温度プローブを用いた水の温度を測定し、温度 (ターゲット温度 1 ° C から 4 ° C) に注意してください。
- 氷冷水で利き手を没頭する患者をお願いします。Vas 10 秒ごと冷圧タスクを通じて痛みを評価し、結果を注意してください患者を求めます。測定シート完成品浸漬時間に注意してください (最大継続時間は 180 秒、平均 56 ± 55 の8)。
-
テスト刺激後エアコンを決定します。
- エアコン刺激後インプレッション テスト サイトでメジャー PPT。シートのレート VAS と注 PPT に関連する痛みを患者と VAS スコアを求めます。
5. 計算
-
Ept:
- EDTs と Ept の各試験場所の平均値を計算します。
-
PPTs:
- PPTs の各試験場所の平均値を計算します。
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インプレッション:
- エアコン前後 (%) の相対的な変化を計算することによって CPM 会場で PPT のインプレッション効果を決定する刺激10。
CPM = ([PPT投稿-PPT前]/PPTpre) * 100
CPM = エアコン痛み変調方式;PPT = 圧痛閾値。
- エアコン前後 (%) の相対的な変化を計算することによって CPM 会場で PPT のインプレッション効果を決定する刺激10。
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Representative Results
女性で以前に発行された臨床試験 (N = 94) 乳がんの手術を受け、電気測定し、圧痛閾値としてこれに記載されているプロトコルを使用してインプレッションを報告する8。手術前と術後一年を通して様々 な時点でテスト パラダイムを行った。乳癌手術後 12 ヶ月間持続的な術後の痛みを開発した女性の VAS として定義されていることがわかった > 30 mm、初期および後期手術後の圧痛覚閾値の低下を示します。図 3詳細を圧痛閾値の変化初期 (図 3 a) と後半 (図 3 b) 手術後。わかりやすくするため、異なる測定地点における圧痛閾値はまだ残して、対ベースラインの変更として表されます。ロジスティック回帰を使用して、ことが判明したすべての 10% の低いしきい値の術後後 5 日目患者より手術後 12 ヶ月間に慢性的な痛みを出展する可能性が 50% (本当らしい信頼区間 10 – 100%、 p = 0.01)。
図 1:ソフトウェア インターフェイスおよび電気の QST の測定に使用する適切な設定のスクリーン ショットします。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 2:スコアリング シート。N: ニュートン;mA: ミリ アンペア;VAS: ビジュアル アナログ スケール;EDT: 電気的検出しきい値EPT: 電気的痛みのしきい値インプレッション単価、エアコン痛み変調方式;PA: 圧力 algometry;IWB: 氷の水のバケツをテストします。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 3: 乳がん手術の翌年の圧痛閾値の変更。パネルAとBはそれぞれ、初期と後期の術後時間ポイントで平均 ± SE を表示します。手術との関係で時間ポイントが付きます、ベースライン評価 〜 1 週間手術前に。分析要因 '時間' を使用して混合モデルによる、' 痛い ' ボンフェローニ修正個々 の時間ポイントのホックをポストの比較。* 12 ヶ月で永続的な痛みを伴わない患者対異なる術後 (α-レベル 0.05)、具体的には: p = 0.02; 5 日目p <; 15 日 0.01p <; 30 日 0.01p = 0.02 3 カ月で6 ヶ月でp ≤0.01 と;p = 0.03 12 ヶ月。この図は、ヴァン ・ ヘルモントらから変更されています。8.この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
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Discussion
定量化の圧痛閾値、電気的痛みのしきい値、および CPM の手法は、与えられたその短い期間 (~ 20 分) 臨床において正常に適用できます。痛みの圧力値得早期手術乳房癌手術8のコンテキストでの長期フォロー アップで持続性の痛みを予測値の後、我々 は以前に。電気痛覚閾値 CPM はなかった私たちの研究では持続的な痛みの予測が、他は他手順5,13に関して値のこれらの措置があります示されています。電気の痛みのしきい値を使用しての制限は、不自然な刺激を表すことができることです。ただし、ローカルの変調をバイパスして、強度と再現性を向上させるタイミングを正確に制御を提供することの事実は現在プロトコル14に含めることに私たちを率いてください。熱などの代替刺激モダリティは、議定書で電気刺激を交換する可能性のある使用できます。
その詳細、限局性乳がん後の持続性の痛みの研究のコンテキストでこれらの措置により広いアプリケーションにつながる貴重な定量的感覚テスト パラダイムまだと思います。もう一度周術期定量的感覚検査データの利用可能になることができます永続的な術後の痛みを開発する高いリスクにある患者集団を識別し、周のリスクを最小限に抑える処置を合わせる最終的に持続性の痛みを開発します。
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Disclosures
著者には、利害の衝突や開示する任意の金銭的な利益があります。
Acknowledgments
「代表的な結果' セクションで示される調査に参加した患者に感謝いたします。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bed | N/A | N/A | Any type of hospital bed or medical exam table |
| Desk | N/A | N/A | Any type of commercially available desk |
| Office chair | N/A | N/A | Any type of commercially available office chair |
| Force FPX 50 Pressure algometer | Wagner Instruments, Greenwich, CT, USA | N/A | Pressure algometer with a 1.0 cm2 circular tip to deliver pressure to perform pressure pain threshold measurements |
| Desktop computer | N/A | N/A | Any type of commercially available Windows computer to run QST-IV Stimulus Manager software on to control the QST-IV stimulator |
| QST-IV Stimulus Manager | Embedded Control BV, Ruurlo, the Netherlands | N/A | Software to control the settings of QST-IV electrical stimulator |
| QST-IV Electrical Stimulator | Embedded Control BV, Ruurlo, the Netherlands | N/A | Electrical quantitative sensory testing device with a patient operated switch. Device used to deliver electrical current to perform the electrical threshold measurements |
| VAS Slider | Embedded Control BV, Ruurlo, the Netherlands | N/A | The VAS slider consists of a box with a mobile lever on a horizontal bar that represents the VAS and is connected to the QST-IV. |
| Kendall H34SG 50 x 45 mm | Covidien, Mansfield, USA | N/A | Self-adhesive skin electrodes to apply to the measurement points on the skin to deliver electrical stimualtion |
| Crushed Ice | N/A | N/A | Ice generated by ice machine to cool water sufficiently for the cold pressor test |
| Bucket | N/A | N/A | Any type of commercially available 10 L bucket |
| Surgical skin marker | Covidien, Mansfield, USA | N/A | Any type of commercially available surgical skin marker |
| Stopwatch | N/A | N/A | Any type of commercially available stopwatch |
| Measurement form | N/A | N/A | Score form provided in the manuscript |
| Pencil | N/A | N/A | Any type of commercially available pencil |
| Thermometer | N/A | N/A | Thermometer to measure water temperature of ice water |
| Ruler | N/A | N/A | Any type of commercially available ruler |
References
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