Summary
La douleur post-chirurgicale persistante peut être liée à des changements dans le traitement de la douleur. En évaluant la douleur en réponse à des stimuli normalisés, des changements dans le traitement de la douleur peuvent être élucidés. Nous présentons des méthodes pour obtenir des seuils de la douleur à différents stimuli et une mesure de l’analgésie endogène chez les patients subissant une chirurgie du cancer du sein.
Abstract
Qui suit la douleur chronique persistante douleur post-chirurgicale, la chirurgie, est une condition très répandue importante contribuant à la charge de symptôme significatif et plus faible qualité de vie. Persistante douleur post-chirurgicale est relativement réfractaire au traitement générant donc une grande besoin pour les stratégies de prévention et les traitements. Par conséquent, l’identification des patients à risque de développer une douleur persistante est un domaine de recherche active. Récemment, il a été démontré que périopératoire des perturbations dans le traitement de la douleur centrale peuvent être capables de prédire la douleur post-chirurgicale persistante au suivi à long terme dans le cancer. Le but du présent rapport est de présenter un protocole court pour obtenir des seuils de la douleur à différents stimuli à plusieurs sites et une mesure de l’analgésie endogène chez les patientes atteintes de cancer. Nous ont utilisé cette méthode avec succès dans un contexte clinique et détailler certains résultats représentatifs d’une étude clinique.
Introduction
Qui suit la douleur chronique persistante douleur post-chirurgicale, la chirurgie, est une condition importante contribuant à la charge de symptôme significatif et plus faible qualité de vie1. Douleur post-opératoire persistante reste mal comprise, mais il est largement reconnue comme une douleur qui dure plus de 3 mois après la chirurgie,2. La condition est commune, avec des estimations de la prévalence allant de 10 % à 50 % de tous les patients postchirurgicale3. Procédures à haut risque incluent mammaire chirurgie4,5de la thoracotomie, membre amputation6et hernie réparation7. Persistante douleur post-chirurgicale relativement réfractaire au traitement et donc a suscité un intérêt dans les traitements et les stratégies de prévention possibles. Une meilleure compréhension de prévoir et de caractériser les douleurs postopératoires persistantes aiderait à identifier le sous-groupe de patients qui sont susceptibles de nécessiter un traitement supplémentaire pour optimiser leur gestion de la douleur périopératoire.
Récemment, il a été démontré que des changements anormaux dans les seuils de douleur en réponse à la chirurgie peuvent être de valeur prédictive pour le développement à long terme de douleur persistante dans le cadre de la chirurgie pour le cancer du sein Cancer du8. D’autres ont souligné l’importance de l’effet de modulation (CPM) douleur conditionnée dans la prédiction des douleurs postopératoires persistantes, par exemple en ce qui concerne la douleur persistante après thoracotomie5. CPM est le corrélat comportemental de diffus contrôle inhibiteur nocive, un phénomène physiologique où entrer des résultats c-fibres périphériques dans les inhibitions diffuses dans le tronc cérébral de tous les stimuli entrants médiée par c-fibre de champs hétérotopiques9 . L’effet de la CPM est mesuré en comparant les seuils à un stimulus nuisible, qui est mesurée avant et après l’application d’un second stimulus différent, qui est dénommée le conditionnement stimulus10.
Actuel quantitative sensorielle essais (TVQ) protocoles standardisés, tels que le réseau allemand de recherche sur la douleur neuropathique protocole11 sont vastes et peuvent ne pas convenir à effectuer chez les patients chirurgicaux. L’objectif de la présente publication est de détailler un protocole court et normalisé afin d’obtenir les deux seuils de douleur ainsi qu’une mesure d’effet CPM dans des patients de chirurgie pour le cancer du sein. Ce protocole est dérivé d’un protocole de collaboration entre notre Université et l’Université d’Aalborg, Danemark12.
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Protocol
Ce protocole a été approuvé dans le cadre d’un précédent essai randomisé contrôlé du procès8 par l’humain recherche éthique Comité région Arnhem-Nimègue, aux Pays-Bas (nr. 2004/239).
1. préparation d’essais
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Consentement éclairé :
- Revoir le formulaire de consentement éclairé avec le patient.
- Réponse que des questions que les patients peuvent avoir au sujet de l’étude.
- Obtenir consentement éclairé en ayant le patient signe le formulaire de consentement éclairé et de signer vous-même.
-
Environnement de test :
- Effectuer toutes les mesures du protocole dans un stimulus pauvre et environnement à température stable (~ 21 ° C, aucune musique, aucune découvertes windows, téléphones éteints).
Remarque : Les vêtements de l’expérimentateur doivent être aussi neutre que possible, c'est-à-dire porter une blouse de laboratoire, être « nue sous les coudes, » ne portent aucun bijoux et les portent sans parfum. Il est bien connu qu’expérimentateur liées à des facteurs susceptibles d’influer sur les résultats des mesures. Certains de ces facteurs ne sont pas complètement standardisables (par exemple sexe), mais on devrait en tenir compte lors de la préparation de l’exécution des mesures. - Lors des mesures, s’assurer que le patient et le chercheur sont les seules personnes dans la salle, demandez aux autres de quitter.
- Fixer un signe « ne pas déranger » sur la porte pour éviter d’être dérangé pendant les mesures.
- Effectuer tous les tests avec le patient en position couchée sur le lit, à l’exception de l’essai CPM, qui s’effectue avec le patient en position assise.
- Effectuer toutes les mesures du protocole dans un stimulus pauvre et environnement à température stable (~ 21 ° C, aucune musique, aucune découvertes windows, téléphones éteints).
-
Sites de test :
- Marquer les sites suivants pour le seuil test à l’aide d’un marqueur de peau chirurgical :
aire sous la tubérosité supérieure sur des épaules bilatérales (dermatome C5, pression et seuils électriques), le thenar bilatéraux (C6, dermatome, pression), sur les crêtes iliaques bilatéraux (L1 dermatome, pression et électriques), bilatéral dans la ligne axillaire moyenne à hauteur du mamelon ou 7 cm de l’incision chirurgicale en cas de chirurgie de cancer du sein (dermatome T4, pression et seuils électriques). - Marquer le CPM test site à l’aide d’un marqueur de peau chirurgical : 15 cm au-dessus de la rotule sur le site de corps non dominants (L3 dermatome, pression).
- Marquer un essai de site à l’aide d’un marqueur chirurgical de la peau, par exemple, 15 cm au-dessus de la rotule sur le site de corps dominant.
- Marquer les sites suivants pour le seuil test à l’aide d’un marqueur de peau chirurgical :
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Configuration de stimulation électrique :
- Appliquer deux électrodes autocollantes de peau de chaque côté de l’endroit marqué sur chaque site d’essai de stimulation électrique. Placer les électrodes avec leur diamètre extérieur tels qu’ils sont juste toucher mutuellement à l’endroit marqué.
- Définissez le stimulateur de la TVQ pour fournir une stimulation tétanique (100 Hz, ondes carrées de 0,2 ms) – Figure 1. Fixer le taux de rampe à 1 mA/s. ensemble le courant initial à 0 mA, le courant maximum est automatiquement défini à 50 mA pour des raisons de sécurité.
2. seuils de douleur électrique
-
Livraison de l’électricité :
- Utiliser le stimulateur de la TVQ. Connecter les électrodes auto-adhésives pour le stimulateur en utilisant les fils de connexion.
-
Mesure de l’échelle analogique visuelle (VAS) :
- Utilisez le curseur VAS connecté au stimulateur TVQ pour obtenir des scores VAS. Le curseur VAS se compose d’une boîte avec un levier mobile sur une barre horizontale qui représente le SAV. Le curseur de la main du patient.
- Expliquer au patient comment utiliser le curseur : « l’unité de commande dispose d’un curseur. Ce curseur peut être déplacé pour indiquer comment vous rencontrez le stimulus sur une échelle d’aucune douleur à la pire douleur imaginable. »
- Série de tests :
- Expliquer la procédure pour le seuil de détection électrique (EDT) au patient : «nous effectuerons un test exécuté pour obtenir de vous familiariser avec la mesure. La stimulation démarre lorsque vous appuyez sur le bouton, augmentez progressivement et s’arrête immédiatement à lâcher le bouton. S’il vous plaît Appuyez sur la touche quand je vous dis de faire et de laisser aller lorsque vous vous sentez quelque chose. »
Remarque : Toutes les instructions sont lues dans un manuel pour aider à la normalisation. - Effectuer un test unique sur le site de la série de tests pour démontrer la procédure. Enregistrer le résultat sur la feuille de mesure — Figure 2. S’assurer que le patient ne peut pas lire les valeurs de mesure lors de l’exécution des tests.
- Demandez au patient d’indiquer comment il/elle a connu le stimulus à l’aide du curseur VAS et noter le résultat.
- Expliquer la procédure pour le seuil de la douleur électrique (EPT) au patient : « nous effectuerons un test exécuté pour obtenir de vous familiariser avec la mesure. Ce test vise à déterminer votre perception de la douleur en réponse à une stimulation électrique. La stimulation démarre lorsque vous appuyez sur le bouton, augmentez progressivement et s’arrête immédiatement à lâcher le bouton. S’il vous plaît Appuyez sur la touche quand je vous dis de faire et de laisser aller lorsque la stimulation devient douloureuse. »
- Effectuer un test unique sur le site d’essais pour démontrer la procédure. Enregistrer le résultat sur la feuille de mesure.
- Demandez au patient d’indiquer comment il/elle a connu le stimulus à l’aide du curseur VAS et noter le résultat.
- Expliquer la procédure pour le seuil de détection électrique (EDT) au patient : «nous effectuerons un test exécuté pour obtenir de vous familiariser avec la mesure. La stimulation démarre lorsque vous appuyez sur le bouton, augmentez progressivement et s’arrête immédiatement à lâcher le bouton. S’il vous plaît Appuyez sur la touche quand je vous dis de faire et de laisser aller lorsque vous vous sentez quelque chose. »
-
Mesure :
- Expliquer la procédure pour EDT encore une fois pour le patient, en utilisant la formulation de 2.3.1.
- Mesure de l’EDT à l’étude de différent sites (première C5, puis T4, puis L1). Effectuer des mesures en EDT trois fois à chaque station de mesure, laissez au moins 15 secondes entre les mesures éviter les effets de la liquidation.
- Demander au patient d’évaluer la douleur associée sur VAS après la dernière mesure EDT sur chaque site. Notez les valeurs électriques et VAS sur la feuille de mesure. S’assurer que le patient ne peut pas lire les valeurs de mesure lors de l’exécution des tests.
- Expliquer la procédure pour déterminer l’EPT à l’aide de libellé de 2.3.4.
- Mesure de l’EPT à l’étude de différent sites (première C5, puis T4, puis L1). Effectuer des mesures en EPT trois fois à chaque station de mesure, laissez au moins 15 secondes entre les mesures éviter les effets de la liquidation.
- Demander au patient d’évaluer la douleur associée sur VAS après la dernière mesure de l’EPT à chaque site.
- Notez les valeurs électriques d’essai et VAS sur la feuille de mesure. S’assurer que le patient ne peut pas lire les valeurs de mesure lors de l’exécution des tests.
3. pression seuils de douleur
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Livraison de pression :
- Fournir une pression avec l’algometer de pression avec une sonde2 de 1,0 cm sous un angle de 90 °. Utiliser un taux de rampe de ~ 5 n/s en réglant manuellement la pression appliquée et la pression sur l’écran. Commencent à 0 N et appliquer un maximum de 200 N pour des raisons de sécurité.
Remarque : Veillez à ne pas laisser l’appareil à déraper sur la peau. Pour éviter le dérapage de l’algometer, il est important de placer la sonde perpendiculaire à la peau et à l’appui de l’algometer avec les deux mains tout en augmentant lentement la pression. Le chercheur doit être maintenue fermement à fournir une augmentation contrôlée à pression.
- Fournir une pression avec l’algometer de pression avec une sonde2 de 1,0 cm sous un angle de 90 °. Utiliser un taux de rampe de ~ 5 n/s en réglant manuellement la pression appliquée et la pression sur l’écran. Commencent à 0 N et appliquer un maximum de 200 N pour des raisons de sécurité.
-
Série de tests :
- Expliquer la procédure pour le patient : « nous effectuerons un test exécuté pour obtenir de vous familiariser avec la mesure. Cette mesure vise à déterminer votre perception de la douleur de la pression dans le muscle. J’ai mettra un appareil de mesure de pression sur votre muscle et augmentera progressivement la pression. Veuillez m’aviser lorsque le sentiment de pression devient lancinante, brûlante ou douloureuse en disant « maintenant. » »
- Effectuer un test unique sur le site de test. S’assurer que le patient ne peut pas lire les valeurs de mesure lors de l’exécution des tests. Enregistrer le résultat sur la feuille de mesure.
-
Mesure :
- Répétez les instructions pour le patient à l’aide de libellé de 3.2.1.
- Appliquez une pression sur les sites d’étude différents (première C5, puis C6, puis T4, puis L1). Effectuer de mesure de seuil (PPT) de douleurs de pression deux fois à chaque station de mesure, permettent au moins 15 secondes entre les mesures éviter les effets de la liquidation.
- Demander au patient d’évaluer la douleur associée sur VAS après la dernière mesure de PPT sur chaque site.
- Notez les valeurs de pression d’essai et VAS sur la feuille de mesure.
4. conditionné douleur Modulation paradigme
-
Test de stimulation de préconditionnement
- 3.1.1 répéter. mais utiliser PPT comme test stimulus. Répétez les instructions pour le patient à l’aide de libellé de 3.2.1.
- Mesurer le pré-conditionnement PPT sur le site de test de CPM (m. rectus femoris (L3) sur le côté non dominant, 15 cm au-dessus de la rotule). Demander au patient d’évaluer la douleur associée sur le curseur VAS. Notez la valeur à laquelle la pression deviennent douloureux et le score de douleur associée.
- Expliquer la procédure de l’eau glacée pour le patient : « il s’agit d’un test pour obtenir des informations sur la façon dont votre corps traite les signaux de la douleur différente en même temps. Je vous demanderai à submerger votre main dans l’eau glacée dans le seau. Placez votre main dans l’eau jusqu’au niveau du poignet et les doigts se propager. S’il vous plaît Tenez votre main dans l’eau glacée jusqu'à ce que vous ne pouvez plus tolérer it. »
- Dire au patient d’enlever leur main de l’eau après 3 minutes d’immersion ou plus tôt si la douleur devient intolérable. « Toutes les 10 secondes, je vous demanderai au taux de la douleur sur une échelle de 0 à 10, où 0 représente aucune douleur et 10 la douleur insupportable. Après avoir pris votre main hors de l’eau de glace nous permettra de mesurer le seuil de douleur pression sur votre jambe, encore une fois, semblable à la façon dont nous l’avons fait avant. »
-
Stimulus de conditionnement :
- Utilisez la tâche pressive froide comme stimulus de conditionnement. Mesurer la température de l’eau à l’aide d’une sonde de température et noter la température (la température cible entre 1 ° C et 4 ° C).
- Priez le patient de plonger la main dominante dans l’eau glacée-réfrigérés. Demandez au patient d’évaluer la douleur tout au long de la tâche de pression à froid toutes les 10 secondes sur VAS et noter le résultat. Noter le temps rempli d’immersion sur la feuille de mesure (durée maximale est de 180 secondes, en moyenne 56 ± 55 s8).
-
Déterminer après le conditionnement stimulus test :
- PPT de mesure sur le site de test CPM après le stimulus de conditionnement. Demander au patient au taux de la douleur associée VAS et note PPT et le score Eva sur feuille.
5. les calculs
-
TPE :
- Calculer la valeur moyenne pour chaque emplacement d’essai de la Sete et les TPE.
-
PPTs :
- Calculer la valeur moyenne pour chaque emplacement d’essai des pts.
-
CPM :
- Déterminer l’effet CPM en calculant la variation relative (en %) dans la PPT à l’emplacement du test CPM avant et après le conditionnement stimulus10.
CPM = ([PPTpost -PPTpre] / PPTpre) * 100
CPM = modulation de la douleur conditionné ; PPT = seuil de douleur de la pression.
- Déterminer l’effet CPM en calculant la variation relative (en %) dans la PPT à l’emplacement du test CPM avant et après le conditionnement stimulus10.
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Representative Results
Dans une étude clinique publiée antérieurement chez les femmes (N = 94) qui subissent une chirurgie du cancer du sein, nous avons mesuré électriques et seuils de douleur de pression ainsi que CPM en utilisant le protocole décrit dans le présent rapport8. Nous avons réalisé le paradigme test pré-opératoire et à divers moments tout au long de l’année suivant la chirurgie. Nous avons constaté que les femmes qui ont développé une douleur post-chirurgicale persistante 12 mois après la chirurgie du cancer du sein, défini comme un SAV de > 30 mm, pièce seuils de douleur plus bas pression précoces et tardive après la chirurgie. Figure 3 détaille les changements survenus dans les seuils de douleur de pression aussi bien au début (Figure 3 a) et fin (Figure 3 b) après la chirurgie. Par souci de simplicité, les seuils de douleur de pression sur les sites de mesure différentes sont récapitulées et exprimées en variation par rapport au départ. Régression logistique, nous avons constaté que pour chaque seuils inférieurs de 10 % 5 jours après la chirurgie, les patients étaient 50 % plus susceptibles de présenter des douleurs chroniques à 12 mois après la chirurgie (intervalle de confiance à 10 – 100 % plus de chances, p = 0,01).
Figure 1 : Capture d’écran de l’interface du logiciel et les paramètres appropriés à utiliser pour des mesures électriques de TVQ. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Feuille de notation. N: Newton ; mA : milliampères ; VAS : échelle visuelle analogique ; EDT : Seuil de détection électrique ; EPT : Seuil la douleur électrique ; CPM, modulation de la douleur conditionnée ; PA : Pression algometry ; IWB : test de seau eau glacée. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Changement de seuils de douleur de la pression dans l’année qui suit la chirurgie du cancer du sein. Panneaux A et B montrent la moyenne ± écart type aux points temps postopératoire précoce et tardive, respectivement. Points dans le temps sont étiquetés par rapport à la chirurgie, évaluation de base était de ~ 1 semaine avant la chirurgie. Analyse a été par l’analyse de modèles mixtes à l’aide de facteurs « Time » et « Douleur persistante » avec Bonferroni corrigée post hoc comparaison des points individuels. * Différents vs patients sans douleur persistante à 12 mois après l’opération (α-niveau 0,05), plus précisément : p = 0,02 à J5 ; p < 0,01 au jour 15 ; p < 0,01 à 30 jours ; p = 0,02 à 3 mois ; p ≤0.01 à 6 mois et ; p = 0,03 à 12 mois. Ce chiffre a été modifié par van Helmond et al. 8. s’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
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Discussion
Notre méthode de quantification seuils de douleur de la pression, les seuils de douleur électrique et CPM peut être appliquée avec succès dans un contexte clinique, compte tenu de sa courte durée (environ 20 minutes). Nous avons déjà montré que la pression douleur valeurs obtenues au début après que la chirurgie peut être utile pour prédire une douleur persistante au suivi à long terme dans le cadre du cancer du sein cancer chirurgie8. Alors que les seuils de douleur électrique CPM n’étaient pas prédictives de la douleur persistante dans notre étude, d’autres ont montré que ces mesures peuvent être utiles en ce qui concerne les autres procédures5,13. Une limitation de l’utilisation de seuils de douleur électrique est qu’il peut représenter un stimulus artificiel. Toutefois, le fait qu’il contourne la modulation locale et qu’il offre un contrôle très précis sur l’intensité et le calendrier, améliorer la répétabilité, nous a conduit à inclure dans l’actuel protocole14. Modalités de stimulation alternatifs, comme la chaleur, susceptibles de servir à remplacer le stimulus électrique dans le présent protocole.
Nous espérons que ce détaillant un circonscrit, pourtant précieux, quantitative paradigme test sensoriel conduira à une application plus large de ces mesures dans le cadre de l’étude de la douleur persistante après le cancer du sein. Une fois de plus périopératoire sensorielle essai données quantitatives devenues disponibles, il serait possible d’identifier les sous-populations de patients qui courent un risque élevé de développer la douleur post-chirurgicale persistante et d’adapter les traitements periprocedural pour minimiser le risque de par la suite développer une douleur persistante.
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Disclosures
Les auteurs ont aucun conflit d’intérêts ou de tout intérêt financier à divulguer.
Acknowledgments
Nous remercions les patients qui ont participé à l’étude présentée dans la section « Résultats représentatifs ».
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bed | N/A | N/A | Any type of hospital bed or medical exam table |
| Desk | N/A | N/A | Any type of commercially available desk |
| Office chair | N/A | N/A | Any type of commercially available office chair |
| Force FPX 50 Pressure algometer | Wagner Instruments, Greenwich, CT, USA | N/A | Pressure algometer with a 1.0 cm2 circular tip to deliver pressure to perform pressure pain threshold measurements |
| Desktop computer | N/A | N/A | Any type of commercially available Windows computer to run QST-IV Stimulus Manager software on to control the QST-IV stimulator |
| QST-IV Stimulus Manager | Embedded Control BV, Ruurlo, the Netherlands | N/A | Software to control the settings of QST-IV electrical stimulator |
| QST-IV Electrical Stimulator | Embedded Control BV, Ruurlo, the Netherlands | N/A | Electrical quantitative sensory testing device with a patient operated switch. Device used to deliver electrical current to perform the electrical threshold measurements |
| VAS Slider | Embedded Control BV, Ruurlo, the Netherlands | N/A | The VAS slider consists of a box with a mobile lever on a horizontal bar that represents the VAS and is connected to the QST-IV. |
| Kendall H34SG 50 x 45 mm | Covidien, Mansfield, USA | N/A | Self-adhesive skin electrodes to apply to the measurement points on the skin to deliver electrical stimualtion |
| Crushed Ice | N/A | N/A | Ice generated by ice machine to cool water sufficiently for the cold pressor test |
| Bucket | N/A | N/A | Any type of commercially available 10 L bucket |
| Surgical skin marker | Covidien, Mansfield, USA | N/A | Any type of commercially available surgical skin marker |
| Stopwatch | N/A | N/A | Any type of commercially available stopwatch |
| Measurement form | N/A | N/A | Score form provided in the manuscript |
| Pencil | N/A | N/A | Any type of commercially available pencil |
| Thermometer | N/A | N/A | Thermometer to measure water temperature of ice water |
| Ruler | N/A | N/A | Any type of commercially available ruler |
References
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