Summary
Vedvarende postsurgical smerte kan være relatert til endringer i smerte behandling. Ved å vurdere smerter som svar på standardisert stimuli, kan endringer i smerte behandling bli belyst. Vi presenterer metoder for å få smerten terskler ulike stimuli og et mål på endogene analgesi i pasienter som gjennomgår brystkreft kirurgi.
Abstract
Kroniske smerter følgende kirurgi, vedvarende postsurgical smerte, er en viktig utbredt tilstand bidra til betydelig symptom byrden og lavere kvalitet av livet. Vedvarende postsurgical smerte er relativt ildfaste til behandling dermed generere en høy nød for forebyggende strategier og behandlinger. Derfor er identifisering av pasienter i faresonen for å utvikle vedvarende smerte et område av aktive pågående forskning. Nylig ble det vist at peri-operative forstyrrelser i sentrale smerte behandling kanskje kunne forutsi vedvarende postsurgical smerte på langsiktig oppfølging i brystkreftpasienter. Målet med gjeldende rapport er å presentere en kort protokoll for å få smerten terskler på ulike stimuli på flere områder og et mål på endogene analgesi i brystkreftpasienter. Vi har brukt denne metoden lykkes i klinisk sammenheng og detalj noen representant resultater fra en klinisk studie.
Introduction
Kroniske smerter følgende kirurgi, vedvarende postsurgical smerte, er en vesentlig forutsetning bidra til betydelig symptom byrden og lavere livskvalitet1. Vedvarende etter kirurgiske smerte fortsatt dårlig forstått, men er generelt anerkjent som smerter som varer mer enn 3 måneder etter kirurgi2. Tilstanden er vanlig, med sin prevalensestimatene varierer fra 10% til 50% av alle postsurgical pasienter3. Høyrisiko prosedyrer inkluderer brystkreft kirurgi4, thoracotomy5, lem amputasjon6og brokk reparasjon7. Vedvarende postsurgical smerte er relativt ildfaste til behandling og dermed har generert potensielle forebyggende strategier og behandlinger. En bedre forståelse av forutsi og karakterisere vedvarende postoperativ smerte vil bidra til å identifisere delsettet med pasienter som krever ekstra behandling å optimalisere deres peri-operative smertebehandling.
Nylig ble det vist at unormal endringer i smerte terskler svar kirurgi kan ha forutsett verdi langsiktige vedvarende smerte utviklingen i konteksten av kirurgi for bryst kreft8. Andre har understreket viktigheten av betinget smerte modulering (CPM) effekten i forutsi vedvarende postoperativ smerte, for eksempel med hensyn til vedvarende smerte etter thoracotomy5. CPM er de atferdsmessige relateres til diffus skadelige hemmende kontroll, et fysiologisk fenomen der innspill fra eksterne c-fiber fører diffus hemming av hjernestammen alle innkommende stimuli formidlet av c-fiber fra heterotopic felt9 . CPM effekten måles ved å sammenlikne terskler til en skadelige stimulans, som måles før og etter bruk av et andre forskjellige stimulans, som kalles condition stimulans10.
Gjeldende standardisert kvantitative sensorisk testing (QST) protokoller som tysk forskningsnettet på nevropatisk smerte protokollen11 er ganske omfattende og kan ikke være egnet til å utføre i kirurgiske pasienter. Målet med den gjeldende publikasjonen er å detalj en kort og standardisert protokoll både smerte terskler og en CPM effekt måling i brystkreft kirurgi pasienter. Denne protokollen er avledet fra en felles protokoll mellom våre university og University i Aalborg, Danmark12.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne protokollen er godkjent i forbindelse med tidligere randomisert kontrollert prøve8 av menneskelig forskning etikk komiteen regionen Arnhem-Nijmegen, Nederland (nr. 2004/239).
1. forberedelse for Testing
-
Informert samtykke:
- Gjennom informert samtykke skjemaet med pasienten.
- Svar spørsmål som pasient har angående studien.
- Få skriftlig samtykke av har pasienten tegn samtykke form og signerer den selv.
-
Testmiljø:
- Utfør alle målingene i protokollen i en stimulans dårlig og stabil temperatur (~ 21 ° C, ingen musikk, ingen avdekket windows, telefoner slått av).
Merk: Klær av eksperimentator må være så nøytral som mulig, dvs bære en labfrakk, være "naken under albuene," bruke ingen smykker og bære ingen parfyme. Det er velkjent at eksperimentator relaterte faktorer kan ha innflytelse på utfallet av målinger. Noen av disse faktorene er ikke helt standardizable (f.eks sex), men en bør ha dette i tankene når du forbereder ytelsen til målinger. - Under målinger, sikre at pasienten og forskeren er eneste i rommet, be andre om å forlate.
- Knytte et 'ikke forstyrr' tegn til døren til ikke å bli forstyrret under målinger.
- Utføre alle testing med pasienten i supine posisjon på sengen, unntatt CPM testen utføres med pasienten i sittende stilling.
- Utfør alle målingene i protokollen i en stimulans dårlig og stabil temperatur (~ 21 ° C, ingen musikk, ingen avdekket windows, telefoner slått av).
-
Nettsteder for testing:
- Merke til følgende webområder for terskel testing med merketråd kirurgiske huden:
området under større tuber på bilaterale skuldrene (C5 dermatome, trykk og elektrisk terskler), den bilaterale thenar (C6, dermatome, press) på bilaterale iliaca toppene (L1 dermatome, trykk og elektrisk), bilaterale i midten av axillaris linjen på brystvorte høyden eller 7 cm fra den kirurgiske snittet ved brystkreft kirurgi (T4 dermatome, trykk og elektrisk terskler). - Merke CPM testing området med merketråd kirurgiske huden: 15 cm over patella på webområdet ikke-dominante kroppen (L3 dermatome, press).
- Merk en prøvetur nettsted med merketråd kirurgiske huden, for eksempel 15 cm over patella på webområdet dominerende organ.
- Merke til følgende webområder for terskel testing med merketråd kirurgiske huden:
-
Elektrisk stimulering konfigurasjon:
- Bruke to selvklebende huden elektrodene på hver side av merket sted på hver elektrisk stimulering testområdet. Plass elektrodene med sine ytre diameter slik at de bare berører hverandre på merket stedet.
- Angi QST stimulator å levere tetanic stimulering (100 Hz, 0,2 ms firkantede)- figur 1. Angi gradvis hastigheten til 1 mA/s. sett første gjeldende 0 mA, den maksimale strømmen settes automatisk til 50 mA for sikkerhet formål.
2. elektrisk smerte terskler
-
Levering av elektrisitet:
- Bruk QST stimulator. Koble selvklebende elektrodene til stimulator bruk av tilkobling fører.
-
Måling av visuell analog skala (VAS):
- Bruk glidebryteren VAS koblet til QST stimulator for å få VAS score. Glidebryteren VAS består av en boks med en mobil spak på en vannrett linje som representerer VAS. Hånd glidebryteren til pasienten.
- Forklare pasienten bruke glidebryteren: "kontrollenheten har en glidebryter. Denne glidebryteren kan flyttes til å angi hvordan du opplever stimulans på en skala fra ingen smerte til verst tenkelige smerte."
- Test kjøre:
- Forklarer fremgangsmåten for elektriske oppdagelsen terskelen (EDT) til pasienten: "vi vil gjennomføre en prøvekjøring for å bli du gjøre bekjent med målingen. Stimulering starter når du trykker knappen, vil gradvis øke og vil stoppe umiddelbart ved å slippe knappen. Trykk på knappen når jeg forteller deg det og slipp når du føler noe."
Merk: Alle instruksjoner leses fra en håndbok å hjelpe i standardisering. - Utføre en enkelt testkjøring på webområdet testkjøring å demonstrere prosedyren. Registrere resultatet på måling ark- figur 2. Kontroller at pasienten ikke kan lese verdiene av målene under kjøring av testene.
- Be pasienten om å angi hvordan han opplevde stimulans ved hjelp av glidebryteren VAS og Merk resultatet.
- Forklarer fremgangsmåten for elektriske smerteterskel (EPT) til pasienten: "vi vil gjennomføre en prøvekjøring for å bli du gjøre bekjent med målingen. Denne testen er å bestemme din smerte oppfatning svar på elektrisk stimulering. Stimulering starter når du trykker knappen, vil gradvis øke og vil stoppe umiddelbart ved å slippe knappen. Trykk på knappen når jeg forteller deg det og la gå når stimulering blir vond."
- Utføre en enkelt test kjøre på testing nettstedet å demonstrere prosedyren. Registrer resultatet på måling arket.
- Be pasienten om å angi hvordan han opplevde stimulans ved hjelp av glidebryteren VAS og Merk resultatet.
- Forklarer fremgangsmåten for elektriske oppdagelsen terskelen (EDT) til pasienten: "vi vil gjennomføre en prøvekjøring for å bli du gjøre bekjent med målingen. Stimulering starter når du trykker knappen, vil gradvis øke og vil stoppe umiddelbart ved å slippe knappen. Trykk på knappen når jeg forteller deg det og slipp når du føler noe."
-
Måling:
- Forklare prosedyren for EDT igjen til pasienten, bruke ordlyden fra 2.3.1.
- Mål EDT på ulike studien nettsteder (første C5, deretter T4, deretter L1). Utføre EDT måling tre ganger på hvert område som måling, tillater minst 15 sekunder mellom mål å unngå windup virkninger.
- Be pasienten om å vurdere forbundet smerte på VAS etter siste EDT målingen på hvert område. Merk elektrisk verdier og VAS score på måling arket. Kontroller at pasienten ikke kan lese verdiene av målene under kjøring av testene.
- Forklar fremgangsmåten for å fastslå EPT igjen med ordlyden fra 2.3.4.
- Mål EPT på ulike studien nettsteder (første C5, deretter T4, deretter L1). Utføre EPT måling tre ganger på hvert område som måling, tillater minst 15 sekunder mellom mål å unngå windup virkninger.
- Be pasienten om å vurdere forbundet smerte på VAS etter siste EPT målingen på hvert område.
- Merk test elektrisk verdier og VAS score på måling arket. Kontroller at pasienten ikke kan lese verdiene av målene under kjøring av testene.
3. Trykk smerte terskler
-
Levering av trykk:
- Levere press med trykk-algometer med en 1,0 cm2 sonde under en 90-graders vinkel. Bruke en gradvis rate på ~ 5 N/s ved å manuelt justere anvendt presset og presset på skjermen. Starter på 0 N og bruke opptil 200 N for sikkerhet formål.
Merk: Pass på ikke å la enheten skli på huden. For å hindre skrens av algometer er det viktig å plassere sonden vinkelrett på huden og støtte algometer med begge hender mens langsomt økende press. Forskeren skal stå fast å gi en kontrollert økning i press.
- Levere press med trykk-algometer med en 1,0 cm2 sonde under en 90-graders vinkel. Bruke en gradvis rate på ~ 5 N/s ved å manuelt justere anvendt presset og presset på skjermen. Starter på 0 N og bruke opptil 200 N for sikkerhet formål.
-
Test kjøre:
- Forklarer fremgangsmåten til pasienten: "vi vil gjennomføre en prøvekjøring for å bli du gjøre bekjent med målingen. Dette målet er å bestemme din oppfatning av press smerte i muskel. Jeg vil sette en press måling enheten på din muskel og vil gradvis øke presset. Vennligst gi meg beskjed når presset følelsen blir bankende, brennende eller smertefulle ved å si "nå." "
- Utføre en enkelt testkjøring på testområdet. Kontroller at pasienten ikke kan lese verdiene av målene under kjøring av testene. Registrer resultatet på måling arket.
-
Måling:
- Gjenta instruksjonene for pasienten bruke ordlyden fra 3.2.1.
- Legge Trykk på ulike studiesteder (første C5, deretter C6, deretter T4 deretter L1). Utføre press smerte terskel (PPT) måling to ganger på hver måling nettsted, tillater minst 15 sekunder mellom mål å unngå windup virkninger.
- Be pasienten om å vurdere forbundet smerte på VAS etter siste PPT målingen på hvert område.
- Merk test trykket verdier og VAS score på måling arket.
4. betinget smerte modulering paradigme
-
Preconditioning test stimulans
- Gjenta 3.1.1. men bruke PPT som test stimulans. Gjenta instruksjonene for pasienten bruke ordlyden fra 3.2.1.
- Måle pre condition PPT på CPM testing område (m. Rectus femoris (L3) på ikke-dominante side, 15 cm over patella). Be pasienten om å vurdere den forbundet smerten på glidebryteren VAS. Merk verdien som trykket bli smertefullt og forbundet smerte score.
- Forklarer isvann fremgangsmåten til pasienten: "Dette er en test for å få informasjon om hvordan kroppen din behandler forskjellige smerte signaler samtidig. Jeg vil be deg om å submerse hånden i isvann i bøtte. Plass hånden i vannet til håndleddet og med fingrene spredt. Vennligst holde hånden i isvann før du ikke lenger kan tolerere det."
- Fortelle pasienten å fjerne seg fra vannet etter 3 minutter av nedsenking eller tidligere Hvis smerten blir uutholdelig. "Hvert 10 sekund, jeg vil be deg å rangere smerte på en 0 til 10 skala, der 0 representerer ingen smerte og 10 uutholdelige smerter. Etter at du tar deg ut av isvann vi måler trykket smerte terskelen på beinet ditt igjen, ligner på hvordan vi gjorde før."
-
Condition stimulans:
- Bruk kald eksplisitte eller aktiviteten som condition stimulans. Måle temperaturen med en temperatur probe og Merk temperaturen (målet temperatur mellom 1 ° C og 4 ° C).
- Be pasienten om å fordype dominante hånd i is-kjølt vann. Be pasienten om å vurdere smerte for kald trykket aktiviteten hvert 10 sekund på VAS og Merk resultatet. Merk fullført nedsenkningstiden på måling ark (maksimal varighet er 180 sekunder i gjennomsnitt 56 ± 55 s8).
-
Bestemme test stimulans etter condition:
- Mål PPT på testområdet CPM etter condition stimulans. Be pasienten å rangere forbundet smerte på VAS og Merk PPT og VAS score på arket.
5. beregninger
-
EPTs:
- Beregne middelverdien for hver testing plasseringen av EDTs og EPTs.
-
PPTs:
- Beregne middelverdien for hver testing plassering av PPTs.
-
CPM:
- Bestemme CPM effekten ved å beregne den relative endringen (i %) PPT på CPM test sted før og etter condition stimulans10.
CPM = ([PPTpost -PPTpre] / PPTpre) * 100
CPM = betinget smerte modulering; PPT = trykk smerteterskel.
- Bestemme CPM effekten ved å beregne den relative endringen (i %) PPT på CPM test sted før og etter condition stimulans10.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
I en tidligere publiserte klinisk studie i kvinner (N = 94) gjennomgår kirurgi for brystkreft, vi målt elektriske og press smerte terskler som CPM ved hjelp av protokollen som er beskrevet i denne rapportere8. Vi utført testing paradigmet pre-operatively og på ulike tidspunkt året etter operasjonen. Vi fant at kvinner som utviklet vedvarende postsurgical smerte 12 måneder etter brystkreft kirurgi, definert som en VAS av > 30 mm, viser lavere press smerte terskler både tidlig og sent etter operasjonen. Figur 3 viser endringene i press smerte terskler både tidlig (figur 3A) og slutten (figur 3B) etter operasjonen. For enkelhets skyld, er press smerte grensene på annet mål nettsteder summert og uttrykt som endre vs grunnlinjen. Bruker logistisk regresjon, fant vi at for hver 10% lavere terskler 5 dager etter operasjonen, pasienter var 50% mer sannsynlig vise kroniske smerter på 12 måneder etter operasjon (konfidensintervallet 10-100% mer sannsynlig, p = 0,01).
Figur 1: Skjermbilde av port og de aktuelle innstillingene som skal brukes for elektriske QST måling. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 2: Scoring ark. N: Newton; mA: milliAmpere; VAS: visuell analog skala. EDT: Elektrisk oppdagelsen terskelen; EPT: Elektrisk smerteterskel; CPM, betinget smerte modulering; PA: Press algometry; IWB: isvann bøtte test. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 3 : Endring i press smerte terskler i år etter brystkreft kirurgi. Paneler A og B viser gjennomsnittlig ± SE for tidlige og sene postoperativ tid poeng, henholdsvis. Tidspunkt er merket i forhold til kirurgi var opprinnelig vurdering ~ 1 uke før kirurgi. Analysen var blandede modeller analyse bruker faktorer "Tid" og "Vedvarende smerte" med Bonferroni korrigert legge hoc sammenligning av individuelle poeng. * Ulike vs pasienter uten vedvarende smerte på 12 måneder postoperatively (α-nivå 0,05), spesielt: p = 0,02 på dag 5; p < 0,01 på dag 15; p < 0,01 på 30 dager. p = 0,02 på 3 måneder; p ≤0.01 på 6 måneder og; p = 0,03 på 12 måneder. Dette tallet er endret fra van Helmond et al. 8. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Vår metode for kvantifisere press smerte terskler, elektriske smerte terskler og CPM kan brukes i en klinisk sammenheng gitt kort varighet (~ 20 minutter). Vi har tidligere vist at trykket smerte verdier fikk tidlig etter kirurgi kan være av verdi i forutsi vedvarende smerte på langsiktig oppfølging i sammenheng med breast cancer kirurgi8. Mens elektriske smerte terskler CPM ikke var prediktive for vedvarende smerte i vår undersøkelse, vist andre at tiltakene kan være av verdi med hensyn til andre prosedyrer5,13. En begrensning på bruk av elektrisk smerte terskler er at det kan representere en unaturlig stimulans. Men førte det faktum at det omgår lokale modulering og at det gir svært nøyaktig kontroll over intensitet og timing, forbedre repeterbarhet, oss til å inkludere den i den gjeldende protokoll14. Alternative stimulans modaliteter, som varme, kan brukes til å erstatte elektrisk stimulans i stede protokollen.
Vi håper at detaljering en omskrevet, men likevel verdifulle, kvantitativ sensorisk testing paradigme vil føre til større bruk av disse tiltakene i konteksten til studiet av vedvarende smerte etter brystkreft. Igjen perioperative kvantitative sensorisk testing data blir tilgjengelige det kan være mulig å identifisere subpopulasjoner av pasienter som har høy risiko for å utvikle vedvarende postsurgical smerte og skreddersy periprocedural behandlinger for å minimere risikoen for til slutt utvikle vedvarende smerte.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingen konflikter av interesser eller noen økonomiske interesser å avsløre.
Acknowledgments
Vi takker pasienter som deltok i undersøkelsen er presentert i delen "Representative resultatene".
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bed | N/A | N/A | Any type of hospital bed or medical exam table |
| Desk | N/A | N/A | Any type of commercially available desk |
| Office chair | N/A | N/A | Any type of commercially available office chair |
| Force FPX 50 Pressure algometer | Wagner Instruments, Greenwich, CT, USA | N/A | Pressure algometer with a 1.0 cm2 circular tip to deliver pressure to perform pressure pain threshold measurements |
| Desktop computer | N/A | N/A | Any type of commercially available Windows computer to run QST-IV Stimulus Manager software on to control the QST-IV stimulator |
| QST-IV Stimulus Manager | Embedded Control BV, Ruurlo, the Netherlands | N/A | Software to control the settings of QST-IV electrical stimulator |
| QST-IV Electrical Stimulator | Embedded Control BV, Ruurlo, the Netherlands | N/A | Electrical quantitative sensory testing device with a patient operated switch. Device used to deliver electrical current to perform the electrical threshold measurements |
| VAS Slider | Embedded Control BV, Ruurlo, the Netherlands | N/A | The VAS slider consists of a box with a mobile lever on a horizontal bar that represents the VAS and is connected to the QST-IV. |
| Kendall H34SG 50 x 45 mm | Covidien, Mansfield, USA | N/A | Self-adhesive skin electrodes to apply to the measurement points on the skin to deliver electrical stimualtion |
| Crushed Ice | N/A | N/A | Ice generated by ice machine to cool water sufficiently for the cold pressor test |
| Bucket | N/A | N/A | Any type of commercially available 10 L bucket |
| Surgical skin marker | Covidien, Mansfield, USA | N/A | Any type of commercially available surgical skin marker |
| Stopwatch | N/A | N/A | Any type of commercially available stopwatch |
| Measurement form | N/A | N/A | Score form provided in the manuscript |
| Pencil | N/A | N/A | Any type of commercially available pencil |
| Thermometer | N/A | N/A | Thermometer to measure water temperature of ice water |
| Ruler | N/A | N/A | Any type of commercially available ruler |
References
- Macrae, W. A. Chronic post-surgical pain: 10 years on. Br J Anaesth. 101 (1), 77-86 (2008).
- IASP Taxonomy Working Group. Classification of Chronic Pain. , (2011).
- Kehlet, H., Jensen, T. S., Woolf, C. J. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 367 (9522), 1618-1625 (2006).
- Steegers, M. A., Wolters, B., Evers, A. W., Strobbe, L., Wilder-Smith, O. H. Effect of axillary lymph node dissection on prevalence and intensity of chronic and phantom pain after breast cancer surgery. J Pain. 9 (9), 813-822 (2008).
- Yarnitsky, D., et al. Prediction of chronic post-operative pain: pre-operative DNIC testing identifies patients at risk. Pain. 138 (1), 22-28 (2008).
- Hsu, E., Cohen, S. P. Postamputation pain: epidemiology, mechanisms, and treatment. J Pain Res. 6, 121-136 (2013).
- Franneby, U., Sandblom, G., Nordin, P., Nyren, O., Gunnarsson, U. Risk factors for long-term pain after hernia surgery. Ann Surg. 244 (2), 212-219 (2006).
- van Helmond, N., et al. Hyperalgesia and Persistent Pain after Breast Cancer Surgery: A Prospective Randomized Controlled Trial with Perioperative COX-2 Inhibition. PLoS One. 11 (12), e0166601 (2016).
- Le Bars, D. The whole body receptive field of dorsal horn multireceptive neurones. Brain Res Brain Res Rev. 40 (1-3), 29-44 (2002).
- Yarnitsky, D., et al. Recommendations on practice of conditioned pain modulation (CPM) testing. Eur J Pain. 19 (6), 805-806 (2015).
- Rolke, R., et al. Quantitative sensory testing: a comprehensive protocol for clinical trials. Eur J Pain. 10 (1), 77-88 (2006).
- Wilder-Smith, O. H. A Paradigm-Shift in Pain Medicine: Implementing a Systematic Approach to Altered Pain Processing in Everyday Clinical Practice. Based on Quantitative Sensory Testing. , Aalborg Univesity. (2013).
- Nasri-Heir, C., et al. Altered pain modulation in patients with persistent postendodontic pain. Pain. 156 (10), 2032-2041 (2015).
- Treede, R. D., Meyer, R. A., Raja, S. N., Campbell, J. N. Peripheral and central mechanisms of cutaneous hyperalgesia. Prog Neurobiol. 38 (4), 397-421 (1992).
