Summary
기술적 어려움을 최소화하고 구강 내시경 근절개술(POEM)의 안전성을 향상시키기 위해 점막 절개, 점막하 터널링, 근절개술, 지혈 등 POEM의 주요 단계에 가위형 칼을 사용하는 프로토콜을 설명합니다.
Abstract
경구 내시경 근절개술(POEM)은 식도 이완불능증 환자를 위한 공압 확장 및 Heller 근절개술과 함께 1차 치료 방식 중 하나입니다. 내시경 검사, 특히 학습 단계의 연수생은 일반적으로 식도 위 접합부 근처에서 작업하는 동안 조직 평면 박리 및 선택적 근절개술에 어려움을 겪으며 부주의한 부상, 예기치 않은 출혈 및 부적절한 근절개술의 위험이 증가합니다. POEM의 기술적 난이도를 최소화하고 안전성을 높이기 위해 점막 절개, 점막하 터널링, 근절개술, 지혈 등 POEM의 주요 단계에 가위형 나이프를 사용하는 프로토콜을 설명합니다. 가위 형 칼과 함께 사용되는 표준 기술은 표적 조직을 잡은 다음 해부 또는 응고를 포함합니다. 파지 후 절단 선을 확인하면 해부의 정확성과 신뢰성이 향상되어 내부 원형 근육의 선택적 근절개술에 특히 유용합니다. 한편, 가위 형 나이프는 향상된 지혈 기능을 제공하고 지혈 겸자로 장치를 교환하지 않고도 지혈 및 사전 응고를 가능하게합니다. 가위형 칼을 사용하여 POEM을 성공적으로 받은 3명의 환자에서 임상 결과를 평가한 결과 수술 전후 부작용이 발견되지 않았습니다. 3 개월 추적 관찰에서 모든 환자는 수술 후 Eckardt 점수가 0에서 1 사이 인 임상 적 성공을 달성했습니다. 결론적으로 가위형 나이프를 사용하면 기술적 어려움을 최소화하고 POEM 절차의 안전성을 향상시킬 수 있어 학습 단계에서 연수생에게 적합할 수 있습니다.
Introduction
경구 내시경 근절개술(POEM)은 식도 이완불능증1 환자를 위한 공압 확장 및 Heller 근절개술과 함께 1차 치료 방식 중 하나로 전 세계적으로 인정받고 있습니다. 현재까지 대부분의 POEM 절차는 소수의 대량 전문 센터에 국한되었습니다. 이전 연구에 따르면 복강경 또는 내시경 검사에 능숙한 작업자도 POEM을 수행하기 시작할 때 가파른 학습 곡선을 가지며 어려운 상황을 관리하고 부작용을 예방하려면 더 많은 사례가 필요합니다2,3. POEM 절차 중에 내시경 바늘 칼은 점막하 터널링 및 근절개술 모두에 가장 일반적으로 사용되며 큰 혈관 및 활성 출혈을 관리하기 위한 지혈 겸자와 결합됩니다. 그러나, 식도 이완 불능증 환자에서 식도 위 접합부 (EGJ) 이완 장애로 인해, EGJ 수준의 제한된 공간은 바늘 형 칼을 이용한 조직 평면 해부 및 선택적 근절개술의 기술적 어려움을 증가시킨다. 게다가, 아직 학습 단계에 있는 작업자는 출혈 조절을 위해 지혈 집게를 교환하는 데 덜 능숙할 수 있으며, 이는 시야가 좋지 않고 더 부주의한 점막 손상으로 이어질 수 있습니다.
더 나은 조작 및 안전 프로파일 4,5를 위해 POEM 절차에서 다양한 내시경 나이프가 사용되었습니다. 둘 다 외부에서 절연된 두 개의 단극 블레이드가 있는 주니어 가위형 나이프(Stag-beetle Knife Jr.)는 원래 결장직장 내시경 점막하 박리(ESD)6에서 정확한 조작을 위해 개발되었습니다. 가위 형 칼과 함께 사용되는 표준 기술은 표적 조직을 잡은 다음 해부 또는 응고를 포함합니다. 이론적으로, 의도하지 않은 움직임에 의한 조직 손상은 바늘 형 칼7에 비해 가위 형 칼로 피할 수있습니다. 여러 연구에서 점막 절개, 점막하 박리 및 지혈 7,8을 포함한 모든 ESD 절차에 가위형 칼을 사용하는 타당성과 안전성이 입증되었습니다. 한편, 최근의 무작위 대조 시험에 따르면 가위 형 칼은 대장 ESD9에 대한 훈련생의 자기 완료율을 크게 향상 시켰습니다. 가위 형 칼의 이러한 장점은 특히 연수생의 초기 사례에서보다 안전한 POEM 절차를 촉진 할 수 있다고 추측 할 수 있습니다. POEM의 기술적 난이도를 최소화하고 안전성을 높이기 위해 점막 절개, 점막하 터널링, 근절개술, 지혈 등 POEM 시술의 주요 단계에 가위형 칼을 사용하는 프로토콜을 설명했습니다. 이 프로토콜의 타당성과 임상 결과를 평가하기 위해 가위 형 칼을 사용하여 POEM을받은 3 명의 이완 불능증 환자가 제시되었습니다.
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Protocol
이 의정서는 헬싱키 선언에 따라 수행되었으며 의정서는 Sun Yat-sen University의 First Affiliated Hospital의 기관 검토위원회의 승인을 받았습니다.
1. 환자 선택
- 임상 증상 및 진단 검사(바륨 식도, 고해상도 마노메트리(HRM) 및 상부 내시경 검사)10: 연하 곤란, 역류, 흉통 및 체중 감소와 같은 증상의 존재; 바륨 식도에 "새의 부리"모양; 하부 식도 괄약근의 이완 장애 및 HRM 결과에 연동 운동이없는 경우; 상부 내시경 검사로 악성 종양을 배제합니다.
- 다음 포함 기준을 사용하십시오 : 식도 이완 불능증 진단; 에카르트 점수11 > 3; 18-80 세 사이의 나이; 가위 형 칼을 사용하는 POEM에 대한 서면 사전 동의서.
- 다음 제외 기준을 사용하십시오 : 안전한 전신 마취를 배제하는 응고 병증 및 전신 장애; 임신; 궤양 성 식도염.
2. 수술 전 준비
- POEM 시술 1일 전에 액체만 섭취하십시오.
- 마취 유도 30 분 전에 정맥 항생제 (Cefazolin)와 양성자 펌프 억제제 (PPI)를 투여하십시오.
- 마취 유도 직전에 흡인의 위험을 줄이기 위해 잔류 내용물을 흡인하기 위해 상부 내시경 검사를 수행하십시오.
- 기관 내 삽관으로 전신 마취 (propofol)를 투여하십시오.
- 환자를 앙와위 자세로 두십시오.
3. POEM 시술을 위한 가위형 칼을 이용한 수술 기법
참고: 가위 형 칼을 사용하는 POEM 절차는 그림 1 을 참조하십시오.
- 주름지고 단단한 모양으로 EGJ를 식별하십시오. EGJ를 통해 내시경을 조작 할 때 증가 된 저항을 확인하십시오. 앞니로부터의 거리를 측정하여 EGJ의 위치를 기록하십시오.
- 식도의 후벽 (5-6시 위치)에서 EGJ에 근접한 7-9cm 근위의 주입 지점을 선택하십시오. 내시경 주사 바늘로 메틸렌 블루가 함유 된 식염수를 점막하 공간에 주입하십시오.
알림: 시카고 III 형 이완 불능증 환자의 경우 확장 근위 주사점을 사용하십시오. - 가위 형 칼로 1.5-2cm 세로 점막 절개를하십시오 (endocut Q 모드 : 효과 3, 지속 시간 2, 간격 4).
- 가위 형 칼날의 날을 근육층과 평행하게 회전시킵니다. 그런 다음 점막하 조직을 잡고 해부(endocut Q 모드: 효과 3, 지속 시간 2, 간격 4)하여 EGJ 아래 2 내지 3 cm 위치에 점막하 터널을 만듭니다. 해부면을 근육층에 가깝게 유지하십시오. 메틸렌 블루가 함유 된 식염수를 점막하 조직에 주입하여 터널 진행으로 작업 공간을 확장하십시오.
- 역굴곡 보기에서 위 점막의 파란색 변색에 의해 적절한 점막하 터널 길이를 확인합니다.
- 지혈 겸자를 변경하지 않고 수술 중 혈관 밀봉 및 출혈 조절 (강제 응고 모드 : 효과 2, 50W)을 위해 가위 형 나이프를 사용하십시오.
- 점막 입구에서 약 2cm 떨어진 곳에서 전방 근절개술을 시작합니다. 가위 형 칼로 내부 원형 근육 다발을 선택적으로 잡고 해부합니다 (endocut Q 모드 : 효과 3, 지속 시간 2, 간격 4). 근절개술을 위 심장에 2-3cm 연장하십시오.
- 근절개술이 완료된 후 내시경을 식도 내강에 다시 삽입하여 EGJ를 통한 원활한 통과를 확인하십시오.
- 내시클립으로 점막 입구를 닫습니다.
4. 수술 후 관리
- 관찰을 위해 POEM 절차에 따라 입원 환자 병동에 환자를 입원시킵니다.
- POEM 절차 후 24 시간 동안 정맥 항생제를 투여하십시오. 퇴원 할 때까지 정맥 내 PPI를 계속한 다음 6 주 동안 경구 PPI (단일 용량)로 전환하십시오.
- POEM 절차 후 24 시간 후에 액체 다이어트를 시작하십시오. 퇴원시 환자에게 2 주 동안 부드러운식이 요법을 고수 한 다음 점차적으로 규칙적인 식단을 재개하도록 지시하십시오.
5. 후속 조치
- 수술 후 3 개월에 외래 환자 방문 및 전화 인터뷰를 통한 초기 후속 조치를 예약하십시오.
- 후속 방문에서 Eckardt 점수11, GerdQ점수 12, 체중 및 PPI 사용에 대한 정보를 포함하여 환자로부터 표준화된 설문지를 얻으십시오. HRM, 바륨 식도 및 상부 내시경 검사를 포함한 객관적인 검사 일정을 잡습니다.
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Representative Results
바늘형 칼에 비해 가위형 칼은 표적 조직을 잡은 후 응고 및 해부가 가능합니다. 한편, 가위 형 나이프는 지혈 겸자와 유사한 향상된 지혈 기능과 두 블레이드의 외부 절연 코팅을 갖추고 있습니다 (표 1). 식도 이완불능증 환자 3명은 우리 기관에서 가위형 칼을 사용하여 POEM을 받았습니다. S 자 식도는 한 환자에서 존재했습니다. 한 환자는 이전에 공압 확장을 겪었습니다. 기술적 성공은 수술 전후 부작용이 발생하지 않은 모든 환자에서 달성되었습니다. 세 가지 POEM 절차의 모든 출혈 제어 및 혈관 밀봉은 지혈 집게를 사용하지 않고 가위 형 칼로 관리되었습니다. 시술 시간은 각각 60분, 45분, 40분이었다(표 2).
3 개월 추적 관찰에서 모든 환자는 수술 후 Eckardt 점수가 0에서 1 사이 인 임상 적 성공을 달성했습니다. 수술 후 HRM 및 바륨 식도 데이터는 낮은 식도 괄약근 압력, 4 초 통합 이완 압력 및 식도 직경의 현저한 감소를 보여주었습니다. 한 환자는 역류 증상이없는 저 등급 식도염 (로스 앤젤레스 등급 A)의 내시경 소견을 가졌습니다 (표 3).
그림 1 : 가위 형 칼을 사용한 구강 내시경 근절개술의 절차. (A) POEM 이전의 타이트한 EGJ 이미지. (B) 점막하 주사 후, 후식도벽의 점막을 가위형 칼로 절개하였다. (C) 가위 형 칼을 사용하여 점막하 터널을 만들었습니다. (D) 내부 원형 근육의 선택적 근절개술은 가위형 칼을 사용하여 수행하였다. (E) 점막 입구가 내시클립으로 닫혔다. (F) POEM 이후의 편안한 EGJ의 이미지. EGJ, 식도 위 접합부; 시, 구강 내시경 근절개술. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 매개 변수 | 가위 형 칼 | 바늘형 칼 |
| 구조 | 집게 길이 3.5mm, 최대 개방 폭 4.5mm의 가위 형 | 길이 1.5 - 4.5 mm의 니들 타입 |
| 절연 코팅 | 두 블레이드의 외부 절연 코팅 | 아니요 |
| 해부 기술 | 해부 전에 조직을 잡으십시오. | 해부 전에 조직을 걸으십시오. |
| 지혈 능력 | 지혈 겸자와 유사한 향상된 지혈 능력 | 보통 지혈 겸자의 사용과 결합 |
| 워터젯 분사 기능 | 아니요 | 일부 고급 바늘 형 칼 장착 |
표 1 : 바늘 형 칼과 비교 한 가위 형 칼의 특성.
| 매개 변수 | 환자 1 | 환자 2 | 환자 3 |
| 나이 (년) | 62 | 52 | 26 |
| 성별 | 남성 | 남성 | 남성 |
| 체질량 지수 (Kg / m2) | 20.5 | 22.5 | 17.4 |
| 질병 기간 (월) | 60 | 24 | 120 |
| 시카고 분류 |  |
 |
 |
| 시그모이드 타입 | 아니요 | 예 | 아니요 |
| 이전 치료 | 아니요 | 아니요 | 공압 팽창 |
| 근절개술의 길이 (cm) | 9 | 7 | 8 |
| 식도 | 6 | 5 | 6 |
| 위의 | 3 | 2 | 2 |
| 절차 시간 (분) | 60 | 45 | 40 |
| 지혈 겸자 사용 | 아니요 | 아니요 | 아니요 |
| 수술 후 입원 기간(일) | 3 | 3 | 3 |
| 수술 전후 부작용 | 아니요 | 아니요 | 아니요 |
표 2 : 환자 특성 및 POEM 절차의 세부 사항.
| 매개 변수 | 환자 1 | 환자 2 | 환자 3 |
| 체중 증가 (Kg) | 5.5 | 4.5 | 2.5 |
| 에카르트 점수 | |||
| 프리시 | 7 | 8 | 5 |
| 포스트 포 | 0 | 0 | 1 |
| 게르드큐 점수 | 6 | 6 | 6 |
| 양성자 펌프 억제제의 사용 | 아니요 | 아니요 | 아니요 |
| 낮은 식도 괄약근 압력 (mmHg) | |||
| 프리시 | 47.6 | 58.1 | 42.5 |
| 포스트 포 | 10.7 | 23.5 | 20.5 |
| 4초 통합 이완 압력(mmHg) | |||
| 프리시 | 39.0 | 37.2 | 42.4 |
| 포스트 포 | 10.3 | 13.0 | 14.4 |
| 바륨 식도 그램의 식도 직경 (cm) | |||
| 프리시 | 3.7 | 9.1 | 7.5 |
| 포스트 포 | 2.3 | 2.9 | 4.0 |
| 수술 후 내시경 검사의 식도염 | 라-에이 | 아니요 | 아니요 |
표 3 : 3 개월 추적 관찰에서 가위 형 칼을 사용한 POEM의 임상 결과.
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Discussion
식도 이완 불능증에 대한 진화하는 내시경 수술 치료로서 POEM은 고급 내시경 기술과 수술 해부학에 대한 지식이 모두 필요합니다. 최근 연구에 따르면 POEM에는 기술적 실패, 부작용 및 임상 실패2의 위험을 증가시키는 상당한 학습 곡선이 있습니다. 내시경 검사, 특히 학습 단계를 완료하지 않은 연수생은 일반적으로 제한된 작업 공간과 덜 뚜렷한 조직 평면으로 EGJ 근처에서 작업하는 동안 내시경 나이프를 정확하게 조작하는 데 어려움을 겪습니다. 이로 인해 부주의한 부상, 예기치 않은 출혈 및 부적절한 근절개술이 발생할 수 있습니다.
내시경 바늘형 칼은 POEM의 개발 이후 사용되어 왔습니다. 그러나 바늘형 칼을 사용하려면 안전하고 적절한 선택적 근절개술을 달성하기 위해 고급 내시경 기술이 필요하며, 큰 혈관과 활성 출혈을 관리하기 위해서는 추가 지혈 겸자가 자주 필요합니다. 바늘형 칼과 달리 가위형 칼은 표적 조직을 잡은 후 응고와 해부가 가능합니다. 파악 후 절단 선의 확인은 해부의 정확성과 신뢰성을 향상시키고 조직 손상의 위험을 최소화하여 내부 원형 근육의 선택적 근절개술에 특히 유용했습니다. 또한 가위 형 나이프는 지혈 겸자로 기능 할 수 있으며 장치 교체없이 사전 응고 및 지혈이 가능합니다. 여기에 보고된 세 가지 POEM 절차에서 모든 지혈 및 혈관 밀봉은 지혈 겸자를 사용하지 않고 가위형 칼로 이루어졌습니다. 또한, 가위 형 나이프의 끝은 회전 기능과 절연 된 외부 코팅을 가지고 있습니다. 회전 기능은 내시경 의사에게 EGJ 수준에서도 조작할 수 있는 높은 유연성을 제공했으며, 두 블레이드의 절연 외부 코팅은 주변 조직을 열 손상으로부터 보호할 수 있었습니다.
안전하고 효과적인 POEM 절차를 위해서는 적절한 내시경 장치 선택이 필수적입니다. 작업자의 기술과 환자 특성은 장치를 선택할 때 고려해야 할 두 가지 중요한 요소였습니다. 가위 형 나이프의 특성은 기술적 어려움을 최소화하고 POEM 절차의 안전성을 향상시키는 데 도움이되므로 학습 곡선 단계에서 연수생에게 적합한 장치가됩니다. 내시경 전문가의 감독하에 연수생은 다음 해부 전에 가위 형 칼의 절단 선에 대한 구두 동의를 얻을 수 있습니다. 또한 가위 형 칼은 지혈 능력이 뛰어나 추가 지혈 겸자 대신 사용할 수 있습니다. 따라서, 가위 형 칼은 항 혈소판 또는 항응고제 치료를받는 환자와 같이 수술 중 출혈의 위험이 높은 상황에 적합 할 수있다.
이전 연구는 POEM 절차 중에 근절개술에 가위 형 칼을 사용할 가능성을 보여 주었지만 점막 절개 및 점막하 터널링에는 추가 장치가 여전히 필요했습니다13,14. 본 프로토콜은 전체 POEM 절차를 지원하기 위해 가위형 칼을 사용한 경험을 설명합니다. 그러나 워터젯이 장착 된 바늘 형 칼에 비해 가위 형 칼은 점막하 터널링 및 점막 절개에서 덜 효율적이며, 점막하 주사를위한 액세서리 교환과 내시경 검사자와 조수 간의 좋은 협력이 필요합니다. 점막하 섬유증이있는 기술적으로 어려운 경우, 가위 형 칼만으로는 섬유 성 조직을 해부하는 데 효과적이지 않을 수 있으므로 바늘 형 칼 (바람직하게는 워터 제트 기능이 장착 됨)을 함께 사용하는 것이 좋습니다. 근절개술의 방향과 관련하여 기존 증거에 따르면 POEM의 전방 및 후방 근절개술은 임상 성공, 시술 후 GERD 및 부작용15 측면에서 유사한 임상 결과를 갖는 반면, 후방 접근 방식은 내시경 액세서리를 내시경의 작동 채널과 더 잘 정렬할 수 있습니다. 이 프로토콜에서 후방 POEM에 가위형 나이프를 사용하면 기술적 어려움을 최소화하는 데 도움이 될 수 있습니다.
본 연구에는 몇 가지 한계가 있다. 첫째, 본 연구는 상대적으로 작은 표본 크기와 단기 추적 관찰로 POEM에 가위형 칼을 사용한 초기 경험을 보여주었습니다. 유리한 결과는 여전히 추가 검증이 필요합니다. 둘째, 가위 형 칼과 다른 바늘 형 칼 사이에 직접적인 비교 데이터가 없었다. 따라서 바늘형 칼과 비교하여 가위형 칼을 사용하여 POEM의 안전성, 효능 및 학습 곡선을 평가하기 위해 향후 무작위 대조 시험이 필요합니다.
결론적으로, 가위 형 칼을 사용하면 기술적 어려움을 최소화하고 POEM 절차의 안전성을 향상시킬 수 있으며, 이는 학습 곡선 단계에서 연수생에게 적합 할 수 있습니다. POEM에 가위형 칼을 사용한 경우의 안전성, 효능 및 학습 곡선을 기존 칼과 비교하여 확인하기 위해서는 향후 대규모 무작위 대조 시험이 필요합니다.
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Disclosures
저자는 공개 할 것이 없습니다.
Acknowledgments
이 연구는 보조금으로 지원되지 않았습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrogenerator | ERBE Elektromedizin | VIO 200S | |
| Endoclip | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-D-26-195-C | |
| Endoscope | Olympus | GIF-H260 | |
| Injection Needle | Olympus | NM-400L-0423 | |
| Stag Beetle Knife Jr | Sumitomo Bakelite | MD-47703W | |
| Transparent Distal Cap | Olympus | D-201-11804 |
References
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