Использование ножницы во время процедуры миотомии пероральной эндоскопии для лечения ахалазии

Summary

Чтобы свести к минимуму технические трудности и повысить безопасность пероральной эндоскопической миотомии (POEM), мы описываем протокол использования ножничного типа для основных этапов POEM, включая разрез слизистой оболочки, подслизистое туннелирование, миотомию и гемостаз.

Abstract

Пероральная эндоскопическая миотомия (POEM) является одним из методов лечения первой линии наряду с пневматической дилатацией и миотомией Хеллера для пациентов с ахалазией. Эндоскописты, особенно тренирующиеся на этапе обучения, обычно сталкиваются с трудностями в рассечении плоскости тканей и селективной миотомии при работе вблизи пищеводогастрального соединения, с повышенным риском непреднамеренной травмы, неожиданного кровотечения и неадекватной миотомии. Чтобы минимизировать технические трудности и повысить безопасность POEM, мы описываем протокол использования ножничного типа для основных этапов POEM, включая разрез слизистой оболочки, туннелирование подслизистой оболочки, миотомию и гемостаз. Стандартные методы, используемые с ножом ножничного типа, включают захват ткани-мишени, а затем рассечение или коагуляцию. Подтверждение линии разреза после захвата повышает точность и надежность рассечения, что особенно полезно для селективной миотомии внутренней круговой мышцы. Между тем, нож ножничного типа обеспечивает повышенную кровоостанавливающую способность и позволяет проводить гемостаз и предварительную коагуляцию без обмена устройства на гемостатические щипцы. Оценка клинических исходов у трех пациентов, которые успешно получали POEM с использованием ножницы, не выявила периоперационных побочных эффектов. При 3-месячном наблюдении все пациенты достигли клинического успеха с послеоперационными баллами Эккардта в диапазоне от 0 до 1. В заключение, использование ножничного типа может свести к минимуму технические трудности и повысить безопасность процедур POEM, которые могут быть пригодны для стажеров на этапе обучения.

Introduction

Пероральная эндоскопическая миотомия (POEM) получила всемирное признание в качестве одного из методов лечения первой линии наряду с пневматической дилатацией и миотомией Хеллера для пациентов с ахалазией¹. На сегодняшний день большинство процедур POEM были ограничены несколькими крупными специализированными центрами. Предыдущие исследования показали, что даже операторы, имеющие опыт лапароскопии или эндоскопии, имеют крутую кривую обучения, когда они начинают выполнять POEM, и для управления сложными ситуациями и предотвращения неблагоприятных событий^{требуется} больший объем случаев ^2,3. Во время процедур POEM эндоскопические игольчатые ножи чаще всего используются как для подслизистого туннелирования, так и для миотомии в сочетании с гемостатическими щипцами для управления крупными сосудами и активным кровотечением. Однако из-за нарушения релаксации пищеводогастрального соединения (EGJ) у пациентов с ахалазией ограниченное пространство на уровне EGJ увеличивает техническую сложность рассечения плоскости тканей и селективной миотомии с использованием ножа игольчатого типа. Кроме того, операторы, которые все еще находятся на этапе обучения, могут быть менее опытными в обмене гемостатических щипцов на контроль кровотечения, что может привести к плохой видимости и еще большему непреднамеренному повреждению слизистой оболочки.

Различные эндоскопические ножи были использованы в процедурах POEM для улучшения манипуляций и профилей безопасности ^4,5. Младший нож ножничного типа (Stag-beetle Knife Jr.) с двумя монополярными лезвиями, которые изолированы снаружи, был первоначально разработан для точных манипуляций при колоректальной эндоскопической подслизистой рассечении (ESD)⁶. Стандартные методы, используемые с ножом ножничного типа, включают захват ткани-мишени, а затем рассечение или коагуляцию. Теоретически повреждения тканей, вызванного непреднамеренным движением, можно было бы избежать ножом ножничного типа по сравнению с ножом игольчатого типа⁷. Несколько исследований продемонстрировали целесообразность и безопасность использования ножничного типа для всех процедур ESD, включая разрез слизистой оболочки, рассечение подслизистой части и гемостаз ^7,8. Между тем, недавнее рандомизированное контролируемое исследование показало, что нож ножничного типа значительно улучшил показатели самозавершения стажеров для колоректального ESD⁹. Можно предположить, что эти преимущества ножничного типа могут способствовать более безопасной процедуре POEM, особенно в ранних случаях стажера. Чтобы свести к минимуму технические трудности и повысить безопасность POEM, мы описали протокол использования ножа ножничного типа для основных этапов процедуры POEM, включая разрез слизистой оболочки, подслизистое туннелирование, миотомию и гемостаз. Три пациента с ахалазией, которые получали POEM с использованием ножницы, были представлены для оценки осуществимости и клинических результатов этого протокола.

Protocol

Протокол был составлен в соответствии с Хельсинкской декларацией, и протокол был одобрен Институциональным наблюдательным советом при Первой аффилированной больнице Университета Сунь Ятсена. 1. Подбор пациента Диагностировать ахалазию с помощью клиниче…

Representative Results

По сравнению с ножом игольчатого типа, ножницарный нож обеспечивает коагуляцию и рассечение после захвата ткани-мишени. Между тем, ножницарного типа оснащен усиленной гемостатической способностью, аналогичной гемостатическим щипам, и изолированным покрытием снаружи двух лезвий (<strong…

Discussion

Как развивающееся эндоскопическое хирургическое лечение ахалазии, POEM требует как передовых эндоскопических навыков, так и знаний хирургической анатомии. Недавнее исследование показало, что POEM поставляется со значительной кривой обучения, которая увеличивает риск технического сбоя, …

Materials

Electrogenerator	ERBE Elektromedizin	VIO 200S
Endoclip	Micro-Tech (Nanjing)	ROCC-D-26-195-C
Endoscope	Olympus	GIF-H260
Injection Needle	Olympus	NM-400L-0423
Stag Beetle Knife Jr	Sumitomo Bakelite	MD-47703W
Transparent Distal Cap	Olympus	D-201-11804