Summary
Чтобы свести к минимуму технические трудности и повысить безопасность пероральной эндоскопической миотомии (POEM), мы описываем протокол использования ножничного типа для основных этапов POEM, включая разрез слизистой оболочки, подслизистое туннелирование, миотомию и гемостаз.
Abstract
Пероральная эндоскопическая миотомия (POEM) является одним из методов лечения первой линии наряду с пневматической дилатацией и миотомией Хеллера для пациентов с ахалазией. Эндоскописты, особенно тренирующиеся на этапе обучения, обычно сталкиваются с трудностями в рассечении плоскости тканей и селективной миотомии при работе вблизи пищеводогастрального соединения, с повышенным риском непреднамеренной травмы, неожиданного кровотечения и неадекватной миотомии. Чтобы минимизировать технические трудности и повысить безопасность POEM, мы описываем протокол использования ножничного типа для основных этапов POEM, включая разрез слизистой оболочки, туннелирование подслизистой оболочки, миотомию и гемостаз. Стандартные методы, используемые с ножом ножничного типа, включают захват ткани-мишени, а затем рассечение или коагуляцию. Подтверждение линии разреза после захвата повышает точность и надежность рассечения, что особенно полезно для селективной миотомии внутренней круговой мышцы. Между тем, нож ножничного типа обеспечивает повышенную кровоостанавливающую способность и позволяет проводить гемостаз и предварительную коагуляцию без обмена устройства на гемостатические щипцы. Оценка клинических исходов у трех пациентов, которые успешно получали POEM с использованием ножницы, не выявила периоперационных побочных эффектов. При 3-месячном наблюдении все пациенты достигли клинического успеха с послеоперационными баллами Эккардта в диапазоне от 0 до 1. В заключение, использование ножничного типа может свести к минимуму технические трудности и повысить безопасность процедур POEM, которые могут быть пригодны для стажеров на этапе обучения.
Introduction
Пероральная эндоскопическая миотомия (POEM) получила всемирное признание в качестве одного из методов лечения первой линии наряду с пневматической дилатацией и миотомией Хеллера для пациентов с ахалазией1. На сегодняшний день большинство процедур POEM были ограничены несколькими крупными специализированными центрами. Предыдущие исследования показали, что даже операторы, имеющие опыт лапароскопии или эндоскопии, имеют крутую кривую обучения, когда они начинают выполнять POEM, и для управления сложными ситуациями и предотвращения неблагоприятных событийтребуется больший объем случаев 2,3. Во время процедур POEM эндоскопические игольчатые ножи чаще всего используются как для подслизистого туннелирования, так и для миотомии в сочетании с гемостатическими щипцами для управления крупными сосудами и активным кровотечением. Однако из-за нарушения релаксации пищеводогастрального соединения (EGJ) у пациентов с ахалазией ограниченное пространство на уровне EGJ увеличивает техническую сложность рассечения плоскости тканей и селективной миотомии с использованием ножа игольчатого типа. Кроме того, операторы, которые все еще находятся на этапе обучения, могут быть менее опытными в обмене гемостатических щипцов на контроль кровотечения, что может привести к плохой видимости и еще большему непреднамеренному повреждению слизистой оболочки.
Различные эндоскопические ножи были использованы в процедурах POEM для улучшения манипуляций и профилей безопасности 4,5. Младший нож ножничного типа (Stag-beetle Knife Jr.) с двумя монополярными лезвиями, которые изолированы снаружи, был первоначально разработан для точных манипуляций при колоректальной эндоскопической подслизистой рассечении (ESD)6. Стандартные методы, используемые с ножом ножничного типа, включают захват ткани-мишени, а затем рассечение или коагуляцию. Теоретически повреждения тканей, вызванного непреднамеренным движением, можно было бы избежать ножом ножничного типа по сравнению с ножом игольчатого типа7. Несколько исследований продемонстрировали целесообразность и безопасность использования ножничного типа для всех процедур ESD, включая разрез слизистой оболочки, рассечение подслизистой части и гемостаз 7,8. Между тем, недавнее рандомизированное контролируемое исследование показало, что нож ножничного типа значительно улучшил показатели самозавершения стажеров для колоректального ESD9. Можно предположить, что эти преимущества ножничного типа могут способствовать более безопасной процедуре POEM, особенно в ранних случаях стажера. Чтобы свести к минимуму технические трудности и повысить безопасность POEM, мы описали протокол использования ножа ножничного типа для основных этапов процедуры POEM, включая разрез слизистой оболочки, подслизистое туннелирование, миотомию и гемостаз. Три пациента с ахалазией, которые получали POEM с использованием ножницы, были представлены для оценки осуществимости и клинических результатов этого протокола.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Протокол был составлен в соответствии с Хельсинкской декларацией, и протокол был одобрен Институциональным наблюдательным советом при Первой аффилированной больнице Университета Сунь Ятсена.
1. Подбор пациента
- Диагностировать ахалазию с помощью клинических проявлений и диагностического тестирования (бариевая эзофаграмма, манометрия высокого разрешения (HRM) и верхняя эндоскопия)10: наличие таких симптомов, как дисфагия, регургитация, боль в груди и потеря веса; появление «птичьего клюва» на бариевой эзофаграмме; нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера и отсутствие перистальтики по результатам ОРМ; и исключение злокачественных новообразований с помощью верхней эндоскопии.
- Используйте следующие критерии включения: диагностика ахалазии; Эккардт набрал11 очков > 3; возраст от 18 до 80 лет; письменное информированное согласие на поэму с использованием ножничного типа.
- Используют следующие критерии исключения: коагулопатия и системные нарушения, исключающие безопасную общую анестезию; беременность; язвенный эзофагит.
2. Предоперационная подготовка
- Вводите только жидкую диету за 1 день до процедуры POEM.
- Вводят внутривенно антибиотики (цефазолин) и ингибиторы протонной помпы (ИПП) за 30 мин до индукции анестезии.
- Выполните верхнюю эндоскопию, чтобы аспирировать любое остаточное содержимое, чтобы снизить риск аспирации непосредственно перед индукции анестезии.
- Вводят общую анестезию (пропофол) с эндотрахеальной интубацией.
- Поместите пациента в положение лежа на спине.
3. Хирургическая техника ножом ножничного типа для процедуры POEM
ПРИМЕЧАНИЕ: См. рисунок 1 для процедуры POEM с использованием ножничного типа.
- Идентифицируйте EGJ по зажатому и плотному внешнему виду. Подтвердите повышенное сопротивление при маневрировании эндоскопом через EGJ. Обратите внимание на расположение EGJ, измеряя расстояние от резцов.
- Выберите точку инъекции от 7 до 9 см проксимально к ЭГЖ в задней стенке (положение 5-6 часов) пищевода. Вводят физиологический раствор с метиленовым синим в подслизистое пространство эндоскопической инъекционной иглой.
ПРИМЕЧАНИЕ: Используйте расширенную проксимальную точку инъекции для пациентов с чикагской ахалазией III типа. - Сделайте продольный разрез слизистой оболочки от 1,5 до 2 см ножом ножничного типа (эндогравюра Q-режим: эффект 3, длительность 2, интервал 4).
- Вращайте лезвия ножничного типа параллельно мышечному слою. Затем захватывают и рассасывают (эндогравный режим Q: эффект 3, длительность 2, интервал 4) ткань подслизистой оболочки, чтобы создать подслизистый туннель в место от 2 до 3 см ниже EGJ. Держите плоскость рассечения близко к мышечному слою. Вводят физиологический раствор с метиленовым синим в подслизистую ткань для расширения рабочего пространства с туннельной прогрессией.
- Подтвердите адекватную длину подслизистого туннеля синим обесцвечиванием слизистой оболочки желудка на ретрофлексном виде.
- Используйте нож нож ножничного типа для интраоперационного уплотнения сосудов и контроля кровотечений (режим принудительной коагуляции: эффект 2, 50 Вт) без изменения гемостатических щипцов.
- Начинают антероградную миотомию примерно на расстоянии 2 см от входа в слизистую оболочку. Избирательно захватывает и рассекает (эндогравюра Q-режим: эффект 3, длительность 2, интервал 4) внутренний круговой мышечный пучок ножом ножничного типа. Вытяните миотомию на 2-3 см на желудочную кардию.
- После завершения миотомии подтвердите плавное прохождение через ЭГЖ путем повторного введения эндоскопа в просвет пищевода.
- Закройте слизистый вход эндоклипами.
4. Послеоперационное лечение
- Принимать пациентов в стационарное отделение по процедуре ПОЭМ для наблюдения.
- Вводят внутривенно антибиотики в течение 24 ч после процедуры POEM. Продолжают внутривенные ИПП до выписки, а затем переходят на пероральные ИПП (разовая доза) в течение 6 недель.
- Начните жидкую диету через 24 ч после процедуры POEM. При выписке проинструктируйте пациентов придерживаться мягкой диеты в течение 2 недель, а затем постепенно возобновляйте обычную диету.
5. Последующая деятельность
- Запланируйте первоначальное наблюдение путем амбулаторных посещений и телефонных интервью через 3 месяца после операции.
- Во время последующего визита получите стандартизированные анкеты от пациентов, включая баллы Эккардта11, баллы GerdQ12, массу тела и информацию об использовании ИПП. Запланируйте объективные тесты, включая HRM, бариевую эзофаграмму и верхнюю эндоскопию.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
По сравнению с ножом игольчатого типа, ножницарный нож обеспечивает коагуляцию и рассечение после захвата ткани-мишени. Между тем, ножницарного типа оснащен усиленной гемостатической способностью, аналогичной гемостатическим щипам, и изолированным покрытием снаружи двух лезвий (таблица 1). Три пациента с ахалазией получили POEM с помощью ножницы в нашем учреждении. Сигмовидный пищевод присутствовал у одного пациента. Один пациент ранее подвергался пневматической дилатации. Технический успех был достигнут у всех пациентов без возникновения периоперационных нежелательных явлений. Все средства контроля кровотечения и уплотнения сосудов в трех процедурах POEM управлялись ножом ножничного типа без использования гемостатических щипцов. Время процедуры составило 60, 45 и 40 мин соответственно (табл. 2).
При 3-месячном наблюдении все пациенты достигли клинического успеха с послеоперационными баллами Эккардта в диапазоне от 0 до 1. Послеоперационные данные HRM и бариевой эзофаграммы показали значительное снижение нижнего давления пищеводного сфинктера, 4-секундного интегрированного релаксационного давления и диаметра пищевода. У одного пациента была эндоскопическая находка низкосортного эзофагита (Лос-Анджелесская степень А) без симптомов рефлюкса (таблица 3).
Рисунок 1: Процедура пероральной эндоскопической миотомии с использованием ножницыного типа. (А) Изображение плотного EGJ перед POEM. (B) После подслизистой инъекции слизистая оболочка в задней стенке пищевода была разрезана ножом ножничного типа. (C) Подслизистый туннель был создан с использованием ножничного типа. (D) Селективная миотомия внутренней круговой мышцы проводилась с помощью ножницы. (E) Слизистая оболочка была закрыта эндоклипами. (F) Изображение расслабленного EGJ после POEM. ЭГЖ, пищеводогастральное соединение; POEM, пероральная эндоскопическая миотомия. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Параметры | Ножницы | Игольчатый нож |
| Структура | Ножничного типа с длиной щипцов 3,5 мм и максимальной открытой шириной 4,5 мм | Игольчатый тип длиной от 1,5 до 4,5 мм |
| Изоляционное покрытие | Изолированное покрытие снаружи двух лопастей | Нет |
| Техника рассечения | Захват ткани перед рассечением | Зацепите ткань перед рассечением |
| Кровоостанавливающая способность | Улучшенная гемостатическая способность, аналогичная гемостатическим щипцам | Обычно сочетается с применением гемостатических щипцов |
| Функция водоструйного впрыска | Нет | Оснащен некоторыми передовыми ножами игольчатого типа |
Таблица 1: Характеристики ножничного типа в сравнении с ножом игольчатого типа.
| Параметры | Пациент 1 | Пациент 2 | Пациент 3 |
| Возраст (год) | 62 | 52 | 26 |
| Род | Мужской | Мужской | Мужской |
| Индекс массы тела (кг/м2) | 20.5 | 22.5 | 17.4 |
| Продолжительность заболевания (месяц) | 60 | 24 | 120 |
| Чикагская классификация |  |
 |
 |
| Сигмовидный тип | Нет | Да | Нет |
| Предыдущая терапия | Нет | Нет | Пневматическая дилатация |
| Длина миотомии (см) | 9 | 7 | 8 |
| Пищеводный | 6 | 5 | 6 |
| Желудочный | 3 | 2 | 2 |
| Время процедуры (мин) | 60 | 45 | 40 |
| Использование гемостатических щипцов | Нет | Нет | Нет |
| Продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре (сутки) | 3 | 3 | 3 |
| Периоперационные нежелательные явления | Нет | Нет | Нет |
Таблица 2: Подробная информация о характеристиках пациента и процедурах POEM.
| Параметры | Пациент 1 | Пациент 2 | Пациент 3 |
| Прибавленный вес (кг) | 5.5 | 4.5 | 2.5 |
| Оценка Эккардта | |||
| Пре-ПОЭМА | 7 | 8 | 5 |
| Пост-ПОЭМА | 0 | 0 | 1 |
| Оценка GerdQ | 6 | 6 | 6 |
| Применение ингибиторов протонной помпы | Нет | Нет | Нет |
| Давление нижнего пищеводного сфинктера (мм рт.ст.) | |||
| Пре-ПОЭМА | 47.6 | 58.1 | 42.5 |
| Пост-ПОЭМА | 10.7 | 23.5 | 20.5 |
| 4-секундное интегрированное релаксационное давление (мм рт.ст.) | |||
| Пре-ПОЭМА | 39.0 | 37.2 | 42.4 |
| Пост-ПОЭМА | 10.3 | 13.0 | 14.4 |
| Диаметр пищевода на эзофаграмме бария (см) | |||
| Пре-ПОЭМА | 3.7 | 9.1 | 7.5 |
| Пост-ПОЭМА | 2.3 | 2.9 | 4.0 |
| Эзофагит на послеоперационной эндоскопии | ЛА-А | Нет | Нет |
Таблица 3: Клинические исходы ПОЭМ с использованием ножницы при 3-месячном наблюдении.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Как развивающееся эндоскопическое хирургическое лечение ахалазии, POEM требует как передовых эндоскопических навыков, так и знаний хирургической анатомии. Недавнее исследование показало, что POEM поставляется со значительной кривой обучения, которая увеличивает риск технического сбоя, неблагоприятных событий и клинической неудачи2. Эндоскописты, особенно стажеры, которые не завершили фазу обучения, обычно сталкиваются с трудностями в точных манипуляциях с эндоскопическим ножом при работе вблизи EGJ с ограниченным рабочим пространством и менее четкими плоскостями тканей. Это может привести к непреднамеренной травме, неожиданному кровотечению и неадекватной миотомии.
Эндоскопические ножи игольчатого типа используются с момента разработки POEM. Однако использование ножа игольчатого типа требует передовых эндоскопических методов для достижения безопасной и адекватной селективной миотомии, в то время как дополнительные гемостатические щипцы часто необходимы для управления крупными сосудами и активного кровотечения. В отличие от игольчатого ножа, ножницарного типа обеспечивает коагуляцию и рассечение после захвата ткани-мишени. Подтверждение линии разреза после захвата повышает точность и надежность рассечения и минимизирует риск повреждения тканей, что было особенно полезно для селективной миотомии внутренней круговой мышцы. Кроме того, нож ножничного типа может функционировать как гемостатические щипцы и обеспечивает прекоагуляцию и гемостаз без замены устройства. В трех процедурах POEM, описанных здесь, все гемостазы и уплотнения сосудов были достигнуты ножом ножничного типа без использования гемостатических щипцов. Кроме того, наконечник ножничного типа также имеет возможность вращения и изолированное внешнее покрытие. Возможность вращения предлагала эндоскопистам высокую гибкость при манипуляциях даже на уровне EGJ, в то время как изолированное внешнее покрытие двух лопастей могло защитить окружающие ткани от термических повреждений.
Соответствующий выбор эндоскопических устройств имеет важное значение для безопасной и эффективной процедуры POEM. Навыки операторов и характеристики пациента были двумя важными факторами, которые следует учитывать при выборе устройств. Характеристики ножничного типа полезны для минимизации технических трудностей и повышения безопасности процедур POEM, что делает его подходящим устройством для обучаемых во время фазы кривой обучения. Под наблюдением эндоскопических специалистов обучаемые могут получить устное соглашение о линии разреза ножничного типа перед следующим рассечением. Кроме того, нож ножничного типа обладает лучшей кровоостанавливающей способностью и может использоваться в качестве замены дополнительных гемостатических щипцов. Таким образом, нож ножничного типа может быть пригоден в ситуациях, когда прогнозируется высокий риск интраоперационного кровотечения, например, у пациентов, находящихся на антиагрегантной или антикоагулянтной терапии.
Предыдущие исследования показали целесообразность использования ножев ножничного типа для миотомии во время процедур POEM, в то время как дополнительные устройства все еще были необходимы для разреза слизистой оболочки и туннелирования подслизистойоболочки 13,14. Настоящий протокол описывает наш опыт использования ножничного типа в оказании помощи всей процедуре POEM. Однако, по сравнению с водоструйным ножом иглового типа, нож ножничного типа менее эффективен в подслизистых туннелировании и разрезе слизистой оболочки, что требует обмена аксессуаров для подслизистой инъекции и хорошего сотрудничества между эндоскопистом и помощником. В технически сложных случаях с подслизистым фиброзом рекомендуется комбинированное использование ножа игольчатого типа (предпочтительно оснащенного водоструйной функцией), когда нож ножницарного типа сам по себе может быть неэффективным в рассечении фиброзной ткани. Что касается ориентации миотомии, существующие данные показали, что передняя и задняя миотомия в POEM имеют сопоставимые клинические исходы с точки зрения клинического успеха, постпроцедурной ГЭРБ и нежелательных явлений15, в то время как задний подход позволяет лучше выровнять эндоскопические аксессуары с рабочим каналом эндоскопа. Использование ножев ножничного типа для заднего ПОЭМ в этом протоколе может быть полезным для минимизации технических трудностей.
В настоящем исследовании есть несколько ограничений. Во-первых, настоящее исследование показало наш первоначальный опыт использования ножничного типа для POEM с относительно небольшим размером выборки и краткосрочным наблюдением. Благоприятные результаты по-прежнему нуждаются в дальнейшей проверке. Во-вторых, не было прямых данных сравнения между ножом ножничного типа и другими ножами игольчатого типа. Поэтому будущие рандомизированные контролируемые испытания оправданы для оценки безопасности, эффективности и кривой обучения для POEM с использованием ножа типа ножа с ножом игольчатого типа.
В заключение, использование ножничного типа может свести к минимуму технические трудности и повысить безопасность процедур POEM, которые могут быть пригодны для стажеров на этапе кривой обучения. Будущие крупные рандомизированные контролируемые испытания необходимы для подтверждения безопасности, эффективности и кривой обучения использованию ножев ножничного типа для POEM по сравнению с обычными ножами.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторам нечего раскрывать.
Acknowledgments
Это исследование не было поддержано никакими грантами.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrogenerator | ERBE Elektromedizin | VIO 200S | |
| Endoclip | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-D-26-195-C | |
| Endoscope | Olympus | GIF-H260 | |
| Injection Needle | Olympus | NM-400L-0423 | |
| Stag Beetle Knife Jr | Sumitomo Bakelite | MD-47703W | |
| Transparent Distal Cap | Olympus | D-201-11804 |
References
- Khashab, M. A., et al. ASGE guideline on the management of achalasia. Gastrointestinal Endoscopy. 91 (2), 213-227 (2020).
- Liu, Z., et al. Comprehensive evaluation of the learning curve for peroral endoscopic myotomy. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 16 (9), 1420-1426 (2018).
- Patel, K. S., et al. The light at the end of the tunnel: a single-operator learning curve analysis for per oral endoscopic myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 81 (5), 1181-1187 (2015).
- Cai, M. Y., et al. Peroral endoscopic myotomy for idiopathic achalasia: randomized comparison of water-jet assisted versus conventional dissection technique. Surgical Endoscopy. 28 (4), 1158-1165 (2014).
- Tanaka, S., et al. Peroral endoscopic myotomy using FlushKnife BT: a single-center series. Endoscopy International Open. 5 (7), 663-669 (2017).
- Oka, S., Tanaka, S., Takata, S., Kanao, H., Chayama, K. Usefulness and safety of SB knife Jr in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Digestive Endoscopy. 24, 90-95 (2012).
- Yoshida, N., et al. Efficacy of scissor-type knives for endoscopic mucosal dissection of superficial gastrointestinal neoplasms. Digestive Endoscopy. 32 (1), 4-15 (2020).
- Kuwai, T., et al. Endoscopic submucosal dissection of early colorectal neoplasms with a monopolar scissor-type knife: short- to long-term outcomes. Endoscopy. 49 (9), 913-918 (2017).
- Yamashina, T., et al. Scissor-type knife significantly improves self-completion rate of colorectal endoscopic submucosal dissection: Single-center prospective randomized trial. Digestive Endoscopy. 29 (3), 322-329 (2017).
- Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of achalasia. The American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
- Eckardt, A. J., Eckardt, V. F. Treatment and surveillance strategies in achalasia: an update. Nature Reviews. Gastroenterology and Hepatology. 8 (6), 311-319 (2011).
- Jones, R., et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 30 (10), 1030-1038 (2009).
- Bittinger, M., Messmann, H. Use of the stag-beetle knife for peroral endoscopic myotomy for achalasia: a novel method for myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 82 (2), 401-402 (2015).
- Hathorn, K. E., Chan, W. W., Aihara, H., Thompson, C. C. Determining the safety and effectiveness of electrocautery enhanced scissors for peroral endoscopic myotomy (with Video). Clinical Endoscopy. 53 (4), 443-451 (2020).
- Mohan, B. P., et al. Anterior versus posterior approach in peroral endoscopic myotomy (POEM): a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 52 (4), 251-258 (2020).
