Akalazya Tedavisinde Peroral Endoskopi Miyotomisi İşlemi Sırasında Makas Tipi Bıçağın Kullanımı
Summary
Teknik zorluğu en aza indirmek ve peroral endoskopik miyotominin (POEM) güvenliğini artırmak için, mukozal insizyon, submukozal tünelleme, miyotomi ve hemostaz dahil olmak üzere POEM’in ana adımları için makas tipi bir bıçak kullanmak için bir protokol tanımladık.
Abstract
Peroral endoskopik miyotomi (POEM), akalazyalı hastalarda pnömatik dilatasyon ve Heller miyotomisi ile birlikte birinci basamak tedavi modalitelerinden biridir. Endoskopistler, özellikle öğrenme aşamasındaki kursiyerler, özofagogastrik bileşkenin yakınında çalışırken doku düzlemi diseksiyonu ve seçici miyotomi ile sıklıkla zorluk çekerler ve yanlışlıkla yaralanma, beklenmedik kanama ve yetersiz miyotomi risklerinde artarlar. Teknik zorluğu en aza indirmek ve POEM’in güvenliğini artırmak için, mukozal insizyon, submukozal tünelleme, miyotomi ve hemostaz dahil olmak üzere POEM’in ana adımları için makas tipi bir bıçak kullanmak için bir protokol açıklıyoruz. Makas tipi bıçakla kullanılan standart teknikler, hedef dokunun kavranmasını ve daha sonra diseksiyon veya pıhtılaşmayı içerir. Kavradıktan sonra kesme çizgisinin doğrulanması, iç dairesel kasın seçici miyotomisi için özellikle yararlı olan diseksiyonun doğruluğunu ve güvenilirliğini arttırır. Bu arada, makas tipi bıçak gelişmiş hemostatik kapasite sağlar ve hemostatik forseps için cihaz değişimi olmadan hemostaz ve ön pıhtılaşma sağlar. Makas tipi bıçak kullanılarak başarılı bir şekilde POEM alan üç hastada klinik sonuçların değerlendirilmesinde perioperatif herhangi bir yan etki saptanmadı. 3 aylık takipte tüm hastalar postoperatif Eckardt skorları 0 ile 1 arasında değişen klinik başarı elde ettiler. Sonuç olarak, makas tipi bir bıçağın kullanılması, teknik zorluğu en aza indirebilir ve öğrenme aşamasında kursiyerler için uygun olabilecek POEM prosedürlerinin güvenliğini artırabilir.
Introduction
Peroral endoskopik miyotomi (POEM), akalazya1’li hastalarda pnömatik dilatasyon ve Heller miyotomisi ile birlikte birinci basamak tedavi modalitelerinden biri olarak dünya çapında kabul görmüştür. Bugüne kadar, çoğu POEM prosedürü birkaç yüksek hacimli, uzmanlaşmış merkezle sınırlandırılmıştır. Önceki çalışmalar, laparoskopi veya endoskopi konusunda yetenekli operatörlerin bile, POEM yapmaya başladıklarında dik bir öğrenme eğrisine sahip olduklarını ve zorlu durumları yönetmek ve olumsuz olayları önlemek için daha yüksek bir vaka hacmine ihtiyaç duyulduğunu göstermiştir 2,3. POEM prosedürleri sırasında, endoskopik iğne bıçakları en yaygın olarak hem submukozal tünelleme hem de miyotomi için, büyük damarları ve aktif kanamayı yönetmek için hemostatik forseps ile birlikte kullanılır. Bununla birlikte, akalazyalı hastalarda bozulmuş özofagogastrik bileşke (EGJ) gevşemesi nedeniyle, EGJ seviyesindeki sınırlı alan, iğne tipi bıçak kullanılarak doku düzlemi diseksiyonu ve seçici miyotominin teknik zorluğunu arttırmaktadır. Ayrıca, hala öğrenme aşamasında olan operatörler, kanama kontrolü için hemostatik forseps değişiminde daha az yetkin olabilir, bu da zayıf görünürlüğe ve hatta daha fazla kasıtsız mukozal yaralanmaya neden olabilir.
POEM prosedürlerinde daha iyi manipülasyonlar ve güvenlik profilleri için çeşitli endoskopik bıçaklar kullanılmıştır 4,5. Her ikisi de dışarıdan yalıtılmış iki monopolar bıçağı olan genç makas tipi bıçak (Stag-beetle Knife Jr.), başlangıçta kolorektal endoskopik submukozal diseksiyonda (ESD) doğru manipülasyonlar için geliştirilmiştir6. Makas tipi bıçakla kullanılan standart teknikler, hedef dokunun kavranmasını ve daha sonra diseksiyon veya pıhtılaşmayı içerir. Teorik olarak, kasıtsız hareketin neden olduğu doku hasarı, iğne tipi bir bıçakla karşılaştırıldığında makas tipi bir bıçakla önlenebilir7. Birçok çalışma, makas tipi bıçağın mukozal insizyon, submukozal diseksiyon ve hemostaz 7,8 dahil olmak üzere tüm ESD prosedürleri için kullanılmasının fizibilitesini ve güvenliğini göstermiştir. Bu arada, yakın tarihli bir randomize kontrollü çalışma, makas tipi bıçağın, kursiyerlerin kolorektal ESD9 için kendi kendini tamamlama oranlarını önemli ölçüde artırdığını göstermiştir. Makas tipi bıçağın bu avantajlarının, özellikle stajyerin ilk vakalarında daha güvenli bir POEM prosedürünü teşvik edebileceği tahmin edilebilir. Teknik zorluğu en aza indirmek ve POEM’in güvenliğini artırmak için, mukozal insizyon, submukozal tünelleme, miyotomi ve hemostaz dahil olmak üzere POEM prosedürünün ana adımları için makas tipi bir bıçak kullanmak için bir protokol tanımladık. Makas tipi bıçak kullanılarak POEM alan akalazyalı üç hasta, bu protokolün fizibilitesini ve klinik sonuçlarını değerlendirmek üzere sunuldu.
Protocol
Representative Results
Discussion
Akalazya için gelişen bir endoskopik cerrahi tedavi olarak, POEM hem ileri endoskopik beceriler hem de cerrahi anatomi bilgisi gerektirir. Yakın zamanda yapılan bir çalışma, POEM’in teknik arıza, advers olaylar ve klinik başarısızlık riskini artıran önemli bir öğrenme eğrisi ile geldiğini göstermiştir2. Endoskopistler, özellikle öğrenme aşamalarını tamamlamamış kursiyerler, sınırlı çalışma alanı ve daha az belirgin doku düzlemleri ile EGJ’nin yakınında çalı?…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Bu araştırma herhangi bir hibe ile desteklenmemiştir.
Materials
| Electrogenerator | ERBE Elektromedizin | VIO 200S | |
| Endoclip | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-D-26-195-C | |
| Endoscope | Olympus | GIF-H260 | |
| Injection Needle | Olympus | NM-400L-0423 | |
| Stag Beetle Knife Jr | Sumitomo Bakelite | MD-47703W | |
| Transparent Distal Cap | Olympus | D-201-11804 |
References
- Khashab, M. A., et al. ASGE guideline on the management of achalasia. Gastrointestinal Endoscopy. 91 (2), 213-227 (2020).
- Liu, Z., et al. Comprehensive evaluation of the learning curve for peroral endoscopic myotomy. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 16 (9), 1420-1426 (2018).
- Patel, K. S., et al. The light at the end of the tunnel: a single-operator learning curve analysis for per oral endoscopic myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 81 (5), 1181-1187 (2015).
- Cai, M. Y., et al. Peroral endoscopic myotomy for idiopathic achalasia: randomized comparison of water-jet assisted versus conventional dissection technique. Surgical Endoscopy. 28 (4), 1158-1165 (2014).
- Tanaka, S., et al. Peroral endoscopic myotomy using FlushKnife BT: a single-center series. Endoscopy International Open. 5 (7), 663-669 (2017).
- Oka, S., Tanaka, S., Takata, S., Kanao, H., Chayama, K. Usefulness and safety of SB knife Jr in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Digestive Endoscopy. 24, 90-95 (2012).
- Yoshida, N., et al. Efficacy of scissor-type knives for endoscopic mucosal dissection of superficial gastrointestinal neoplasms. Digestive Endoscopy. 32 (1), 4-15 (2020).
- Kuwai, T., et al. Endoscopic submucosal dissection of early colorectal neoplasms with a monopolar scissor-type knife: short- to long-term outcomes. Endoscopy. 49 (9), 913-918 (2017).
- Yamashina, T., et al. Scissor-type knife significantly improves self-completion rate of colorectal endoscopic submucosal dissection: Single-center prospective randomized trial. Digestive Endoscopy. 29 (3), 322-329 (2017).
- Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of achalasia. The American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
- Eckardt, A. J., Eckardt, V. F. Treatment and surveillance strategies in achalasia: an update. Nature Reviews. Gastroenterology and Hepatology. 8 (6), 311-319 (2011).
- Jones, R., et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 30 (10), 1030-1038 (2009).
- Bittinger, M., Messmann, H. Use of the stag-beetle knife for peroral endoscopic myotomy for achalasia: a novel method for myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 82 (2), 401-402 (2015).
- Hathorn, K. E., Chan, W. W., Aihara, H., Thompson, C. C. Determining the safety and effectiveness of electrocautery enhanced scissors for peroral endoscopic myotomy (with Video). Clinical Endoscopy. 53 (4), 443-451 (2020).
- Mohan, B. P., et al. Anterior versus posterior approach in peroral endoscopic myotomy (POEM): a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 52 (4), 251-258 (2020).
