Summary
I denne protokol demonstreres CO 2-fiberlaserteknik til kirurgisk behandling af ovarieendometriose, som repræsenterer et levedygtigt alternativ med hensyn til fertilitetsbevarelse med den største fordel, at den ikke er afhængig af kirurgens færdigheder og personlige erfaring.
Abstract
Den kirurgiske behandling af endometriom er stadig et spørgsmål om debat. Cystektomi, som er anerkendt som standardteknikken, synes at være forbundet med en potentiel reduktion i ovariereserven på grund af utilsigtet fjernelse og termisk skade på sundt ovarievæv. Nye ablative teknikker med reduceret vævsindtrængningsdybde og mindre termisk spredning til det omgivende parenkym kan udgøre et levedygtigt alternativ til cystektomi. Af disse grunde er formålet med dette manuskript at demonstrere ablationen af endometriomakapslen ved hjælp af en CO2 - fiberlaserteknik og diskutere de kliniske resultater. Når cysten er drænet og vasket, tages en biopsi. Efter cysteversion udføres fordampning af cystens indre overflade ved anvendelse af en CO2 - fiberlaser. Teknikken er enkel og reproducerbar, da selv unge kirurger uden kirurgisk erfaring var mere sikre på at udføre laser CO2 - fordampning i stedet for cystektomi. De positive virkninger af CO2 - teknologi rapporteres i et randomiseret kontrolleret forsøg, hvor de postoperative ændringer i niveauerne af antral follikulært antal (AFC) og antimulleriumhormon (AMH) blev sammenlignet mellem patienter, der fik deres endometriom udskåret (cystektomi) og dem, der havde gennemgået endometriomfordampning med CO2 -laser. De patienter, der blev behandlet med CO2-laser , viste signifikant øget AFC uden reduktion i serum-AMH-niveauer sammenlignet med cystektomigruppen, hvor begge parametre blev signifikant reduceret. Den postoperative graviditetsrate blev også vurderet, og sammenlignelige graviditetsrater blev fundet efter begge behandlinger. Tværtimod havde patienter, der blev behandlet med CO2 - fiberlaserteknikken, mere gunstige resultater inden for in vitro-befrugtning (IVF) sammenlignet med cystektomi.
Afslutningsvis kan CO 2-fiberlaserteknikken repræsentere et levedygtigt alternativ til cystektomi i den kirurgiske behandling af endometriom med hensyn til ovariekonservering, graviditetsrater og IVF-resultater. Desuden har det den fordel, at det er uafhængigt af kirurgens færdigheder og personlige erfaring.
Introduction
Den bedste kirurgiske behandling for ovarieendometriose, især når fertilitetsbevarelse er en prioritet for kvinder med et ønske om afkom, er stadig et spørgsmål om debat. Selvom cystektomi stadig er den anbefalede teknik1, har tidligere undersøgelser rejst nogle bekymringer om dens mulige skadelige virkning på ovariereserven og reproduktive resultater på grund af utilsigtet fjernelse af sund ovarieparenchyma 2,3,4.
I modsætning til ikke-endometriotiske cyster er endometriom faktisk en pseudocyst, der ikke er omgivet af en ægte anatomisk kapsel5, hvor betændelse forårsaget af frit jern og reaktive iltarter (ROS) spiller en rolle i substitutionen af det omgivende normale ovariekortikale væv med fibrøst væv6. Fraværet af en klar spaltningsplan kan således føre til en øget risiko for at fjerne sundt ovarieparenkym, selv når cystektomi udføres af erfarne kirurger 7,8.
Desuden kan cystektomi-medierede skader føre til kompromitteret vaskularisering på grund af diffusion af termisk skade på den omgivende sunde ovarieparenchyma under koagulation, som det fremgår af tidligere fund, hvor negative ændringer i blodgennemstrømningen i æggestokken arterie blev rapporteret efter cystektomi 9,10,11.
På vores institution førte bekymringer om ovarieskader efter cystektomi til indførelsen af CO2 -fiberlaserteknologi siden 2015. Denne kirurgiske procedure, som kan levere energi med en kontrolleret vævsindtrængningsdybde og lidt termisk spredning, blev inspireret af Jacques Donnez' arbejde for mere end 20 år sidenfor 12 år siden.
Selvom ablative teknikker, der involverer CO2 -fiberlaserteknologi, ikke repræsenterer en nyhed i den kirurgiske styring af endometriom, kan mange kirurger ikke føle sig trygge ved proceduren. Faktisk har kun få undersøgelser undersøgt virkningen af denne teknik på ovariereserve, graviditetsresultat og gentagelseshastigheden af endometriose. Formålet med denne protokol er at give et overblik over de lovende resultater, der er opnået ved hjælp af CO2 - fiberlaserteknologien siden introduktionen i 2015, og at beskrive enkelheden og reproducerbarheden af denne teknik.
For det første blev der udført et randomiseret multicenterforsøg mellem 2017 og 2018 for at vurdere virkningen af CO2 - fiberlaserfordampning og cystektomi på ovariereservemarkører. I alt 60 patienter blev tilfældigt tildelt enten gruppe 1 (cystektomi: 30 patienter) eller gruppe 2 (CO 2-laserfordampning: 30 patienter) i et forhold på 1: 1 ved hjælp af en computergenereret randomiseringsliste, der anvendte den enkle randomiseringsmetode13. For at undersøge postoperativ spontan undfangelse blev der udført en prospektiv observationsundersøgelse mellem 2015 og 2019 på 142 kvinder, der sammenlignede cystektomi og laserfordampning14. Når graviditet ikke blev opnået efter CO 2-fiberlaserfordampning, blev patienterne henvist til in vitro-befrugtningsklinikker (IVF) og blev derefter inkluderet (n = 26) i et prospektivt observationsstudie for at undersøge æggestokkens lydhørhed over for kontrolleret ovariestimulering15. Herefter blev der udført en retrospektiv analyse af en større stikprøvestørrelsesundersøgelsespopulation (n = 125, kvinder med eller uden afkomsønske), som blev behandlet mellem 2015 og 2018, og hvis opfølgning varede mindst 12 måneder, for at vurdere tilbagefaldsraten for en cyste og / eller smertesymptomer efter begge de kirurgiske teknikker16.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle undersøgelserne blev udført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen, som skitseret i den internationale konference om harmoniseringsretningslinjer for god klinisk praksis. Skriftligt informeret samtykke til dataindsamling og anonym offentliggørelse af sygdomsrelaterede oplysninger indhentes rutinemæssigt på institutionen under patientsamtaler forud for kirurgisk behandling. Kvinder, der deltog i den randomiserede kontrollerede undersøgelse, underskrev en specifik informeret samtykkeformular. Institutionens Institutional Review Board godkendte alle undersøgelserne. Et diagram over undersøgelsernes protokoller er vist i figur 1.
1. Valg af patient
- Omfatter kun kvinder med primære ensidige eller bilaterale endometriomer, med den største cystediameter mellem 3-8 cm, i reproduktiv alder, og som har gennemgået kirurgi på San Raffaele Scientific Institute for smerte eller infertilitet.
- Derudover skal du udelukke patienter i alderen ≥ 40 år; med tidligere kirurgi af æggestokkene, ensidig ooforektomi, salpingektomi eller hysterektomi; med endokrine sygdomme; gennemgår hormonbehandling inden for 3 måneder efter vurdering af ovariereserven eller med mistanke om ovarie atypisk endometriose på det præoperative ultralydsevalueringsstadium.
2. Patientens egenskaber
- Identificer de basale patientegenskaber som følger. Ved baseline (før operationen) skal du udføre et detaljeret medicinsk interview og bækken ultralydsscanning. Indsaml især data om alder, kirurgisk indikation, afkomsbegær, body mass index (BMI), volumen (udtrykt icm3) og gennemsnitlig diameter (udtrykt i cm) af ensidigt eller bilateralt endometriom og volumenet af hver æggestok.
- For ovariereserveanalyse skal du kontrollere antral follikulært antal (AFC) og antimulleriske hormonniveauer (AMH). Ved baseline (i løbet af de første 2-3 dage af menstruationscyklussen) skal du evaluere AFC ved bækken ultralyd og indsamle blodprøver for at bestemme AMH-niveauer. Vurder AFC i begge æggestokke, før og efter operationen, ved at tælle antallet af follikler med en gennemsnitlig diameter på 2-10 mm.
3. Kirurgisk teknik
BEMÆRK: Et team af kirurger med stor erfaring i behandling af endometriose er påkrævet.
- Placer først patienten på operationsbordet med benene placeret i stigbøjler.
- Efter administration af generel anæstesi skal patienten placeres i lithotomisk position, en variation af liggende stilling, hvor benene adskilles fra midterlinjen i en 30 ° til 45 ° bortførelse med hofterne bøjet, indtil lårene danner en vinkel mellem 80 ° og 100 °.
- Etabler et sterilt felt ved at rengøre følgende områder med en svamp gennemblødt i antiseptisk opløsning: navlestrengens spids, maven, perineum og den øverste tredjedel af lårene. Skrub derefter med en gasbind gennemblødt i jodopløsning vulvaen og om muligt det vaginale indre op til livmoderhalsen og kassér det. Gentag dette trin 3x.
- Med en ny svamp gennemblødt i jodopløsning, vatpind anus to gange og kassér den. Tør de tilberedte ydre områder med et sterilt håndklæde og læg sterile gardiner. Indsæt et urinrørskateter til kontinuerlig blæredræning.
- Når det er muligt, ved brug af en forreste og bageste vaginal retraktor, skal du udsætte livmoderhalsen og indsætte livmodermanipulatoren i livmoderhalsen. Opret et pneumoperitoneum ved enten en Verres-nål indsat i en vinkel på 45 ° hos ikke-overvægtige patienter til 90 ° hos overvægtige patienter) eller ved hjælp af den åbne teknik (et lille snit på 1 cm er lavet under navlestrengen på midterlinjen). Hold insufflationstrykket mellem 12 mmHg og 14 mmHg.
- Indsæt et laparoskop og inspicér øvre og nedre del af maven. Efter at have placeret patienten i en lille Trendelenburg-position, skal du placere den anden laparoskopiske adgang (normalt to eller tre). Udfør enten CO2 -fiberlaserablation eller strippeteknik som beskrevet nedenfor.
- Et-trins CO2 fiber laser fordampning
- For det første skal du mobilisere begge adnexa for at genoprette bækkenets normale anatomi. Derefter drænes cysteindholdet ved hjælp af en aspirations- eller vandingsanordning og skylles og inspicerer dens indre væg. Tag en biopsi af cystevæggen ved hjælp af en saks og send den til rutinemæssig histologisk undersøgelse for at bekræfte diagnosen endometriose.
- Vælg den grundlæggende driftstilstand, og indstil enheden til fiberlasertilstand med kontinuerlig bølge og konstant tidsindstillet eksponeringstilstand med en effekttæthed på 13-15 W13.
- Evert cysten med gribende tang for at udsætte den indre cystiske væg og fuldstændigt fordampe den indre væg med en CO2 - fiberlaser på en radial måde, startende fra midten til periferien, idet spidsen af fiberen holdes i en afstand af mindst 1 cm fra den cystiske overflade (se Materialetabel).
- Suturer ikke æggestokken efter fordampning. Kontroller omhyggeligt enhver blødningskilde ved afslutningen af proceduren ved hjælp af vandtesten (dvs. vask af blødningsstederne for at visualisere og opnå hæmostase selektivt) eller ved at reducere pneumoperitoneum lidt.
- Cystektomi
- Start med adhæsiolyse for at frigøre æggestokkene fra de omgivende strukturer. Lav et skarpt kortikalt snit på den tyndeste del af cysten, lige nok til at identificere det korrekte spaltningsplan. Undgå at lave snittet tæt på æggelederen eller fimbriae.
- Tag kanterne af snittet med to gribende tang og fjern cysten fra det sunde ovarieparenchyma ved delikat trækkraft og modtrækkraftmanøvrer.
- Efter fjernelse af cysten udføres selektiv hæmostase med bipolar koagulation ved hjælp af vandtesten, hovedsageligt på æggestokkens kanter, for at reducere risikoen for ovarieskader13.
- Ved afslutningen af operationen skal du forsigtigt fjerne livmodermanipulatoren, hvis den er placeret. Sutur fascia med en medium absorptionshastighed flettet sutur størrelse 0 og huden med en hurtig absorptionshastighed sutur størrelse 3-0. Placer pletter på alle snit og fjern urinrørskateteret dagen efter den kirurgiske procedure.
4. Postoperativ opfølgning og afprøvning
- Identificer endometriosefasen. Udfør endometriose iscenesættelse i henhold til den reviderede American Society for Reproductive Medicine (r-ASRM) klassifikation17. Beregn læsionsscoren og den samlede score ved afslutningen af operationen baseret på operationsrapporten i henhold til standarderne for r-ASRM-klassificeringen, og rapporter disse som r-ASRM-scoren.
- Opfølgning 30 dage efter den kirurgiske procedure. Efter operationen henvises patienten til endometrioseambulant klinik for opfølgning. I tilfælde af patienter uden umiddelbar graviditetshensigt ordineres hormonbehandling (progestiner eller estroprogestiner).
- Vurder gentagelsesfrekvensen.
BEMÆRK: For at vurdere gentagelsesfrekvensen er den mindste opfølgningsvarighed 12 måneder.- Udfør periodiske gynækologiske undersøgelser med intervaller fra 3-12 måneder i henhold til patienternes afkoms ønske eller symptomdebut (dvs. dysmenoré, kronisk bækkensmerter, dyspareunia).
- Ved hver opfølgning skal du udføre en gynækologisk undersøgelse samt en transvaginal ultralyd for at kontrollere for gentagelse af den endometriotiske cyste. I tilfælde af identifikation af en cyste med et typisk sonografisk aspekt og en diameter på mere end 10 mm, der opstår på den opererede æggestok, bekræftet af transvaginal ultralyd, betragtes det som cystetilefald. Vurder symptomerne på cystetilfald ved at interviewe patienten.
- Vurder graviditetsresultater. Tillad patienter, der ønsker at blive gravide, at forsøge spontan undfangelse i en periode på 6-9 måneder i tilfælde af CO2 -fiberlaserfordampning og i en periode på 12 måneder efter cystektomi. Hvis spontan undfangelse mislykkes, henvises patienterne straks til assisteret reproduktionsteknikker (ART).
BEMÆRK: Graviditet defineres som tegn på et vitalt embryo i livmoderen ved transvaginal ultralyd ved 6 ugers graviditet. Som foreslået af sædvanlig klinisk praksis, i tilfælde af fravær af føtal hjerteaktivitet ved 6 ugers graviditet, skal du vente i mindst 7-10 dage for at diagnosticere et graviditetstab. Den tid, det tager for spontan undfangelse, defineres som intervallet mellem kirurgi og spontan undfangelse (eller den første IVF, når den naturlige undfangelse mislykkes). Medtag ikke patienter, der bliver gravide efter oocytdonor-IVF.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Detaljerne om resultaterne af de inkluderede undersøgelser er vist i tabel 1.
Ovariereserve efter et-trins laserfordampning versus cystektomi til behandling af ovarieendometriom13
Formålet med denne randomiserede kontrollerede undersøgelse var at sammenligne de to kirurgiske procedurer til endometriombehandling (cystektomi versus CO2 laserfordampning) med hensyn til deres indvirkning på ovariereservemarkører (AFC- og serum-AMH-koncentrationer) og ovarievolumen før og 3 måneder efter behandlingen. Resultaterne af undersøgelsen er opsummeret i tabel 1. I tilfælde af ensidigt endometriom viste ændringen i AFC (ΔAFC) af den opererede æggestok sig at være signifikant højere efter et trins CO2 -fiberlaserfordampning sammenlignet med cystektomi. Omvendt blev serum AMH-niveauerne signifikant reduceret efter 3 måneder i cystektomigruppen sammenlignet med ingen reduktion i CO2 -fiberlasergruppen. Stigningen i AFC efter CO 2-fiberlaserfordampning ved 3-måneders ekkografisk evaluering kan skyldes effekten af laseren, der stimulerer ovariemikromiljøet, hvilket muliggør neovaskularisering. Højere AFC 3 måneder efter CO2-ablation sammenlignet med baseline kan skyldes fjernelse af den mekaniske forvrængning af cysten på det omgivende sunde ovarieparenchyma. Desuden er det kendt, at serum AMH-niveauer repræsenterer en prædiktiv værdi for ovarierespons på hormonel stimulering i ART snarere end en unik markør for ovariereserve.
Ovarievolumen var ens i både den opererede æggestok og den kontralaterale ikke-opererede æggestok efter CO 2-fiberlaserfordampning, mens den efter cystektomi blev reduceret sammenlignet med den kontralaterale ikke-opererede æggestok.
Fertilitetsresultat efter CO 2-laserfordampning versus cystektomi hos kvinder med ovarieendometriom14
Denne retrospektive undersøgelse havde til formål at undersøge den spontane graviditetsrate hos kvinder, der gennemgår kirurgi (cystektomi versus et-trins CO2 -fiberlaserfordampning) for symptomatiske endometriomer. Resultaterne af undersøgelsen er vist i tabel 1. Der blev ikke fundet forskelle med hensyn til spontane graviditetsrater mellem de to grupper. To faktorer, nemlig alder på tidspunktet for operationen og varigheden af infertilitet, blev identificeret som de eneste uafhængige graviditetsindikatorer. De andre faktorer såsom størrelsen af endometriomstørrelsen på tidspunktet for operationen, ensidig versus bilateral involvering, r-ASRM-scoren, samtidig dyb endometriose, udført type operation (cystektomi versus ablation med CO 2-fiberlaser) og gentagelse af sygdom havde ikke nogen signifikant prædiktiv værdi for graviditet.
Tilbagefaldshastighed for ovarieendometriose efter et trins CO2 -fiberlaserfordampning versus cystektomi16
Denne retrospektive undersøgelse undersøgte postoperative tilbagefaldshastigheder hos patienter med endometriomer styret af enten et-trins CO2 -fiberlaserfordampning eller cystektomi. Især blev tilbagefaldsraten med hensyn til tilbagefald af cysten på den opererede æggestok eller gentagelse af smertesymptomer vurderet. Resultaterne er opsummeret i tabel 1.
Tilbagefald af ovarieendometriose blev registreret hos 6,3 % af de patienter, der blev behandlet med cystektomi, og hos 4,9 % af patienterne behandlet med CO2 - fiberlaser16. Alle tilbagevendende patienter i CO2 - fiberlaserfordampningsgruppen viste sig ikke at modtage nogen medicinsk behandling på grund af graviditetshensigt, mens to ud af de fire tilbagevendende patienter (50%) i cystektomigruppen var under hormonbehandling. Den eneste uafhængige dårlige prognostiske indikator for cystegentagelse var gennemsnitlig endometriomdiameter (>5 cm) på operationstidspunktet.
Figur 1: Diagram over undersøgelsernes protokoller. Figuren repræsenterer et studieflowdiagram over, hvordan analysen forløb, sammen med alle aspekter af CO2 -fiberlaserteknikken. Alle undersøgelserne har deres egen studiepopulation, hvis karakteristika er repræsenteret mere detaljeret i de originale publikationer 13,14,15,16. Klik her for at se en større version af denne figur.
Tabel 1: Detaljer om resultaterne af de inkluderede undersøgelser udført fra 2015 til 2020 med CO2 -fiberlaserfordampning. Data blev taget fra vores tidligere undersøgelser og analyseret, og et resumé af de tidligere undersøgelsers resultater er vist 13,14,16. Klik her for at downloade denne tabel.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Formålet med denne metode er at give et samlet overblik over vores erfaringer med CO 2-fiberlaserteknologi på San Raffaele Scientific Institute siden 2015, hvor brugen af denne teknik først startede til kirurgisk behandling af endometriomer. Da endometriose er en kronisk godartet gynækologisk tilstand, der påvirker kvinder i reproduktiv alder med potentielt afkoms ønske, skal kirurgiske teknikker være så fertilitetsbesparende som muligt.
En Cochrane-gennemgang18, der sammenlignede ablative og strippeteknikker, rapporterede bedre resultater med hensyn til spontan graviditet og tilbagefaldsrate i cystektomigruppen. Disse resultater er imidlertid blevet stillet spørgsmålstegn ved, da ablationsgruppen kun bestod af bipolar energi, som vides at være belastet af en dybere termisk effekt sammenlignet med andre typer energi, såsom CO 2-fiberlaser og plasmaenergi 12,19,20,21,22,23 . Desuden er der rejst mange bekymringer om den mulige skadelige virkning af cystektomi på ovariereserven. Stigende beviser tyder på, at risikoen for utilsigtet fjernelse af sund ovarieparenkym eksisterer, og at denne risiko er omvendt korreleret med kirurgisk ekspertise og cystestørrelse 8,24,25. Omvendt har CO 2-fiberlaserteknologi vist sig at være sikker og effektiv ifølge Donnez et al.26. Desuden kan vævsindtrængningen under laserablationsteknikken ikke gå dybere end 1,0-1,5 mm, hvilket kun tillader ødelæggelse af cystens filmy overfladiske indre foring og beskytter den dybere sunde ovarieparenkym.
Baseret på disse beviser vedtog vi CO2 - fiberlaseren i 2015 på grund af lovende resultater med hensyn til ovariereserve, reproduktive resultater og gentagelseshastighed. Denne teknik har vist sig at være enkel og let reproducerbar, da beboere uden kirurgisk erfaring klarede sig bedre med et fleksibelt CO2 -fiberlaserleveringssystem sammenlignet med standard in-line-of-sight CO2 -lasersystem efter en 2-måneders træningsperiode med en gynækologisk laparoskopisk kasse. Disse resultater viser, at CO 2-fiberlaser er mere teknisk tilgængelig for alle kirurger sammenlignet med strippeteknikken27.
Den første multicenter randomiserede undersøgelse13 havde til formål at vurdere virkningen af cystektomi og CO2 laserfordampning på ovariereserven. Især blev der observeret en signifikant forbedring i AFC af den opererede æggestok efter CO 2-laserfordampning sammenlignet med cystektomi. Lignende resultater blev opnået ved Pados et al.28, hvor en stigning i AFC blev fundet i den behandlede æggestok efter 6 måneder af tretrinsproceduren. Donnez rapporterede også lignende AFC-resultater mellem den opererede æggestok og den kontralaterale efter brug af en kombination af excisionelle og ablative teknikker26. Anti-mullerian hormonniveauer viste sig at være signifikant nedsat i cystektomigruppen sammenlignet med CO2 laserfordampning. Disse resultater er i overensstemmelse med dem, der er rapporteret af Tsolakidis et al.29. Desuden blev der ikke fundet forskelle i ovarievolumen før og efter operationen ved brug af CO2 -fiberlaseren, hvilket tyder på, at denne teknologi bedre kunne bevare det normale ovarievolumen.
Ud fra disse resultater havde vi til formål at vurdere graviditetsraten hos dem, der ønsker at blive gravide14. Selvom der blev observeret positive resultater for ovariereservemarkører, fandt vi ikke forskelle mellem cystektomi og CO2 - laser med hensyn til postoperativ spontan graviditetshastighed. På grund af bekymringer om tilbagefaldsraten i denne gruppe fik kvinder, der blev behandlet med ablation, imidlertid mindre tid til at blive gravid spontant og blev derefter henvist til assisteret reproduktionsteknologi. Disse forskellige strategier kan udgøre en begrænsning af undersøgelsen, da de forskellige tidsbegrænsninger kan forklare de lavere spontane graviditetsrater i CO2 - laserbehandlingsgruppen. Desuden blev CO2 -fiberlaserfordampning introduceret senere i klinikken, hvorfor nogle patienter, der gennemgik cystektomi og blev behandlet før indførelsen af den ablative teknik, havde lang tid til at blive gravid spontant. Alle de kvinder, der ikke blev gravid spontant, blev henvist til IVF-behandling med gode resultater med hensyn til antallet af hentede oocytter, antallet af embryoner og kumulative graviditetsrater. I en nylig pilotundersøgelse, der vurderede æggestokkenes lydhørhed over for kontrolleret ovariestimulering hos patienter, der gennemgik CO 2-fiberlaserfordampning, blev det faktisk påvist, at CO2 - fiberlaserablation er forbundet med gunstige ART-resultater og ikke forringer antallet af rekrutterede follikler i den opererede æggestok sammenlignet med den kontralaterale sunde en15 . Ved siden af den lille stikprøvestørrelse mangler der beviser i den nuværende litteratur om dette spørgsmål. Selvom de ikke er afgørende, er disse resultater betryggende med hensyn til ovariereserve, men det er nødvendigt at designe en mere præcis case-control-undersøgelse med en større prøvestørrelse og en passende kontrolgruppe.
For at besvare spørgsmålet om tilbagefaldsraten gennemgik vi retrospektivt de data, der blev genereret mellem 2015 og2018 16 med det formål at vurdere effektiviteten af CO2 -laser sammenlignet med strippeteknikken med hensyn til gentagelse af endometriom og smertesymptomer. Resultaterne antydede for første gang, at ablation med et-trins CO2 -fiberlaserteknologi er forbundet med gentagelseshastigheder svarende til dem, der observeres efter cystektomi i den kirurgiske behandling af ovarieendometriom. Den reelle forekomst af endometriom-tilbagefald er usikker, og det anslås at forekomme mellem 6% og 32% aftilfældene 12,20,30,31. Denne heterogenitet skyldes de forskellige definitioner af gentagelse og variabilitet i opfølgningsvarigheden af forskellige undersøgelser. Efter at have gennemgået ablative teknikker ved hjælp af CO2-laser in-line-of-sight eller plasmaenergi er der rapporteret om gentagelseshastigheder fra 8% til 30% 12,20,30,31. Den tilbagefaldsrate, der rapporteres her, er lavere sammenlignet med tidligere rapporterede undersøgelser på grund af kirurgens erfaring og selve teknologien. Faktisk gør dens enkelhed, den fleksible fibers lange arm, der giver mulighed for tilgængelighed til områder og anatomiske rum, der er vanskelige at nå, og dens reproducerbarhed CO2 -fiberlaseren til et levedygtigt alternativ til traditionel cystektomi for gynækologer, der nærmer sig endometriom uden specifikke færdigheder inden for reproduktiv og endometriosekirurgi27 . Der er dog nogle kritiske trin under denne procedure, der skal tages hånd om: under cystens eversion skal du sørge for ikke at lade noget område af kapslen være ueksponeret og ubehandlet; Vær opmærksom på laserstedet inde i bukhulen og undgå laserens spredning til de omgivende strukturer; og overveje andre kirurgiske strategier i tilfælde af meget store endometriomer (dvs. diametre >8 cm) på grund af øget risiko for at forlade ubehandlede områder og den længere driftstid.
Der er blevet udtrykt bekymring over omkostningerne ved denne procedure for sundhedssystemet. Uden tvivl kræver CO 2-laserfordampning specifikke faciliteter (se tabel over materialer) sammenlignet med cystektomiteknikken, selvom det skal bemærkes, at den også kan bruges til andre behandlinger såsom kosmetisk kirurgi og otolaryngologiske og urogynækologiske dysfunktioner. Bortset fra den enkelte, multicenter randomiserede kontrollerede undersøgelse, der blev rapporteret i13, er den eksterne validitet af disse fund begrænset på grund af den lille stikprøvestørrelse og arten af undersøgelserne. I lyset af de opnåede resultater mener vi imidlertid, at CO2 -fiberlaseren udgør det næstbedste alternativ til standardteknikken med hensyn til ovariekonservering, graviditetshastigheder og IVF-resultater. Multicenter randomiserede forsøg er nødvendige for at standardisere endometriom-relateret infertilitetsbehandling.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingen interessekonflikter at oplyse.
Acknowledgments
Der blev hverken søgt eller opnået ekstern finansiering til denne undersøgelse.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CO2 fiber laser | UltraPulse Duo system, Lumenis Ltd | AC-1059590 | |
| Insufflation Needle | Covidien | 10065003 | |
| Laparoscopic Forceps | Erbe Elektromedizin GmbH | 20195-133 | |
| Manipulator | Lumenis Ltd | ||
| UltraPulse Duo | Lumenis Ltd | GA-2000000 | CO2 laser system |
| VIO 3 | Erbe Elektromedizin GmbH | 10160-000 | electrosurgical unit |
| Voluson S8 | GE Healthcare | 186958SU5 | ultrasound scan voluson system 8 |
References
- Bafort, C., Beebeejaun, Y., Tomassetti, C., Bosteels, J., Duffy, J. M.
- Somigliana, E., et al. Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve: a systematic review on serum antimüllerian hormone level modifications. Fertility and sterility. 98 (6), 1531-1538 (2012).
- Uncu, G., et al. Prospective assessment of the impact of endometriomas and their removal on ovarian reserve and determinants of the rate of decline in ovarian reserve. Human Reproduction. 28 (8), 2140-2145 (2013).
- Alborzi, S., Keramati, P., Younesi, M., Samsami, A., Dadras, N. The impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve in patients with unilateral and bilateral endometriomas. Fertility and Sterility. 101 (2), 427-434 (2014).
- Muzii, L., Bianchi, A., Croce, C., Manci, N., Panici, P. B. Laparoscopic excision of ovarian cysts: is the stripping technique a tissue-sparing procedure. Fertility and Sterility. 77 (3), 609-614 (2002).
- Sanchez, A. M., et al. The distinguishing cellular and molecular features of the endometriotic ovarian cyst: from pathophysiology to the potential endometrioma-mediated damage to the ovary. Human Reproduction Update. 20 (2), 217-230 (2014).
- Benaglia, L., et al. Rate of severe ovarian damage following surgery for endometriomas. Human Reproduction. 25 (3), 678-682 (2010).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), 2116-2119 (2011).
- La Torre, R., et al. Ovarian blood flow before and after conservative laparoscopic treatment for endometrioma. Clinical and Experimental Obstetrics & Gynecology. 25 (1-2), 12-14 (1998).
- Loh, F. H., Tan, A. T., Kumar, J., Ng, S. C. Ovarian response after laparoscopic ovarian cystectomy for endometriotic cysts in 132 monitored cycles. Fertility and Sterility. 72 (2), 316-321 (1999).
- Candiani, M., et al. Ovarian recovery after laparoscopic enucleation of ovarian cysts: insights from echographic short-term postsurgical follow-up. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 12 (5), 409-414 (2005).
- Donnez, J., et al.
- Candiani, M., et al. Assessment of ovarian reserve after cystectomy versus 'one-step' laser vaporization in the treatment of ovarian endometrioma: a small randomized clinical trial. Human Reproduction. 33 (12), 2205-2211 (2018).
- Candiani, M., et al. Fertility outcome after CO2 laser vaporization versus cystectomy in women with ovarian endometrioma: a comparative study. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (1), 34-41 (2021).
- Ottolina, J., et al. Ovarian responsiveness in assisted reproductive technology after CO2 fiber laser vaporization for endometrioma treatment: preliminary data. Minerva Endocrinologica. 45 (4), 288-294 (2020).
- Candiani, M., et al. Recurrence rate after "one-step" CO2 fiber laser vaporization versus cystectomy for ovarian endometrioma: a 3-year follow-up study. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 27 (4), 901-908 (2020).
- American Society for Reproductive Medicine. Revised American Fertility Society classification of endometriosis: 1996. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. The Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Daniell, J. F., Kurtz, B. R., Gurley, L. D.
- Sutton, C. J., Ewen, S. P., Jacobs, S. A., Whitelaw, N. L. Laser laparoscopic surgery in the treatment of ovarian endometriomas. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. 4 (3), 319-323 (1997).
- Donnez, J., Pirard, C., Smets, M., Jadoul, P., Squifflet, J. Surgical management of endometriosis. Best practice & research. Clinical Obstetrics & Gynaecology. 18 (2), 329-348 (2004).
- Sutton, C. J., Jones, K. D. Laser laparoscopy for endometriosis and endometriotic cysts. Surgical Endoscopy. 16 (11), 1513-1517 (2002).
- Roman, H., et al. Ovarian endometrioma ablation using plasma energy versus cystectomy: a step toward better preservation of the ovarian parenchyma in women wishing to conceive. Fertility and Sterility. 96 (6), 1396-1400 (2011).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of endometriomas: what the surgeon needs to know. Fertility and Sterility. 87 (2), 362-366 (2007).
- Roman, H., et al. Vaporization of ovarian endometrioma using plasma energy: histologic findings of a pilot study. Fertility and Sterility. 95 (5), 1853 (2011).
- Donnez, J., Wyns, C., Nisolle, M. Does ovarian surgery for endometriomas impair the ovarian response to gonadotropin. Fertility and Sterility. 76 (4), 662-665 (2001).
- Vanni, V. S., et al. Flexible CO2 laser fiber: first look at the learning curve required in gynecological laparoscopy training. Minerva Ginecologica. 70 (1), 53-57 (2018).
- Pados, G., Tsolakidis, D., Assimakopoulos, E., Athanatos, D., Tarlatzis, B. Sonographic changes after laparoscopic cystectomy compared with three-stage management in patients with ovarian endometriomas: a prospective randomized study. Human Reproduction. 25 (3), 672-677 (2010).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Roman, H., et al. Postoperative recurrence and fertility after endometrioma ablation using plasma energy: retrospective assessment of a 3-year experience. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 20 (5), 573-582 (2013).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: a randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), 251-254 (2011).
