Summary
Bu protokolde, cerrahın becerilerine ve kişisel deneyimine bağımlı olmamanın en büyük avantajı ile doğurganlığın korunması açısından uygulanabilir bir alternatif oluşturan yumurtalık endometriozisin cerrahi tedavisi için CO2 fiber lazer tekniği gösterilmiştir.
Abstract
Endometriomanın cerrahi tedavisi halen tartışma konusudur. Standart teknik olarak kabul edilen sistektomi, sağlıklı yumurtalık dokusunun yanlışlıkla çıkarılması ve termal hasarı nedeniyle yumurtalık rezervinde potansiyel bir azalma ile ilişkili görünmektedir. Azalmış doku penetrasyon derinliğine ve çevredeki parankimlere daha az termal yayılıma sahip yeni ablatif teknikler, sistektomiye uygun bir alternatif olabilir. Bu nedenlerle, bu makalenin amacı, CO2 fiber lazer tekniği kullanılarak endometrioma kapsülünün ablasyonunu göstermek ve klinik sonuçları tartışmaktır. Kist boşaltıldıktan ve yıkandıktan sonra biyopsi alınır. Kist eversiyonundan sonra, kistin iç yüzeyinin buharlaştırılması CO2 fiber lazer kullanılarak gerçekleştirilir. Teknik basit ve tekrarlanabilir, çünkü herhangi bir cerrahi deneyimi olmayan genç cerrahlar bile sistektomi yerine lazer CO2 buharlaştırma konusunda daha emindi. CO2 teknolojisinin olumlu etkileri, endometrioma eksize edilen (sistektomi) hastalar ile CO2 lazer ile endometrioma buharlaşması yapılan hastalar arasında antral foliküler sayı (AFC) ve antimullerian hormon (AMH) düzeylerindeki postoperatif değişikliklerin karşılaştırıldığı randomize kontrollü bir çalışmada bildirilmiştir. CO2 lazer ile tedavi edilen hastalar, her iki parametrenin de anlamlı olarak azaldığı sistektomi grubuna kıyasla serum AMH düzeylerinde azalma olmaksızın AFC'de anlamlı artış gösterdi. Postoperatif gebelik oranı da değerlendirildi ve her iki tedaviden sonra karşılaştırılabilir gebelik oranları bulundu. Aksine, CO2 fiber lazer tekniği ile tedavi edilen hastalar, sistektomiye kıyasla daha olumlu in vitro fertilizasyon (IVF) sonuçlarına sahipti.
Sonuç olarak, CO2 fiber lazer tekniği endometriomanın cerrahi tedavisinde yumurtalık korunması, gebelik oranları ve tüp bebek sonuçları açısından sistektomiye uygun bir alternatif olabilir. Ayrıca, cerrahın becerilerinden ve kişisel deneyiminden bağımsız olma avantajına sahiptir.
Introduction
Yumurtalık endometriozisi için en iyi cerrahi tedavi, özellikle doğurganlığın korunması, yavru arzusu olan kadınlar için bir öncelik olduğunda, hala tartışma konusudur. Sistektomi hala önerilen teknik1 olmasına rağmen, önceki çalışmalar, sağlıklı yumurtalık parankiminin yanlışlıkla çıkarılması nedeniyle yumurtalık rezervi ve üreme sonuçları üzerindeki olası zararlı etkisi hakkında bazı endişelere yol açmıştır 2,3,4.
Gerçekten de, endometriotik olmayan kistlerin aksine, endometrioma, serbest demir ve reaktif oksijen türlerinin (ROS) neden olduğu inflamasyonun çevredeki normal yumurtalık kortikal dokusunun fibröz doku6 ile ikame edilmesinde rol oynadığı gerçek bir anatomik kapsül5 ile çevrili olmayan bir psödokisttir. Bu nedenle, net bir bölünme planının olmaması, sistektomi deneyimli cerrahlar tarafından yapıldığında bile, sağlıklı yumurtalık parankiminin çıkarılması riskinin artmasına neden olabilir 7,8.
Ayrıca, sistektomi aracılı yaralanmalar, koagülasyon sırasında çevredeki sağlıklı yumurtalık parankimine termal hasarın yayılmasına bağlı olarak vaskülarizasyonun tehlikeye girmesine neden olabilir, sistektomi sonrası yumurtalık arter kan akışındaki olumsuz değişikliklerin bildirildiği önceki bulgularda gösterildiği gibi, 9,10,11.
Kurumumuzda sistektomi sonrası yumurtalık hasarı ile ilgili endişeler 2015 yılından itibaren CO2 fiber lazer teknolojisinin kullanılmaya başlanmasına yol açmıştır. Kontrollü bir doku penetrasyon derinliği ve çok az termal yayılma ile enerji sağlayabilen bu cerrahi prosedür, Jacques Donnez'in 20 yıldan daha uzun bir süre önce12 çalışmasından ilham aldı.
CO2 fiber lazer teknolojisini içeren ablatif teknikler endometriomanın cerrahi yönetiminde bir yenilik oluşturmasa da, birçok cerrah prosedürden emin olmayabilir. Gerçekten de, sadece birkaç çalışma bu tekniğin yumurtalık rezervi, gebelik sonucu ve endometriozisin nüks oranı üzerindeki etkisini araştırmıştır. Bu protokolün amacı, 2015 yılında piyasaya sürülmesinden bu yana CO2 fiber lazer teknolojisi kullanılarak elde edilen umut verici sonuçlara genel bir bakış sağlamak ve bu tekniğin basitliğini ve tekrarlanabilirliğini tanımlamaktır.
İlk olarak, CO2 fiber lazer vaporizasyonu ve sistektominin yumurtalık rezerv belirteçleri üzerindeki etkisini değerlendirmek amacıyla 2017-2018 yılları arasında çok merkezli randomize bir çalışma yapılmıştır. Toplam 60 hasta, basit randomizasyon yöntemi 13'ü kullanan bilgisayar tarafından oluşturulan bir randomizasyon listesi kullanılarak, Grup 1'e (sistektomi: 30 hasta) veya Grup2'ye (CO 2 lazer buharlaşması:30 hasta) 1: 1 oranında rastgele atandı. Postoperatif spontan gebe kalmayı araştırmak için, 2015-2019 yılları arasında 142 kadın üzerinde sistektomi ve lazer vaporizasyonunu karşılaştıran prospektif gözlemsel bir çalışma yapılmıştır14. CO2 fiber lazer vaporizasyonundan sonra gebelik elde edilemediğinde, hastalar in vitro fertilizasyon (IVF) kliniklerine yönlendirildi ve daha sonra kontrollü yumurtalık stimülasyonuna yumurtalık yanıtını araştırmak için prospektif bir gözlemsel çalışmaya dahil edildi (n = 26)15. Bunu takiben, 2015-2018 yılları arasında tedavi edilen ve takibi en az 12 ay süren daha büyük bir örneklem büyüklüğündeki çalışma popülasyonunun (n = 125, yavru arzusu olan veya olmayan kadınlar) retrospektif bir analizi, her iki cerrahi teknikten sonra bir kist ve / veya ağrı semptomlarının nüks oranını değerlendirmek için yapılmıştır16.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Tüm çalışmalar, İyi Klinik Uygulamalar için Uluslararası Uyum Kılavuzları Konferansı'nda belirtildiği gibi, Helsinki Deklarasyonu'na uygun olarak yürütülmüştür. Veri toplanması ve hastalıkla ilgili bilgilerin anonim olarak yayınlanması için yazılı bilgilendirilmiş onam, cerrahi tedavi öncesi hasta görüşmeleri sırasında kurumda rutin olarak elde edilir. Randomize kontrollü çalışmaya katılan kadınlar özel bir bilgilendirilmiş onam formu imzaladılar. Kurumun Kurumsal İnceleme Kurulu tüm çalışmaları onayladı. Etütlerin protokollerinin bir diyagramı Şekil 1'de gösterilmiştir.
1. Hasta seçimi
- Sadece primer tek taraflı veya bilateral endometriomaları olan, en büyük kist çapı 3-8 cm arasında olan, üreme çağında olan ve San Raffaele Bilimsel Enstitüsü'nde ağrı veya kısırlık nedeniyle ameliyat geçirmiş kadınları içerir.
- Ek olarak, 40 yaşın ≥ hastaları hariç tutun; yumurtalıkların önceki cerrahisi, tek taraflı ooferektomi, salpenjektomi veya histerektomi ile; endokrin hastalıkları ile; yumurtalık rezervi değerlendirmesinden sonraki 3 ay içinde hormonal tedavi görmek; veya ameliyat öncesi ultrason değerlendirme aşamasında yumurtalık atipik endometriozis şüphesi ile.
2. Hasta özellikleri
- Bazal hasta özelliklerini aşağıdaki gibi tanımlayın. Başlangıçta (ameliyattan önce), ayrıntılı bir tıbbi görüşme ve pelvik ultrason taraması yapın. Özellikle, yaş, cerrahi endikasyon, yavru arzusu, vücut kitle indeksi (VKİ), tek taraflı veya bilateral endometriomanın hacmi (cm3 cinsinden ifade edilir) ve ortalama çapı (cm cinsinden ifade edilir) ve her bir yumurtalığın hacmi ile ilgili verileri toplayın.
- Yumurtalık rezervi analizi için, antral foliküler sayı (AFC) ve antimullerian hormon (AMH) seviyelerini kontrol edin. Başlangıçta (adet döngüsünün ilk 2-3 günü boyunca), AFC'yi pelvik ultrason ile değerlendirin ve AMH seviyelerini belirlemek için kan örnekleri toplayın. AFC'yi her iki yumurtalıkta, ameliyattan önce ve sonra, ortalama çapı 2-10 mm olan folikül sayısını sayarak değerlendirin.
3. Cerrahi teknik
NOT: Endometriozis tedavisinde geniş deneyime sahip bir cerrah ekibi gereklidir.
- İlk olarak, hastayı bacakları üzengilere yerleştirilmiş olarak ameliyat masasına yerleştirin.
- Genel anestezi uygulandıktan sonra, hastayı litotomik pozisyona getirin; bu, bacakların orta hattan 30 ° ila 45 ° kaçırma ile ayrıldığı sırtüstü pozisyonun bir varyasyonudur ve kalçalar uyluklar 80 ° ile 100 ° arasında bir açı oluşturana kadar bükülür.
- Aşağıdaki alanları antiseptik çözeltiye batırılmış bir süngerle temizleyerek steril bir alan oluşturun: göbek tepesi, karın, perine ve uylukların üst üçte biri. Daha sonra, vulvayı ve mümkünse vajinal iç kısmı servikse kadar iyot çözeltisine batırılmış bir gazlı bezle ovalayın ve atın. Bu adımı 3 kat yineleyin.
- İyot çözeltisine batırılmış yeni bir süngerle, anüsü iki kez silin ve atın. Hazırlanan dış alanları steril bir havlu ile kurutun ve steril perdeler yerleştirin. Sürekli mesane drenajı için bir üretral kateter yerleştirin.
- Mümkün olduğunda, bir anterior ve posterior vajinal retraktör kullanarak, serviksi açığa çıkarın ve uterus manipülatörünü servikse yerleştirin. Obez olmayan hastalarda 45°'lik bir açıyla yerleştirilen bir Verres iğnesi ile obez hastalarda 90°'ye kadar veya açık tekniği kullanarak (orta hatta göbek boşluğunun altında küçük, 1 cm'lik bir kesi yapılır) bir pnömoperitoneum oluşturun. İnsüflasyon basıncını 12 mmHg ile 14 mmHg arasında tutun.
- Bir laparoskop yerleştirin ve üst ve alt karın bölgesini inceleyin. Hastayı hafif bir Trendelenburg pozisyonunda konumlandırdıktan sonra, diğer laparoskopik erişimi (genellikle iki veya üç) yerleştirin. Aşağıda açıklandığı gibi CO2 fiber lazer ablasyon veya sıyırma tekniği uygulayın.
- Tek adımlı CO2 fiber lazer buharlaştırma
- İlk olarak, pelvisin normal anatomisini eski haline getirmek için her iki adneksamı da harekete geçirin. Daha sonra, bir aspirasyon veya sulama cihazı kullanarak, kist içeriğini boşaltın ve iç duvarını sulayın ve inceleyin. Makas kullanarak kist duvarının biyopsisini alın ve endometriozis tanısını doğrulamak için rutin histolojik incelemeye gönderin.
- Temel çalışma modunu seçin ve cihazı 13-15 W13 güç yoğunluğunda sürekli dalga ve sabit zamanlanmış pozlama moduyla fiber lazer moduna ayarlayın.
- İç kistik duvarı açığa çıkarmak ve CO2 fiber lazer ile iç duvarı merkezden çevreye doğru radyal bir şekilde tamamen buharlaştırmak ve lifin ucunu kistik yüzeyden en az 1 cm mesafede tutmak için kisti kavrayan forseps ile birleştirin (bkz.
- Buharlaşmadan sonra yumurtalıkları dikmeyin. Su testini kullanarak (yani, hemostazı seçici olarak görselleştirmek ve elde etmek için kanama bölgelerini yıkamak) veya pnömoperitoneumu hafifçe azaltarak prosedürün sonunda herhangi bir kanama kaynağını dikkatlice kontrol edin.
- Sistektomi
- Yumurtalıkları çevreleyen yapılardan kurtarmak için adeziyoliz ile başlayın. Kistin en ince kısmında, doğru bölünme düzlemini tanımlamak için yeterli keskin bir kortikal kesi yapın. Kesiyumu fallop tüpüne veya fimbriaya yakın yapmaktan kaçının.
- İki kavrama forseps ile insizyonun kenarlarını alın ve hassas traksiyon ve karşı traksiyon manevraları ile kisti sağlıklı yumurtalık parankiminden çıkarın.
- Kistin çıkarılmasından sonra, yumurtalık hasarı riskini azaltmak için özellikle yumurtalık kenarlarında, su testini kullanarak bipolar pıhtılaşma ile seçici hemostaz yapın13.
- Ameliyatın sonunda, konumlandırılmışsa uterus manipülatörünü dikkatlice çıkarın. Fasyayı orta emilim oranında örgülü dikiş boyutu 0 ve cildi hızlı emilim oranı ile dikiş dikiş boyutu 3-0 ile dikin. Tüm kesilere yamalar yerleştirin ve cerrahi işlemden bir gün sonra üretral kateteri çıkarın.
4. Ameliyat sonrası takip ve test
- Endometriozis aşamasını tanımlayın. Revize edilmiş Amerikan Üreme Tıbbı Derneği (r-ASRM) sınıflamasına göre endometriozis evrelemesiyapın 17. Ameliyat raporuna dayanarak ameliyat sonundaki lezyon skorunu ve toplam skoru r-ASRM sınıflaması standartlarına göre hesaplayın ve bunları r-ASRM skoru olarak raporlayın.
- Cerrahi işlemden 30 gün sonra takip. Ameliyattan sonra hastayı takip için endometriozis polikliniğine yönlendirin. Acil gebelik niyeti olmayan hastalarda, hormonal tedavi (progestinler veya estroprogestinler) reçete edin.
- Nüks oranını değerlendirin.
NOT: Nüks oranını değerlendirmek için minimum takip süresi 12 aydır.- Hastaların yavru arzusuna veya semptomların başlangıcına (yani dismenore, kronik pelvik ağrı, disparoni) göre 3-12 ay arasında değişen aralıklarla periyodik jinekolojik muayeneler yapın.
- Her takipte, endometriotik kistin nüksetmesini kontrol etmek için jinekolojik muayenenin yanı sıra transvajinal ultrason yapın. Transvajinal ultrason ile doğrulanan, ameliyat edilen yumurtalıkta tipik bir sonografik yönü ve 10 mm'den fazla çapı olan bir kistin tanımlanması durumunda, bunu kist nüksetmesi olarak düşünün. Hastayla görüşerek kist nüks semptomlarını değerlendirin.
- Hamilelik sonuçlarını değerlendirin. Gebe kalmak isteyen hastaların CO 2 fiber lazer vaporizasyonu durumunda 6-9 aylık bir süre ve sistektomi sonrası12 aylık bir süre boyunca spontan gebe kalma girişiminde bulunmalarına izin verin. Spontan gebe kalma başarısız olursa, hastaları derhal yardımcı üreme teknikleri (ART) için yönlendirin.
NOT: Gebelik, gebeliğin 6. haftasında transvajinal ultrason ile uteroda hayati bir embriyonun kanıtı olarak tanımlanır. Her zamanki klinik uygulamanın önerdiği gibi, gebeliğin 6. haftasında fetal kardiyak aktivitenin olmaması durumunda, gebelik kaybını teşhis etmek için en az 7-10 gün bekleyin. Spontan gebe kalma için geçen süre, cerrahi ile spontan gebe kalma (veya doğal gebe kalma başarısız olduğunda ilk IVF) arasındaki aralık olarak tanımlanır. Yumurta donörü-IVF'yi takiben hamile kalan hastaları dahil etmeyin.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Dahil edilen çalışmaların sonuçlarının ayrıntıları Tablo 1'de gösterilmiştir.
Over endometrioma tedavisinde sistektomiye karşı tek basamaklı lazer vaporizasyonu sonrası yumurtalık rezervi13
Bu randomize kontrollü çalışmanın amacı, endometrioma tedavisi için iki cerrahi prosedürü (sistektomiye karşı CO2 lazer vaporizasyonu), yumurtalık rezerv belirteçleri (AFC ve serum AMH konsantrasyonları) ve tedaviden 3 ay önce ve 3 ay sonra yumurtalık hacmi üzerindeki etkileri açısından karşılaştırmaktır. Çalışmanın sonuçları Tablo 1'de özetlenmiştir. Tek taraflı endometrioma olgusunda, ameliyat edilen yumurtalığın AFC'sindeki (ΔAFC) değişim, tek basamaklı CO2 fiber lazer vaporizasyonundan sonra sistektomiye göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Tersine, serum AMH düzeyleri sistektomi grubunda 3 ayda anlamlı olarak azalırken, CO2 fiber lazer grubunda azalma olmadı. 3 aylık ekografik değerlendirmede CO2 fiber lazer buharlaşmasını takiben AFC'deki artış, lazerin yumurtalık mikroçevresini uyararak neovaskülarizasyona izin veren etkisinden kaynaklanabilir. CO2 ablasyonundan 3 ay sonra başlangıçla karşılaştırıldığında daha yüksek AFC, kistin çevredeki sağlıklı yumurtalık parankimindeki mekanik distorsiyonunun çıkarılmasından kaynaklanabilir. Ayrıca, serum AMH düzeylerinin, yumurtalık rezervinin benzersiz bir belirtecinden ziyade, ART'de hormonal stimülasyona karşı yumurtalık yanıtı için prediktif bir değeri temsil ettiği bilinmektedir.
CO2 fiber lazer vaporizasyonundan sonra hem ameliyat edilen yumurtalıkta hem de kontralateral ameliyat edilmeyen yumurtalıkta yumurtalık hacmi benzerken, sistektomi sonrası kontralateral ameliyat edilmeyen yumurtalıklara göre azaldı.
Yumurtalık endometriomlu kadınlarda sistektomiye karşı CO 2 lazer vaporizasyonu sonrası doğurganlık sonucu 14
Bu retrospektif çalışmada, semptomatik endometriomalar nedeniyle ameliyat edilen kadınlarda spontan gebelik oranının araştırılması amaçlanmıştır (sistektomiye karşı tekbasamaklı CO 2 fiber lazer vaporizasyonu). Çalışmanın sonuçları Tablo 1'de gösterilmiştir. İki grup arasında spontan gebelik oranları açısından fark saptanmadı. Ameliyat anındaki yaş ve infertilite süresi olmak üzere iki faktör, tek bağımsız gebelik göstergesi olarak tanımlanmıştır. Ameliyat sırasındaki endometrioma büyüklüğü, tek taraflı ve bilateral tutulum, r-ASRM skoru, eşlik eden derin endometriozis, yapılan ameliyat tipi (CO2 fiber lazer ile sistektomiye karşı ablasyon) ve hastalığın nüksetmesi gibi diğer faktörlerin gebelik için anlamlı bir prediktif değeri yoktu.
Sistektomiye karşı tek basamaklı CO 2 fiber lazer vaporizasyonu sonrası over endometriozisin nüks oranı16
Bu retrospektif çalışmada, tek basamaklı CO2 fiber lazer vaporizasyonu veya sistektomi ile yönetilen endometriomlu hastalarda postoperatif nüks oranları araştırılmıştır. Özellikle ameliyat edilen yumurtalıkta kistin nüks etmesi veya ağrı semptomlarının nüksetmesi açısından nüks oranı değerlendirildi. Sonuçlar Tablo 1'de özetlenmiştir.
Sistektomi uygulanan hastaların %6.3'ünde ve CO2 fiber lazer16 ile tedavi edilen hastaların %4.9'unda over endometriozis nüksetmesi kaydedildi. CO2 fiber lazer vaporizasyon grubundaki tüm tekrarlayan hastaların gebelik niyeti nedeniyle herhangi bir medikal tedavi almadığı, sistektomi grubundaki dört tekrarlayan hastadan ikisinin (%50) hormonal tedavi altında olduğu saptandı. Kist nüksünün tek bağımsız zayıf prognostik göstergesi ameliyat sırasındaki ortalama endometrioma çapı (>5 cm) idi.
Şekil 1: Etüt protokollerinin diyagramı. Şekil, CO2 fiber lazer tekniğinin tüm yönleriyle birlikte analizin nasıl ilerlediğine dair bir çalışma akış şemasını temsil etmektedir. Tüm çalışmaların kendi çalışma popülasyonları vardır ve özellikleri orijinal yayınlarda daha ayrıntılı olarak temsil edilmektedir13,14,15,16. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Tablo 1: CO2 fiber lazer buharlaştırma ile 2015-2020 yılları arasında yapılan çalışmaların sonuçlarının detayları. Önceki çalışmalarımızdan veriler alınmış ve analiz edilmiş olup, önceki çalışmaların sonuçlarının bir özeti 13,14,16 olarak gösterilmiştir. Bu tabloyu indirmek için lütfen tıklayınız.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Bu yöntemin amacı, endometriomaların cerrahi yönetimi için bu tekniğin kullanımının ilk kez başladığı 2015 yılından bu yana San Raffaele Bilim Enstitüsü'nde CO2 fiber lazer teknolojisi ile ilgili deneyimimize kapsamlı bir genel bakış sunmaktır. Endometriozis, potansiyel yavru arzusu olan üreme çağındaki kadınları etkileyen kronik iyi huylu jinekolojik bir durum olduğundan, cerrahi tekniklerin mümkün olduğunca doğurganlığı koruyucu olması gerekir.
Ablatif ve sıyırma tekniklerini karşılaştıran bir Cochrane derlemesi18, sistektomi grubunda spontan gebelik ve nüks oranı açısından daha iyi sonuçlar bildirmiştir. Bununla birlikte, ablasyon grubu sadece CO 2 fiber lazer ve plazma enerjisi12,19,20,21,22,23 gibi diğer enerji türlerine kıyasla daha derin bir termal etki ile yüklendiği bilinen bipolar enerjiden oluştuğu için bu sonuçlar sorgulanmıştır. . Ayrıca, sistektominin yumurtalık rezervi üzerindeki olası zararlı etkisi hakkında birçok endişe dile getirilmiştir. Artan kanıtlar, sağlıklı yumurtalık parankiminin yanlışlıkla çıkarılması riskinin var olduğunu ve bu riskin cerrahi uzmanlık ve kist boyutu 8,24,25 ile ters orantılı olduğunu göstermektedir. Tersine, CO2 fiber lazer teknolojisinin Donnez ve ark.26'ya göre güvenli ve etkili olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, lazer ablasyon tekniği sırasında doku penetrasyonu 1.0-1.5 mm'den daha derine inemez, bu da sadece kistin filmimsi yüzeysel iç astarının tahrip olmasına izin verir ve daha derin sağlıklı yumurtalık parankimini korur.
Bu kanıtlara dayanarak, yumurtalık rezervi, üreme sonuçları ve nüks oranı açısından umut verici sonuçlar nedeniyle 2015 yılında CO2 fiber lazeri benimsedik. Bu tekniğin basit ve kolayca tekrarlanabilir olduğu ortaya çıkmıştır, çünkü cerrahi deneyimi olmayan sakinler, jinekolojik laparoskopik bir kutu ile 2 aylık bir eğitim süresinden sonra standart görüş hattı CO2 lazer sistemine kıyasla esnek bir CO2 fiber lazer dağıtım sistemi ile daha iyi performans göstermiştir. Bu bulgular, CO2 fiber lazerin sıyırma tekniği27'ye kıyasla tüm cerrahlar için teknik olarak daha erişilebilir olduğunu göstermektedir.
İlk çok merkezli randomize çalışma13, sistektomi ve CO2 lazer vaporizasyonunun yumurtalık rezervi üzerindeki etkisini değerlendirmeyi amaçlamıştır. Özellikle CO2 lazer vaporizasyonu sonrası ameliyat edilen yumurtanın AFC'sinde sistektomiye göre anlamlı bir iyileşme gözlenmiştir. Benzer sonuçlar Pados ve ark.28 tarafından da elde edildi ve burada üç aşamalı prosedürden 6 ay sonra tedavi edilen yumurtalıkta AFC'de bir artış bulundu. Donnez ayrıca, eksizyonel ve ablatif tekniklerin bir kombinasyonunu kullandıktan sonra ameliyat edilen yumurtalık ile kontralateral arasında benzer AFC sonuçları bildirmiştir26. Sistektomi grubunda anti-mullerian hormon düzeylerinin CO2 lazer vaporizasyonuna kıyasla anlamlı olarak azaldığı bulundu. Bu bulgular Tsolakidis ve ark.29 tarafından bildirilenlerle uyumludur. Ayrıca, CO2 fiber lazer kullanılırken ameliyattan önce ve sonra yumurtalık hacminde herhangi bir fark bulunmamıştır, bu da bu teknolojinin normal yumurtalık hacmini daha iyi koruyabileceğini düşündürmektedir.
Bu bulgulardan yola çıkarak gebe kalmak isteyenlerde gebelik oranını değerlendirmeyi amaçladık14. Over rezerv belirteçleri açısından olumlu sonuçlar gözlenmesine rağmen, postoperatif spontan gebelik oranı açısından sistektomi ile CO2 lazer arasında fark bulamadık. Bununla birlikte, bu gruptaki nüks oranı ile ilgili endişeler nedeniyle, ablasyon ile tedavi edilen kadınlara kendiliğinden gebe kalmaları için daha az zaman verildi ve daha sonra yardımcı üreme teknolojisine yönlendirildi. Bu farklı stratejiler çalışmanın bir sınırlamasını temsil edebilir, çünkü farklı zaman kısıtlamaları CO2 lazer tedavi grubundaki düşük spontan gebelik oranlarını açıklayabilir. Ayrıca, CO2 fiber lazer vaporizasyonu klinikte daha sonra kullanılmaya başlanmıştır, bu nedenle sistektomi uygulanan ve ablatif tekniğin uygulanmasından önce tedavi edilen bazı hastaların kendiliğinden gebe kalmaları uzun sürmüştür. Spontan gebe kalmayan tüm kadınlar IVF tedavisine yönlendirildi ve alınan oosit sayısı, embriyo sayısı ve kümülatif gebelik oranları açısından iyi sonuçlar alındı. Nitekim, CO 2 fiber lazer buharlaşması yapılan hastalarda kontrollü yumurtalık stimülasyonuna yumurtalık yanıtını değerlendiren yakın tarihli bir pilot çalışmada, CO2 fiber lazer ablasyonunun olumlu ART sonuçları ile ilişkili olduğu ve ameliyat edilen yumurtalıkta işe alınan folikül sayısını bozmadığı gösterilmiştir. . Küçük örneklem büyüklüğünün yanı sıra, mevcut literatürde bu konuda kanıt eksikliği vardır. Kesin olmamakla birlikte, bu sonuçlar yumurtalık rezervi açısından güven vericidir, ancak daha büyük bir örneklem büyüklüğü ve yeterli bir kontrol grubu ile daha doğru bir vaka kontrol çalışması tasarlamak gerekir.
Nüks oranı ile ilgili soruyu cevaplamak için, endometrioma ve ağrı semptomlarının nüksetmesi açısından CO 2 lazerin sıyırma tekniğine kıyasla etkinliğini değerlendirmek amacıyla 2015-201816 yılları arasında üretilen verileri retrospektif olarak gözden geçirdik. Sonuçlar, ilk kez, tek adımlı CO2 fiber lazer teknolojisi ile yapılan ablasyonun, yumurtalık endometriomunun cerrahi tedavisinde sistektomi sonrası gözlenenlere benzer nüks oranları ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Endometrioma nüksunun gerçek insidansı belirsizdir ve 12,20,30,31 olgularının %6 ila %32'si arasında gerçekleştiği tahmin edilmektedir. Bu heterojenlik, farklı çalışmaların takip süresindeki farklı nüks ve değişkenlik tanımlarına atfedilebilir. CO2 lazer in-of-sight veya plazma enerjisi kullanılarak ablatif teknikler uygulandıktan sonra,% 8 ila% 30 arasında değişen nüks oranlarıbildirilmiştir 12,20,30,31. Burada bildirilen nüks oranı, cerrahın deneyimi ve teknolojinin kendisi nedeniyle daha önce bildirilen çalışmalara kıyasla daha düşüktür. Gerçekten de, basitliği, ulaşılması zor alanlara ve anatomik alanlara erişilebilirliğe izin veren esnek lifin uzun kolu ve tekrarlanabilirliği, CO2 fiber lazeri, üreme ve endometriozis cerrahisi alanında belirli beceriler olmadan endometrioma yaklaşan jinekologlar için geleneksel sistektomiye uygun bir alternatif haline getirmektedir27 . Bununla birlikte, bu prosedür sırasında dikkat edilmesi gereken bazı kritik adımlar vardır: kistin sapması sırasında, kapsülün herhangi bir alanını maruz kalmadan ve tedavi edilmeden bırakmadığınızdan emin olun; lazerin çevredeki yapılara yayılmasını önleyerek karın boşluğunun içindeki lazer noktasına dikkat edin; ve çok büyük endometriomalar (yani, çaplar >8 cm) durumunda, tedavi edilmeyen bölgelerden ayrılma riskinin artması ve ameliyat süresinin uzaması nedeniyle diğer cerrahi stratejileri göz önünde bulundurun.
Bu prosedürün sağlık sistemi için maliyetleri hakkında endişeler dile getirilmiştir. Kuşkusuz, CO2 lazer buharlaşması, sistektomi tekniği ile karşılaştırıldığında spesifik tesisler gerektirir ( bakınız Malzeme Tablosu), ancak kozmetik cerrahi ve kulak burun boğaz ve ürojinekolojik işlev bozuklukları gibi diğer tedaviler için de kullanılabileceği belirtilmelidir. 13 yılında bildirilen tek, çok merkezli randomize kontrollü çalışma dışında, bu bulguların dışsal geçerliliği, örneklem büyüklüğünün küçük olması ve çalışmaların niteliği nedeniyle sınırlıdır. Bununla birlikte, elde edilen sonuçlar ışığında, CO2 fiber lazerin yumurtalık korunması, gebelik oranları ve IVF sonuçları açısından standart tekniğe bir sonraki en iyi alternatifi oluşturduğuna inanıyoruz. Endometrioma ile ilişkili infertilite tedavisini standartlaştırmak için çok merkezli randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklayacağı bir çıkar çatışması yoktur.
Acknowledgments
Bu çalışma için herhangi bir dış finansman aranmamış veya elde edilmemiştir.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CO2 fiber laser | UltraPulse Duo system, Lumenis Ltd | AC-1059590 | |
| Insufflation Needle | Covidien | 10065003 | |
| Laparoscopic Forceps | Erbe Elektromedizin GmbH | 20195-133 | |
| Manipulator | Lumenis Ltd | ||
| UltraPulse Duo | Lumenis Ltd | GA-2000000 | CO2 laser system |
| VIO 3 | Erbe Elektromedizin GmbH | 10160-000 | electrosurgical unit |
| Voluson S8 | GE Healthcare | 186958SU5 | ultrasound scan voluson system 8 |
References
- Bafort, C., Beebeejaun, Y., Tomassetti, C., Bosteels, J., Duffy, J. M.
- Somigliana, E., et al. Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve: a systematic review on serum antimüllerian hormone level modifications. Fertility and sterility. 98 (6), 1531-1538 (2012).
- Uncu, G., et al. Prospective assessment of the impact of endometriomas and their removal on ovarian reserve and determinants of the rate of decline in ovarian reserve. Human Reproduction. 28 (8), 2140-2145 (2013).
- Alborzi, S., Keramati, P., Younesi, M., Samsami, A., Dadras, N. The impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve in patients with unilateral and bilateral endometriomas. Fertility and Sterility. 101 (2), 427-434 (2014).
- Muzii, L., Bianchi, A., Croce, C., Manci, N., Panici, P. B. Laparoscopic excision of ovarian cysts: is the stripping technique a tissue-sparing procedure. Fertility and Sterility. 77 (3), 609-614 (2002).
- Sanchez, A. M., et al. The distinguishing cellular and molecular features of the endometriotic ovarian cyst: from pathophysiology to the potential endometrioma-mediated damage to the ovary. Human Reproduction Update. 20 (2), 217-230 (2014).
- Benaglia, L., et al. Rate of severe ovarian damage following surgery for endometriomas. Human Reproduction. 25 (3), 678-682 (2010).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), 2116-2119 (2011).
- La Torre, R., et al. Ovarian blood flow before and after conservative laparoscopic treatment for endometrioma. Clinical and Experimental Obstetrics & Gynecology. 25 (1-2), 12-14 (1998).
- Loh, F. H., Tan, A. T., Kumar, J., Ng, S. C. Ovarian response after laparoscopic ovarian cystectomy for endometriotic cysts in 132 monitored cycles. Fertility and Sterility. 72 (2), 316-321 (1999).
- Candiani, M., et al. Ovarian recovery after laparoscopic enucleation of ovarian cysts: insights from echographic short-term postsurgical follow-up. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 12 (5), 409-414 (2005).
- Donnez, J., et al.
- Candiani, M., et al. Assessment of ovarian reserve after cystectomy versus 'one-step' laser vaporization in the treatment of ovarian endometrioma: a small randomized clinical trial. Human Reproduction. 33 (12), 2205-2211 (2018).
- Candiani, M., et al. Fertility outcome after CO2 laser vaporization versus cystectomy in women with ovarian endometrioma: a comparative study. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (1), 34-41 (2021).
- Ottolina, J., et al. Ovarian responsiveness in assisted reproductive technology after CO2 fiber laser vaporization for endometrioma treatment: preliminary data. Minerva Endocrinologica. 45 (4), 288-294 (2020).
- Candiani, M., et al. Recurrence rate after "one-step" CO2 fiber laser vaporization versus cystectomy for ovarian endometrioma: a 3-year follow-up study. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 27 (4), 901-908 (2020).
- American Society for Reproductive Medicine. Revised American Fertility Society classification of endometriosis: 1996. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. The Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Daniell, J. F., Kurtz, B. R., Gurley, L. D.
- Sutton, C. J., Ewen, S. P., Jacobs, S. A., Whitelaw, N. L. Laser laparoscopic surgery in the treatment of ovarian endometriomas. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. 4 (3), 319-323 (1997).
- Donnez, J., Pirard, C., Smets, M., Jadoul, P., Squifflet, J. Surgical management of endometriosis. Best practice & research. Clinical Obstetrics & Gynaecology. 18 (2), 329-348 (2004).
- Sutton, C. J., Jones, K. D. Laser laparoscopy for endometriosis and endometriotic cysts. Surgical Endoscopy. 16 (11), 1513-1517 (2002).
- Roman, H., et al. Ovarian endometrioma ablation using plasma energy versus cystectomy: a step toward better preservation of the ovarian parenchyma in women wishing to conceive. Fertility and Sterility. 96 (6), 1396-1400 (2011).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of endometriomas: what the surgeon needs to know. Fertility and Sterility. 87 (2), 362-366 (2007).
- Roman, H., et al. Vaporization of ovarian endometrioma using plasma energy: histologic findings of a pilot study. Fertility and Sterility. 95 (5), 1853 (2011).
- Donnez, J., Wyns, C., Nisolle, M. Does ovarian surgery for endometriomas impair the ovarian response to gonadotropin. Fertility and Sterility. 76 (4), 662-665 (2001).
- Vanni, V. S., et al. Flexible CO2 laser fiber: first look at the learning curve required in gynecological laparoscopy training. Minerva Ginecologica. 70 (1), 53-57 (2018).
- Pados, G., Tsolakidis, D., Assimakopoulos, E., Athanatos, D., Tarlatzis, B. Sonographic changes after laparoscopic cystectomy compared with three-stage management in patients with ovarian endometriomas: a prospective randomized study. Human Reproduction. 25 (3), 672-677 (2010).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Roman, H., et al. Postoperative recurrence and fertility after endometrioma ablation using plasma energy: retrospective assessment of a 3-year experience. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 20 (5), 573-582 (2013).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: a randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), 251-254 (2011).
