Summary
בפרוטוקול זה, טכניקת לייזר מסיבי CO2 מודגמת לטיפול כירורגי באנדומטריוזיס השחלות, המייצגת חלופה בת קיימא במונחים של שימור פוריות עם היתרון העיקרי של אי תלות בכישוריו של המנתח ובניסיונו האישי.
Abstract
הניהול הכירורגי של אנדומטריומה עדיין נתון לוויכוח. ציסטקטומיה, המוכרת כטכניקה הסטנדרטית, נראית קשורה לירידה פוטנציאלית בשמורת השחלות בשל הסרה לא מכוונת ונזק תרמי של רקמת שחלות בריאה. טכניקות אבלטיביות חדשות עם עומק חדירה מופחת של רקמות ופחות התפשטות תרמית לפרנכימה שמסביב עשויות להוות חלופה בת קיימא לכריתת ציסטה. מסיבות אלה, מטרתו של כתב יד זה היא להדגים את האבלציה של כמוסת אנדומטריומה באמצעות טכניקת לייזר מסיבי CO2 ולדון בתוצאות הקליניות. לאחר שהציסטה נוקזה ונשטפה, נלקחת ביופסיה. לאחר ספיגת ציסטה, אידוי של פני השטח הפנימיים של הציסטה מבוצע באמצעות לייזר סיבי CO2 . הטכניקה פשוטה וניתנת לשחזור מכיוון שאפילו מנתחים צעירים ללא כל ניסיון כירורגי היו בטוחים יותר בביצוע אידוי CO2 בלייזר במקום כריתת ציסטה. ההשפעות החיוביות של טכנולוגיית CO2 מדווחות בניסוי אקראי ומבוקר, שבו השינויים לאחר הניתוח בספירת הזקיקים האנטרליים (AFC) וברמות ההורמון האנטימולרי (AMH) הושוו בין מטופלים שעברו כריתת אנדומטריומה (כריתת ציסטה) לבין אלה שעברו אידוי אנדומטריומה באמצעות לייזר CO2 . המטופלים שטופלו בלייזר CO2 הראו עלייה משמעותית ב-AFC ללא ירידה ברמות ה-AMH בסרום בהשוואה לקבוצת כריתת הציסטה, שבה שני הפרמטרים הופחתו באופן משמעותי. כמו כן הוערך שיעור ההריון לאחר הניתוח, ושיעורי הריון דומים נמצאו לאחר שני הטיפולים. להיפך, מטופלים שטופלו בטכניקת הלייזר של סיבי CO2 היו בעלי תוצאות הפריה חוץ גופית (IVF) חיוביות יותר בהשוואה לכריתת ציסטה.
לסיכום, טכניקת הלייזר של סיבי CO2 עשויה לייצג חלופה בת קיימא לכריתת ציסטה בטיפול כירורגי באנדומטריומה במונחים של שימור השחלות, שיעורי ההריון ותוצאות ההפריה החוץ גופית. יתר על כן, יש לו את היתרון של היותו בלתי תלוי בכישוריו של המנתח ובניסיונו האישי.
Introduction
הטיפול הכירורגי הטוב ביותר לאנדומטריוזיס שחלתי, במיוחד כאשר שימור פוריות הוא בראש סדר העדיפויות של נשים עם רצון לצאצאים, עדיין נתון לוויכוח. למרות שכריתת ציסטה היא עדיין הטכניקה המומלצת1, מחקרים קודמים העלו כמה חששות לגבי השפעתה המזיקה האפשרית על עתודת השחלות ותוצאות הרבייה בשל הסרה לא מכוונת של פרנכימה שחלתית בריאה 2,3,4.
ואכן, בניגוד לציסטות שאינן אנדומטריוטיות, אנדומטריומה היא פסאודוציסט שאינו מוקף בכמוסה אנטומית אמיתית5, שבה דלקת הנגרמת על ידי מיני ברזל חופשי וחמצן תגובתי (ROS) ממלאת תפקיד בהחלפת רקמת קליפת המוח השחלתית הנורמלית שמסביב לרקמה סיבית6. לפיכך, היעדר תוכנית מחשוף ברורה עלול להוביל לסיכון מוגבר להסרת פרנכימה שחלתית בריאה, גם כאשר כריתת ציסטה מבוצעת על ידי מנתחים מנוסים 7,8.
יתר על כן, פציעות בתיווך כריתת ציסטה עלולות להוביל לפגיעה בכלי הדם עקב דיפוזיה של נזק תרמי לפרנכימה השחלתית הבריאה שמסביב במהלך קרישה, כפי שהראו ממצאים קודמים שבהם דווח על שינויים שליליים בזרימת הדם של עורקי השחלות לאחר כריתת ציסטה 9,10,11.
במוסד שלנו, חששות לגבי נזקי השחלות לאחר כריתת ציסטה הובילו להכנסת טכנולוגיית לייזר סיבי CO2 מאז 2015. הליך כירורגי זה, שיכול לספק אנרגיה עם עומק חדירה מבוקר של רקמות והתפשטות תרמית מועטה, נוצר בהשראת עבודתו של ז'אק דונז לפני יותר מ -20 שנהלפני 12 שנה.
למרות שטכניקות אבלטיביות המערבות טכנולוגיית לייזר מסיבי CO2 אינן מייצגות חידוש בניהול כירורגי של אנדומטריומה, מנתחים רבים עשויים שלא להרגיש בטוחים בהליך. ואכן, רק מחקרים מעטים בחנו את ההשפעה של טכניקה זו על עתודת השחלות, על תוצאות ההריון ועל שיעור הישנות האנדומטריוזיס. מטרת פרוטוקול זה היא לספק סקירה של התוצאות המבטיחות שהושגו באמצעות טכנולוגיית הלייזר של סיב CO2 מאז הצגתה בשנת 2015 ולתאר את הפשטות ויכולת השכפול של טכניקה זו.
ראשית, על מנת להעריך את ההשפעה של אידוי לייזר בסיבי CO2 וכריתת ציסטה על סמני עתודת השחלות, נערך ניסוי אקראי רב-מרכזי בין השנים 2017 ל-2018. בסך הכל 60 מטופלים הוקצו באופן אקראי לקבוצה 1 (כריתת ציסטה: 30 חולים) או לקבוצה 2 (אידוי לייזר CO2 : 30 חולים) ביחס של 1:1, באמצעות רשימת אקראיות שנוצרה על ידי מחשב שהשתמשה בשיטת האקראיות הפשוטה13. כדי לחקור התעברות ספונטנית לאחר הניתוח, נערך מחקר תצפיתי פרוספקטיבי בין 2015 ל -2019 על 142 נשים, המשווה בין כריתת ציסטה לאידוי לייזר14. כאשר ההריון לא הושג לאחר אידוי לייזר של סיבי CO2 , המטופלות הופנו למרפאות הפריה חוץ גופית (IVF) ולאחר מכן נכללו (n = 26) במחקר תצפיתי פרוספקטיבי כדי לחקור את תגובת השחלות לגירוי שחלתי מבוקר15. בעקבות זאת, בוצע ניתוח רטרוספקטיבי של אוכלוסיית מחקר גדולה יותר בגודל מדגם (n = 125, נשים עם או בלי תשוקה לצאצאים), שטופלו בין 2015 ל -2018 ואשר המעקב שלה נמשך לפחות 12 חודשים, בוצע כדי להעריך את שיעור ההישנות של ציסטה ו / או תסמיני כאב לאחר שתי הטכניקות הכירורגיות16.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
כל המחקרים נערכו בהתאם להצהרת הלסינקי, כפי שתוארה בוועידה הבינלאומית להנחיות הרמוניזציה לפרקטיקה קלינית טובה. הסכמה מדעת בכתב לאיסוף נתונים ופרסום אנונימי של מידע הקשור למחלה מתקבלת באופן שגרתי במוסד במהלך ראיונות עם מטופלים שקדמו לטיפול כירורגי. נשים שהשתתפו במחקר האקראי המבוקר חתמו על טופס הסכמה מדעת ספציפי. ועדת הביקורת המוסדית של המוסד אישרה את כל המחקרים. תרשים של הפרוטוקולים של המחקרים מוצג באיור 1.
1. בחירת המטופלים
- לכלול רק נשים עם אנדומטריומות חד צדדיות או דו-צדדיות ראשוניות, עם קוטר הציסטה הגדול ביותר בין 3-8 ס"מ, של גיל הרבייה, ואשר עברו ניתוח במכון המדעי סן רפאלה לכאב או לאי פוריות.
- בנוסף, לא לכלול חולים בני ≥ 40 שנה; עם ניתוח קודם של השחלות, כריתת רחם חד צדדית, כריתת סלפינג או כריתת רחם; עם מחלות אנדוקריניות; עובר טיפול הורמונלי תוך 3 חודשים מהערכת עתודות השחלות; או בחשד לאנדומטריוזיס לא טיפוסי בשחלות בשלב הערכת האולטרסאונד הטרום-ניתוחי.
2. מאפייני המטופל
- זהה את מאפייני החולה הבסיסיים באופן הבא. בנקודת ההתחלה (לפני הניתוח), בצע ראיון רפואי מפורט וסריקת אולטרסאונד של האגן. בפרט, לאסוף נתונים לגבי גיל, אינדיקציה כירורגית, תשוקת צאצאים, מדד מסת הגוף (BMI), נפח (המבוטא בס"מ3) וקוטר ממוצע (המבוטא בס"מ) של אנדומטריומה חד צדדית או דו-צדדית, והנפח של כל שחלה.
- לניתוח עתודות השחלות, בדקו את רמות ספירת הזקיקים האנטרליים (AFC) וההורמון האנטימולרי (AMH). בנקודת ההתחלה (במהלך 2-3 הימים הראשונים של המחזור החודשי), להעריך את AFC על ידי אולטרסאונד האגן, ולאסוף דגימות דם כדי לקבוע רמות AMH. הערך את ה- AFC בשתי השחלות, לפני ואחרי הניתוח, על ידי ספירת מספר הזקיקים בקוטר ממוצע של 2-10 מ"מ.
3. טכניקה כירורגית
הערה: נדרש צוות של מנתחים בעלי ניסיון רב בטיפול באנדומטריוזיס.
- ראשית, הניחו את המטופל על שולחן הניתוחים כשרגליו מונחות לתוך ערבובים.
- לאחר מתן הרדמה כללית, הניחו את המטופל בתנוחה הליתוטומית, וריאציה של תנוחת השכיבה שבה הרגליים מופרדות מקו האמצע בחטיפה של 30° עד 45° כאשר הירכיים מכופפות עד שהירכיים יוצרות זווית בין 80° ל-100°.
- להקים שדה סטרילי על ידי ניקוי האזורים הבאים עם ספוג ספוג בתמיסת חיטוי: שיא הטבור, הבטן, הפרינאום והשליש העליון של הירכיים. לאחר מכן, לשפשף עם גזה ספוגה בתמיסת יוד את הפות, ובמידת האפשר, את פנים הנרתיק עד צוואר הרחם ולהשליך אותו. חזור על שלב זה 3x.
- עם ספוג חדש ספוג ספוג בתמיסת יוד, יש לטבול את פי הטבעת פעמיים ולהשליך אותו. מייבשים את האזורים החיצוניים המוכנים במגבת סטרילית ומניחים וילונות סטריליים. החדרת קטטר שופכה לניקוז רציף של שלפוחית השתן.
- במידת האפשר, עם שימוש במחזיר נרתיק קדמי ואחורי, לחשוף את צוואר הרחם ולהחדיר את מניפולטור הרחם לתוך צוואר הרחם. צור pneumoperitoneum על ידי מחט Verres המוחדרת בזווית של 45° בחולים שאינם שמנים עד 90° בחולים הסובלים מהשמנת יתר) או באמצעות הטכניקה הפתוחה (חתך קטן של 1 ס"מ נעשה מתחת לטבור בקו האמצע). שמור על לחץ ההחמרה בין 12 מ"מ כספית ל-14 מ"מ כספית.
- הכנס לפרוסקופ ובדוק את הבטן העליונה והתחתונה. לאחר מיקום המטופל בתנוחת טרנדלנבורג קלה, הניחו את הגישה הלפרוסקופית האחרת (בדרך כלל שתיים או שלוש). בצע אבלציה בלייזר מסיבי CO2 או טכניקת הפשטה כמתואר להלן.
- אידוי לייזר בסיב CO2 בשלב אחד
- ראשית, גייסו את שתי האדנקסות כדי להחזיר את האנטומיה הרגילה של האגן. לאחר מכן, באמצעות מכשיר שאיפה או השקיה, לנקז את תכולת הציסטה ולהשקות ולבדוק את הדופן הפנימית שלה. קח ביופסיה של דופן הציסטה באמצעות מספריים ולשלוח אותו לבדיקה היסטולוגית שגרתית כדי לאשר את האבחנה של אנדומטריוזיס.
- בחר את מצב הפעולה הבסיסי והגדר את המכשיר למצב לייזר סיבים עם גל רציף ומצב חשיפה מתוזמנת קבועה בצפיפות הספק של 13-15 W13.
- אוורט את הציסטה עם מלקחיים אחיזה על מנת לחשוף את הדופן הציסטית הפנימית ולאדות לחלוטין את הדופן הפנימית עם לייזר סיבי CO2 בצורה רדיאלית, החל מהמרכז ועד לפריפריה, תוך שמירה על קצה הסיבים במרחק של לפחות 1 ס"מ מהמשטח הציסטי (ראו טבלת חומרים).
- אין לתפור את השחלה לאחר אידוי. לשלוט בזהירות על כל מקור של דימום בסוף ההליך באמצעות בדיקת המים (כלומר, שטיפת אתרי הדימום כדי לדמיין ולהשיג hemostasis באופן סלקטיבי) או על ידי הפחתה קלה של pneumoperitoneum.
- ציסטקטומיה
- התחילו עם הידבקות על מנת לשחרר את השחלות מהמבנים הסובבים. בצע חתך קליפתי חד על החלק הדק ביותר של הציסטה, מספיק כדי לזהות את מישור המחשוף הנכון. הימנעו מהכנת החתך קרוב לחצוצרה או לפימבריה.
- קח את הקצוות של החתך עם שני מלקחיים אחיזה ופשט את הציסטה מהפרנכימה השחלתית הבריאה על ידי מתיחה עדינה ותמרוני אחיזה נגדיים.
- לאחר הסרת הציסטה, לבצע המוסטזיס סלקטיבי עם קרישה דו קוטבית באמצעות בדיקת המים, בעיקר בשולי השחלה, כדי להפחית את הסיכון לנזק שחלתי13.
- בסוף הניתוח, יש להסיר בזהירות את מניפולטור הרחם אם הוא ממוקם. לתפור את החיתולית עם קצב ספיגה בינוני קלוע תפר מידה 0 ואת העור עם קצב ספיגה מהיר תפר גודל 3-0. מניחים מדבקות על כל החתכים ומסירים את צנתר השופכה יום לאחר ההליך הכירורגי.
4. מעקב ובדיקה לאחר הניתוח
- זהה את שלב האנדומטריוזיס. בצע בימוי אנדומטריוזיס על פי הסיווג המתוקן של האגודה האמריקאית לרפואת רבייה (r-ASRM)17. חשב את ציון הנגע ואת הציון הכולל בסוף הניתוח בהתבסס על דו"ח הניתוח, על פי הסטנדרטים של סיווג r-ASRM, ודווח עליהם כציון r-ASRM.
- מעקב 30 יום לאחר ההליך הכירורגי. לאחר הניתוח, להפנות את המטופל למרפאת החוץ של אנדומטריוזיס למעקב. במקרה של חולים ללא כוונת הריון מיידית, לרשום טיפול הורמונלי (פרוגסטינים או estroprogestins).
- הערך את שיעור ההישנות.
הערה: כדי להעריך את שיעור ההישנות, משך המעקב המינימלי הוא 12 חודשים.- בצע בדיקות גינקולוגיות תקופתיות במרווחי זמן הנעים בין 3-12 חודשים, על פי תשוקת צאצאי המטופלים או הופעת תסמינים (כלומר, דיסמנוריאה, כאבי אגן כרוניים, דיספרוניה).
- בכל מעקב, בצע בדיקה גינקולוגית וכן אולטרסאונד טרנסווגינלי כדי לבדוק הישנות של הציסטה האנדומטריוטית. במקרה של זיהוי של ציסטה עם היבט סונוגרפי טיפוסי וקוטר של יותר מ -10 מ"מ הנובעים מהשחלה המופעלת, שאושרה על ידי אולטרסאונד טרנסווגינלי, רואים בה הישנות ציסטה. להעריך את הסימפטומים של הישנות ציסטה על ידי ראיונות עם המטופל.
- להעריך את תוצאות ההריון. לאפשר לחולים המעוניינים להרות לנסות להתעברות ספונטנית לתקופה של 6-9 חודשים במקרה של אידוי לייזר מסיבי CO2 ולתקופה של 12 חודשים לאחר כריתת ציסטה. אם ההתעברות הספונטנית נכשלת, הפנו את המטופלים מיד לטכניקות רבייה בסיוע (ART).
הערה: הריון מוגדר כעדות לעובר חיוני ברחם על ידי אולטרסאונד טרנסווגינלי ב 6 שבועות של הריון. כפי שהוצע על ידי בפועל קליני רגיל, במקרה של היעדר פעילות לב עוברית ב 6 שבועות של הריון, לחכות לפחות 7-10 ימים כדי לאבחן אובדן הריון. הזמן שלוקח להתעברות ספונטנית מוגדר כמרווח שבין ניתוח להתעברות ספונטנית (או ההפריה החוץ גופית הראשונה כאשר ההתעברות הטבעית נכשלת). אין לכלול מטופלות שנכנסות להריון בעקבות תורמת ביציות- הפריה חוץ גופית.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
פרטי התוצאות של המחקרים הכלולים מוצגים בטבלה 1.
עתודה שחלתית לאחר אידוי לייזר בשלב אחד לעומת כריתת ציסטה בטיפול באנדומטריומה של השחלות13
מטרת המחקר האקראי והמבוקר הזה הייתה להשוות בין שני ההליכים הכירורגיים לטיפול באנדומטריומה (כריתת ציסטה לעומת אידוי לייזר CO2 ) מבחינת השפעתם על סמני הרזרבה השחלתית (ריכוזי AFC ו-AMH בסרום) ועל נפח השחלות לפני ו-3 חודשים לאחר הטיפול. תוצאות המחקר מסוכמות בטבלה 1. במקרה של אנדומטריומה חד-צדדית, השינוי ב-AFC (ΔAFC) של השחלה המופעלת נמצא גבוה משמעותית לאחר אידוי לייזר של סיב CO2 בשלב אחד בהשוואה לכריתת ציסטה. לעומת זאת, רמות ה-AMH בסרום הופחתו באופן משמעותי לאחר 3 חודשים בקבוצת כריתת הציסטה, בהשוואה ללא ירידה בקבוצת הלייזר מסיבי CO2 . העלייה ב-AFC בעקבות אידוי לייזר של סיבי CO2 בהערכה אקוגרפית של 3 חודשים עשויה לנבוע מהשפעת הלייזר המעורר את המיקרו-סביבה השחלתית, ובכך מאפשרת ניאו-וסקולריזציה. AFC גבוה יותר 3 חודשים לאחר אבלציה CO2 בהשוואה לנקודת ההתחלה יכול להיות בגלל הסרת העיוות המכני של הציסטה על הפרנכימה השחלתית הבריאה שמסביב. יתר על כן, ידוע כי רמות AMH בסרום מייצגות ערך ניבוי לתגובה שחלתית לגירוי הורמונלי ב- ART ולא סמן ייחודי של עתודת השחלות.
נפח השחלות היה דומה הן בשחלה שהופעלה והן בשחלה הלא-מופעלת הקונטרה-צדדית לאחר אידוי לייזר בסיבים של CO2 , ואילו לאחר כריתת ציסטה היא הופחתה בהשוואה לשחלה הלא-פעילה הקונטרה-צדדית.
תוצאת פוריות לאחר אידוי לייזר CO 2 לעומת כריתת ציסטה אצל נשים עם אנדומטריומה שחלתית14
מחקר רטרוספקטיבי זה נועד לחקור את שיעור ההריון הספונטני אצל נשים העוברות ניתוח (כריתת ציסטה לעומת אידוי לייזר של סיב CO2 בשלב אחד) לאנדומטריומות סימפטומטיות. תוצאות המחקר מוצגות בטבלה 1. לא נמצאו הבדלים מבחינת שיעורי ההריון הספונטניים בין שתי הקבוצות. שני גורמים כלומר, הגיל בזמן הניתוח ומשך הפוריות, זוהו כאינדיקטורים היחידים להריון עצמאי. הגורמים האחרים כגון, גודל גודל רירית הרחם בזמן הניתוח, מעורבות חד צדדית לעומת דו-צדדית, ציון r-ASRM, אנדומטריוזיס עמוק במקביל, סוג הניתוח שבוצע (כריתת ציסטה לעומת אבלציה עם לייזר סיבי CO2 ), והישנות המחלה לא היו בעלי ערך ניבוי משמעותי להריון.
שיעור הישנות של אנדומטריוזיס שחלתי לאחר אידוי לייזר בסיב CO 2 בשלב אחד לעומת כריתת ציסטה16
מחקר רטרוספקטיבי זה בחן את שיעורי ההישנות לאחר הניתוח בחולים עם אנדומטריומות המנוהלות על ידי אידוי לייזר של סיבי CO2 בשלב אחד או כריתת ציסטה. בפרט, שיעור הישנות במונחים של הישנות של הציסטה על השחלה המנותחת או הישנות של תסמיני כאב הוערך. התוצאות מסוכמות בטבלה 1.
הישנות של אנדומטריוזיס שחלתי נרשמה ב -6.3% מהחולות שטופלו בכריתת ציסטה וב -4.9% מהחולות שטופלו בלייזר סיבי CO2 16. כל המטופלים החוזרים בקבוצת האידוי של סיבי CO2 נמצאו כמי שאינם מקבלים כל טיפול רפואי בגלל כוונת הריון, בעוד ששניים מתוך ארבעת החולים החוזרים (50%) בקבוצת כריתת הציסטה היו תחת טיפול הורמונלי. האינדיקטור הפרוגנוסטי הגרוע היחיד להישנות ציסטה היה קוטר אנדומטריומה ממוצע (>5 ס"מ) בזמן הניתוח.
איור 1: דיאגרמה של הפרוטוקולים של המחקרים. האיור מייצג תרשים זרימה מחקרי של האופן שבו התקדם הניתוח, יחד עם כל ההיבטים של טכניקת הלייזר בסיב CO2. לכל המחקרים יש אוכלוסיית מחקר משלהם, שמאפייניה מיוצגים ביתר פירוט בפרסומים המקוריים 13,14,15,16. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
טבלה 1: פרטים על תוצאות המחקרים הכלולים שנערכו בין השנים 2015 ל-2020 עם אידוי לייזר מסיבי CO2. הנתונים נלקחו מהמחקרים הקודמים שלנו ונותחו, וסיכום תוצאות המחקרים הקודמים מוצג 13,14,16. אנא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
מטרת שיטה זו היא לספק סקירה מקיפה של הניסיון שלנו עם טכנולוגיית לייזר סיבי CO2 במכון המדעי סן רפאלה מאז 2015, כאשר השימוש בטכניקה זו החל לראשונה לניהול כירורגי של אנדומטריומות. מכיוון שאנדומטריוזיס היא מצב גינקולוגי שפיר כרוני המשפיע על נשים בגיל הפוריות עם תשוקה פוטנציאלית לצאצאים, טכניקות כירורגיות צריכות להיות חוסכות פוריות ככל האפשר.
סקירה של Cochrane18 המשווה בין טכניקות אבלטיביות והפשטה דיווחה על תוצאות טובות יותר במונחים של הריון ספונטני ושיעור הישנות בקבוצת כריתת הציסטה. עם זאת, תוצאות אלה נחקרו מכיוון שקבוצת האבלציה כללה רק אנרגיה דו קוטבית, שידוע כי היא עמוסה בהשפעה תרמית עמוקה יותר בהשוואה לסוגי אנרגיה אחרים, כגון לייזר סיבי CO2 ואנרגיית פלזמה 12,19,20,21,22,23 . יתר על כן, הועלו חששות רבים לגבי ההשפעה המזיקה האפשרית של כריתת ציסטה על עתודת השחלות. ראיות הולכות וגוברות מצביעות על כך שהסיכון להסרה לא מכוונת של פרנכימה שחלתית בריאה קיים וכי סיכון זה נמצא בקורלציה הפוכה עם מומחיות כירורגית וגודל ציסטה 8,24,25. לעומת זאת, טכנולוגיית לייזר סיבי CO2 הוכחה כבטוחה ויעילה על פי Donnez et al.26. יתר על כן, חדירת הרקמה במהלך טכניקת אבלציה בלייזר אינה יכולה להעמיק יותר מ-1.0-1.5 מ"מ, מה שמאפשר רק את הרס הרירית הפנימית השטחית של הציסטה ולהגן על הפרנכימה השחלתית הבריאה העמוקה יותר.
בהתבסס על ראיות אלה, אימצנו את לייזר הסיבים CO2 בשנת 2015 עקב תוצאות מבטיחות במונחים של עתודת השחלות, תוצאות הרבייה ושיעור ההישנות. טכניקה זו התבררה כפשוטה וניתנת לשחזור בקלות מכיוון שמתמחים ללא ניסיון כירורגי ביצעו ביצועים טובים יותר עם מערכת גמישה להעברת לייזר מסיבי CO2 בהשוואה למערכת הלייזר הסטנדרטית בקוהראייה CO 2 לאחר תקופת אימונים של חודשיים עם קופסה לפרוסקופית גינקולוגית. ממצאים אלה מראים כי לייזר סיבי CO2 נגיש יותר מבחינה טכנית לכל המנתחים בהשוואה לטכניקת ההפשטה27.
המחקר האקראי הרב-מרכזי הראשון13 נועד להעריך את ההשפעה של כריתת ציסטה ואידוי לייזר CO2 על עתודת השחלות. בפרט, נצפה שיפור משמעותי ב- AFC של השחלה המופעלת לאחר אידוי לייזר CO2 בהשוואה לכריתת ציסטה. תוצאות דומות התקבלו על ידי Pados et al.28, שם נמצאה עלייה ב- AFC בשחלה המטופלת לאחר 6 חודשים של ההליך התלת-שלבי. דונז דיווח גם על תוצאות AFC דומות בין השחלה המופעלת לבין הקונטרלטרל לאחר שהשתמש בשילוב של טכניקות כריתה ואבלטיביות26. רמות הורמון אנטי-מולריאן נמצאו בירידה משמעותית בקבוצת כריתת הציסטה בהשוואה לאידוי לייזר CO2 . ממצאים אלה עולים בקנה אחד עם אלה שדווחו על ידי Tsolakidis et al.29. יתר על כן, לא נמצאו הבדלים בנפח השחלות לפני ואחרי הניתוח בעת שימוש בלייזר סיבי CO2 , מה שמרמז על כך שטכנולוגיה זו יכולה להיות מסוגלת לשמר טוב יותר את נפח השחלות הרגיל.
החל מממצאים אלה, שמנו לנו למטרה להעריך את שיעור ההריונות אצל המבקשות להרותבגיל 14. למרות שנצפו תוצאות חיוביות עבור סמני מילואים שחלתיים, לא מצאנו הבדלים בין כריתת ציסטה ללייזר CO 2 במונחים של שיעורההריון הספונטני לאחר הניתוח. עם זאת, בשל חששות לגבי שיעור ההישנות בקבוצה זו, לנשים שטופלו באבלציה ניתן פחות זמן להרות באופן ספונטני ולאחר מכן הופנו לטכנולוגיית רבייה מסייעת. אסטרטגיות שונות אלה עשויות לייצג מגבלה של המחקר מכיוון שמגבלות הזמן השונות יכולות להסביר את שיעורי ההריון הספונטניים הנמוכים יותר בקבוצת הטיפול בלייזר CO2 . יתר על כן, אידוי לייזר מסיבי CO2 הוכנס מאוחר יותר במרפאה, ולכן כמה חולים שעברו כריתת ציסטה וטופלו לפני הכנסת הטכניקה האבלטיבית היה זמן רב להרות באופן ספונטני. כל הנשים שלא הרות באופן ספונטני הופנו לטיפולי הפריה חוץ גופית, עם תוצאות טובות מבחינת מספר הביציות שנשלפו, מספר העוברים ושיעורי ההריון המצטברים. ואכן, במחקר פיילוט שנערך לאחרונה והעריך את ההיענות השחלתית לגירוי שחלתי מבוקר בחולות שעברו אידוי לייזר של סיבי CO2 , הוכח כי אבלציה בלייזר מסיבי CO2 קשורה לתוצאות ART חיוביות ואינה פוגעת במספר הזקיקים המגויסים בשחלה המופעלת בהשוואה לבריאות הקונטרה-צדדית15 . לצד גודל המדגם הקטן, חסרות ראיות בספרות הנוכחית בנושא זה. אמנם אינן חד משמעיות, אך תוצאות אלה מרגיעות ביחס לשמורת השחלות, אך יש צורך לתכנן מחקר מקרה-ביקורת מדויק יותר עם גודל מדגם גדול יותר וקבוצת ביקורת נאותה.
כדי לענות על השאלה לגבי שיעור ההישנות, סקרנו בדיעבד את הנתונים שנוצרו בין 2015 ל-201816 במטרה להעריך את היעילות של לייזר CO2 בהשוואה לטכניקת ההפשטה במונחים של הישנות של אנדומטריומה ותסמיני כאב. התוצאות הצביעו, לראשונה, על כך שאבלציה עם טכנולוגיית לייזר מסיבי CO2 חד-שלבית קשורה לשיעורי הישנות דומים לאלה שנצפו לאחר כריתת ציסטה בטיפול כירורגי באנדומטריומה של השחלות. השכיחות האמיתית של הישנות רירית הרחם אינה ודאית, וההערכה היא שהיא מתרחשת בין 6% ל-32% מהמקרים 12,20,30,31. הטרוגניות זו מיוחסת להגדרות השונות של הישנות והשתנות במשך המעקב אחר מחקרים שונים. לאחר שעברנו טכניקות אבלטיביות תוך שימוש בלייזר CO2 בקו הראייה או באנרגיית פלזמה, דווח על שיעורי הישנות שנעו בין 8% ל-30% 12,20,30,31. שיעור ההישנות המדווח כאן נמוך יותר בהשוואה למחקרים קודמים שדווחו, בשל ניסיונו של המנתח והטכנולוגיה עצמה. ואכן, הפשטות שלו, הזרוע הארוכה של הסיב הגמיש המאפשרת נגישות לאזורים ולמרחבים אנטומיים שקשה להגיע אליהם, ויכולת השכפול שלו הופכים את לייזר הסיבים CO2 לחלופה בת קיימא לכריתת ציסטה מסורתית עבור גינקולוגים המתקרבים לאנדומטריומה ללא מיומנויות ספציפיות בתחום ניתוחי הרבייה והאנדומטריוזיס27 . עם זאת, ישנם כמה צעדים קריטיים במהלך הליך זה שיש לטפל בהם: במהלך eversion של הציסטה להבטיח לא להשאיר שום אזור של הקפסולה unexposed ולא מטופלים; שימו לב לנקודת הלייזר בתוך חלל הבטן, תוך הימנעות מהתפשטות הלייזר למבנים הסובבים; ולשקול אסטרטגיות כירורגיות אחרות במקרה של אנדומטריומות גדולות מאוד (כלומר, קוטרים >8 ס"מ) בגלל סיכון מוגבר לעזוב אזורים לא מטופלים וזמן פעולה ארוך יותר.
הועלו חששות לגבי העלויות של הליך זה עבור מערכת הבריאות. אין ספק, אידוי לייזר CO2 דורש מתקנים ספציפיים (ראה טבלת חומרים) בהשוואה לטכניקת כריתת השלפוחית, אם כי יש לציין כי ניתן להשתמש בו גם לטיפולים אחרים כגון ניתוחים קוסמטיים ותפקוד לקוי של אף אוזן גרון ואורגינקולוגי. למעט המחקר האקראי האקראי הבודד והרב-מרכזי שדווחב-13, התוקף החיצוני של ממצאים אלה מוגבל בשל גודל המדגם הקטן ואופי המחקרים. עם זאת, לאור התוצאות שהתקבלו, אנו מאמינים כי לייזר הסיבים CO2 מהווה את האלטרנטיבה הטובה ביותר לטכניקה הסטנדרטית במונחים של שימור השחלות, שיעורי ההריון ותוצאות ההפריה החוץ גופית. יש צורך בניסויים אקראיים רב-מרכזיים על מנת לתקנן את הטיפול באי פוריות הקשור לאנדומטריומה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
למחברים אין ניגודי עניינים לחשוף.
Acknowledgments
לא חיפשו או הושגו מימון חיצוני למחקר זה.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CO2 fiber laser | UltraPulse Duo system, Lumenis Ltd | AC-1059590 | |
| Insufflation Needle | Covidien | 10065003 | |
| Laparoscopic Forceps | Erbe Elektromedizin GmbH | 20195-133 | |
| Manipulator | Lumenis Ltd | ||
| UltraPulse Duo | Lumenis Ltd | GA-2000000 | CO2 laser system |
| VIO 3 | Erbe Elektromedizin GmbH | 10160-000 | electrosurgical unit |
| Voluson S8 | GE Healthcare | 186958SU5 | ultrasound scan voluson system 8 |
References
- Bafort, C., Beebeejaun, Y., Tomassetti, C., Bosteels, J., Duffy, J. M.
- Somigliana, E., et al. Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve: a systematic review on serum antimüllerian hormone level modifications. Fertility and sterility. 98 (6), 1531-1538 (2012).
- Uncu, G., et al. Prospective assessment of the impact of endometriomas and their removal on ovarian reserve and determinants of the rate of decline in ovarian reserve. Human Reproduction. 28 (8), 2140-2145 (2013).
- Alborzi, S., Keramati, P., Younesi, M., Samsami, A., Dadras, N. The impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve in patients with unilateral and bilateral endometriomas. Fertility and Sterility. 101 (2), 427-434 (2014).
- Muzii, L., Bianchi, A., Croce, C., Manci, N., Panici, P. B. Laparoscopic excision of ovarian cysts: is the stripping technique a tissue-sparing procedure. Fertility and Sterility. 77 (3), 609-614 (2002).
- Sanchez, A. M., et al. The distinguishing cellular and molecular features of the endometriotic ovarian cyst: from pathophysiology to the potential endometrioma-mediated damage to the ovary. Human Reproduction Update. 20 (2), 217-230 (2014).
- Benaglia, L., et al. Rate of severe ovarian damage following surgery for endometriomas. Human Reproduction. 25 (3), 678-682 (2010).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), 2116-2119 (2011).
- La Torre, R., et al. Ovarian blood flow before and after conservative laparoscopic treatment for endometrioma. Clinical and Experimental Obstetrics & Gynecology. 25 (1-2), 12-14 (1998).
- Loh, F. H., Tan, A. T., Kumar, J., Ng, S. C. Ovarian response after laparoscopic ovarian cystectomy for endometriotic cysts in 132 monitored cycles. Fertility and Sterility. 72 (2), 316-321 (1999).
- Candiani, M., et al. Ovarian recovery after laparoscopic enucleation of ovarian cysts: insights from echographic short-term postsurgical follow-up. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 12 (5), 409-414 (2005).
- Donnez, J., et al.
- Candiani, M., et al. Assessment of ovarian reserve after cystectomy versus 'one-step' laser vaporization in the treatment of ovarian endometrioma: a small randomized clinical trial. Human Reproduction. 33 (12), 2205-2211 (2018).
- Candiani, M., et al. Fertility outcome after CO2 laser vaporization versus cystectomy in women with ovarian endometrioma: a comparative study. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (1), 34-41 (2021).
- Ottolina, J., et al. Ovarian responsiveness in assisted reproductive technology after CO2 fiber laser vaporization for endometrioma treatment: preliminary data. Minerva Endocrinologica. 45 (4), 288-294 (2020).
- Candiani, M., et al. Recurrence rate after "one-step" CO2 fiber laser vaporization versus cystectomy for ovarian endometrioma: a 3-year follow-up study. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 27 (4), 901-908 (2020).
- American Society for Reproductive Medicine. Revised American Fertility Society classification of endometriosis: 1996. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. The Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Daniell, J. F., Kurtz, B. R., Gurley, L. D.
- Sutton, C. J., Ewen, S. P., Jacobs, S. A., Whitelaw, N. L. Laser laparoscopic surgery in the treatment of ovarian endometriomas. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. 4 (3), 319-323 (1997).
- Donnez, J., Pirard, C., Smets, M., Jadoul, P., Squifflet, J. Surgical management of endometriosis. Best practice & research. Clinical Obstetrics & Gynaecology. 18 (2), 329-348 (2004).
- Sutton, C. J., Jones, K. D. Laser laparoscopy for endometriosis and endometriotic cysts. Surgical Endoscopy. 16 (11), 1513-1517 (2002).
- Roman, H., et al. Ovarian endometrioma ablation using plasma energy versus cystectomy: a step toward better preservation of the ovarian parenchyma in women wishing to conceive. Fertility and Sterility. 96 (6), 1396-1400 (2011).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of endometriomas: what the surgeon needs to know. Fertility and Sterility. 87 (2), 362-366 (2007).
- Roman, H., et al. Vaporization of ovarian endometrioma using plasma energy: histologic findings of a pilot study. Fertility and Sterility. 95 (5), 1853 (2011).
- Donnez, J., Wyns, C., Nisolle, M. Does ovarian surgery for endometriomas impair the ovarian response to gonadotropin. Fertility and Sterility. 76 (4), 662-665 (2001).
- Vanni, V. S., et al. Flexible CO2 laser fiber: first look at the learning curve required in gynecological laparoscopy training. Minerva Ginecologica. 70 (1), 53-57 (2018).
- Pados, G., Tsolakidis, D., Assimakopoulos, E., Athanatos, D., Tarlatzis, B. Sonographic changes after laparoscopic cystectomy compared with three-stage management in patients with ovarian endometriomas: a prospective randomized study. Human Reproduction. 25 (3), 672-677 (2010).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Roman, H., et al. Postoperative recurrence and fertility after endometrioma ablation using plasma energy: retrospective assessment of a 3-year experience. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 20 (5), 573-582 (2013).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: a randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), 251-254 (2011).
