Summary
В этом протоколе показан метод волоконного лазера CO2 для хирургического лечения эндометриоза яичников, который представляет собой жизнеспособную альтернативу с точки зрения сохранения фертильности с основным преимуществом, заключающимся в том, что он не зависит от навыков хирурга и личного опыта.
Abstract
Хирургическое лечение эндометриомы до сих пор является предметом споров. Цистэктомия, которая признана стандартной методикой, по-видимому, связана с потенциальным уменьшением овариального резерва из-за непреднамеренного удаления и термического повреждения здоровой ткани яичника. Новые абляционные методы с уменьшенной глубиной проникновения в ткани и меньшим термическим распространением на окружающую паренхиму могут представлять собой жизнеспособную альтернативу цистэктомии. По этим причинам целью данной рукописи является демонстрация абляции капсулы эндометриомы с использованием метода волоконного лазераCO2 и обсуждение клинических результатов. После того, как киста была дренирована и промыта, берется биопсия. После выворота кисты вапоризацию внутренней поверхности кисты проводят с помощью волоконного лазераCO2 . Методика проста и воспроизводима, так как даже молодые хирурги без какого-либо хирургического опыта были более уверены в выполнении лазерной испаренияCO2 вместо цистэктомии. Положительные эффекты технологии CO2 сообщаются в рандомизированном контролируемом исследовании, где послеоперационные изменения в уровне антрального фолликулярного количества (АФК) и антимуллерового гормона (АМГ) сравнивались между пациентами, у которых была иссечена эндометриома (цистэктомия), и теми, кто подвергся вапоризации эндометриомы лазером CO2 . Пациенты, получавшие лазер CO2 , показали значительное увеличение АФК без снижения уровня АМГ в сыворотке крови по сравнению с группой цистэктомии, в которой оба параметра были значительно снижены. Также был оценен уровень послеоперационной беременности, и сопоставимые показатели беременности были обнаружены после обоих методов лечения. Напротив, пациенты, получавшие метод волоконного лазера CO2 , имели более благоприятные результаты экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) по сравнению с цистэктомией.
В заключение, метод волоконного лазера CO2 может представлять собой жизнеспособную альтернативу цистэктомии в хирургическом лечении эндометриомы с точки зрения сохранения яичников, частоты беременности и результатов ЭКО. Кроме того, он имеет преимущество в том, что он независим от навыков хирурга и личного опыта.
Introduction
Лучшее хирургическое лечение эндометриоза яичников, особенно когда сохранение фертильности является приоритетом для женщин с желанием потомства, все еще является предметом споров. Хотя цистэктомия по-прежнему является рекомендуемым методом1, предыдущие исследования вызвали некоторые опасения по поводу ее возможного пагубного влияния на резерв яичников и репродуктивные результаты из-за непреднамеренного удаления здоровой паренхимы яичника 2,3,4.
Действительно, в отличие от неэндометриоидных кист, эндометриома представляет собой псевдокисту, не окруженную настоящей анатомической капсулой5, в которой воспаление, вызванное свободным железом и активными формами кислорода (АФК), играет роль в замещении окружающей нормальной кортикальной ткани яичника фиброзной тканью6. Таким образом, отсутствие четкого плана расщепления может привести к повышенному риску удаления здоровой паренхимы яичника, даже если цистэктомия выполняется опытными хирургами 7,8.
Кроме того, травмы, опосредованные цистэктомией, могут привести к скомпрометированной васкуляризации из-за диффузии теплового повреждения окружающей здоровой паренхимы яичника во время коагуляции, как показали предыдущие результаты, когда сообщалось о неблагоприятных изменениях в кровотоке яичниковой артерии после цистэктомии 9,10,11.
В нашем учреждении опасения по поводу повреждения яичников после цистэктомии привели к внедрению волоконной лазерной технологии CO2 с 2015 года. Эта хирургическая процедура, которая может доставлять энергию с контролируемой глубиной проникновения тканей и небольшим тепловым распространением, была вдохновлена работой Жака Доннеса более 20 лет назад12.
Хотя абляционные методы, включающие технологию волоконного лазера CO2 , не представляют собой новинку в хирургическом лечении эндометриомы, многие хирурги могут не чувствовать себя уверенно с процедурой. Действительно, только в нескольких исследованиях изучалось влияние этого метода на овариальный резерв, исход беременности и частоту рецидивов эндометриоза. Целью данного протокола является предоставление обзора перспективных результатов, полученных с использованием волоконной лазерной технологии CO2 с момента ее внедрения в 2015 году, и описание простоты и воспроизводимости этого метода.
Во-первых, чтобы оценить влияние лазерной испаренияволокна CO2 и цистэктомии на маркеры овариального резерва, в период с 2017 по 2018 год было проведено многоцентровое рандомизированное исследование. В общей сложности 60 пациентов были случайным образом распределены либо в группу 1 (цистэктомия: 30 пациентов), либо в группу 2 (лазерное вапоризацияCO2 : 30 пациентов) в соотношении 1:1, используя компьютерный список рандомизации, в котором использовался простой метод рандомизации13. Для изучения послеоперационного спонтанного зачатия в период с 2015 по 2019 год было проведено проспективное обсервационное исследование на 142 женщинах, сравнив цистэктомию и лазерную вапоризацию14. Когда беременность не была достигнута после лазерной вапоризации волокнаCO2 , пациенток направляли в клиники экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), а затем включали (n = 26) в проспективное обсервационное исследование для изучения реакции яичников на контролируемую стимуляцию яичников15. После этого был проведен ретроспективный анализ популяции исследования большего размера выборки (n = 125, женщин с желанием потомства или без него), которые лечились в период с 2015 по 2018 год и чье наблюдение длилось не менее 12 месяцев, для оценки частоты рецидивов кисты и / или болевых симптомов после обоих хирургических методов16.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Все исследования были проведены в соответствии с Хельсинкской декларацией, изложенной в Руководстве Международной конференции по гармонизации надлежащей клинической практики. Письменное информированное согласие на сбор данных и анонимную публикацию информации, связанной с заболеванием, обычно получается в учреждении во время опросов пациентов, предшествующих хирургическому лечению. Женщины, участвующие в рандомизированном контролируемом исследовании, подписали специальную форму информированного согласия. Институциональный наблюдательный совет учреждения одобрил все исследования. Диаграмма протоколов исследований показана на рисунке 1.
1. Подбор пациента
- Только женщины с первичными односторонними или двусторонними эндометриомами, с наибольшим диаметром кисты между 3-8 см, репродуктивного возраста, и которые перенесли операцию в Научном институте Сан-Раффаэле по поводу боли или бесплодия.
- Дополнительно исключают пациентов в возрасте ≥ 40 лет; при предшествующей операции яичников, односторонней овариэктомии, сальпингэктомии или гистерэктомии; при эндокринных заболеваниях; прохождение гормонального лечения в течение 3 месяцев после оценки овариального резерва; или с подозрением на атипичный эндометриоз яичников на предоперационном этапе ультразвуковой оценки.
2. Характеристики пациента
- Определите базальные характеристики пациента следующим образом. На исходном этапе (до операции) выполните подробное медицинское обследование и УЗИ органов малого таза. В частности, собирают данные о возрасте, хирургических показаниях, желании потомства, индексе массы тела (ИМТ), объеме (выраженном всм3) и среднем диаметре (выраженном в см) односторонней или двусторонней эндометриомы, а также объеме каждого яичника.
- Для анализа овариального резерва проверьте уровень антрального фолликулярного количества (АФК) и антимуллерового гормона (АМГ). На исходном уровне (в течение первых 2-3 дней менструального цикла) оцените АФК с помощью УЗИ органов малого таза и соберите образцы крови для определения уровня АМГ. Оцените АФК в обоих яичниках, до и после операции, подсчитав количество фолликулов со средним диаметром 2-10 мм.
3. Хирургическая техника
ПРИМЕЧАНИЕ: Требуется команда хирургов с большим опытом лечения эндометриоза.
- Сначала поместите пациента на операционный стол, поместив ноги в стремена.
- После введения общей анестезии поместите пациента в литотомическое положение, изменение положения лежа на спине, в котором ноги отделены от средней линии в абдукции от 30 ° до 45 ° с согнутыми бедрами до тех пор, пока бедра не образуют угол между 80 ° и 100 °.
- Установите стерильное поле, очистив губкой, пропитанной антисептическим раствором, следующие участки: верхушку пупка, живот, промежность и верхнюю треть бедер. Затем протрите марлей, пропитанной раствором йода вульву и, по возможности, внутреннюю часть влагалища до шейки матки и выбросьте ее. Повторите этот шаг 3x.
- С новой губкой, пропитанной раствором йода, дважды смажьте анус и выбросьте его. Высушите подготовленные внешние участки стерильным полотенцем и поместите стерильные шторы. Вставьте уретральный катетер для непрерывного дренажа мочевого пузыря.
- По возможности, с использованием переднего и заднего вагинального ретрактора обнажите шейку матки и вставьте маточный манипулятор в шейку матки. Создайте пневмоперитонеум либо с помощью иглы Верреса, вставленной под углом 45° у пациентов, не страдающих ожирением, до 90° у пациентов с ожирением), либо с помощью открытой техники (небольшой разрез на 1 см делается ниже пупка на средней линии). Поддерживайте давление инсуффляции между 12 мм рт.ст. и 14 мм рт.ст.
- Вставьте лапароскоп и осмотрите верхнюю и нижнюю части живота. После позиционирования пациента в легком положении Тренделенбурга поместите другой лапароскопический доступ (обычно два или три). Выполните либо лазерную абляцию волокнаCO2 , либо технику зачистки, как описано ниже.
- Одноступенчатое лазерное испарение волокнаCO2
- Во-первых, мобилизовать оба придатка для восстановления нормальной анатомии таза. Затем, используя аспирационное или оросительное устройство, сливают содержимое цисты и орошают и осматривают ее внутреннюю стенку. Берут биопсию стенки кисты ножницами и отправляют ее на плановое гистологическое исследование для подтверждения диагноза эндометриоза.
- Выберите базовый режим работы и установите прибор в режим волоконного лазера с непрерывной волной и режимом постоянной синхронизированной экспозиции при плотности мощности 13-15 Вт13.
- Выровнять кисту хватающими щипцами с целью обнажить внутреннюю кистозную стенку и полностью испарить внутреннюю стенку волоконным лазеромСО2 радиальным способом, начиная от центра до периферии, удерживая кончик волокна на расстоянии не менее 1 см от кистозной поверхности (см. Таблицу материалов).
- Не зашивайте яичник после вапоризации. Тщательно контролируйте любой источник кровотечения в конце процедуры с помощью водного теста (т. Е. Промывая места кровотечения для визуализации и достижения гемостаза выборочно) или путем незначительного уменьшения пневмоперитонеума.
- Цистэктомия
- Начните с адгезиолиза, чтобы освободить яичники от окружающих структур. Сделайте острый кортикальный разрез на самой тонкой части кисты, ровно столько, чтобы определить правильную плоскость расщепления. Избегайте делать разрез близко к фаллопиевой трубе или фимбриям.
- Возьмите края разреза двумя хватающими щипцами и выделите кисту из здоровой паренхимы яичника тонкими вытяжными и встречными тракционными маневрами.
- После удаления кисты выполняют селективный гемостаз с биполярной коагуляцией с использованием водной пробы, преимущественно по краям яичника, чтобы снизить риск повреждения яичников13.
- В конце операции осторожно удалите маточный манипулятор, если он расположен. Швы фасций со средней скоростью всасывания оплетаются швом размера 0 и кожей с быстрой скоростью всасывания шва размером 3-0. Поместите пластыри на все разрезы и удалите уретральный катетер на следующий день после хирургической процедуры.
4. Послеоперационное наблюдение и тестирование
- Определите стадию эндометриоза. Проводите стадию эндометриоза в соответствии с пересмотренной классификацией Американского общества репродуктивной медицины (r-ASRM)17. Рассчитайте оценку поражения и общий балл в конце операции на основе отчета об операции в соответствии со стандартами классификации r-ASRM и сообщите о них как о показателе r-ASRM.
- Последующее наблюдение через 30 дней после хирургической процедуры. После операции направьте пациентку в амбулаторную клинику эндометриоза для последующего наблюдения. В случае пациенток, не имеющих непосредственного намерения забеременеть, назначают гормональную терапию (прогестины или эстропрогестины).
- Оцените частоту рецидивов.
ПРИМЕЧАНИЕ: Для оценки частоты рецидивов минимальная продолжительность наблюдения составляет 12 месяцев.- Проводить периодические гинекологические осмотры с интервалами от 3 до 12 месяцев, в зависимости от желания потомства пациентов или появления симптомов (например, дисменореи, хронической тазовой боли, диспареунии).
- При каждом последующем наблюдении проводите гинекологическое обследование, а также трансвагинальное УЗИ для проверки рецидива эндометриотической кисты. В случае выявления кисты с типичным сонографическим аспектом и диаметром более 10 мм, возникающей на оперированном яичнике, подтвержденной трансвагинальным УЗИ, рассматривают ее как рецидив кисты. Оценить симптомы рецидива кисты, опросив пациента.
- Оцените исходы беременности. Разрешить пациентам, желающим забеременеть, попытаться спонтанно зачаться в течение 6-9 месяцев в случае лазерной вапоризации волокнаCO2 и в течение 12 месяцев после цистэктомии. Если спонтанное зачатие не удается, немедленно направляйте пациентов на вспомогательные репродуктивные методы (АРТ).
ПРИМЕЧАНИЕ: Беременность определяется как свидетельство жизненно важного эмбриона в утробе матери путем трансвагинального ультразвука на 6 неделе беременности. Как предполагает обычная клиническая практика, в случае отсутствия сердечной деятельности плода на 6 неделе беременности подождите не менее 7-10 дней, чтобы диагностировать потерю беременности. Время, затрачиваемое на спонтанное зачатие, определяется как интервал между операцией и спонтанным зачатием (или первым ЭКО, когда естественное зачатие терпит неудачу). Не включайте пациенток, забеременевших после ЭКО донора ооцитов.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Подробная информация об исходах включенных исследований приведена в таблице 1.
Овариальный резерв после одноэтапной лазерной вапоризации в сравнении с цистэктомией при лечении эндометриомы яичников13
Целью этого рандомизированного контролируемого исследования было сравнение двух хирургических процедур лечения эндометриомы (цистэктомия против лазерной вапоризацииCO2 ) с точки зрения их влияния на маркеры резерва яичников (концентрации AFC и сывороточного AMH) и объем яичников до и через 3 месяца после лечения. Результаты исследования обобщены в таблице 1. В случае односторонней эндометриомы было обнаружено, что изменение АФК (ΔAFC) прооперированного яичника значительно выше после одностадийной лазерной вапоризации волоконCO2 по сравнению с цистэктомией. И наоборот, уровни АМГ в сыворотке крови были значительно снижены через 3 месяца в группе цистэктомии по сравнению с отсутствием снижения в группе волоконного лазера CO2 . Увеличение AFC после вапоризации волокнаCO2 при 3-месячной эхографической оценке может быть связано с эффектом лазера, стимулирующего микроокружение яичников, что позволяет проводить неоваскуляризацию. Более высокий AFC через 3 месяца после абляцииCO2 по сравнению с исходным уровнем может быть обусловлен устранением механического искажения кисты на окружающей здоровой паренхиме яичника. Кроме того, известно, что сывороточные уровни АМГ представляют собой прогностическое значение для реакции яичников на гормональную стимуляцию при АРТ, а не уникальный маркер овариального резерва.
Объем яичника был аналогичен как в оперированном яичнике, так и в контралатеральном неоперированном яичнике после лазерной вапоризации волокнаCO2 , в то время как после цистэктомии он был уменьшен по сравнению с контралатеральным неоперированным яичником.
Исход фертильности после лазерной вапоризации CO2 в сравнении с цистэктомией у женщин с эндометриомой яичников14
Это ретроспективное исследование было направлено на изучение частоты спонтанной беременности у женщин, перенесших операцию (цистэктомия по сравнению с одноэтапной лазерной вапоризацией волоконCO2 ) для симптоматических эндометриом. Результаты исследования приведены в таблице 1. Не было обнаружено различий с точки зрения показателей спонтанной беременности между двумя группами. Два фактора, а именно возраст на момент операции и продолжительность бесплодия, были определены как единственные самостоятельные показатели беременности. Другие факторы, такие как размер эндометриомы во время операции, одностороннее и двустороннее участие, показатель r-ASRM, сопутствующий глубокий эндометриоз, тип выполненной операции (цистэктомия против абляции волоконным лазеромCO2 ) и рецидив заболевания не имели какой-либо значимой прогностической ценности для беременности.
Частота рецидивов эндометриоза яичников после одноэтапной лазерной вапоризации волокна CO2 по сравнению с цистэктомией16
Это ретроспективное исследование изучало частоту послеоперационных рецидивов у пациентов с эндометриомами, управляемыми либо одноэтапной лазерной вапоризацией волокнаCO2 , либо цистэктомией. В частности, оценивалась частота рецидивов с точки зрения рецидива кисты на оперированном яичнике или рецидива болевых симптомов. Результаты обобщены в таблице 1.
Рецидив эндометриоза яичников был зафиксирован у 6,3% пациенток, которые лечились цистэктомией и у 4,9% пациенток, получавших волоконный лазер CO2 16. Было обнаружено, что все рецидивирующие пациенты в группе лазерной вапоризации волокнаCO2 не получали никакой медицинской терапии из-за намерения беременности, тогда как двое из четырех рецидивирующих пациентов (50%) в группе цистэктомии находились под гормональным лечением. Единственным независимым плохим прогностическим показателем рецидива кисты был средний диаметр эндометриомы (>5 см) на момент операции.
Рисунок 1: Диаграмма протоколов исследований. Рисунок представляет собой блок-схему исследования того, как проводился анализ, а также все аспекты метода волоконного лазера CO2. Все исследования имеют собственную исследуемую популяцию, характеристики которой более подробно представлены в оригинальных публикациях 13,14,15,16. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Таблица 1: Подробная информация об исходах включенных исследований, проведенных с 2015 по 2020 год с вапоризацией волоконно-2-го волокна. Данные были взяты из наших предыдущих исследований и проанализированы, а резюме результатов предыдущих исследований показано 13,14,16. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить эту таблицу.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Целью этого метода является предоставление всестороннего обзора нашего опыта работы с волоконной лазерной технологией CO2 в Научном институте Сан-Раффаэле с 2015 года, когда использование этой техники впервые началось для хирургического лечения эндометриом. Поскольку эндометриоз является хроническим доброкачественным гинекологическим заболеванием, поражающим женщин репродуктивного возраста с потенциальным желанием потомства, хирургические методы должны быть как можно более щадящими.
В Кокрейновском обзоре18, сравнивающем методы абляции и стриппинга, сообщалось о лучших результатах с точки зрения спонтанной беременности и частоты рецидивов в группе цистэктомии. Однако эти результаты были поставлены под сомнение, поскольку группа абляции состояла только из биполярной энергии, которая, как известно, отягощена более глубоким тепловым эффектом по сравнению с другими типами энергии, такими как волоконный лазер CO2 и энергия плазмы 12,19,20,21,22,23 . Кроме того, было высказано много опасений по поводу возможного пагубного влияния цистэктомии на овариальный резерв. Все больше данных свидетельствуют о том, что риск непреднамеренного удаления здоровой паренхимы яичника существует и что этот риск обратно коррелирует с хирургическим опытом и размером кисты 8,24,25. И наоборот, было показано, что технология волоконного лазера CO2 безопасна и эффективна в соответствии с Donnez et al.26. Более того, проникновение в ткани при проведении лазерной абляции не может идти глубже 1,0-1,5 мм, допуская лишь разрушение пленочной поверхностной внутренней оболочки кисты и защищая более глубокую здоровую паренхиму яичника.
Основываясь на этих доказательствах, мы приняли волоконный лазер CO2 в 2015 году из-за многообещающих результатов с точки зрения овариального резерва, репродуктивных результатов и частоты рецидивов. Этот метод оказался простым и легко воспроизводимым, поскольку резиденты без хирургического опыта показали лучшие результаты с гибкой системой доставки волоконного лазера CO2 по сравнению со стандартной лазерной системой CO2 в прямой видимости после 2-месячного периода обучения с гинекологическим лапароскопическим боксом. Эти результаты показывают, что волоконный лазерCO2 более технически доступен для всех хирургов по сравнению с техникойстриппинга 27.
Первое многоцентровое рандомизированное исследование13 было направлено на оценку влияния цистэктомии и лазерной вапоризацииCO2 на овариальный резерв. В частности, значительное улучшение наблюдалось в АФК прооперированного яичника после лазерной испаренияСО2 по сравнению с цистэктомией. Аналогичные результаты были получены Pados et al.28, где увеличение AFC было обнаружено в обработанном яичнике через 6 месяцев трехэтапной процедуры. Доннес также сообщил о сходных результатах АФК между прооперированным яичником и контралатералом после использования комбинации эксцизионных и абляционных методов26. Было обнаружено, что уровни антимюллеровых гормонов значительно снижаются в группе цистэктомии по сравнению с лазерной вапоризациейCO2 . Эти результаты согласуются с выводами, о которых сообщили Цолакидис и др.29. Кроме того, не было обнаружено различий в объеме яичников до и после операции при использовании волоконного лазера CO2 , что говорит о том, что эта технология может лучше сохранить нормальный объем яичников.
Исходя из этих результатов, мы стремились оценить уровень беременности у тех, кто хочет забеременеть14. Хотя положительные результаты наблюдались для маркеров овариального резерва, мы не обнаружили различий между цистэктомией и лазером CO2 с точки зрения послеоперационной спонтанной беременности. Однако из-за опасений по поводу частоты рецидивов в этой группе женщинам, получавшим абляцию, давали меньше времени для спонтанного зачатия, а затем направляли на вспомогательные репродуктивные технологии. Эти различные стратегии могут представлять собой ограничение исследования, поскольку различные временные ограничения могут объяснить более низкие показатели спонтанной беременности в группе лазерного лечения CO2 . Более того, лазерная вапоризация волокнаCO2 была введена позже в клинике, поэтому некоторые пациенты, перенесшие цистэктомию и лечившиеся до введения абляционной методики, имели длительное время для спонтанного зачатия. Все женщины, которые не зачали спонтанно, были направлены на терапию ЭКО, с хорошими результатами с точки зрения количества извлеченных ооцитов, количества эмбрионов и кумулятивных показателей беременности. Действительно, в недавнем пилотном исследовании, оценивающем реакцию яичников на контролируемую стимуляцию яичников у пациенток, перенесших вапоризацию волоконного лазераCO2 , было продемонстрировано, что волоконная лазерная абляцияCO2 связана с благоприятными исходами АРТ и не ухудшает количество рекрутированных фолликулов в оперированном яичнике по сравнению с контралатеральной здоровой15 . Наряду с небольшим размером выборки, в современной литературе отсутствуют доказательства по этому вопросу. Хотя эти результаты не являются окончательными, они обнадеживают в отношении овариального резерва, но необходимо разработать более точное исследование «случай-контроль» с большим размером выборки и адекватной контрольной группой.
Чтобы ответить на вопрос о частоте рецидивов, мы ретроспективно рассмотрели данные, полученные в период с 2015 по 2018год 16 с целью оценки эффективности лазера CO2 по сравнению с техникой удаления с точки зрения рецидива эндометриомы и болевых симптомов. Результаты впервые показали, что абляция с помощью одноступенчатой волоконной лазерной технологии CO2 связана со частотой рецидивов, аналогичной тем, которые наблюдаются после цистэктомии при хирургическом лечении эндометриомы яичников. Реальная частота рецидивов эндометриомы является неопределенной, и, по оценкам, она происходит между 6% и 32% случаев 12,20,30,31. Эта неоднородность объясняется различными определениями рецидива и изменчивости продолжительности наблюдения в различных исследованиях. После прохождения абляционных методов с использованием лазера CO2 в прямой видимости или энергии плазмы частота рецидивов в диапазоне от 8% до 30% была зарегистрирована 12,20,30,31. Частота рецидивов, о которой здесь сообщается, ниже по сравнению с более ранними исследованиями, благодаря опыту хирурга и самой технологии. Действительно, его простота, длинная рука гибкого волокна, которая обеспечивает доступ к областям и анатомическим пространствам, которые труднодоступны, и его воспроизводимость делают волоконный лазер CO2 жизнеспособной альтернативой традиционной цистэктомии для гинекологов, приближающихся к эндометриоме без конкретных навыков в области хирургии репродуктивного и эндометриоза27 . Тем не менее, есть некоторые критические шаги во время этой процедуры, о которых необходимо позаботиться: во время выворота кисты убедитесь, что ни один участок капсулы не подвергается воздействию и лечению; обращать внимание на лазерное пятно внутри брюшной полости, избегая распространения лазера на окружающие структуры; и рассмотреть другие хирургические стратегии в случае очень больших эндометриом (т.е. диаметров >8 см) из-за повышенного риска оставления необработанных областей и более длительного времени операции.
Была выражена обеспокоенность по поводу расходов на эту процедуру для системы здравоохранения. Несомненно, лазерная вапоризацияCO2 требует специальных средств (см. Таблицу материалов) по сравнению с методом цистэктомии, хотя следует отметить, что она также может использоваться для других методов лечения, таких как косметическая хирургия и отоларингологические и урогинекологические дисфункции. За исключением одноцентрового рандомизированного контролируемого исследования, о котором сообщалось в13, внешняя достоверность этих результатов ограничена из-за небольшого размера выборки и характера исследований. Однако, в свете полученных результатов, мы считаем, что волоконный лазер CO2 представляет собой следующую лучшую альтернативу стандартной технике с точки зрения сохранения яичников, частоты беременности и результатов ЭКО. Многоцентровые рандомизированные испытания необходимы для стандартизации лечения бесплодия, связанного с эндометриомой.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
У авторов нет конфликта интересов для раскрытия.
Acknowledgments
Для этого исследования не было ни запрошено, ни получено никакого внешнего финансирования.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CO2 fiber laser | UltraPulse Duo system, Lumenis Ltd | AC-1059590 | |
| Insufflation Needle | Covidien | 10065003 | |
| Laparoscopic Forceps | Erbe Elektromedizin GmbH | 20195-133 | |
| Manipulator | Lumenis Ltd | ||
| UltraPulse Duo | Lumenis Ltd | GA-2000000 | CO2 laser system |
| VIO 3 | Erbe Elektromedizin GmbH | 10160-000 | electrosurgical unit |
| Voluson S8 | GE Healthcare | 186958SU5 | ultrasound scan voluson system 8 |
References
- Bafort, C., Beebeejaun, Y., Tomassetti, C., Bosteels, J., Duffy, J. M.
- Somigliana, E., et al. Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve: a systematic review on serum antimüllerian hormone level modifications. Fertility and sterility. 98 (6), 1531-1538 (2012).
- Uncu, G., et al. Prospective assessment of the impact of endometriomas and their removal on ovarian reserve and determinants of the rate of decline in ovarian reserve. Human Reproduction. 28 (8), 2140-2145 (2013).
- Alborzi, S., Keramati, P., Younesi, M., Samsami, A., Dadras, N. The impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve in patients with unilateral and bilateral endometriomas. Fertility and Sterility. 101 (2), 427-434 (2014).
- Muzii, L., Bianchi, A., Croce, C., Manci, N., Panici, P. B. Laparoscopic excision of ovarian cysts: is the stripping technique a tissue-sparing procedure. Fertility and Sterility. 77 (3), 609-614 (2002).
- Sanchez, A. M., et al. The distinguishing cellular and molecular features of the endometriotic ovarian cyst: from pathophysiology to the potential endometrioma-mediated damage to the ovary. Human Reproduction Update. 20 (2), 217-230 (2014).
- Benaglia, L., et al. Rate of severe ovarian damage following surgery for endometriomas. Human Reproduction. 25 (3), 678-682 (2010).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), 2116-2119 (2011).
- La Torre, R., et al. Ovarian blood flow before and after conservative laparoscopic treatment for endometrioma. Clinical and Experimental Obstetrics & Gynecology. 25 (1-2), 12-14 (1998).
- Loh, F. H., Tan, A. T., Kumar, J., Ng, S. C. Ovarian response after laparoscopic ovarian cystectomy for endometriotic cysts in 132 monitored cycles. Fertility and Sterility. 72 (2), 316-321 (1999).
- Candiani, M., et al. Ovarian recovery after laparoscopic enucleation of ovarian cysts: insights from echographic short-term postsurgical follow-up. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 12 (5), 409-414 (2005).
- Donnez, J., et al.
- Candiani, M., et al. Assessment of ovarian reserve after cystectomy versus 'one-step' laser vaporization in the treatment of ovarian endometrioma: a small randomized clinical trial. Human Reproduction. 33 (12), 2205-2211 (2018).
- Candiani, M., et al. Fertility outcome after CO2 laser vaporization versus cystectomy in women with ovarian endometrioma: a comparative study. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (1), 34-41 (2021).
- Ottolina, J., et al. Ovarian responsiveness in assisted reproductive technology after CO2 fiber laser vaporization for endometrioma treatment: preliminary data. Minerva Endocrinologica. 45 (4), 288-294 (2020).
- Candiani, M., et al. Recurrence rate after "one-step" CO2 fiber laser vaporization versus cystectomy for ovarian endometrioma: a 3-year follow-up study. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 27 (4), 901-908 (2020).
- American Society for Reproductive Medicine. Revised American Fertility Society classification of endometriosis: 1996. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. The Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Daniell, J. F., Kurtz, B. R., Gurley, L. D.
- Sutton, C. J., Ewen, S. P., Jacobs, S. A., Whitelaw, N. L. Laser laparoscopic surgery in the treatment of ovarian endometriomas. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. 4 (3), 319-323 (1997).
- Donnez, J., Pirard, C., Smets, M., Jadoul, P., Squifflet, J. Surgical management of endometriosis. Best practice & research. Clinical Obstetrics & Gynaecology. 18 (2), 329-348 (2004).
- Sutton, C. J., Jones, K. D. Laser laparoscopy for endometriosis and endometriotic cysts. Surgical Endoscopy. 16 (11), 1513-1517 (2002).
- Roman, H., et al. Ovarian endometrioma ablation using plasma energy versus cystectomy: a step toward better preservation of the ovarian parenchyma in women wishing to conceive. Fertility and Sterility. 96 (6), 1396-1400 (2011).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of endometriomas: what the surgeon needs to know. Fertility and Sterility. 87 (2), 362-366 (2007).
- Roman, H., et al. Vaporization of ovarian endometrioma using plasma energy: histologic findings of a pilot study. Fertility and Sterility. 95 (5), 1853 (2011).
- Donnez, J., Wyns, C., Nisolle, M. Does ovarian surgery for endometriomas impair the ovarian response to gonadotropin. Fertility and Sterility. 76 (4), 662-665 (2001).
- Vanni, V. S., et al. Flexible CO2 laser fiber: first look at the learning curve required in gynecological laparoscopy training. Minerva Ginecologica. 70 (1), 53-57 (2018).
- Pados, G., Tsolakidis, D., Assimakopoulos, E., Athanatos, D., Tarlatzis, B. Sonographic changes after laparoscopic cystectomy compared with three-stage management in patients with ovarian endometriomas: a prospective randomized study. Human Reproduction. 25 (3), 672-677 (2010).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Roman, H., et al. Postoperative recurrence and fertility after endometrioma ablation using plasma energy: retrospective assessment of a 3-year experience. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 20 (5), 573-582 (2013).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: a randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), 251-254 (2011).
