Summary
En este protocolo se demuestra la técnica láser de fibra de CO2 para el tratamiento quirúrgico de la endometriosis ovárica, que representa una alternativa viable en cuanto a preservación de la fertilidad con la gran ventaja de no depender de las habilidades y experiencia personal del cirujano.
Abstract
El manejo quirúrgico del endometrioma sigue siendo un tema de debate. La cistectomía, que se reconoce como la técnica estándar, parece estar asociada con una posible reducción en la reserva ovárica debido a la eliminación inadvertida y el daño térmico del tejido ovárico sano. Las nuevas técnicas ablativas con una profundidad de penetración tisular reducida y menos diseminación térmica al parénquima circundante pueden representar una alternativa viable a la cistectomía. Por estas razones, el objetivo de este manuscrito es demostrar la ablación de la cápsula de endometrioma utilizando una técnica láser de fibra de CO2 y discutir los resultados clínicos. Una vez que el quiste ha sido drenado y lavado, se toma una biopsia. Después de la eversión del quiste, la vaporización de la superficie interna del quiste se realiza utilizando un láser de fibra de CO2 . La técnica es simple y reproducible, ya que incluso los cirujanos jóvenes sin ninguna experiencia quirúrgica tenían más confianza en la realización de vaporización láser de CO2 en lugar de cistectomía. Los efectos positivos de la tecnología de CO2 se informan en un ensayo controlado aleatorio, donde se compararon los cambios postoperatorios en los niveles de recuento folicular antral (AFC) y hormona antimulleriana (AMH) entre los pacientes a los que se les extirpó el endometrioma (cistectomía) y los que se habían sometido a la vaporización del endometrioma con láser de CO2 . Los pacientes tratados con láser de CO2 mostraron un aumento significativo de la AFC sin una reducción en los niveles séricos de AMH en comparación con el grupo de cistectomía, en el que ambos parámetros se redujeron significativamente. También se evaluó la tasa de embarazo postoperatorio, y se encontraron tasas de embarazo comparables después de ambos tratamientos. Por el contrario, los pacientes tratados con la técnica láser de fibra de CO2 tuvieron resultados de fertilización in vitro (FIV) más favorables en comparación con la cistectomía.
En conclusión, la técnica láser de fibra de CO2 puede representar una alternativa viable a la cistectomía en el tratamiento quirúrgico del endometrioma en términos de preservación ovárica, tasas de embarazo y resultados de FIV. Además, tiene la ventaja de ser independiente de las habilidades y la experiencia personal del cirujano.
Introduction
El mejor tratamiento quirúrgico para la endometriosis ovárica, especialmente cuando la preservación de la fertilidad es una prioridad para las mujeres con deseo de descendencia, sigue siendo un tema de debate. Aunque la cistectomía sigue siendo la técnica recomendada1, estudios previos han planteado algunas preocupaciones sobre su posible efecto perjudicial sobre la reserva ovárica y los resultados reproductivos debido a la extirpación inadvertida del parénquima ovárico sano 2,3,4.
De hecho, a diferencia de los quistes no endometriósicos, el endometrioma es un pseudoquiste no rodeado por una cápsula anatómica real5, en el que la inflamación causada por el hierro libre y las especies reactivas de oxígeno (ROS) desempeña un papel en la sustitución del tejido cortical ovárico normal circundante por tejido fibroso6. Por lo tanto, la ausencia de un plan de escisión claro puede conducir a un mayor riesgo de extirpar el parénquima ovárico sano, incluso cuando la cistectomía es realizada por cirujanos experimentados 7,8.
Además, las lesiones mediadas por cistectomía podrían conducir a una vascularización comprometida debido a la difusión del daño térmico al parénquima ovárico sano circundante durante la coagulación, como lo demuestran hallazgos anteriores donde se informaron cambios adversos en el flujo sanguíneo de la arteria ovárica después de la cistectomía 9,10,11.
En nuestra institución, las preocupaciones sobre el daño ovárico después de la cistectomía llevaron a la introducción de la tecnología láser de fibra de CO2 desde 2015. Este procedimiento quirúrgico, que puede entregar energía con una profundidad de penetración de tejido controlada y poca propagación térmica, se inspiró en el trabajo de Jacques Donnez hace más de 20 años12.
Aunque las técnicas ablativas que involucran la tecnología láser de fibra de CO2 no representan una novedad en el manejo quirúrgico del endometrioma, muchos cirujanos pueden no sentirse seguros con el procedimiento. De hecho, solo unos pocos estudios han investigado el impacto de esta técnica en la reserva ovárica, el resultado del embarazo y la tasa de recurrencia de la endometriosis. El objetivo de este protocolo es proporcionar una visión general de los prometedores resultados obtenidos utilizando la tecnología láser de fibra de CO2 desde su introducción en 2015 y describir la simplicidad y reproducibilidad de esta técnica.
En primer lugar, para evaluar el impacto de la vaporización con láser de fibra de CO2 y la cistectomía en los marcadores de reserva ovárica, se realizó un ensayo aleatorizado multicéntrico entre 2017 y 2018. Un total de 60 pacientes fueron asignados aleatoriamente al Grupo 1 (cistectomía: 30 pacientes) o al Grupo 2 (vaporización con láser de CO2 : 30 pacientes) en una proporción de 1:1, mediante el uso de una lista de aleatorización generada por computadora que utilizó el método de aleatorización simple13. Para investigar la concepción espontánea postoperatoria, se realizó un estudio observacional prospectivo entre 2015 y 2019 en 142 mujeres, comparando la cistectomía y la vaporización con láser14. Cuando no se logró el embarazo después de la vaporización con láser de fibra de CO2 , las pacientes fueron derivadas a clínicas de fertilización in vitro (FIV) y luego se incluyeron (n = 26) en un estudio observacional prospectivo para investigar la respuesta ovárica a la estimulación ovárica controlada15. A raíz de esto, se realizó un análisis retrospectivo de una población de estudio de mayor tamaño muestral (n = 125, mujeres con o sin deseo de descendencia), que fueron tratadas entre 2015 y 2018 y cuyo seguimiento duró al menos 12 meses, para evaluar la tasa de recurrencia de un quiste y / o síntomas de dolor después de ambas técnicas quirúrgicas16.
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Protocol
Todos los estudios se realizaron de conformidad con la Declaración de Helsinki, como se describe en la Conferencia Internacional sobre Armonización de Las Buenas Prácticas Clínicas. El consentimiento informado por escrito para la recopilación de datos y la publicación anónima de información relacionada con la enfermedad se obtiene rutinariamente en la institución durante las entrevistas con los pacientes antes del tratamiento quirúrgico. Las mujeres que participaron en el estudio controlado aleatorio firmaron un formulario de consentimiento informado específico. La Junta de Revisión Institucional de la institución aprobó todos los estudios. En la Figura 1 se muestra un diagrama de los protocolos de los estudios.
1. Selección de pacientes
- Solo se incluyen mujeres con endometriomas primarios unilaterales o bilaterales, con el mayor diámetro del quiste entre 3-8 cm, en edad reproductiva, y que se han sometido a cirugía en el Instituto Científico San Raffaele por dolor o infertilidad.
- Además, excluir a los pacientes de ≥ 40 años; con cirugía previa de los ovarios, ooforectomía unilateral, salpingectomía o histerectomía; con enfermedades endocrinas; someterse a tratamiento hormonal dentro de los 3 meses posteriores a la evaluación de la reserva ovárica; o con sospecha de endometriosis ovárica atípica en la etapa de evaluación ecográfica preoperatoria.
2. Características del paciente
- Identifique las características basales del paciente de la siguiente manera. Al inicio (antes de la cirugía), realice una entrevista médica detallada y una ecografía pélvica. En particular, recopilar datos sobre la edad, la indicación quirúrgica, el deseo de descendencia, el índice de masa corporal (IMC), el volumen (expresado en cm3) y el diámetro medio (expresado en cm) del endometrioma unilateral o bilateral, y el volumen de cada ovario.
- Para el análisis de la reserva ovárica, verifique los niveles de recuento folicular antral (AFC) y hormona antimulleriana (AMH). Al inicio (durante los primeros 2-3 días del ciclo menstrual), evalúe el AFC mediante ultrasonido pélvico y recolecte muestras de sangre para determinar los niveles de AMH. Evaluar el AFC en ambos ovarios, antes y después de la cirugía, contando el número de folículos con un diámetro medio de 2-10 mm.
3. Técnica quirúrgica
NOTA: Se requiere un equipo de cirujanos con amplia experiencia en el tratamiento de la endometriosis.
- Primero, coloque al paciente en la mesa de operaciones con las piernas colocadas en estribos.
- Después de administrar anestesia general, coloque al paciente en posición litotómica, una variación de la posición supina en la que las piernas se separan de la línea media en una abducción de 30° a 45° con las caderas flexionadas hasta que los muslos formen un ángulo entre 80° y 100°.
- Establezca un campo estéril limpiando las siguientes áreas con una esponja empapada en solución antiséptica: el ápice del ombligo, el abdomen, el perineo y el tercio superior de los muslos. Luego, frote con una gasa empapada en solución de yodo la vulva y, cuando sea posible, el interior vaginal hasta el cuello uterino y deséchelo. Repita este paso 3x.
- Con una nueva esponja empapada en solución de yodo, frote el ano dos veces y deséchelo. Seque las áreas externas preparadas con una toalla estéril y coloque cortinas estériles. Inserte un catéter uretral para el drenaje continuo de la vejiga.
- Cuando sea posible, con el uso de un retractor vaginal anterior y posterior, exponga el cuello uterino e inserte el manipulador uterino en el cuello uterino. Cree un neumoperitoneo mediante una aguja Verres insertada en un ángulo de 45 ° en pacientes no obesos a 90 ° en pacientes obesos) o utilizando la técnica abierta (se realiza una pequeña incisión de 1 cm debajo del ombligo en la línea media). Mantenga la presión de insuflación entre 12 mmHg y 14 mmHg.
- Inserte un laparoscopio e inspeccione la parte superior e inferior del abdomen. Después de colocar al paciente en una ligera posición de Trendelenburg, coloque el otro acceso laparoscópico (generalmente dos o tres). Realice la ablación con láser de fibra de CO2 o la técnica de extracción como se describe a continuación.
- Vaporización láser de fibra de CO2 de un paso
- En primer lugar, movilizar ambos anexos para restaurar la anatomía normal de la pelvis. Luego, mediante el uso de un dispositivo de aspiración o irrigación, drene el contenido del quiste y riegue e inspeccione su pared interna. Tome una biopsia de la pared del quiste con tijeras y envíela para un examen histológico de rutina para confirmar el diagnóstico de endometriosis.
- Seleccione el modo de operación básico y configure el dispositivo en modo láser de fibra con la onda continua y el modo de exposición cronometrada constante a una densidad de potencia de 13-15 W13.
- Evert el quiste con pinzas de agarre con el fin de exponer la pared quística interna y vaporizar completamente la pared interna con un láser de fibra de CO2 de forma radial, comenzando desde el centro hasta la periferia, manteniendo la punta de la fibra a una distancia de al menos 1 cm de la superficie quística (ver Tabla de Materiales).
- No suture el ovario después de la vaporización. Controle cuidadosamente cualquier fuente de sangrado al final del procedimiento utilizando la prueba de agua (es decir, lavando los sitios de sangrado para visualizar y lograr la hemostasia selectivamente) o reduciendo ligeramente el neumoperitoneo.
- Cistectomía
- Comience con la adhesiólisis para liberar los ovarios de las estructuras circundantes. Haga una incisión cortical afilada en la parte más delgada del quiste, lo suficiente para identificar el plano de escisión correcto. Evite hacer la incisión cerca de la trompa de Falopio o fimbrias.
- Tome los bordes de la incisión con dos pinzas de agarre y elimine el quiste del parénquima ovárico sano mediante delicadas maniobras de tracción y contratracción.
- Después de la extirpación del quiste, realizar hemostasia selectiva con coagulación bipolar utilizando la prueba de agua, principalmente en los bordes del ovario, para reducir el riesgo de daño ovárico13.
- Al final de la cirugía, retire cuidadosamente el manipulador uterino si está colocado. Sutura la fascia con una tasa de absorción media de sutura trenzada tamaño 0 y la piel con una tasa de absorción rápida tamaño de sutura 3-0. Coloque parches en todas las incisiones y retire el catéter uretral el día después del procedimiento quirúrgico.
4. Seguimiento y pruebas postoperatorias
- Identificar la etapa de endometriosis. Realizar la estadificación de la endometriosis de acuerdo con la clasificación revisada de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (r-ASRM)17. Calcule la puntuación de la lesión y la puntuación total al final de la cirugía en función del informe de la cirugía, de acuerdo con los estándares de la clasificación r-ASRM, e infórmelas como la puntuación r-ASRM.
- Seguimiento 30 días después del procedimiento quirúrgico. Después de la cirugía, refiera a la paciente a la clínica ambulatoria de endometriosis para su seguimiento. En el caso de pacientes sin intención de embarazo inmediata, prescribir terapia hormonal (progestinas o estroprogestinas).
- Evaluar la tasa de recurrencia.
NOTA: Para evaluar la tasa de recurrencia, la duración mínima de seguimiento es de 12 meses.- Realizar exámenes ginecológicos periódicos a intervalos que van de 3 a 12 meses, de acuerdo con el deseo de la descendencia de las pacientes o el inicio de los síntomas (es decir, dismenorrea, dolor pélvico crónico, dispareunia).
- En cada seguimiento, realice un examen ginecológico, así como una ecografía transvaginal para verificar la recurrencia del quiste endometriótico. En caso de la identificación de un quiste con un aspecto ecográfico típico y un diámetro de más de 10 mm que surge en el ovario operado, confirmado por ecografía transvaginal, considéralo como recurrencia del quiste. Evaluar los síntomas de recurrencia del quiste entrevistando al paciente.
- Evaluar los resultados del embarazo. Permitir que los pacientes que deseen concebir intenten la concepción espontánea durante un período de 6-9 meses en el caso de la vaporización con láser de fibra de CO2 y durante un período de 12 meses después de la cistectomía. Si la concepción espontánea falla, refiera a los pacientes inmediatamente para técnicas de reproducción asistida (TARV).
NOTA: El embarazo se define como la evidencia de un embrión vital en el útero por ultrasonido transvaginal a las 6 semanas de embarazo. Como sugiere la práctica clínica habitual, en caso de ausencia de actividad cardíaca fetal a las 6 semanas de embarazo, espere al menos 7-10 días para diagnosticar una pérdida del embarazo. El tiempo necesario para la concepción espontánea se define como el intervalo entre la cirugía y la concepción espontánea (o la primera FIV cuando la concepción natural falla). No incluya a las pacientes que quedan embarazadas después de la FIV de un donante de ovocitos.
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Representative Results
Los detalles de los resultados de los estudios incluidos se muestran en la Tabla 1.
Reserva ovárica después de la vaporización con láser de un paso versus cistectomía en el tratamiento del endometrioma ovárico13
El objetivo de este estudio controlado aleatorizado fue comparar los dos procedimientos quirúrgicos para el tratamiento del endometrioma (cistectomía versus vaporización con láser de CO2 ) en términos de su impacto en los marcadores de reserva ovárica (AFC y concentraciones séricas de AMH) y el volumen ovárico antes y 3 meses después del tratamiento. Los resultados del estudio se resumen en la Tabla 1. En el caso del endometrioma unilateral, se encontró que el cambio en el AFC (ΔAFC) del ovario operado era significativamente mayor después de la vaporización con láser de fibra de CO2 de un paso en comparación con la cistectomía. Por el contrario, los niveles séricos de AMH se redujeron significativamente a los 3 meses en el grupo de cistectomía, en comparación con ninguna reducción en el grupo de láser de fibra de CO2 . El aumento de AFC después de la vaporización con láser de fibra de CO2 a los 3 meses de evaluación ecográfica puede deberse al efecto del láser que estimula el microambiente ovárico, lo que permite la neovascularización. Un AFC más alto 3 meses después de la ablación con CO2 en comparación con el valor basal podría deberse a la eliminación de la distorsión mecánica del quiste en el parénquima ovárico sano circundante. Además, se sabe que los niveles séricos de AMH representan un valor predictivo para la respuesta ovárica a la estimulación hormonal en el TAR en lugar de un marcador único de reserva ovárica.
El volumen ovárico fue similar tanto en el ovario operado como en el ovario contralateral no operado después de la vaporización con láser de fibra de CO2 , mientras que después de la cistectomía se redujo en comparación con el ovario contralateral no operado.
Resultado de fertilidad después de la vaporización con láser de CO 2 versus cistectomía en mujeres con endometrioma ovárico14
Este estudio retrospectivo tuvo como objetivo investigar la tasa de embarazo espontáneo en mujeres sometidas a cirugía (cistectomía versus vaporización con láser de fibra de CO2 de un paso) para los endometriomas sintomáticos. Los resultados del estudio se muestran en la Tabla 1. No se encontraron diferencias en cuanto a las tasas de embarazo espontáneo entre los dos grupos. Dos factores, a saber, la edad en el momento de la cirugía y la duración de la infertilidad, se identificaron como los únicos indicadores independientes del embarazo. Los otros factores como el tamaño del endometrioma en el momento de la cirugía, la afectación unilateral versus bilateral, la puntuación r-ASRM, la endometriosis profunda concomitante, el tipo de cirugía realizada (cistectomía versus ablación con láser de fibra de CO2 ) y la recurrencia de la enfermedad no tuvieron ningún valor predictivo significativo para el embarazo.
Tasa de recurrencia de la endometriosis ovárica después de la vaporización con láser de fibra de CO 2 de un paso versus cistectomía16
Este estudio retrospectivo investigó las tasas de recurrencia postoperatoria en pacientes con endometriomas controlados por vaporización con láser de fibra de CO2 de un paso o cistectomía. En particular, se evaluó la tasa de recurrencia en términos de recurrencia del quiste en el ovario operado o recurrencia de los síntomas de dolor. Los resultados se resumen en la Tabla 1.
La recurrencia de la endometriosis ovárica se registró en el 6,3% de las pacientes que fueron tratadas con cistectomía y en el 4,9% de las pacientes tratadas con láser de fibra de CO2 16. Se encontró que todos los pacientes recurrentes en el grupo de vaporización con láser de fibra de CO2 no estaban recibiendo ninguna terapia médica debido a la intención del embarazo, mientras que dos de los cuatro pacientes recurrentes (50%) en el grupo de cistectomía estaban bajo tratamiento hormonal. El único indicador independiente de mal pronóstico para la recurrencia del quiste fue el diámetro medio del endometrioma (>5 cm) en el momento de la cirugía.
Figura 1: Diagrama de los protocolos de los estudios. La figura representa un diagrama de flujo de estudio de cómo procedió el análisis, junto con todos los aspectos de la técnica láser de fibra de CO2. Todos los estudios tienen su propia población de estudio, cuyas características están representadas con más detalle en las publicaciones originales 13,14,15,16. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Tabla 1: Detalles de los resultados de los estudios incluidos realizados de 2015 a 2020 con vaporización láser de fibra de CO2. Los datos fueron tomados de nuestros estudios previos y analizados, y se muestra un resumen de los resultados de los estudios anteriores 13,14,16. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
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Discussion
El objetivo de este método es proporcionar una visión general completa de nuestra experiencia con la tecnología láser de fibra de CO2 en el Instituto Científico San Raffaele desde 2015, cuando se inició el uso de esta técnica para el manejo quirúrgico de los endometriomas. Dado que la endometriosis es una afección ginecológica benigna crónica que afecta a las mujeres en edad reproductiva con posible deseo de descendencia, las técnicas quirúrgicas deben ser lo más ahorrativas posible de la fertilidad.
Una revisión Cochrane18 que comparó las técnicas ablativas y de extracción informó mejores resultados en cuanto al embarazo espontáneo y la tasa de recurrencia en el grupo de cistectomía. Sin embargo, estos resultados han sido cuestionados ya que el grupo de ablación consistió solo en energía bipolar, que se sabe que está agobiada por un efecto térmico más profundo en comparación con otros tipos de energía, como el láser de fibra de CO2 y la energía de plasma 12,19,20,21,22,23 . Además, se han planteado muchas preocupaciones sobre el posible efecto perjudicial de la cistectomía sobre la reserva ovárica. La creciente evidencia sugiere que existe el riesgo de extirpación inadvertida del parénquima ovárico sano y que este riesgo está inversamente correlacionado con la experiencia quirúrgica y el tamaño del quiste 8,24,25. Por el contrario, la tecnología láser de fibra de CO2 ha demostrado ser segura y eficaz según Donnez et al.26. Además, la penetración del tejido durante la técnica de ablación con láser no puede ir más allá de 1.0-1.5 mm, lo que permite solo la destrucción del revestimiento interno superficial filmado del quiste y protege el parénquima ovárico sano más profundo.
Sobre la base de esta evidencia, adoptamos el láser de fibra de CO2 en 2015 debido a los resultados prometedores en términos de reserva ovárica, resultados reproductivos y tasa de recurrencia. Esta técnica ha resultado ser simple y fácilmente reproducible ya que los residentes sin experiencia quirúrgica se desempeñaron mejor con un sistema flexible de administración de láser de fibra de CO2 en comparación con el sistema láser de CO2 estándar en línea de visión después de un período de entrenamiento de 2 meses con una caja laparoscópica ginecológica. Estos hallazgos demuestran que el láser de fibra de CO2 es más accesible técnicamente para todos los cirujanos en comparación con la técnica de extracción27.
El primer estudio aleatorizado multicéntrico13 tuvo como objetivo evaluar el impacto de la cistectomía y la vaporización con láser de CO2 en la reserva ovárica. En particular, se observó una mejoría significativa en el AFC del ovario operado después de la vaporización con láser de CO2 en comparación con la cistectomía. Resultados similares fueron obtenidos por Pados et al.28, donde se encontró un aumento de la AFC en el ovario tratado después de 6 meses del procedimiento de tres etapas. Donnez también reportó resultados similares de AFC entre el ovario operado y el contralateral después de usar una combinación de técnicas de escisión y ablativa26. Se encontró que los niveles de hormona antimulleriana disminuyeron significativamente en el grupo de cistectomía en comparación con la vaporización con láser de CO2 . Estos hallazgos están en línea con los reportados por Tsolakidis et al.29. Además, no se encontraron diferencias en el volumen ovárico antes y después de la cirugía cuando se utilizó el láser de fibra de CO2 , lo que sugiere que esta tecnología podría preservar mejor el volumen ovárico normal.
A partir de estos hallazgos, nuestro objetivo fue evaluar la tasa de embarazo en aquellas que deseaban concebir14. Aunque se observaron resultados positivos para los marcadores de reserva ovárica, no se encontraron diferencias entre la cistectomía y el láser de CO2 en cuanto a la tasa de embarazo espontáneo postoperatorio. Sin embargo, debido a las preocupaciones sobre la tasa de recurrencia en este grupo, a las mujeres tratadas con ablación se les dio menos tiempo para concebir espontáneamente y luego fueron derivadas a la tecnología de reproducción asistida. Estas diferentes estrategias podrían representar una limitación del estudio, ya que las diferentes restricciones de tiempo podrían explicar las menores tasas de embarazo espontáneo en el grupo de tratamiento con láser de CO2 . Además, la vaporización con láser de fibra de CO2 se introdujo más tarde en la clínica, de ahí que algunos pacientes que se sometieron a cistectomía y fueron tratados antes de la introducción de la técnica ablativa tuvieron mucho tiempo para concebir espontáneamente. Todas las mujeres que no concibieron espontáneamente fueron remitidas a terapia de FIV, con buenos resultados en cuanto al número de ovocitos recuperados, el número de embriones y las tasas acumuladas de embarazo. De hecho, en un estudio piloto reciente que evaluó la capacidad de respuesta ovárica a la estimulación ovárica controlada en pacientes que se sometieron a vaporización conláser de fibra de CO 2, se demostró que la ablación con láser de fibra de CO2 se asocia con resultados favorables de TAR y no afecta el número de folículos reclutados en el ovario operado en comparación con el contralateral sano15 . Junto con el pequeño tamaño de la muestra, hay una falta de evidencia en la literatura actual con respecto a este tema. Aunque no son concluyentes, estos resultados son tranquilizadores con respecto a la reserva ovárica, pero es necesario diseñar un estudio de casos y controles más preciso con un tamaño de muestra más grande y un grupo de control adecuado.
Para responder a la pregunta sobre la tasa de recurrencia, revisamos retrospectivamente los datos generados entre 2015 y 201816 con el objetivo de evaluar la efectividad del láser de CO2 en comparación con la técnica de extracción en términos de recurrencia del endometrioma y los síntomas de dolor. Los resultados sugirieron, por primera vez, que la ablación con tecnología láser de fibra de CO2 de un paso se asocia con tasas de recurrencia similares a las observadas después de la cistectomía en el tratamiento quirúrgico del endometrioma ovárico. La incidencia real de recurrencia del endometrioma es incierta, y se estima que ocurre entre el 6% y el 32% de los casos 12,20,30,31. Esta heterogeneidad es atribuible a las diferentes definiciones de recurrencia y variabilidad en la duración del seguimiento de los diferentes estudios. Después de someterse a técnicas ablativas utilizando láser de CO2 en línea de visión o energía plasmática, se han reportado tasas de recurrencia que oscilan entre el 8% y el 30% 12,20,30,31. La tasa de recurrencia reportada aquí es menor en comparación con los estudios informados anteriormente, debido a la experiencia del cirujano y a la tecnología en sí. De hecho, su simplicidad, el brazo largo de la fibra flexible que permite la accesibilidad a áreas y espacios anatómicos de difícil acceso, y su reproducibilidad hacen del láser de fibra de CO2 una alternativa viable a la cistectomía tradicional para ginecólogos que abordan el endometrioma sin habilidades específicas en el campo de la cirugía reproductiva y de endometriosis27 . Sin embargo, hay algunos pasos críticos durante este procedimiento que deben cuidarse: durante la eversión del quiste asegúrese de no dejar ninguna área de la cápsula sin exponer y sin tratar; prestar atención al punto láser dentro de la cavidad abdominal, evitando la propagación del láser a las estructuras circundantes; y considerar otras estrategias quirúrgicas en caso de endometriomas muy grandes (es decir, diámetros >8 cm) debido al mayor riesgo de dejar áreas no tratadas y el mayor tiempo de operación.
Se han planteado preocupaciones sobre los costos de este procedimiento para el sistema de atención médica. Sin duda, la vaporización con láser de CO2 requiere instalaciones específicas (ver Tabla de Materiales) en comparación con la técnica de cistectomía, aunque cabe destacar que también se puede utilizar para otros tratamientos como la cirugía estética y las disfunciones otorrinolaringológicas y uroginecológicas. A excepción del único estudio controlado aleatorio multicéntrico informado en13, la validez externa de estos hallazgos es limitada debido al pequeño tamaño de la muestra y la naturaleza de los estudios. Sin embargo, a la luz de los resultados obtenidos, creemos que el láser de fibra de CO2 constituye la siguiente mejor alternativa a la técnica estándar en términos de preservación ovárica, tasas de embarazo y resultados de FIV. Se necesitan ensayos aleatorios multicéntricos para estandarizar el tratamiento de la infertilidad relacionada con el endometrioma.
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Disclosures
Los autores no tienen conflictos de intereses que revelar.
Acknowledgments
No se buscó ni se obtuvo financiación externa para este estudio.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CO2 fiber laser | UltraPulse Duo system, Lumenis Ltd | AC-1059590 | |
| Insufflation Needle | Covidien | 10065003 | |
| Laparoscopic Forceps | Erbe Elektromedizin GmbH | 20195-133 | |
| Manipulator | Lumenis Ltd | ||
| UltraPulse Duo | Lumenis Ltd | GA-2000000 | CO2 laser system |
| VIO 3 | Erbe Elektromedizin GmbH | 10160-000 | electrosurgical unit |
| Voluson S8 | GE Healthcare | 186958SU5 | ultrasound scan voluson system 8 |
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