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डिम्बग्रंथि Endometrioma के कार्बन डाइऑक्साइड फाइबर लेजर वाष्पीकरण का उपयोग कर प्रजनन क्षमता बख्शने की प्रक्रिया

Published: July 6, 2022 doi: 10.3791/63607
Automatic Translation
1, 1, 1, 1, 1, 1, 1
1Gynecological Surgery and Endometriosis Departmental Unit, San Raffaele Scientific Institute

Summary

इस प्रोटोकॉल में, सीओ2 फाइबर लेजर तकनीक को डिम्बग्रंथि एंडोमेट्रियोसिस के सर्जिकल उपचार के लिए प्रदर्शित किया जाता है, जो सर्जन के कौशल और व्यक्तिगत अनुभव पर निर्भर नहीं होने के प्रमुख लाभ के साथ प्रजनन संरक्षण के संदर्भ में एक व्यवहार्य विकल्प का प्रतिनिधित्व करता है।

Abstract

एंडोमेट्रियोमा का सर्जिकल प्रबंधन अभी भी बहस का विषय है। सिस्टेक्टोमी, जिसे मानक तकनीक के रूप में मान्यता प्राप्त है, अनजाने में हटाने और स्वस्थ डिम्बग्रंथि ऊतक के थर्मल क्षति के कारण डिम्बग्रंथि रिजर्व में संभावित कमी से जुड़ा हुआ प्रतीत होता है। कम ऊतक प्रवेश गहराई और आसपास के पैरेन्काइमा में कम थर्मल प्रसार के साथ नई एब्लेटिव तकनीकें सिस्टेक्टोमी के लिए एक व्यवहार्य विकल्प का प्रतिनिधित्व कर सकती हैं। इन कारणों से, इस पांडुलिपि का उद्देश्य सीओ2 फाइबर लेजर तकनीक का उपयोग करके एंडोमेट्रियोमा कैप्सूल के एब्लेशन को प्रदर्शित करना और नैदानिक परिणामों पर चर्चा करना है। एक बार पुटी को सूखा और धोया जाने के बाद, बायोप्सी ली जाती है। पुटी eversion के बाद, पुटी की आंतरिक सतह का वाष्पीकरण एक सीओ2 फाइबर लेजर का उपयोग करके किया जाता है। तकनीक सरल और पुनरुत्पादक है क्योंकि यहां तक कि किसी भी सर्जिकल अनुभव के बिना युवा सर्जन सिस्टेक्टोमी के बजाय लेजर सीओ2 वाष्पीकरण करने में अधिक आश्वस्त थे। सीओ 2 तकनीक के सकारात्मकप्रभावों को एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण में बताया गया है, जहां एंट्रल कूपिक गणना (एएफसी) और एंटीमुलेरियन हार्मोन (एएमएच) के स्तर में पश्चात के परिवर्तनों की तुलना उन रोगियों के बीच की गई थी जिनके एंडोमेट्रिओमा (सिस्टेक्टोमी) थे और जो सीओ2 लेजर के साथ एंडोमेट्रियोमा वाष्पीकरण से गुजरे थे। सीओ2 लेजर के साथ इलाज किए गए रोगियों ने सिस्टेक्टोमी समूह की तुलना में सीरम एएमएच के स्तर में कमी के बिना एएफसी में काफी वृद्धि दिखाई, जिसमें दोनों पैरामीटर काफी कम हो गए थे। पश्चात की गर्भावस्था की दर का भी आकलन किया गया था, और दोनों उपचारों के बाद तुलनीय गर्भावस्था दर पाई गई थी। इसके विपरीत, सीओ2 फाइबर लेजर तकनीक के साथ इलाज किए गए रोगियों में सिस्टेक्टोमी की तुलना में अधिक अनुकूल इन-विट्रो निषेचन (आईवीएफ) परिणाम थे।

अंत में, सीओ2 फाइबर लेजर तकनीक डिम्बग्रंथि संरक्षण, गर्भावस्था की दर और आईवीएफ परिणामों के संदर्भ में एंडोमेट्रियोमा के सर्जिकल उपचार में सिस्टेक्टोमी के लिए एक व्यवहार्य विकल्प का प्रतिनिधित्व कर सकती है। इसके अलावा, इसमें सर्जन के कौशल और व्यक्तिगत अनुभव से स्वतंत्र होने का लाभ है।

Introduction

डिम्बग्रंथि एंडोमेट्रियोसिस के लिए सबसे अच्छा सर्जिकल उपचार, खासकर जब प्रजनन संरक्षण संतानों की इच्छा वाली महिलाओं के लिए प्राथमिकता है, तो अभी भी बहस का विषय है। हालांकि सिस्टेक्टोमी अभी भी अनुशंसित तकनीक1 है, पिछले अध्ययनों ने स्वस्थ डिम्बग्रंथि पैरेन्काइमा 2,3,4 के अनजाने में हटाने के कारण डिम्बग्रंथि रिजर्व और प्रजनन परिणामों पर इसके संभावित हानिकारक प्रभावके बारे में कुछ चिंताओं को उठाया है।

दरअसल, गैर-एंडोमेट्रिओटिक अल्सर के विपरीत, एंडोमेट्रिओमा एक छद्मसिस्ट है जो एक वास्तविक एनाटॉमिक कैप्सूल5 से घिरा नहीं है, जिसमें मुक्त लोहे और प्रतिक्रियाशील ऑक्सीजन प्रजातियों (आरओएस) के कारण होने वाली सूजन रेशेदार ऊतक6 के साथ आसपास के सामान्य डिम्बग्रंथि कॉर्टिकल ऊतक के प्रतिस्थापन में एक भूमिका निभाती है। इस प्रकार, एक स्पष्ट दरार योजना की अनुपस्थिति स्वस्थ डिम्बग्रंथि पैरेन्काइमा को हटाने का खतरा बढ़ सकता है, तब भी जब सिस्टेक्टोमी अनुभवीसर्जनों द्वारा किया जाता है 7,8।

इसके अलावा, सिस्टेक्टोमी-मध्यस्थता वाली चोटों से जमावट के दौरान आसपास के स्वस्थ डिम्बग्रंथि पैरेन्काइमा को थर्मल क्षति के प्रसार के कारण समझौता किया जा सकता है, जैसा कि पिछले निष्कर्षों द्वारा दिखाया गया है, जहां सिस्टेक्टोमी 9,10,11 के बाद डिम्बग्रंथि धमनी रक्त प्रवाह में प्रतिकूल परिवर्तन की सूचना दी गई थी।

हमारे संस्थान में, सिस्टेक्टोमी के बाद डिम्बग्रंथि की क्षति के बारे में चिंताओं ने 2015 के बाद से सीओ2 फाइबर लेजर तकनीक की शुरुआत की। यह सर्जिकल प्रक्रिया, जो एक नियंत्रित ऊतक प्रवेश गहराई और थोड़ा थर्मल प्रसार के साथ ऊर्जा प्रदान कर सकती है,20 साल पहले जैक्स डोनेज़ के काम से प्रेरित थी।

हालांकि सीओ 2 फाइबर लेजर तकनीक से जुड़ीएब्लेटिव तकनीक एंडोमेट्रियोमा के सर्जिकल प्रबंधन में एक नवीनता का प्रतिनिधित्व नहीं करती है, कई सर्जन प्रक्रिया के साथ आत्मविश्वास महसूस नहीं कर सकते हैं। दरअसल, केवल कुछ अध्ययनों ने डिम्बग्रंथि रिजर्व, गर्भावस्था के परिणाम और एंडोमेट्रियोसिस की पुनरावृत्ति की दर पर इस तकनीक के प्रभाव की जांच की है। इस प्रोटोकॉल का उद्देश्य 2015 में इसकी शुरुआत के बाद से सीओ2 फाइबर लेजर तकनीक का उपयोग करके प्राप्त आशाजनक परिणामों का अवलोकन प्रदान करना और इस तकनीक की सादगी और पुनरुत्पादकता का वर्णन करना है।

सबसे पहले, डिम्बग्रंथि रिजर्व मार्करों पर सीओ2 फाइबर लेजर वाष्पीकरण और सिस्टेक्टोमी के प्रभाव का आकलन करने के लिए, 2017 और 2018 के बीच एक बहु-केंद्र यादृच्छिक परीक्षण आयोजित किया गया था। कुल 60 रोगियों को यादृच्छिक रूप से या तो समूह 1 (सिस्टेक्टोमी: 30 रोगियों) या समूह 2 (सीओ2 लेजर वाष्पीकरण: 30 रोगियों) को 1: 1 के अनुपात में सौंपा गया था, एक कंप्यूटर-जनित यादृच्छिकता सूची का उपयोग करके जो सरल यादृच्छिककरण विधि13 का उपयोग करता था। पोस्टऑपरेटिव सहज गर्भाधान की जांच करने के लिए, 142 महिलाओं पर 2015 और 2019 के बीच एक संभावित अवलोकन अध्ययन आयोजित किया गया था, जिसमें सिस्टेक्टोमी और लेजर वाष्पीकरण14 की तुलना की गई थी। जब सीओ2 फाइबर लेजर वाष्पीकरण के बाद गर्भावस्था हासिल नहीं की गई थी, तो रोगियों को इन-विट्रो निषेचन (आईवीएफ) क्लीनिकों में भेजा गया था और फिर नियंत्रित डिम्बग्रंथि उत्तेजना15 के लिए डिम्बग्रंथि की जवाबदेही की जांच करने के लिए एक संभावित अवलोकन अध्ययन में (एन = 26) शामिल किया गया था। इसके बाद, एक बड़े नमूना आकार के अध्ययन की आबादी (एन = 125, संतान की इच्छा के साथ या बिना महिलाएं) का एक पूर्वव्यापी विश्लेषण, जिन्हें 2015 और 2018 के बीच इलाज किया गया था और जिनका अनुवर्ती कम से कम 12 महीने तक चला था, दोनों सर्जिकल तकनीकोंके बाद पुटी और / या दर्द के लक्षणों की पुनरावृत्ति दर का आकलन करने के लिए किया गया था।

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Protocol

सभी अध्ययन हेलसिंकी की घोषणा के अनुपालन में आयोजित किए गए थे, जैसा कि अच्छे नैदानिक अभ्यास के लिए सामंजस्य दिशानिर्देशों पर अंतर्राष्ट्रीय सम्मेलन में उल्लिखित है। डेटा संग्रह और रोग से संबंधित जानकारी के अनाम प्रकाशन के लिए लिखित सूचित सहमति नियमित रूप से शल्य चिकित्सा उपचार से पहले रोगी साक्षात्कार के दौरान संस्था में प्राप्त की जाती है। यादृच्छिक नियंत्रित अध्ययन में भाग लेने वाली महिलाओं ने एक विशिष्ट सूचित सहमति फॉर्म पर हस्ताक्षर किए। संस्था के संस्थागत समीक्षा बोर्ड ने सभी अध्ययनों को अनुमोदित किया। अध्ययन के प्रोटोकॉल का एक आरेख चित्र 1 में दिखाया गया है।

1. रोगी चयन

  1. केवल प्राथमिक एकतरफा या द्विपक्षीय एंडोमेट्रियोमा वाली महिलाओं को शामिल करें, जिसमें प्रजनन आयु के 3-8 सेमी के बीच सबसे बड़ा पुटी व्यास होता है, और जिन्होंने दर्द या बांझपन के लिए सैन रैफेल साइंटिफिक इंस्टीट्यूट में सर्जरी की है।
  2. इसके अतिरिक्त, 40 वर्ष की आयु के ≥ रोगियों को बाहर करें; अंडाशय की पिछली सर्जरी के साथ, एकतरफा ओफोरेक्टॉमी, साल्पिंगेक्टॉमी, या हिस्टेरेक्टॉमी; अंतःस्रावी रोगों के साथ; डिम्बग्रंथि आरक्षित मूल्यांकन के 3 महीने के भीतर हार्मोनल उपचार से गुजरना; या पूर्व-ऑपरेटिव अल्ट्रासाउंड मूल्यांकन चरण में डिम्बग्रंथि एटिपिकल एंडोमेट्रियोसिस के संदेह के साथ।

2. रोगी विशेषताओं

  1. बेसल रोगी विशेषताओं को निम्नानुसार पहचानें। बेसलाइन (सर्जरी से पहले) पर, एक विस्तृत चिकित्सा साक्षात्कार और श्रोणि अल्ट्रासाउंड स्कैन करें। विशेष रूप से, उम्र, सर्जिकल संकेत, संतान की इच्छा, बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई), वॉल्यूम (सेमी3 में व्यक्त) और एकतरफा या द्विपक्षीय एंडोमेट्रियोमा के औसत व्यास (सेमी में व्यक्त) और प्रत्येक अंडाशय की मात्रा के बारे में डेटा एकत्र करें।
  2. डिम्बग्रंथि आरक्षित विश्लेषण के लिए, एंट्रल कूपिक गणना (एएफसी) और एंटीमुलरियन हार्मोन (एएमएच) के स्तर की जांच करें। बेसलाइन पर (मासिक धर्म चक्र के पहले 2-3 दिनों के दौरान), श्रोणि अल्ट्रासाउंड द्वारा एएफसी का मूल्यांकन करें, और एएमएच स्तरों को निर्धारित करने के लिए रक्त के नमूने एकत्र करें। सर्जरी से पहले और बाद में दोनों अंडाशय में एएफसी का आकलन करें, 2-10 मिमी के औसत व्यास के साथ रोम की संख्या की गिनती करके।

3. सर्जिकल तकनीक

नोट: एंडोमेट्रियोसिस के उपचार में व्यापक अनुभव वाले सर्जनों की एक टीम की आवश्यकता होती है।

  1. सबसे पहले, रोगी को अपने पैरों को स्टिरप में रखकर ऑपरेटिंग टेबल पर रखें।
  2. सामान्य संज्ञाहरण का प्रशासन करने के बाद, रोगी को लिथोटोमिक स्थिति में रखें, सुपाइन स्थिति की एक भिन्नता जिसमें पैरों को 30 डिग्री से 45 डिग्री के अपहरण में मिडलाइन से अलग किया जाता है, जब तक कि जांघें 80 डिग्री और 100 डिग्री के बीच एक कोण नहीं बनातीं।
  3. एंटीसेप्टिक समाधान में भिगोए गए स्पंज के साथ निम्नलिखित क्षेत्रों को साफ करके एक बाँझ क्षेत्र स्थापित करें: अम्बिलिकस का शीर्ष, पेट, पेरिनियम, और जांघों का शीर्ष तीसरा। फिर, आयोडीन समाधान में भीगने वाले धुंध के साथ स्क्रब करें योनी और, जब संभव हो, गर्भाशय ग्रीवा तक योनि इंटीरियर और इसे त्याग दें। इस चरण को 3x दोहराएँ।
  4. आयोडीन समाधान में भीगने वाले एक नए स्पंज के साथ, गुदा को दो बार स्वैब करें और इसे छोड़ दें। एक बाँझ तौलिया के साथ तैयार बाहरी क्षेत्रों को सुखाएं और बाँझ ड्रेप्स रखें। निरंतर मूत्राशय जल निकासी के लिए एक मूत्रमार्ग कैथेटर डालें।
  5. जब संभव हो, एक पूर्वकाल और पीछे की योनि रिट्रेक्टर के उपयोग के साथ, गर्भाशय ग्रीवा को उजागर करें और गर्भाशय ग्रीवा में गर्भाशय मैनिपुलेटर डालें। मोटापे से ग्रस्त रोगियों में 90 डिग्री तक गैर-मोटापे से ग्रस्त रोगियों में 45 डिग्री के कोण पर डाली गई एक वेरेस सुई द्वारा या तो एक न्यूमोपेरिटोनियम बनाएं या खुली तकनीक का उपयोग करके (एक छोटा, 1 सेमी चीरा मिडलाइन पर अम्बिलिकस के नीचे बनाया जाता है)। 12 mmHg और 14 mmHg के बीच insufflation दबाव रखें।
  6. एक लैप्रोस्कोप डालें और ऊपरी और निचले पेट का निरीक्षण करें। रोगी को मामूली ट्रेंडेलेनबर्ग स्थिति में रखने के बाद, अन्य लेप्रोस्कोपिक एक्सेस (आमतौर पर दो या तीन) रखें। या तो सीओ2 फाइबर लेजर एब्लेशन या स्ट्रिपिंग तकनीक के रूप में नीचे वर्णित प्रदर्शन करें।
  7. एक कदम सीओ2 फाइबर लेजर वाष्पीकरण
    1. सबसे पहले, श्रोणि की सामान्य शरीर रचना को बहाल करने के लिए दोनों adnexa को जुटाएं। फिर, एक आकांक्षा या सिंचाई उपकरण का उपयोग करके, पुटी सामग्री को नाली करें और इसकी आंतरिक दीवार की सिंचाई और निरीक्षण करें। कैंची का उपयोग करके पुटी की दीवार की बायोप्सी लें और एंडोमेट्रियोसिस के निदान की पुष्टि करने के लिए इसे नियमित हिस्टोलॉजिकल परीक्षा के लिए भेजें।
    2. मूल ऑपरेशन मोड का चयन करें और 13-15 डब्ल्यू13 के बिजली घनत्व पर निरंतर तरंग और निरंतर समयबद्ध-एक्सपोजर मोड के साथ फाइबर लेजर मोड के लिए डिवाइस सेट करें।
    3. आंतरिक सिस्टिक दीवार को उजागर करने के लिए और एक रेडियल तरीके से सीओ 2 फाइबर लेजर के साथ आंतरिक दीवार को पूरी तरह से वाष्पित करने के लिए संदंशको पकड़ने के साथ पुटी को एवर्ट करें, केंद्र से परिधि तक शुरू करें, फाइबर की नोक को सिस्टिक सतह से कम से कम 1 सेमी की दूरी पर रखें ( सामग्री की तालिका देखें)।
    4. वाष्पीकरण के बाद अंडाशय को सीवन न करें। पानी के परीक्षण का उपयोग करके प्रक्रिया के अंत में रक्तस्राव के किसी भी स्रोत को सावधानीपूर्वक नियंत्रित करें (यानी, रक्तस्राव साइटों को चुनिंदा रूप से हेमोस्टेसिस की कल्पना करने और प्राप्त करने के लिए धोना) या न्यूमोपेरिटोनियम को थोड़ा कम करके।
  8. सिस्टेक्टोमी
    1. अंडाशय को आसपास की संरचनाओं से मुक्त करने के लिए adhesiolysis के साथ शुरू करें। पुटी के सबसे पतले हिस्से पर एक तेज कॉर्टिकल चीरा बनाएं, बस सही दरार विमान की पहचान करने के लिए पर्याप्त है। चीरा को फैलोपियन ट्यूब या फिम्ब्रिया के करीब बनाने से बचें।
    2. दो पकड़ संदंश के साथ चीरा के किनारों ले लो और नाजुक कर्षण और काउंटर कर्षण पैंतरेबाज़ी द्वारा स्वस्थ डिम्बग्रंथि पैरेन्काइमा से पुटी बाहर पट्टी.
    3. पुटी को हटाने के बाद, डिम्बग्रंथिक्षति के जोखिम को कम करने के लिए मुख्य रूप से अंडाशय के किनारों पर पानी के परीक्षण का उपयोग करके द्विध्रुवी जमावट के साथ चयनात्मक हेमोस्टेसिस करें।
  9. सर्जरी के अंत में, स्थिति में होने पर गर्भाशय मैनिपुलेटर को सावधानीपूर्वक हटा दें। एक मध्यम अवशोषण दर के साथ प्रावरणी सीवन टांका आकार 0 और एक त्वरित अवशोषण दर टांका आकार 3-0 के साथ त्वचा सीवन. सभी चीरों पर पैच रखें और सर्जिकल प्रक्रिया के अगले दिन मूत्रमार्ग कैथेटर को हटा दें।

4. पोस्ट-ऑपरेटिव अनुवर्ती और परीक्षण

  1. एंडोमेट्रियोसिस चरण की पहचान करें। संशोधित अमेरिकन सोसाइटी फॉर रिप्रोडक्टिव मेडिसिन (आर-एएसआरएम) वर्गीकरण17 के अनुसार एंडोमेट्रियोसिस स्टेजिंग करें। आर-एएसआरएम वर्गीकरण के मानकों के अनुसार सर्जरी रिपोर्ट के आधार पर सर्जरी के अंत में घाव स्कोर और कुल स्कोर की गणना करें, और इन्हें आर-एएसआरएम स्कोर के रूप में रिपोर्ट करें।
  2. सर्जिकल प्रक्रिया के 30 दिनों के बाद अनुवर्ती। सर्जरी के बाद, रोगी को अनुवर्ती के लिए एंडोमेट्रियोसिस आउट पेशेंट क्लिनिक में देखें। बिना किसी तत्काल गर्भावस्था के इरादे वाले रोगियों के मामले में, हार्मोनल थेरेपी (प्रोजेस्टिन या एस्ट्रोप्रोजेस्टिन) निर्धारित करें।
  3. पुनरावृत्ति दर का आकलन करें.
    नोट:: पुनरावृत्ति दर का आकलन करने के लिए, न्यूनतम अनुवर्ती अवधि 12 महीने है।
    1. रोगियों की संतान इच्छा या लक्षणों की शुरुआत (यानी, dysmenorrhea, पुरानी श्रोणि दर्द, dyspareunia) के अनुसार, 3-12 महीने से लेकर अंतराल पर आवधिक gynecological परीक्षाएं करें।
    2. प्रत्येक अनुवर्ती में, एंडोमेट्रियटिक पुटी की पुनरावृत्ति की जांच करने के लिए एक स्त्री रोग संबंधी परीक्षा के साथ-साथ एक ट्रांसवेजाइनल अल्ट्रासाउंड भी करें। एक ठेठ सोनोग्राफिक पहलू के साथ एक पुटी की पहचान के मामले में और संचालित अंडाशय पर उत्पन्न होने वाले 10 मिमी से अधिक व्यास, ट्रांसवेजाइनल अल्ट्रासाउंड द्वारा पुष्टि की जाती है, इसे पुटी पुनरावृत्ति के रूप में मानते हैं। रोगी का साक्षात्कार करके पुटी पुनरावृत्ति के लक्षणों का आकलन करें।
  4. गर्भावस्था के परिणामों का आकलन करें। सीओ2 फाइबर लेजर वाष्पीकरण के मामले में 6-9 महीने की अवधि के लिए सहज गर्भाधान का प्रयास करने के इच्छुक रोगियों को और सिस्टेक्टोमी के बाद 12 महीने की अवधि के लिए गर्भ धारण करने की अनुमति दें। यदि सहज गर्भाधान विफल रहता है, तो रोगियों को सहायता प्राप्त प्रजनन तकनीकों (एआरटी) के लिए तुरंत संदर्भित करें।
    नोट: गर्भावस्था को गर्भावस्था के 6 सप्ताह में ट्रांसवेजाइनल अल्ट्रासाउंड द्वारा गर्भाशय में एक महत्वपूर्ण भ्रूण के सबूत के रूप में परिभाषित किया गया है। जैसा कि सामान्य नैदानिक अभ्यास द्वारा सुझाया गया है, गर्भावस्था के 6 सप्ताह में भ्रूण की हृदय गतिविधि की अनुपस्थिति के मामले में, गर्भावस्था के नुकसान का निदान करने के लिए कम से कम 7-10 दिनों तक प्रतीक्षा करें। सहज गर्भाधान के लिए लिए गए समय को सर्जरी और सहज गर्भाधान (या प्राकृतिक गर्भाधान विफल होने पर पहला आईवीएफ) के बीच के अंतराल के रूप में परिभाषित किया गया है। उन रोगियों को शामिल न करें जो ओसाइट दाता-आईवीएफ के बाद गर्भवती हो जाते हैं।

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Representative Results

शामिल किए गए अध्ययनों के परिणामों का विवरण तालिका 1 में दिखाया गया है।

डिम्बग्रंथि endometrioma 13 के उपचार में एक कदम लेजर वाष्पीकरण बनाम cystectomy के बाद डिम्बग्रंथि रिजर्व
इस यादृच्छिक नियंत्रित अध्ययन का उद्देश्य एंडोमेट्रियोमा उपचार (सिस्टेक्टोमी बनाम सीओ2 लेजर वाष्पीकरण) के लिए दो सर्जिकल प्रक्रियाओं की तुलना करना था डिम्बग्रंथि आरक्षित मार्करों (एएफसी और सीरम एएमएच सांद्रता) पर उनके प्रभाव के संदर्भ में और उपचार के 3 महीने बाद और 3 महीने बाद डिम्बग्रंथि की मात्रा। अध्ययन के परिणामों को तालिका 1 में संक्षेप में प्रस्तुत किया गया है। एकतरफा एंडोमेट्रिओमा के मामले में, संचालित अंडाशय के एएफसी (ΠAFC) में परिवर्तन सिस्टेक्टोमी की तुलना में एक-चरण सीओ2 फाइबर लेजर वाष्पीकरण के बाद काफी अधिक पाया गया था। इसके विपरीत, सीरम एएमएच का स्तर सिस्टेक्टोमी समूह में 3 महीने में काफी कम हो गया था, सीओ2 फाइबर लेजर समूह में कोई कमी नहीं होने की तुलना में। 3 महीने के इकोग्राफिक मूल्यांकन में सीओ2 फाइबर लेजर वाष्पीकरण के बाद एएफसी में वृद्धि डिम्बग्रंथि माइक्रोएन्वायरमेंट को उत्तेजित करने वाले लेजर के प्रभाव के कारण हो सकती है, इस प्रकार नियोवैस्कुलराइजेशन की अनुमति देती है। बेसलाइन की तुलना में सीओ2 एब्लेशन के 3 महीने बाद उच्च एएफसी आसपास के स्वस्थ डिम्बग्रंथि पैरेन्काइमा पर पुटी के यांत्रिक विरूपण को हटाने के कारण हो सकता है। इसके अलावा, यह ज्ञात है कि सीरम एएमएच स्तर डिम्बग्रंथि रिजर्व के एक अद्वितीय मार्कर के बजाय एआरटी में हार्मोनल उत्तेजना के लिए डिम्बग्रंथि की प्रतिक्रिया के लिए एक भविष्यवाणी मूल्य का प्रतिनिधित्व करते हैं।

डिम्बग्रंथि की मात्रा सीओ2 फाइबर लेजर वाष्पीकरण के बाद संचालित अंडाशय और contralateral गैर-संचालित अंडाशय दोनों में समान थी, जबकि सिस्टेक्टोमी के बाद यह contralateral गैर-संचालित अंडाशय की तुलना में कम हो गया था।

डिम्बग्रंथि endometrioma 14 के साथ महिलाओं में सीओ 2 लेजर वाष्पीकरण बनाम cystectomy के बाद प्रजनन परिणाम
इस पूर्वव्यापी अध्ययन का उद्देश्य रोगसूचक एंडोमेट्रियोमा के लिए सर्जरी से गुजरने वाली महिलाओं में सहज गर्भावस्था दर (सिस्टेक्टोमी बनाम एक-चरण सीओ2 फाइबर लेजर वाष्पीकरण) की जांच करना है। अध्ययन के परिणाम तालिका 1 में दिखाए गए हैं। दोनों समूहों के बीच सहज गर्भावस्था दरों के संदर्भ में कोई अंतर नहीं पाया गया। दो कारकों अर्थात्, सर्जरी के समय उम्र और बांझपन की अवधि, को केवल स्वतंत्र गर्भावस्था संकेतकों के रूप में पहचाना गया था। अन्य कारकों जैसे, सर्जरी के समय एंडोमेट्रियोमा आकार का आकार, एकतरफा बनाम द्विपक्षीय भागीदारी, आर-एएसआरएम स्कोर, सहवर्ती गहरी एंडोमेट्रियोसिस, सर्जरी के प्रकार (सीओ2 फाइबर लेजर के साथ सिस्टेक्टोमी बनाम एब्लेशन), और बीमारी की पुनरावृत्ति में गर्भावस्था के लिए कोई महत्वपूर्ण भविष्यवाणी मूल्य नहीं था।

डिम्बग्रंथि endometriosis की पुनरावृत्ति दर एक कदम सीओ2 फाइबर लेजर वाष्पीकरण बनाम cystectomy16 के बाद
इस पूर्वव्यापी अध्ययन ने एंडोमेट्रियोमा वाले रोगियों में पोस्टऑपरेटिव पुनरावृत्ति दरों की जांच की, जो या तो एक-चरण सीओ2 फाइबर लेजर वाष्पीकरण या सिस्टेक्टोमी द्वारा प्रबंधित किए गए थे। विशेष रूप से, संचालित अंडाशय पर पुटी की पुनरावृत्ति या दर्द के लक्षणों की पुनरावृत्ति के संदर्भ में पुनरावृत्ति दर का आकलन किया गया था। परिणामों को तालिका 1 में संक्षेप में प्रस्तुत किया गया है।

डिम्बग्रंथि एंडोमेट्रियोसिस की पुनरावृत्ति 6.3% रोगियों में दर्ज की गई थी जिन्हें सिस्टेक्टोमी के साथ इलाज किया गया था और सीओ2 फाइबर लेजर16 के साथ इलाज किए गए 4.9% रोगियों में। सीओ2 फाइबर लेजर वाष्पीकरण समूह के सभी आवर्तक रोगियों को गर्भावस्था के इरादे के कारण कोई चिकित्सा चिकित्सा प्राप्त नहीं हुई थी, जबकि सिस्टेक्टोमी समूह में चार आवर्तक रोगियों (50%) में से दो हार्मोनल उपचार के तहत थे। पुटी पुनरावृत्ति के लिए एकमात्र स्वतंत्र गरीब भविष्यवाणी संकेतक सर्जरी के समय एंडोमेट्रियोमा व्यास (>5 सेमी) का मतलब था।

Figure 1
चित्रा 1: अध्ययन के प्रोटोकॉल का आरेख। यह आंकड़ा एक अध्ययन प्रवाह-चार्ट का प्रतिनिधित्व करता है कि विश्लेषण कैसे आगे बढ़ा, साथ ही सीओ2 फाइबर लेजर तकनीक के सभी पहलुओं के साथ। सभी अध्ययनों की अपनी अध्ययन आबादी है, जिनकी विशेषताओं को मूल प्रकाशनों 13,14,15,16 में अधिक विस्तार से दर्शाया गया है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

तालिका 1: सीओ 2 फाइबर लेजर वाष्पीकरण के साथ 2015 से 2020 तक किए गए शामिलअध्ययनों के परिणामों का विवरण। डेटा हमारे पिछले अध्ययनों से लिया गया था और विश्लेषण किया गया था, और पिछले अध्ययनों के परिणामों का सारांश 13,14,16 दिखाया गया है। इस तालिका को डाउनलोड करने के लिए कृपया यहाँ क्लिक करें.

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Discussion

इस विधि का उद्देश्य 2015 के बाद से सैन रैफेले वैज्ञानिक संस्थान में सीओ2 फाइबर लेजर प्रौद्योगिकी के साथ हमारे अनुभव का एक व्यापक अवलोकन प्रदान करना है, जब इस तकनीक का उपयोग पहली बार एंडोमेट्रिओमास के सर्जिकल प्रबंधन के लिए शुरू हुआ था। चूंकि एंडोमेट्रियोसिस एक पुरानी सौम्य स्त्री रोग संबंधी स्थिति है जो संभावित संतानों की इच्छा के साथ प्रजनन आयु की महिलाओं को प्रभावित करती है, इसलिए सर्जिकल तकनीकों को यथासंभव प्रजनन क्षमता-बख्शने की आवश्यकता होती है।

एक Cochrane समीक्षा18 ablative और स्ट्रिपिंग तकनीकों की तुलना में cystectomy समूह में सहज गर्भावस्था और पुनरावृत्ति दर के संदर्भ में बेहतर परिणामों की सूचना दी। हालांकि, इन परिणामों पर सवाल उठाया गया है क्योंकि एब्लेशन समूह में केवल द्विध्रुवी ऊर्जा शामिल थी, जिसे अन्य प्रकार की ऊर्जा की तुलना में गहरे थर्मल प्रभाव से बोझ होने के लिए जाना जाता है, जैसे कि सीओ2 फाइबर लेजर और प्लाज्मा ऊर्जा 12,19,20,21,22,23 . इसके अलावा, डिम्बग्रंथि रिजर्व पर सिस्टेक्टोमी के संभावित हानिकारक प्रभाव के बारे में कई चिंताएं उठाई गई हैं। बढ़ते सबूत बताते हैं कि स्वस्थ डिम्बग्रंथि पैरेन्काइमा के अनजाने में हटाने का जोखिम मौजूद है और यह जोखिम सर्जिकल विशेषज्ञता और पुटी आकार 8,24,25 के साथ व्युत्क्रम रूप से सहसंबद्ध है। इसके विपरीत, सीओ2 फाइबर लेजर तकनीक को डोनेज़ एट अल.26 के अनुसार सुरक्षित और प्रभावी दिखाया गया है। इसके अलावा, लेजर एब्लेशन तकनीक के दौरान ऊतक प्रवेश 1.0-1.5 मिमी से अधिक गहरा नहीं जा सकता है, केवल पुटी के फिल्मी सतही आंतरिक अस्तर के विनाश की अनुमति देता है और गहरे स्वस्थ डिम्बग्रंथि पैरेन्काइमा की रक्षा करता है।

इस सबूत के आधार पर, हमने डिम्बग्रंथि रिजर्व, प्रजनन परिणामों और पुनरावृत्ति दर के संदर्भ में आशाजनक परिणामों के कारण 2015में सीओ 2 फाइबर लेजर को अपनाया। यह तकनीक सरल और आसानी से पुन: प्रस्तुत करने योग्य हो गई है क्योंकि बिना सर्जिकल अनुभव वाले निवासियों ने एक लचीले सीओ2 फाइबर लेजर डिलीवरी सिस्टम के साथ बेहतर प्रदर्शन किया है, जो एक gynecological लेप्रोस्कोपिक बॉक्स के साथ2 महीने की प्रशिक्षण अवधि के बाद मानक इन-लाइन-ऑफ-साइट सीओ 2 लेजर सिस्टम की तुलना में है। इन निष्कर्षों से पता चलता है कि सीओ2 फाइबर लेजर स्ट्रिपिंग तकनीक27 की तुलना में सभी सर्जनों के लिए अधिक तकनीकी रूप से सुलभ है।

पहला बहु-केंद्र यादृच्छिक अध्ययन13 डिम्बग्रंथि रिजर्व पर सिस्टेक्टोमी और सीओ2 लेजर वाष्पीकरण के प्रभाव का आकलन करने के उद्देश्य से है। विशेष रूप से, सिस्टेक्टोमी की तुलना में सीओ2 लेजर वाष्पीकरण के बाद संचालित अंडाशय के एएफसी में एक महत्वपूर्ण सुधार देखा गया था। इसी तरह के परिणाम Pados et al.28 द्वारा प्राप्त किए गए थे, जहां एएफसी में वृद्धि तीन-चरण प्रक्रिया के 6 महीने के बाद इलाज किए गए अंडाशय में पाई गई थी। Donnez भी संचालित अंडाशय और contralateral के बीच इसी तरह के AFC परिणामों की सूचना दी excisional और ablative तकनीकों के संयोजन का उपयोग करने के बाद26. सीओ2 लेजर वाष्पीकरण की तुलना में सिस्टेक्टोमी समूह में एंटी-मुलेरियन हार्मोन का स्तर काफी कम पाया गया था। ये निष्कर्ष Tsolakidis et al.29 द्वारा रिपोर्ट किए गए लोगों के साथ लाइन में हैं। इसके अलावा, सीओ2 फाइबर लेजर का उपयोग करते समय सर्जरी से पहले और बाद में डिम्बग्रंथि की मात्रा में कोई अंतर नहीं पाया गया था, यह सुझाव देते हुए कि यह तकनीक सामान्य डिम्बग्रंथि की मात्रा को बेहतर ढंग से संरक्षित करने में सक्षम हो सकती है।

इन निष्कर्षों से शुरू करते हुए, हमने14 गर्भ धारण करने के इच्छुक लोगों में गर्भावस्था की दर का आकलन करने का लक्ष्य रखा। यद्यपि डिम्बग्रंथि आरक्षित मार्करों के लिए सकारात्मक परिणाम देखे गए थे, लेकिन हमें पोस्टऑपरेटिव सहज गर्भावस्था दर के संदर्भ में सिस्टेक्टोमी और सीओ2 लेजर के बीच अंतर नहीं मिला। हालांकि, इस समूह में पुनरावृत्ति दर के बारे में चिंताओं के कारण, एब्लेशन के साथ इलाज की गई महिलाओं को अनायास गर्भ धारण करने के लिए कम समय दिया गया था और फिर उन्हें सहायक प्रजनन प्रौद्योगिकी के लिए संदर्भित किया गया था। ये अलग-अलग रणनीतियां अध्ययन की एक सीमा का प्रतिनिधित्व कर सकती हैं क्योंकि विभिन्न समय प्रतिबंध सीओ2 लेजर उपचार समूह में कम सहज गर्भावस्था दरों के लिए जिम्मेदार हो सकते हैं। इसके अलावा, सीओ2 फाइबर लेजर वाष्पीकरण को बाद में क्लिनिक में पेश किया गया था, इसलिए कुछ रोगियों ने सिस्टेक्टोमी किया था और अब्लेटिव तकनीक की शुरुआत से पहले इलाज किया गया था, उनके पास अनायास गर्भ धारण करने के लिए एक लंबा समय था। सभी महिलाएं जो अनायास गर्भ धारण नहीं करती थीं, उन्हें आईवीएफ थेरेपी के लिए संदर्भित किया गया था, जिसमें पुनर्प्राप्त ओसाइटों की संख्या, भ्रूण की संख्या और संचयी गर्भावस्था दरों के संदर्भ में अच्छे परिणाम थे। दरअसल, हाल ही में एक पायलट अध्ययन में सीओ2 फाइबर लेजर वाष्पीकरण से गुजरने वाले रोगियों में नियंत्रित डिम्बग्रंथि उत्तेजना के लिए डिम्बग्रंथि की जवाबदेही का आकलन करते हुए, यह प्रदर्शित किया गया था कि सीओ2 फाइबर लेजर एब्लेशन अनुकूल एआरटी परिणामों से जुड़ा हुआ है और contralateral स्वस्थ एक15 की तुलना में संचालित अंडाशय में भर्ती follicles की संख्या को खराब नहीं करता है . छोटे नमूने के आकार के साथ- साथ, इस मुद्दे के बारे में वर्तमान साहित्य में सबूतों की कमी है। हालांकि निर्णायक नहीं है, ये परिणाम डिम्बग्रंथि के रिजर्व के संबंध में आश्वस्त हैं, लेकिन एक बड़े नमूना आकार और पर्याप्त नियंत्रण समूह के साथ अधिक सटीक केस-कंट्रोल अध्ययन डिजाइन करना आवश्यक है।

पुनरावृत्ति दर के बारे में सवाल का जवाब देने के लिए, हमने एंडोमेट्रियोमा और दर्द के लक्षणों की पुनरावृत्ति के संदर्भ में स्ट्रिपिंग तकनीक की तुलना में सीओ 2 लेजर की प्रभावशीलता का आकलन करने के उद्देश्य से2015 और 2018 16 के बीच उत्पन्न डेटा की पूर्वव्यापी रूप से समीक्षा की। परिणामों ने पहली बार सुझाव दिया कि एक-चरण सीओ2 फाइबर लेजर तकनीक के साथ एब्लेशन डिम्बग्रंथि एंडोमेट्रियोमा के सर्जिकल उपचार में सिस्टेक्टोमी के बाद देखे गए लोगों के समान पुनरावृत्ति दरों से जुड़ा हुआ है। एंडोमेट्रियोमा पुनरावृत्ति की वास्तविक घटना अनिश्चित है, और यह 12,20,30,31 मामलों के 6% और 32% के बीच होने का अनुमान है। यह विषमता विभिन्न अध्ययनों की अनुवर्ती अवधि में पुनरावृत्ति और परिवर्तनशीलता की विभिन्न परिभाषाओं के लिए जिम्मेदार है। सीओ2 लेजर इन-लाइन-ऑफ-साइट या प्लाज्मा ऊर्जा का उपयोग करके एब्लेटिव तकनीकों से गुजरने के बाद, 8% से 30% तक की पुनरावृत्ति दर 12,20,30,31 बताई गई है। सर्जन के अनुभव और प्रौद्योगिकी के कारण पहले के रिपोर्ट किए गए अध्ययनों की तुलना में यहां रिपोर्ट की गई पुनरावृत्ति दर कम है। दरअसल, इसकी सादगी, लचीले फाइबर की लंबी बांह जो उन क्षेत्रों और एनाटॉमिक रिक्त स्थान तक पहुंच की अनुमति देती है जो पहुंचने में मुश्किल हैं, और इसकी पुनरुत्पादकता सीओ2 फाइबर लेजर को प्रजनन और एंडोमेट्रियोसिस सर्जरी के क्षेत्र में विशिष्ट कौशल के बिना एंडोमेट्रियोमा तक पहुंचने वाले स्त्री रोग विशेषज्ञों के लिए पारंपरिक सिस्टेक्टोमी के लिए एक व्यवहार्य विकल्प बनातीहै। . हालांकि, इस प्रक्रिया के दौरान कुछ महत्वपूर्ण कदम उठाए जाने हैं: पुटी के उत्क्रमण के दौरान कैप्सूल के किसी भी क्षेत्र को अप्रकाशित और अनुपचारित नहीं छोड़ना सुनिश्चित करें; उदर गुहा के अंदर लेजर स्पॉट पर ध्यान दें, आसपास की संरचनाओं में लेजर के प्रसार से बचें; और बहुत बड़े endometriomas (यानी, व्यास >8 सेमी) के मामले में अन्य सर्जिकल रणनीतियों पर विचार करें क्योंकि अनुपचारित क्षेत्रों को छोड़ने के बढ़ते जोखिम और लंबे समय तक ऑपरेशन समय।

स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली के लिए इस प्रक्रिया की लागत के बारे में चिंताएं उठाई गई हैं। निस्संदेह, सीओ2 लेजर वाष्पीकरण के लिए सिस्टेक्टोमी तकनीक की तुलना में विशिष्ट सुविधाओं (सामग्री की तालिका देखें) की आवश्यकता होती है, हालांकि यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि इसका उपयोग कॉस्मेटिक सर्जरी और ओटोलरींगोलॉजिकल और यूरोगायनेकोलॉजिकल डिसफंक्शन जैसे अन्य उपचारों के लिए भी किया जा सकता है। 13 में रिपोर्ट किए गए एकल, बहु-केंद्रीय यादृच्छिक नियंत्रित अध्ययन को छोड़कर, इन निष्कर्षों की बाहरी वैधता छोटे नमूना आकार और अध्ययनों की प्रकृति के कारण सीमित है। हालांकि, प्राप्त परिणामों के प्रकाश में, हम मानते हैं कि सीओ2 फाइबर लेजर डिम्बग्रंथि संरक्षण, गर्भावस्था दर और आईवीएफ परिणामों के संदर्भ में मानक तकनीक के लिए अगले सबसे अच्छे विकल्प का गठन करता है। एंडोमेट्रियोमा से संबंधित बांझपन उपचार को मानकीकृत करने के लिए बहु-केंद्रीय यादृच्छिक परीक्षणों की आवश्यकता होती है।

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Disclosures

लेखकों के पास खुलासा करने के लिए हितों का कोई संघर्ष नहीं है।

Acknowledgments

इस अध्ययन के लिए या तो कोई बाहरी धन की मांग या प्राप्त नहीं की गई थी।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
CO2 fiber laser UltraPulse Duo system, Lumenis Ltd AC-1059590
Insufflation Needle Covidien 10065003
Laparoscopic Forceps Erbe Elektromedizin GmbH 20195-133
Manipulator Lumenis Ltd
UltraPulse Duo Lumenis Ltd GA-2000000 CO2 laser system
VIO 3 Erbe Elektromedizin GmbH 10160-000 electrosurgical unit
Voluson S8 GE Healthcare 186958SU5 ultrasound scan voluson system 8

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चिकित्सा अंक 185 कार्बन डाइऑक्साइड फाइबर लेजर डिम्बग्रंथि एंडोमेट्रियोसिस डिम्बग्रंथि रिजर्व प्रजनन क्षमता लैप्रोस्कोपी प्रजनन सर्जरी
डिम्बग्रंथि Endometrioma के कार्बन डाइऑक्साइड फाइबर लेजर वाष्पीकरण का उपयोग कर प्रजनन क्षमता बख्शने की प्रक्रिया
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Candiani, M., Ottolina, J., Tandoi, I., Bartiromo, L., Schimberni, M., Villanacci, R., Ferrari, S. Fertility Sparing Procedure using Carbon Dioxide Fiber Laser Vaporization of Ovarian Endometrioma. J. Vis. Exp. (185), e63607, doi:10.3791/63607 (2022).

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