Summary
Neste protocolo, a técnica de laser de fibra de CO2 é demonstrada para o tratamento cirúrgico da endometriose ovariana, que representa uma alternativa viável em termos de preservação da fertilidade com a maior vantagem de não depender das habilidades e experiência pessoal do cirurgião.
Abstract
A gestão cirúrgica do endometrioma ainda é uma questão de debate. A cistectomia, que é reconhecida como a técnica padrão, parece estar associada a uma possível redução na reserva ovariana devido à remoção inadvertida e danos térmicos do tecido ovariano saudável. Novas técnicas ablativas com redução da profundidade de penetração tecidual e menor propagação térmica para o parnchyma circundante podem representar uma alternativa viável à cistectomia. Por essas razões, o objetivo deste manuscrito é demonstrar a ablação da cápsula de endometrioma utilizando uma técnica de laser de fibra de CO2 e discutir os resultados clínicos. Uma vez que o cisto tenha sido drenado e lavado, uma biópsia é feita. Após a eversão do cisto, a vaporização da superfície interna do cisto é realizada usando um laser de fibra de CO2 . A técnica é simples e reprodutível, pois mesmo cirurgiões jovens sem qualquer experiência cirúrgica estavam mais confiantes na realização da vaporização de CO2 a laser em vez de cistectomia. Os efeitos positivos da tecnologia de CO2 são relatados em um ensaio controlado randomizado, onde as alterações pós-operatórias nos níveis de contagem folicular antral (AFC) e hormônio antimulleriano (AMH) foram comparadas entre pacientes que tiveram seu endometrioma extirpado (cistectomia) e aqueles que haviam sido submetidos à vaporização de endometrioma com laser CO2 . Os pacientes tratados com laser de CO2 apresentaram aumento significativo da AFC sem uma redução nos níveis de AMH sérico em comparação com o grupo de cistectomia, no qual ambos os parâmetros foram significativamente reduzidos. A taxa de gravidez pós-operatória também foi avaliada, e as taxas de gravidez comparáveis foram encontradas após ambos os tratamentos. Pelo contrário, os pacientes tratados com a técnica de laser de fibra de CO2 apresentaram desfechos de fertilização in vitro (FIV) mais favoráveis em comparação com a cistectomia.
Em conclusão, a técnica de laser de fibra de CO2 pode representar uma alternativa viável à cistectomia no tratamento cirúrgico do endometrioma em termos de preservação ovariana, taxas de gravidez e desfechos de FIV. Além disso, tem a vantagem de ser independente das habilidades e experiência pessoal do cirurgião.
Introduction
O melhor tratamento cirúrgico para a endometriose ovariana, especialmente quando a preservação da fertilidade é uma prioridade para mulheres com desejo de prole, ainda é uma questão de debate. Embora a cistectomia ainda seja a técnica recomendada1, estudos anteriores levantaram algumas preocupações sobre seu possível efeito prejudicial na reserva ovariana e resultados reprodutivos devido à remoção inadvertida do parnchyma ovariano saudável 2,3,4.
De fato, ao contrário dos cistos não endometriotes, o endometrioma é um pseudocitsista não cercado por uma cápsula anatômica real5, na qual a inflamação causada por espécies de ferro livre e oxigênio reativo (ROS) desempenha um papel na substituição do tecido cortical ovariano normal circundante por tecido fibroso6. Assim, a ausência de um plano de decote claro pode levar a um risco aumentado de remoção de parênquimo ovariano saudável, mesmo quando a cistectomia é realizada por cirurgiões experientes 7,8.
Além disso, lesões mediadas por cistectomia podem levar à vascularização comprometida devido à difusão de danos térmicos ao parenchyma ovariano saudável ao redor durante a coagulação, como mostram os achados anteriores, onde alterações adversas no fluxo sanguíneo da artéria ovariana foram relatadas após a cistectomia 9,10,11.
Em nossa instituição, preocupações com danos ovarianos após a cistectomia levaram à introdução da tecnologia de laser de fibra de CO2 desde 2015. Este procedimento cirúrgico, que pode fornecer energia com uma profundidade de penetração controlada de tecido e pouca propagação térmica, foi inspirado pelo trabalho de Jacques Donnez há mais de 20 anos, 12.
Embora técnicas ablativas envolvendo tecnologia a laser de fibra DE CO2 não representem uma novidade no manejo cirúrgico do endometrioma, muitos cirurgiões podem não se sentir confiantes com o procedimento. De fato, apenas alguns estudos investigaram o impacto dessa técnica na reserva ovariana, no desfecho da gravidez e na taxa de recidiva da endometriose. O objetivo deste protocolo é fornecer uma visão geral dos resultados promissores obtidos utilizando a tecnologia de laser de fibra de CO2 desde sua introdução em 2015 e descrever a simplicidade e reprodutibilidade desta técnica.
Em primeiro lugar, a fim de avaliar o impacto da vaporização a laser de fibra de CO2 e da cistectomia nos marcadores de reserva ovariana, foi realizado um ensaio randomizado multicêntrico entre 2017 e 2018. Um total de 60 pacientes foram aleatoriamente atribuídos ao Grupo 1 (cistectomia: 30 pacientes) ou grupo 2 (vaporização a laser de CO2 : 30 pacientes) em uma proporção de 1:1, utilizando uma lista de randomização gerada por computador que utilizou o método de randomização simples13. Para investigar a concepção espontânea pós-operatória, foi realizado um estudo observacional prospectivo entre 2015 e 2019 em 142 mulheres, comparando a cistectomia e a vaporização a laser14. Quando a gravidez não foi alcançada após a vaporização a laser de fibra de CO2 , os pacientes foram encaminhados para clínicas de fertilização in vitro (FIV) e foram incluídos (n = 26) em um estudo observacional prospectivo para investigar a resposta ovariana à estimulação ovariana controlada15. Na sequência, foi realizada uma análise retrospectiva de uma população de estudo de tamanho amostral maior (n = 125, mulheres com ou sem desejo de prole), que foram tratadas entre 2015 e 2018 e cujo seguimento durou pelo menos 12 meses, para avaliar a taxa de recorrência de um cisto e/ou sintomas de dor após ambas as técnicas cirúrgicas16.
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Protocol
Todos os estudos foram realizados em conformidade com a Declaração de Helsinque, conforme descrito na Conferência Internacional sobre Diretrizes de Harmonização para Boas Práticas Clínicas. O consentimento por escrito para coleta de dados e publicação anônima de informações relacionadas à doença é obtido rotineiramente na instituição durante as entrevistas de pacientes que precedem o tratamento cirúrgico. As mulheres participantes do estudo controlado randomizado assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido específico. O Conselho de Revisão Institucional da instituição aprovou todos os estudos. Um diagrama dos protocolos dos estudos é mostrado na Figura 1.
1. Seleção de pacientes
- Incluem-se apenas mulheres com endometriomas unilaterais ou bilaterais primários, com o maior diâmetro de cisto entre 3-8 cm, em idade reprodutiva, e que tenham sido submetidas a cirurgia no Instituto Científico de San Raffaele para dor ou infertilidade.
- Além disso, excluir pacientes com idade ≥ 40 anos; com cirurgia prévia dos ovários, oofrectomia unilateral, salpingectomia ou histerectomia; com doenças endócrinas; realização de tratamento hormonal no prazo de 3 meses após a avaliação da reserva ovariana; ou com suspeita de endometriose atípica ovariana na fase de avaliação pré-operatória do ultrassom.
2. Características do paciente
- Identifique as características do paciente basal da seguinte forma. Na linha de base (antes da cirurgia), realize uma entrevista médica detalhada e ultrassonografia pélvica. Em particular, coletar dados sobre idade, indicação cirúrgica, desejo da prole, índice de massa corporal (IMC), volume (expresso no cm3) e diâmetro médio (expresso em cm) de endometrioma unilateral ou bilateral, e o volume de cada ovário.
- Para análise da reserva ovariana, verifique os níveis de contagem folicular antral (AFC) e hormônio antimulleriano (AMH). Na linha de base (durante os primeiros 2-3 dias do ciclo menstrual), avalie a AFC por ultrassom pélvico e colete amostras de sangue para determinar os níveis de AMH. Avalie a AFC em ambos os ovários, antes e depois da cirurgia, contando o número de folículos com diâmetro médio de 2-10 mm.
3. Técnica cirúrgica
NOTA: É necessária uma equipe de cirurgiões com ampla experiência no tratamento da endometriose.
- Primeiro, coloque o paciente na mesa de operação com as pernas colocadas em estribos.
- Após a administração da anestesia geral, coloque o paciente na posição litotómica, uma variação da posição supina na qual as pernas são separadas da linha média em um abdução de 30° a 45° com os quadris flexionados até que as coxas formem um ângulo entre 80° e 100°.
- Estabeleça um campo estéril limpando as seguintes áreas com uma esponja encharcada em solução antisséptica: o ápice do umbigo, do abdômen, do períneo e do terço superior das coxas. Em seguida, esfregue com uma gaze encharcada na solução de iodo a vulva e, quando possível, o interior vaginal até o colo uterino e descarte-o. Repita esta etapa 3x.
- Com uma nova esponja encharcada em solução de iodo, cotone o ânus duas vezes e descarte-o. Seque as áreas externas preparadas com uma toalha estéril e coloque cortinas estéreis. Insira um cateter uretral para drenagem contínua da bexiga.
- Quando possível, com o uso de um retrátil vaginal anterior e posterior, exponha o colo uterino e insira o manipulador uterino no colo do útero. Crie um pneumoperitoneum por uma agulha Verres inserida em um ângulo de 45° em pacientes não obesos até 90° em pacientes obesos) ou usando a técnica aberta (uma pequena incisão de 1 cm é feita abaixo do umbigo na linha média). Mantenha a pressão de insuficiência entre 12 mmHg e 14 mmHg.
- Insira um laparscópio e inspecione o abdômen superior e inferior. Depois de posicionar o paciente em uma pequena posição de Trendelenburg, coloque o outro acesso laparoscópico (geralmente dois ou três). Realize a ablação a laser de fibra de CO2 ou técnica de descascamento, conforme descrito abaixo.
- Vaporização a laser de fibra de CO2 de um passo
- Em primeiro lugar, mobilizar ambos adnexa para restaurar a anatomia normal da pelve. Em seguida, usando um dispositivo de aspiração ou irrigação, drene o teor de cisto e irriga e inspecione sua parede interna. Faça uma biópsia da parede de cisto usando uma tesoura e envie-a para exame histológico de rotina para confirmar o diagnóstico de endometriose.
- Selecione o modo básico de operação e defina o dispositivo para o modo laser de fibra com a onda contínua e o modo de exposição temporizado constante a uma densidade de energia de 13-15 W13.
- Everta o cisto com fórceps de apreensão a fim de expor a parede cística interna e vaporizar completamente a parede interna com um laser de fibra DE CO2 de forma radial, começando do centro para a periferia, mantendo a ponta da fibra a uma distância de pelo menos 1 cm da superfície cística (ver Tabela de Materiais).
- Não suturar o ovário após a vaporização. Controle cuidadosamente qualquer fonte de sangramento no final do procedimento usando o teste de água (ou seja, lavando os locais de sangramento para visualizar e alcançar a hemostasia seletivamente) ou reduzindo ligeiramente o pneumoperótono.
- Cistectomia
- Comece com a adesólise para libertar os ovários das estruturas circundantes. Faça uma incisão cortical afiada na parte mais fina do cisto, apenas o suficiente para identificar o plano de decote correto. Evite fazer a incisão perto do tubo falópio ou fimbriae.
- Pegue as bordas da incisão com duas fórceps agarrando e retire o cisto do parênquimo ovariano saudável por delicadas manobras de tração e contra tração.
- Após a remoção do cisto, realize hemostasia seletiva com coagulação bipolar utilizando o teste de água, principalmente nas bordas do ovário, para reduzir o risco de dano ovariano13.
- No final da cirurgia, remova cuidadosamente o manipulador uterino se posicionado. Sutura a fáscia com uma taxa média de absorção trançada tamanho 0 e a pele com uma taxa de absorção rápida tamanho sutura 3-0. Coloque manchas em todas as incisões e remova o cateter uretral no dia seguinte ao procedimento cirúrgico.
4. Acompanhamento e teste pós-operatório
- Identifique o estágio de endometriose. Realizar a endometriose de acordo com a classificaçãorevisada da American Society for Reproductive Medicine (r-ASRM). Calcule o escore da lesão e o escore total no final da cirurgia com base no relatório cirúrgico, de acordo com as normas da classificação r-ASRM, e informe-os como o escore r-ASRM.
- Acompanhamento 30 dias após o procedimento cirúrgico. Após a cirurgia, encaminhe o paciente ao ambulatório de endometriose para acompanhamento. No caso de pacientes sem intenção imediata de gravidez, prescreva terapia hormonal (progestinas ou estroprogestinas).
- Avalie a taxa de recorrência.
NOTA: Para avaliar a taxa de recorrência, a duração mínima de seguimento é de 12 meses.- Realizar exames ginecológicos periódicos em intervalos que variam de 3 a 12 meses, de acordo com o desejo ou início dos sintomas dos filhos dos pacientes (ou seja, dismenorreia, dor pélvica crônica, dispareunia).
- Em cada acompanhamento, realize um exame ginecológico, bem como um ultrassom transvaginal para verificar a recorrência do cisto endometriot. No caso da identificação de um cisto com aspecto sonográfico típico e diâmetro de mais de 10 mm surgido no ovário operado, confirmado pelo ultrassom transvaginal, considere-o como recidiva do cisto. Avalie os sintomas da recidiva do cisto entrevistando o paciente.
- Avalie os resultados da gravidez. Permitir que os pacientes que desejam conceber tentem a concepção espontânea por um período de 6 a 9 meses no caso de vaporização a laser de fibra de CO2 e por um período de 12 meses após a cistectomia. Se a concepção espontânea falhar, encaminhe os pacientes imediatamente para técnicas de reprodução assistida (TARV).
NOTA: A gravidez é definida como evidência de um embrião vital no útero por ultrassom transvaginal com 6 semanas de gravidez. Como sugerido pela prática clínica habitual, em caso de ausência de atividade cardíaca fetal às 6 semanas de gravidez, espere pelo menos 7-10 dias para diagnosticar uma perda de gravidez. O tempo necessário para a concepção espontânea é definido como o intervalo entre cirurgia e concepção espontânea (ou a primeira FIV quando a concepção natural falha). Não inclua pacientes que engravidam após oócito doador-FIV.
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Representative Results
Os detalhes dos resultados dos estudos incluídos estão mostrados na Tabela 1.
Reserva ovariana após vaporização a laser de uma etapa versus cistectomia no tratamento do endometrioma ovariano13
O objetivo deste estudo controlado randomizado foi comparar os dois procedimentos cirúrgicos para o tratamento de endometrioma (cistectomia versus vaporização a laser CO2 ) em termos de seu impacto nos marcadores de reserva ovariana (concentrações de AMH e soro) e volume ovariano antes e 3 meses após o tratamento. Os resultados do estudo estão resumidos na Tabela 1. No caso do endometrioma unilateral, a mudança na AFC (ΔAFC) do ovário operado foi significativamente maior após a vaporização a laser de fibra de CO2 em uma etapa em comparação com a cistectomia. Por outro lado, os níveis de AMH do soro foram significativamente reduzidos em 3 meses no grupo de cistectomia, em comparação com nenhuma redução no grupo laser de fibra de CO2 . O aumento da AFC após a vaporização a laser de fibra de CO2 em avaliação ecográfica de 3 meses pode ser devido ao efeito do laser estimulando o microambiente ovariano, permitindo assim a neovascularização. Maior AFC 3 meses após a ablação de CO2 em comparação com a linha de base pode ser devido à remoção da distorção mecânica do cisto no parnchyma ovariano saudável circundante. Além disso, sabe-se que os níveis de AMH do soro representam um valor preditivo para a resposta ovariana à estimulação hormonal na TARV, em vez de um marcador único de reserva ovariana.
O volume ovariano foi semelhante tanto no ovário operado quanto no ovário não operado contralateral após a vaporização a laser de fibras de CO2 , enquanto após a cistectomia foi reduzido em comparação com o ovário não operado contralateral.
Resultado da fertilidade após vaporização a laser de CO 2 versus cistectomia em mulheres com endometrioma ovariana14
Este estudo retrospectivo teve como objetivo investigar a taxa de gravidez espontânea em mulheres submetidas à cirurgia (cistectomia versus vaporização a laser de fibra de CO2 de um passo) para endometriomas sintomáticos. Os resultados do estudo são mostrados na Tabela 1. Não foram encontradas diferenças em termos de taxas espontâneas de gravidez entre os dois grupos. Dois fatores, a idade no momento da cirurgia e a duração da infertilidade, foram identificados como os únicos indicadores independentes de gravidez. Os outros fatores como, tamanho do tamanho do endometrioma no momento da cirurgia, envolvimento unilateral versus bilateral, escore r-ASRM, endometriose profunda concomitante, tipo de cirurgia realizada (cistectomia versus ablação com laser de fibras de CO2 ) e recorrência da doença não tiveram qualquer valor preditivo significativo para a gravidez.
Taxa de recidiva da endometriose ovariana após vaporização a laser de fibra de CO 2 de uma etapa versus cistectomia16
Este estudo retrospectivo investigou as taxas de recorrência pós-operatórias em pacientes com endometriomas gerenciados por vaporização a laser de fibra de CO2 ou cistectomia. Em particular, foi avaliada a taxa de recorrência em termos de recorrência do cisto no ovário operado ou recorrência dos sintomas da dor. Os resultados estão resumidos na Tabela 1.
A recidiva da endometriose ovariana foi registrada em 6,3% dos pacientes tratados com cistectomia e em 4,9% dos pacientes tratados com laser de fibra de CO2 16. Todos os pacientes recorrentes do grupo de vaporização a laser de fibras de CO2 não receberam nenhuma terapia médica por intenção de gravidez, enquanto dois dos quatro pacientes recorrentes (50%) no grupo de cistectomia estavam sob tratamento hormonal. O único indicador prognóstico independente ruim para recidiva do cisto foi o diâmetro médio do endometrioma (>5 cm) no momento da cirurgia.
Figura 1: Diagrama dos protocolos dos estudos. A figura representa um fluxograma de estudo de como a análise procedeu, juntamente com todos os aspectos da técnica de laser de fibra de CO2. Todos os estudos possuem população de estudos próprios, cujas características são representadas com mais detalhes nas publicações originais 13,14,15,16. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Tabela 1: Detalhes dos resultados dos estudos incluídos realizados de 2015 a 2020 com vaporização a laser de fibra de CO2. Os dados foram extraídos de nossos estudos anteriores e analisados, e um resumo dos resultados dos estudos anteriores é mostrado 13,14,16. Clique aqui para baixar esta Tabela.
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Discussion
O objetivo deste método é fornecer uma visão geral abrangente de nossa experiência com tecnologia de laser de fibra CO2 no Instituto Científico de San Raffaele desde 2015, quando o uso dessa técnica começou para o manejo cirúrgico de endometriomas. Uma vez que a endometriose é uma condição ginecológica benigna crônica que afeta mulheres em idade reprodutiva com potencial desejo de descendentes, as técnicas cirúrgicas precisam ser o mais poupadoras de fertilidade possível.
Uma revisão de Cochrane18 comparando técnicas ablativas e despojadas relatou melhores resultados em termos de gravidez espontânea e taxa de recidiva no grupo de cistectomia. No entanto, esses resultados têm sido questionados desde que o grupo de ablação consistia apenas de energia bipolar, que é conhecida por ser sobrecarregada por um efeito térmico mais profundo em comparação com outros tipos de energia, como o laser de fibra de CO2 e a energia plasmática 12,19,20,21,22,23 . Além disso, muitas preocupações foram levantadas sobre o possível efeito prejudicial da cistectomia na reserva ovariana. Evidências crescentes sugerem que o risco de remoção inadvertida de parenchyma ovariano saudável existe e que esse risco está inversamente correlacionado com a perícia cirúrgica e o tamanho do cisto 8,24,25. Por outro lado, a tecnologia de laser de fibra de CO2 tem se mostrado segura e eficaz de acordo com Donnez et al.26. Além disso, a penetração tecidual durante a técnica de ablação a laser não pode ir mais fundo do que 1,0-1,5 mm, permitindo apenas a destruição do revestimento interno superficial filmy do cisto e protegendo o parênchyma ovariano mais profundo e saudável.
Com base nessas evidências, adotamos o laser de fibra de CO2 em 2015 devido a resultados promissores em termos de reserva ovariana, resultados reprodutivos e taxa de recorrência. Esta técnica mostrou-se simples e facilmente reproduzível, uma vez que os residentes sem experiência cirúrgica tiveram melhor desempenho com um sistema flexível de entrega de laser de fibra de CO2 em comparação com o sistema padrão de laser co2 em linha de visão após um período de treinamento de 2 meses com uma caixa laparoscópica ginecológica. Esses achados demonstram que o laser de fibra de CO2 é mais tecnicamente acessível a todos os cirurgiões em comparação com a técnica de descascamento27.
O primeiro estudo randomizado multicêntrico13 teve como objetivo avaliar o impacto da cistectomia e da vaporização a laser de CO2 na reserva ovariana. Em particular, observou-se uma melhora significativa na AFC do ovário operado após a vaporização a laser de CO2 em comparação com a cistectomia. Resultados semelhantes foram obtidos por Pados et al.28, onde foi encontrado um aumento no ovário tratado após 6 meses do procedimento de três estágios. Donnez também relatou resultados similares da AFC entre o ovário operado e o contralateral após o uso de uma combinação de técnicas excisionais e ablativas26. Os níveis hormonais anti-mullerianos foram significativamente reduzidos no grupo de cistectomia em comparação com a vaporização a laser de CO2 . Esses achados estão em consonância com os relatados por Tsolakidis et al.29. Além disso, não foram encontradas diferenças no volume ovariano antes e depois da cirurgia ao usar o laser de fibra de CO2 , sugerindo que essa tecnologia poderia ser capaz de preservar melhor o volume ovariano normal.
A partir desses achados, buscou-se avaliar a taxa de gravidez naqueles que desejam conceber14. Embora tenham sido observados resultados positivos para marcadores de reserva ovariana, não encontramos diferenças entre a cistectomia e o laser co2 em termos de taxa de gravidez espontânea pós-operatória. No entanto, devido à preocupação com a taxa de recorrência nesse grupo, as mulheres tratadas com ablação tiveram menos tempo para conceber espontaneamente e foram então encaminhadas à tecnologia reprodutiva assistida. Essas diferentes estratégias poderiam representar uma limitação do estudo, uma vez que as diferentes restrições de tempo poderiam explicar as menores taxas de gravidez espontânea no grupo de tratamento a laser de CO2 . Além disso, a vaporização a laser de fibra de CO2 foi introduzida mais tarde na clínica, portanto, alguns pacientes que foram submetidos à cistectomia e foram tratados antes da introdução da técnica ablativa tiveram muito tempo para conceber espontaneamente. Todas as mulheres que não conceberam espontaneamente foram encaminhadas para a terapia de FIV, com bons resultados em termos do número de oócitos recuperados, número de embriões e taxas cumulativas de gravidez. De fato, em um estudo piloto recente que avaliou a capacidade de resposta ovariana à estimulação ovariana controlada em pacientes submetidos à vaporização a laser de fibra de CO2 , foi demonstrado que a ablação a laser de fibra de CO2 está associada a resultados favoráveis da ART e não prejudica o número de folículos recrutados no ovário operado em comparação com o saudável contralateral15 . Ao lado do pequeno tamanho amostral, há falta de evidências na literatura atual sobre essa questão. Embora não conclusivos, esses resultados são reconfortantes no que diz respeito à reserva ovariana, mas é necessário projetar um estudo de controle de caso mais preciso com um tamanho amostral maior e um grupo de controle adequado.
Para responder à pergunta sobre a taxa de recorrência, revisamos retrospectivamente os dados gerados entre 2015 e 201816 com o objetivo de avaliar a eficácia do laser de CO2 em comparação com a técnica de descascamento em termos de recorrência de endometrioma e sintomas de dor. Os resultados sugeriram, pela primeira vez, que a ablação com tecnologia de laser de fibra de CO2 de uma etapa está associada a taxas de recorrência semelhantes às observadas após a cistectomia no tratamento cirúrgico do endometrioma ovariano. A incidência real de recidiva do endometrioma é incerta, e estima-se que ocorra entre 6% e 32% dos casos 12,20,30,31. Essa heterogeneidade é atribuível às diferentes definições de recorrência e variabilidade na duração do seguimento de diferentes estudos. Depois de passar por técnicas ablativas usando energia a laser de CO2 em linha de visão ou plasma, foram relatadas taxas de recorrência que variam de 8% a 30% foram relatadas 12,20,30,31. A taxa de recorrência aqui relatada é menor em comparação com estudos relatados anteriormente, devido à experiência do cirurgião e à própria tecnologia. De fato, sua simplicidade, o braço longo da fibra flexível que permite acessibilidade a áreas e espaços anatômicos de difícil acesso, e sua reprodutibilidade fazem do laser de fibras DE CO2 uma alternativa viável à cistectomia tradicional para ginecologistas que se aproximam do endometrioma sem habilidades específicas no campo da cirurgia reprodutiva e endometriose27 . No entanto, existem algumas etapas críticas durante este procedimento a serem cuidadas: durante a eversão do cisto, certifique-se de não deixar nenhuma área da cápsula não exposta e não tratada; prestar atenção ao ponto laser dentro da cavidade abdominal, evitando a propagação do laser para as estruturas circundantes; e considerar outras estratégias cirúrgicas em caso de endometriomas muito grandes (ou seja, diâmetros >8 cm) devido ao risco aumentado de deixar áreas não tratadas e o maior tempo de operação.
Foram levantadas preocupações sobre os custos desse procedimento para o sistema de saúde. Sem dúvida, a vaporização a laser de CO2 requer instalações específicas (ver Tabela de Materiais) quando comparada com a técnica de cistectomia, embora deva ser observado que também pode ser usada para outros tratamentos, como cirurgia estética e disfunções otorâneas e uroginecológicas. Com exceção do estudo controlado randomizado único e multicêntrico relatado em13, a validade externa desses achados é limitada devido ao pequeno tamanho amostral e à natureza dos estudos. No entanto, à luz dos resultados obtidos, acreditamos que o laser de fibra de CO2 constitui a próxima melhor alternativa à técnica padrão em termos de preservação ovariana, taxas de gravidez e desfechos de FIV. Ensaios randomizados multicêntricos são necessários para padronizar o tratamento de infertilidade relacionado ao endometrioma.
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Disclosures
Os autores não têm conflitos de interesse para divulgar.
Acknowledgments
Nenhum financiamento externo foi procurado ou obtido para este estudo.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CO2 fiber laser | UltraPulse Duo system, Lumenis Ltd | AC-1059590 | |
| Insufflation Needle | Covidien | 10065003 | |
| Laparoscopic Forceps | Erbe Elektromedizin GmbH | 20195-133 | |
| Manipulator | Lumenis Ltd | ||
| UltraPulse Duo | Lumenis Ltd | GA-2000000 | CO2 laser system |
| VIO 3 | Erbe Elektromedizin GmbH | 10160-000 | electrosurgical unit |
| Voluson S8 | GE Healthcare | 186958SU5 | ultrasound scan voluson system 8 |
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