Neste protocolo, a técnica de laser de fibra de CO2 é demonstrada para o tratamento cirúrgico da endometriose ovariana, que representa uma alternativa viável em termos de preservação da fertilidade com a maior vantagem de não depender das habilidades e experiência pessoal do cirurgião.
A gestão cirúrgica do endometrioma ainda é uma questão de debate. A cistectomia, que é reconhecida como a técnica padrão, parece estar associada a uma possível redução na reserva ovariana devido à remoção inadvertida e danos térmicos do tecido ovariano saudável. Novas técnicas ablativas com redução da profundidade de penetração tecidual e menor propagação térmica para o parnchyma circundante podem representar uma alternativa viável à cistectomia. Por essas razões, o objetivo deste manuscrito é demonstrar a ablação da cápsula de endometrioma utilizando uma técnica de laser de fibra de CO2 e discutir os resultados clínicos. Uma vez que o cisto tenha sido drenado e lavado, uma biópsia é feita. Após a eversão do cisto, a vaporização da superfície interna do cisto é realizada usando um laser de fibra de CO2 . A técnica é simples e reprodutível, pois mesmo cirurgiões jovens sem qualquer experiência cirúrgica estavam mais confiantes na realização da vaporização de CO2 a laser em vez de cistectomia. Os efeitos positivos da tecnologia de CO2 são relatados em um ensaio controlado randomizado, onde as alterações pós-operatórias nos níveis de contagem folicular antral (AFC) e hormônio antimulleriano (AMH) foram comparadas entre pacientes que tiveram seu endometrioma extirpado (cistectomia) e aqueles que haviam sido submetidos à vaporização de endometrioma com laser CO2 . Os pacientes tratados com laser de CO2 apresentaram aumento significativo da AFC sem uma redução nos níveis de AMH sérico em comparação com o grupo de cistectomia, no qual ambos os parâmetros foram significativamente reduzidos. A taxa de gravidez pós-operatória também foi avaliada, e as taxas de gravidez comparáveis foram encontradas após ambos os tratamentos. Pelo contrário, os pacientes tratados com a técnica de laser de fibra de CO2 apresentaram desfechos de fertilização in vitro (FIV) mais favoráveis em comparação com a cistectomia.
Em conclusão, a técnica de laser de fibra de CO2 pode representar uma alternativa viável à cistectomia no tratamento cirúrgico do endometrioma em termos de preservação ovariana, taxas de gravidez e desfechos de FIV. Além disso, tem a vantagem de ser independente das habilidades e experiência pessoal do cirurgião.
O melhor tratamento cirúrgico para a endometriose ovariana, especialmente quando a preservação da fertilidade é uma prioridade para mulheres com desejo de prole, ainda é uma questão de debate. Embora a cistectomia ainda seja a técnica recomendada1, estudos anteriores levantaram algumas preocupações sobre seu possível efeito prejudicial na reserva ovariana e resultados reprodutivos devido à remoção inadvertida do parnchyma ovariano saudável 2,3,4.
De fato, ao contrário dos cistos não endometriotes, o endometrioma é um pseudocitsista não cercado por uma cápsula anatômica real5, na qual a inflamação causada por espécies de ferro livre e oxigênio reativo (ROS) desempenha um papel na substituição do tecido cortical ovariano normal circundante por tecido fibroso6. Assim, a ausência de um plano de decote claro pode levar a um risco aumentado de remoção de parênquimo ovariano saudável, mesmo quando a cistectomia é realizada por cirurgiões experientes 7,8.
Além disso, lesões mediadas por cistectomia podem levar à vascularização comprometida devido à difusão de danos térmicos ao parenchyma ovariano saudável ao redor durante a coagulação, como mostram os achados anteriores, onde alterações adversas no fluxo sanguíneo da artéria ovariana foram relatadas após a cistectomia 9,10,11.
Em nossa instituição, preocupações com danos ovarianos após a cistectomia levaram à introdução da tecnologia de laser de fibra de CO2 desde 2015. Este procedimento cirúrgico, que pode fornecer energia com uma profundidade de penetração controlada de tecido e pouca propagação térmica, foi inspirado pelo trabalho de Jacques Donnez há mais de 20 anos, 12.
Embora técnicas ablativas envolvendo tecnologia a laser de fibra DE CO2 não representem uma novidade no manejo cirúrgico do endometrioma, muitos cirurgiões podem não se sentir confiantes com o procedimento. De fato, apenas alguns estudos investigaram o impacto dessa técnica na reserva ovariana, no desfecho da gravidez e na taxa de recidiva da endometriose. O objetivo deste protocolo é fornecer uma visão geral dos resultados promissores obtidos utilizando a tecnologia de laser de fibra de CO2 desde sua introdução em 2015 e descrever a simplicidade e reprodutibilidade desta técnica.
Em primeiro lugar, a fim de avaliar o impacto da vaporização a laser de fibra de CO2 e da cistectomia nos marcadores de reserva ovariana, foi realizado um ensaio randomizado multicêntrico entre 2017 e 2018. Um total de 60 pacientes foram aleatoriamente atribuídos ao Grupo 1 (cistectomia: 30 pacientes) ou grupo 2 (vaporização a laser de CO2 : 30 pacientes) em uma proporção de 1:1, utilizando uma lista de randomização gerada por computador que utilizou o método de randomização simples13. Para investigar a concepção espontânea pós-operatória, foi realizado um estudo observacional prospectivo entre 2015 e 2019 em 142 mulheres, comparando a cistectomia e a vaporização a laser14. Quando a gravidez não foi alcançada após a vaporização a laser de fibra de CO2 , os pacientes foram encaminhados para clínicas de fertilização in vitro (FIV) e foram incluídos (n = 26) em um estudo observacional prospectivo para investigar a resposta ovariana à estimulação ovariana controlada15. Na sequência, foi realizada uma análise retrospectiva de uma população de estudo de tamanho amostral maior (n = 125, mulheres com ou sem desejo de prole), que foram tratadas entre 2015 e 2018 e cujo seguimento durou pelo menos 12 meses, para avaliar a taxa de recorrência de um cisto e/ou sintomas de dor após ambas as técnicas cirúrgicas16.
O objetivo deste método é fornecer uma visão geral abrangente de nossa experiência com tecnologia de laser de fibra CO2 no Instituto Científico de San Raffaele desde 2015, quando o uso dessa técnica começou para o manejo cirúrgico de endometriomas. Uma vez que a endometriose é uma condição ginecológica benigna crônica que afeta mulheres em idade reprodutiva com potencial desejo de descendentes, as técnicas cirúrgicas precisam ser o mais poupadoras de fertilidade possível.
<p class="jove_con…The authors have nothing to disclose.
Nenhum financiamento externo foi procurado ou obtido para este estudo.
CO2 fiber laser | UltraPulse Duo system, Lumenis Ltd | AC-1059590 | |
Insufflation Needle | Covidien | 10065003 | |
Laparoscopic Forceps | Erbe Elektromedizin GmbH | 20195-133 | |
Manipulator | Lumenis Ltd | ||
UltraPulse Duo | Lumenis Ltd | GA-2000000 | CO2 laser system |
VIO 3 | Erbe Elektromedizin GmbH | 10160-000 | electrosurgical unit |
Voluson S8 | GE Healthcare | 186958SU5 | ultrasound scan voluson system 8 |