Summary
يعد استئصال الغدة الدرقية الكلي الروبوتي عبر الفم وتشريح العقدة الليمفاوية الإقليمية المركزية الثنائية باستخدام ثلاثة منافذ بدون شق إبطي ممكنا وآمنا لسرطان الغدة الدرقية الحليمي في مراحله المبكرة. نقدم هنا التقنيات التشغيلية لهذه العملية.
Abstract
حاليا ، تشمل الأساليب الشائعة لجراحة الغدة الدرقية استئصال الغدة الدرقية التقليدي ، والإبط الثنائي للثدي ، والإبط ، وخلف الأذن ، والدهليز الفموي. بشكل أساسي ، تقوم الأساليب المختلفة لجراحة الغدة الدرقية فقط بنقل الشق الجراحي التقليدي إلى وضع أكثر إخفاءا ولكنها لا تزال تترك ندوبا على سطح الجسم. من بينها ، يمكن لجراحة الغدة الدرقية عن طريق نهج الدهليز الفموي الحصول على أفضل النتائج التجميلية من خلال أقصر تجويف طبيعي. ومع ذلك ، في وقت مبكر ، تتطلب جراحة الغدة الدرقية عبر نهج الدهليز الفموي عادة ثلاثة شقوق في الفم وشق إبطي واحد. لقد أدخلنا نظاما جراحيا روبوتيا في استئصال الغدة الدرقية عبر نهج الدهليز الفموي وأكملنا بنجاح استئصال الغدة الدرقية الكلي وتشريح العقدة الليمفاوية المركزية الثنائية. خلال العملية ، تم إجراء ثلاثة شقوق فقط في الدهليز الفموي دون شق إبطي. تهدف هذه المقالة إلى تقديم الطريقة الفريدة ثلاثية المنافذ لاستئصال الغدة الدرقية الروبوتية عبر الدهليز الفموي لعلاج مرضى سرطان الغدة الدرقية الحليمي.
Introduction
يستخدم جراحو الغدة الدرقية طرقا جراحية مختلفة (نهج الثدي الإبطيالثنائي 1 [الشكل 1] ، النهج الإبطي 2 [الشكل2] ، النهج خلف الأذن 3 [الشكل 3] ، إلخ) لإخفاء الشقوق الجراحية وتحقيق جراحة الغدة الدرقية بدون ندوب في الرقبة. ومع ذلك ، لا يمكن لأي من هذه التقنيات تجنب الندوب على سطح جلد المريض تماما. في جميع الطرق ، يمكن فقط لنهج الدهليز الفموي (الشكل 4) تحقيق أقصر مسافة لفصل السديلة ، دون ترك ندبة على سطح الجسم بالكامل4،5،6. في السنوات الأخيرة ، تم إدخال جراحة تنظير الفم الطبيعية (NOTES)7في جراحة الغدة الدرقية عن طريق الفم.
يمكن إكمال جراحة الغدة الدرقية التي يتم إجراؤها من خلال هذه الطريقة من خلال منظار داخلي أو نظام جراحي روبوتي. بالمقارنة مع نظام الجراحة بالمنظار لجراحة الغدة الدرقية ، فإن نظام الروبوت هذا لديه مجال رؤية عالي الدقة ثلاثي الأبعاد موسع ومعصم ميكانيكي قابل للدوران قادر على الحركة البديهية ، مما يجعل الجراحين أكثر مرونة في إجراء العمليات الجراحية المرضية 8,9. تشمل فوائد هذه التقنية المبتكرة التشريح الأقل بضعا والقنوات لكل من الغدد الدرقية10،11،12. ومع ذلك، غالبا ما يتطلب استئصال الغدة الدرقية عن طريق الفم شقا بمساعدة الإبط لإكمال الجراحة. لتحقيق التأثير التجميلي النهائي ، يتعمق فريقنا الجراحي في جدوى استئصال الغدة الدرقية الروبوتي ثلاثي المنافذ عن طريق الفم دون شق إبطي لعلاج سرطان الغدة الدرقية الحليمي المبكر.
تقدم هذه المقالة تطبيق نظام جراحي روبوتي لإكمال استئصال الغدة الدرقية عن طريق الفم وتشريح العقدة الليمفاوية المركزية الثنائية. علاوة على ذلك ، تم إثبات جدوى وسلامة هذا النهج من خلال إكمال استئصال الغدة الدرقية الروبوتي ثلاثي المنافذ بنجاح دون شق إبطي وتشريح العقدة الليمفاوية الإقليمية المركزية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
تتبع هذه الدراسة المبادئ التوجيهية للجنة أخلاقيات البحوث البشرية بجامعة الجيش الطبية. وقع جميع المرضى المذكورين في الدراسة على استمارات الموافقة المستنيرة.
1. التحضير قبل الجراحة
- بعد التنبيب الأنفي الناجح ، ضع المريض مستلقيا مع الرأس والرقبة في فرط التمدد.
- دع العينين تغلقان بشكل طبيعي. ضع مرهم العين وقم بتغطية المنطقة من أعلى عظم الحاجب إلى الأجنحة الأنفية برقعة عين مناسبة أو رقعة جراحية لمنع تدفق المطهرات والدم والسوائل الأخرى إلى العينين.
- املأ قناتي الأذن الخارجيتين بكرات قطنية لمنع دخول المطهر والدم إلى قنوات الأذن وقم بتغطية الوجه بقطعة قطن مطوية إلى نصفين خشية أن يسحق الوجه بواسطة التنبيب الرغامي.
- قم بتغطية سطح وسادة القطن بغطاء جراحي غير منسوج حتى الخياشيم. ضع التصفيح الجراحي خارجيا ، وصولا إلى مستوى الشفة العليا ، مع ترك المنطقة عند سفح الخط الأفقي لزوايا الفم مكشوفة ، والجوانب الجانبية للتصفيح تصل إلى حافة السوالف بينما يتدفق جانبها العلوي مع خط الشعر.
- استخدم نظام جراحي روبوتي. ضع المريض في وضع ضعيف. إدارة التخدير العام عن طريق التنبيب الأنفي وفقا لتوصيات طبيب التخدير.
2. الإجراء الجراحي
- حقن يدوكائين (10 مل) + روبيفاكين (10 مل) + هيدروكلوريد الأدرينالين (10 قطرات) تحت الغشاء المخاطي للفم.
- قم بعمل شق يبلغ حوالي 8 مم فوق رباط الشفة السفلي. تأكد من أن الشقوق على كلا الجانبين يبلغ طولها حوالي 8 مم ، بين الأسنان الحادة والضرس الأول (الشكل 5).
- حافظ على ضغط غاز CO2 عند 6 مم زئبق ومعدل تدفق الغاز في نطاق 20 مل / دقيقة.
- إرساء ذراع الروبوت.
- ضع مخثر ماريلاند ثنائي القطب في المبزل الأيسر ، ومشرط بالموجات فوق الصوتية في المبزل الأيمن ، لاستكمال تحرير السديلة.
- باستخدام مشرط بالموجات فوق الصوتية ، افصل السديلة لأسفل إلى الترقوة وبشكل ثنائي إلى الحد الأمامي للعضلة القصية الخشائية.
- استخدم مقصا منحنيا أحادي القطب لفصل خط عنق الرحم الأبيض وجزء من العضلة المربوطة لكشف جزء من الغدة الدرقية (الشكل 6) واستخدم حقنة 25 جم لحقن ما يقرب من 0.1 مل من حقن معلق الجسيمات النانوية الكربونية من الرقبة إلى حمة الغدة الدرقية تحت الملاحظة الجراحية لإكمال صورة سلبية لتوضيح الغدة الجار درقية (الشكل 7).
- استخدم سكين الموجات فوق الصوتية لتحرير العضلات المخططة واستخدم 4-0 خيوط قابلة للامتصاص لتعليق خيوط العضلات المخططة ، مما يسهل التصور الجراحي.
- حقن 1 مل من 2.5 ملغ / مل الإندوسيانين الأخضر عن طريق الوريد لتحسين التصور وحماية الغدد الجار درقية. قم بالتبديل إلى وضع التصوير الفلوري التلقائي للحصول على تصور واضح للغدد الجار درقية الفلورية ومقارنتها بالغدد الليمفاوية غير الفلورية.
- استخدم سكين الموجات فوق الصوتية لفصل الأوعية الدموية في القطب العلوي للغدة الدرقية أثناء البحث عن الغدة الجار درقية وحمايتها في القطب العلوي (الشكل 8). استخدم ملقط ثنائي القطب المنحني لإكمال العملية الدقيقة للحفاظ على الغدة الدرقية في الموقع (الشكل 9).
- كشف دخول الحنجرة للعصب الحنجري المتكرر (الشكل 10). عادة ، يمكن العثور على العصب الحنجري المتكرر بسرعة أكبر داخل المنطقة المثلثة التي تشكلها الغدة الجار درقية الإنسية والغدة الدرقية وعضلات الحنجرة. هذه المنطقة غنية بإمدادات الدم. تعامل مع النزيف والإفرازات عند دخول الحنجرة على الفور لتأمين مجال رؤية مستقيم وتقليل صعوبة جراحة الغدة الدرقية الروبوتية.
- استخدم جهاز إخلاء الدخان (جهاز شفط الخشاء12 ؛ الشكل 11) لإزالة الإفرازات والدم أثناء الاستئصال الشامل ، والحفاظ على نظافة العدسة وتحديد صورة المنطقة الجراحية المحلية ، وضمان التعرض الدقيق وحماية العصب الحنجري المتكرر أثناء الجراحة. ثم ، إجراء تشريح الرقبة المركزية الوقائية من جانب واحد.
- إجراء استئصال نصف الرحم المقابل مع تشريح وقائي العقدة الليمفاوية المركزية المماثلة بنفس الطريقة.
- ضع جميع الأنسجة المستأصلة في كيس عينة وقم بإزالتها. شطف الجرح بالمحلول الملحي.
- ضع أنبوب تصريف الضغط السلبي في سرير الغدة الدرقية من خلال ثقب ثقب عنق الرحم. استخدم 4-0 خيوط شائكة قابلة للامتصاص لخياطة عضلات الحزام باستمرار. استخدم خيوطا قابلة للامتصاص لخياطة الشقوق الفموية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
كان متوسط وقت التشغيل ~ 253 دقيقة (الحد الأدنى للوقت: 205 دقيقة ، الحد الأقصى للوقت: 300 دقيقة) ، بمتوسط فقدان دم ~ 20 مل (الحد الأدنى لفقدان الدم: 10 مل ، الحد الأقصى لفقدان الدم: 50 مل). تمت إزالة التصريف حتى انخفض الصرف إلى أقل من 30 مل / يوم ، وتم إخراج المرضى بعد 2-3 أيام من الجراحة. يوضح الشكل 12 صور المتابعة ل 4 مرضى بعد شهر واحد من الجراحة. تظهر الصور أنه لا توجد ندوب جراحية على جسم المرضى. البيانات السريرية ل 4 مرضى موضحة في الجدول 1.
الشكل 1: نهج الإبط والثدي الثنائي . (أ) الصورة أثناء العملية (ب) صورة ما بعد الجراحة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: النهج عبر الإبط. صورة ما بعد الجراحة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: النهج خلف الأذن . (أ) الصورة أثناء العملية. (ب) صورة ما بعد الجراحة الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 4: رسم تخطيطي للتسلسل الهرمي للنهج الدهليزي الفموي. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 5: وضع المبازل. يتم وضع ثلاثة مبازل 8 مم في موضع الدهليز الفموي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 6: تعريض فص الغدة الدرقية الأيسر. افصل العضلات لكشف فص الغدة الدرقية الأيسر. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 7: حقن جسيمات الكربون النانوية. حقن معلق جسيمات الكربون النانوية في الفص الأيمن للغدة الدرقية لإكمال صورة سلبية توضح الغدة الجار درقية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 8: تشريح فص الغدة الدرقية الأيمن. تشريح القطب العلوي من الفص الغدة الدرقية الأيمن باستخدام سكين الموجات فوق الصوتية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 9: الغدة الجار درقية المحفوظة. الغدة الجار درقية المحفوظة التي تظهر في الموقع (الجانب الأيسر هو منظر في وضع مضان ، مع تداخل كبير من الأنسجة المحيطة وضعف التباين) أثناء العملية الجراحية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 10: إزالة الأنسجة. فصل وقطع الأنسجة خارج العصب الحنجري المتكرر الأيسر باستخدام مشرط بالموجات فوق الصوتية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 11: جهاز عادم الدخان. جهاز عادم الدخان (شفاط الخشاء) المستخدم لإزالة الإفرازات والدم أثناء الجراحة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 12: صور متابعة ل 4 مرضى لا تظهر أي ندوب على سطح الجسم . (أ) ظهور رقبة المريض 1 في شهر واحد بعد الجراحة. (ب) شق دهليزي فموي للمريض 1 بعد شهر واحد من الجراحة. (ج) ظهور رقبة المريض 2 بعد شهر واحد من الجراحة. (د) شق الدهليزي الفموي للمريض 2 في 1 شهر بعد الجراحة. (ه) ظهور رقبة المريض 3 في 1 شهر بعد الجراحة. (و) شق الدهليزي الفموي للمريض 4 في 1 شهر بعد الجراحة. (ز) ظهور رقبة المريض 4 في 1 شهر بعد الجراحة. (H) شق دهليزي فموي للمريض 4 بعد 1 شهر من الجراحة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الجدول 1: البيانات السريرية ل 4 مرضى. يتم سرد التفاصيل السريرية للمرضى ال 4 الذين خضعوا لعملية جراحية في الجدول. الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الجدول.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
أبلغ بعض العلماء عن جراحة الغدة الدرقية الروبوتية عبر الفم. في سلسلة كيم من دراسات TORT ، استخدم المؤلفون أربعة أذرع روبوتية على منصات آلية لتنفيذ إجراء TORT. تم استخدام ذراع رابعة عن طريق شق عبر الإبط في المقام الأول لجر عضلات الحزام ، وتم استخدام هذا الوصول أيضا لاستخراج العينات ووضع المصارف عند الحاجة13,14.
في هذا النهج الروبوتي ثلاثي المنافذ ، يوجد شق عرضي واحد يبلغ حوالي 8 مم فوق رباط الشفة السفلي ، ويقع شق طولي يبلغ طوله حوالي 8 مم على كلا الجانبين بين الناب والضرس الأول. بعد إنشاء مساحة الغاز ، يتم فصل الخط الأبيض للرقبة ، مما يعرض جزءا من الغدة الدرقية. ثم يتم استخدام حقن تعليق الكربون نانو لتلطيخ والتطور السلبي للغدة الدرقية. ثم يتم استخدام الخيط لتعليق عضلة حزام الكتف للمساعدة في الكشف عن منطقة جراحة الغدة الدرقية. بالمقارنة مع استئصال الغدة الدرقية من جانب واحد، فإن استئصال الغدة الدرقية الكلي قد ضاعف خطر إصابة العصب الحنجري المتكررة. لذلك ، من المهم بشكل خاص تحديد موقع العصب الحنجري المتكرر وفصله وحمايته. عادة ، يمكن العثور على العصب الحنجري المتكرر بسرعة أكبر داخل المنطقة المثلثة التي تشكلها الغدة الجار درقية الإنسية والغدة الدرقية وعضلات الحنجرة. في عملية التشغيل في هذا المجال ، فإن الخطوة الرئيسية لحماية العصب الحنجري المتكرر هي التعامل في الوقت المناسب مع النزيف في مجال التشغيل والدخان الناتج عن معدات الطاقة. يمكن أن يؤدي استخدام جهاز إخلاء الدخان (جهاز شفط الخشاء) إلى امتصاص الإفرازات والدم حول الشاش للاستئصال الشامل ، والحفاظ على نظافة العدسة وتحديد صورة المنطقة الجراحية المحلية ، مما يضمن التعرض الدقيق وحماية العصب الحنجري المتكرر أثناء الجراحة. بعد العملية ، يمكن قطع العينة في الكيس من خلال شق الدهليزي المركزي. في هذه التقنية ، يمكن توسيع الشق الدهليزي الفموي ، الذي يبلغ طوله حوالي 8 مم ، قليلا عند إخراج العينة. بشكل عام ، يمكن إزالة أورام T1 بنجاح. ومع ذلك ، لم يتم إجراء أي محاولة أخرى في أورام أكبر من أو تساوي T215,16. قد يكون من الأسهل إزالتها من خلال شق الإبط. بالإضافة إلى ذلك ، إذا أصيب ذقن المريض ووجود نسيج ندبي ، فسيكون من الصعب نسبيا إخراج العينة. بالإضافة إلى ذلك ، إذا لزم الأمر ، يمكن وضع أنبوب تصريف صغير للخروج من الجلد أمام الرقبة دون ترك ندوب واضحة على الجلد.
من خلال التحسينات التقنية المذكورة أعلاه ، تصبح الذراع الروبوتية الإبطية غير ضرورية. وبهذه الطريقة ، يمكن لاستئصال الغدة الدرقية الروبوتي عبر الفم أن يتجنب تماما عدم ترك أي ندوب على سطح الجسم ، مما يقلل من الأضرار غير الضرورية ويعزز تأثير السلامة الجراحية والعلاج. في المستقبل ، يمكن تطبيق هذه التقنية على المرضى الذين يحتاجون إلى تشريح العقدة الليمفاوية العنقية الجانبية وذلك لإفادة المزيد من المرضى. ومع ذلك ، لا تزال هناك حاجة إلى استكشاف المؤشرات وموانع محددة.
في الختام ، فإن استئصال الغدة الدرقية الروبوتي عبر الفم ثلاثي المنافذ آمن وممكن في المرضى المختارين بعناية. في المستقبل ، يمكن استخدام هذه التقنية لمرضى سرطان الغدة الدرقية T1 في وقت مبكر مع رهاب حول عيب علم الفراسة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
يعلن المؤلفون أنه لا يوجد تضارب في المصالح.
Acknowledgments
بدعم من المشروع العام للابتكار التكنولوجي وتطوير التطبيقات في تشونغتشينغ (المنحة رقم. CSTC2019jscx-msxmX0196).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4-0 absorbable sutures | Covidien | VLOCM0023 | Suture the linea alba cervicalis |
| 5-0 Polyglactin braided absorbable suture | Johnson & Johnson | VCP433H | Oral mucosa suture |
| 8 mm Cadiere forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT N10210823 | Clamp tissue |
| 8 mm Harmonic ACE scalpel | Intuitive Surgical, Inc | REF 480275 | Coagulation, expand operating space |
| 8 mm Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10210830 REF 470172 | Expose the recurrent laryngeal nerve |
| 8 mm Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10211108 REF 470179 | Fine capsular anatomy |
| Carbon Nanoparticles Suspension Injection | Chongqing Laimei Pharmaceutical Co., Ltd | N/A | 1 mL/50 mg; used for tracing regional drainage lymph nodes. |
| Da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical, Inc | Xi | Surgical system |
| Endoscopy surgical specimen setrieval bag | Hangzhou Kangji Medical Equipment Co.Ltd. | LOT 22021921 REF 104Y.111 | Remove specimens from air cavity |
| Medical pressure garment | Foshan qiaoke bio technology Co.Ltd. | 20200149 | Pressure dressing of the anterior neck area of the mandible |
References
- Shimazu, K., et al. Endoscopic thyroid surgery through the axillo-bilateral-breast approach. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 13 (3), 196-201 (2003).
- Ikeda, Y., Takami, H., Niimi, M., Kan, S., Sasaki, Y., Takayama, J. Endoscopic thyroidectomy by the axillary approach. Surgical Endoscopy. 15 (11), 1362-1364 (2001).
- Alabbas, H., Bu Ali, D., Kandil, E.
- Witzel, K., von Rahden, B. H. A., Kaminski, C., Stein, H. J. Transoral access for endoscopic thyroid resection. Surgical Endoscopy. 22 (8), 1871-1875 (2008).
- Benhidjeb, T., Wilhelm, T., Harlaar, J., Kleinrensink, G. -J., Schneider, T. A. J., Stark, M. Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral video-assisted thyroidectomy (TOVAT): report of first experimental results of a new surgical method. Surgical Endoscopy. 23 (5), 1119-1120 (2009).
- Wilhelm, T., Metzig, A. Video. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy: first clinical experience. Surgical Endoscopy. 24 (7), 1757-1758 (2010).
- Park, J. O., Sun, D. I. Transoral endoscopic thyroidectomy: our initial experience using a new endoscopic technique. Surgical Endoscopy. 31 (12), 5436-5443 (2017).
- Clark, J. H., Kim, H. Y., Richmon, J. D.
- Richmon, J. D., Pattani, K. M., Benhidjeb, T., Tufano, R. P. Transoral robotic-assisted thyroidectomy: a preclinical feasibility study in 2 cadavers. Head & Neck. 33 (3), 330-333 (2011).
- Wilhelm, T., Metzig, A. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy (eMIT): a prospective proof-of-concept study in humans. World Journal of Surgery. 35 (3), 543-551 (2011).
- Nakajo, A., et al. Trans-oral video-assisted neck surgery (TOVANS). A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless premandible approach. Surgical Endoscopy. 27 (4), 1105-1110 (2013).
- Anuwong, A. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach: a series of the first 60 human cases. World Journal of Surgery. 40 (3), 491-497 (2016).
- Kim, H. Y., et al. Transoral robotic thyroidectomy: lessons learned from an initial consecutive series of 24 patients. Surgical Endoscopy. 32 (2), 688-694 (2018).
- Kim, H. Y., Park, D., Bertelli, A. A. T. The pros and cons of additional axillary arm for transoral robotic thyroidectomy. World Journal of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery. 6 (3), 161-164 (2020).
- Park, D., et al. Robotic versus endoscopic transoral thyroidectomy with vestibular approach: A literature review focusing on differential patient suitability. Current Surgery Reports. 10, 133-139 (2022).
- Park, D., et al. Institutional experience of 200 consecutive papillary thyroid carcinoma patients in transoral robotic thyroidectomy surgeries. Head & Neck. 42 (8), 2106-2114 (2020).
