Summary
経口的ロボットによる甲状腺全摘出術および腋窩切開を伴わない3つのポートを用いた両側中央部所属リンパ節郭清術は、早期甲状腺乳頭がんに対して実行可能かつ安全である。ここでは、この操作の操作技術を紹介します。
Abstract
現在、甲状腺手術の一般的なアプローチには、従来の甲状腺摘出術、両側腋窩乳房、腋窩、耳介後、および口腔前庭アプローチが含まれます。基本的に、甲状腺手術へのさまざまなアプローチは、従来の外科的切開をより隠された位置に移動するだけで、体表面に傷跡を残します。その中でも、口腔前庭アプローチによる甲状腺手術は、最短の自然腔を通じて最高の美容的結果を得ることができます。しかし、初期の口腔前庭アプローチによる甲状腺手術では、通常、口腔内を3回切開し、腋窩を1回切開する必要があります。口腔前庭アプローチによる甲状腺摘出術にロボット手術システムを導入し、甲状腺全摘術と両側中心リンパ節郭清術に成功しました。手術中、腋窩切開なしで口腔前庭に3回のみ切開されました。本稿では、甲状腺乳頭がん患者の治療のための口腔前庭によるロボット甲状腺摘出術のユニークな3ポート法を紹介することを目的としています。
Introduction
甲状腺外科医は、さまざまな外科的アプローチ(両側腋窩乳房アプローチ1[図1]、腋窩アプローチ2[図2]、耳介後アプローチ3[図3]など)を使用して、外科的切開を隠し、頸部の瘢痕のない甲状腺手術を実現します。しかし、これらの技術はいずれも、患者の皮膚表面の傷跡を完全に避けることはできません。いずれの方法においても、口腔前庭アプローチ(図4)のみが最短距離の皮弁分離を達成し、全身表面に瘢痕を残さない4,5,6。近年、口腔甲状腺外科手術に自然口腔内視鏡手術(NOTES)7が導入されています。
この方法で行われる甲状腺手術は、内視鏡またはロボット手術システムを介して完了することができます。甲状腺手術用の内視鏡手術システムと比較して、このロボットシステムは、拡大された3次元の高精細な視野と、直感的な動きが可能な回転可能な機械式手首を備えているため、外科医は満足のいく手術をより柔軟に行うことができます8,9。この革新的な技術の利点には、低侵襲の解剖と両方の甲状腺のチャネルが含まれます10、11、12。ただし、口腔甲状腺摘出術では、手術を完了するために腋窩補助切開が必要になることがよくあります。究極の美容効果を達成するために、私たちの外科チームは、早期甲状腺乳頭がんの治療のために、腋窩切開のない経口3ポートロボット甲状腺摘出術の実現可能性を掘り下げています。
この記事では、口腔甲状腺摘出術と両側中心リンパ節郭清を完了するためのロボット手術システムの適用を紹介します。さらに、このアプローチの実現可能性と安全性は、腋窩切開と中心所属リンパ節郭清を伴わない3ポートロボット甲状腺摘出術を成功裏に完了することで実証されています。
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Protocol
この研究は、陸軍医科大学のヒト研究倫理委員会のガイドラインに従っています。研究で言及されたすべての患者は、インフォームドコンセントフォームに署名しました。
1.術前の準備
- 経鼻気管挿管が成功したら、患者を仰臥位にして頭頸部を過伸展させます。
- 目を自然に閉じます。眼軟膏を塗り、眉骨の上部から鼻脇腹にかけてを適切な眼帯または外科的パッチで覆い、消毒剤、血液、その他の液体が目に流れ込まないようにします。
- 消毒剤や血液が外耳道に入らないように、両方の外耳道を綿球で満たし、気管挿管によって顔が押しつぶされないように、半分に折りたたんだ綿パッドで顔を覆います。
- 綿パッドの表面を不織布のサージカルキャップで鼻孔まで覆います。口角の水平線の足元の領域を覆い隠さずに、上唇の高さまで外科的ラミネーションを外部から適用し、ラミネーションの側面はもみあげの端に達し、その上側は生え際と同じ高さにします。
- ロボット手術システムを使用します。患者を仰臥位にします。麻酔科医の推奨に従って、経鼻気管挿管による全身麻酔を投与します。
2.外科的処置
- リドカイン(10 mL)+ロピバカイン(10 mL)+塩酸アドレナリン(10滴)を口腔粘膜の下に注射します。
- 下唇靭帯から約8mm上を切開します。両側の切開部の長さが約8 mmで、鋭い歯と第一大臼歯の間にあることを確認します(図5)。
- CO2ガス圧を6mmHg、ガス流量を20mL/minの範囲に維持する。
- ロボットアームをドッキングします。
- メリーランド州バイポーラ凝固器を左のトロカールに入れ、超音波メスを右のトロカールに入れ、フラップの解放を完了します。
- 超音波メスを使用して、フラップを鎖骨まで下向きに分離し、胸鎖乳突筋の前縁まで両側に分けます。
- ユニポーラ湾曲ハサミを使用して白い頸管線と縞模様の筋肉の一部を分離して甲状腺の一部を露出させ(図6)、25Gの注射器を使用して、外科的観察下で頸部から甲状腺実質に約0.1mLのカーボンナノ粒子懸濁液注射を注入し、副甲状腺を説明するネガティブ画像を完成させます(図7)。
- 超音波ナイフを使用して横紋筋を解放し、4-0の吸収性縫合糸を使用して横紋筋縫合糸を吊り下げ、外科的視覚化を容易にします。
- 副甲状腺のより良い視覚化と保護のために、2.5 mg / mLのインドシアニングリーンを1 mL静脈内注射します。.自動蛍光イメージングモードに切り替えて、蛍光副甲状腺を明確に視覚化し、非蛍光リンパ節と比較できます。
- 超音波ナイフを使用して甲状腺の上極の血管を切断し、上極の副甲状腺を探して保護します(図8)。湾曲したバイポーラ鉗子を使用して、 in situ 副甲状腺保存の繊細な操作を完了します(図9)。
- 反回神経の喉頭入口を明らかにします(図10)。通常、反回神経は、内側副甲状腺、甲状腺、喉頭筋によって形成される三角形の領域内でより迅速に見つけることができます。この地域は血液供給が豊富です。入口喉頭での出血や滲出液に迅速に対処し、まっすぐな視野を確保し、ロボット甲状腺手術の難しさを軽減します。
- 排煙装置(乳様突起吸引装置12; 図11)腫瘤切除中に滲出液と血液を除去し、レンズの清潔さと局所手術部位の画像の鮮明さを維持し、手術中の反回神経の正確な露出と保護を確保します。次に、予防的な片側中央頸部郭清を実施します。
- 同様に、同側中心リンパ節予防的郭清を伴う対側半腎摘出術を行います。
- 切除したすべての組織を標本バッグに入れ、取り出します。生理食塩水で傷口をすすぎます。
- 頸椎穿刺穴から甲状腺床に陰圧ドレナージチューブを入れます。4-0の吸収性とげのある縫合糸を使用して、ストラップの筋肉を連続的に縫合します。口腔切開部の縫合には吸収性の糸を使用してください。
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Representative Results
平均手術時間は~253分(最小時間:205分、最大時間:300分)で、平均失血は~20mL(最小失血:10mL、最大失血:50mL)でした。.ドレナージが30mL /日未満になるまでドレーンを除去し、患者は術後2〜3日で退院しました。 図12 は、術後1ヶ月の4人の患者の経過観察画像です。画像は、患者の体に手術痕がないことを示しています。4人の患者の臨床データを 表1に示す。
図1:両側腋窩乳房アプローチ 。 (A)術中画像 (B)術後画像。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図2:経腋窩アプローチ。 術後の画像。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図3:耳介後アプローチ 。 (A)術中画像。(B)術後画像 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図4:口腔前庭アプローチの階層構造の概略図。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図5:トロカールの配置。 3つの8mmトロカールが口腔前庭の位置に配置されます。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図6:左甲状腺葉の露出。 筋肉を分離して、左甲状腺葉を露出させます。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図7:カーボンナノ粒子の注入。 カーボンナノ粒子懸濁液を右甲状腺葉に注入して、副甲状腺を示すネガティブ画像を完成させます。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図8:右甲状腺葉の解剖。 超音波ナイフを使用して右甲状腺葉の上部極を解剖します。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図9:保存された副甲状腺。 外科的処置中にその 場で 見られる保存された副甲状腺(左側は蛍光モードでの図で、周囲の組織からの著しい干渉とコントラストが不十分です)。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図10:組織の除去。 超音波メスを用いて左反回神経の外側の組織を分離・切断する。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図11:排煙装置。 手術中に滲出液や血液を除去する排煙装置(乳様突起吸引器)。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図12:体表に傷跡がないことを示す4人の患者の追跡写真 。 (A)手術後1ヶ月の患者1の首の外観。(B)手術後1か月の患者1の口腔前庭切開。(C)患者2の手術後1ヶ月の首の外観。(D)手術後1か月の患者2の口腔前庭切開。(E)手術後1ヶ月の患者3の首の外観。(F)手術後1か月の患者4の口腔前庭切開。(g)手術後1ヶ月の患者4の首の外観。(H)患者4の手術後1か月の口腔前庭切開。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
表1:4人の患者の臨床データ。. 手術を受けた4人の患者の臨床的詳細を表に示します。 この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。
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Discussion
一部の学者は、経口的ロボット甲状腺手術を報告しています。キム氏の一連のTORT研究では、著者らは、自動化されたプラットフォーム上で4本のロボットアームを使用してTORT手順を実行した。4本目のアームは、主にストラップの筋肉を牽引するために経腋窩切開を介して使用され、このアクセスは、必要に応じて標本を抽出し、ドレーンを配置するためにも使用されました13,14。
この3ポートロボットアプローチでは、下唇靭帯の上に約8mmの横切開を1本、犬歯と第一大臼歯の間に両側に約8mmの縦切開を配置します。ガス空間の確立後、首の白い線が分離され、甲状腺の一部が露出します。次に、ナノカーボン懸濁液の注入は、甲状腺の染色および負の発達に利用される。次に、縫合糸を使用して肩帯の筋肉を吊り下げ、甲状腺の手術部位を明らかにします。片側甲状腺全摘術と比較して、甲状腺全摘術は反回神経損傷のリスクが2倍以上である。したがって、反回神経の位置を特定し、分離し、保護することが特に重要です。通常、反回神経は、内側副甲状腺、甲状腺、喉頭筋によって形成される三角形の領域内でより迅速に見つけることができます。この領域での手術の過程で、反回神経を保護するための重要なステップは、手術野での出血とエネルギー機器によって発生する煙にタイムリーに対処することです。煙排出装置(乳様突起吸引装置)を使用すると、ガーゼの周りの滲出液や血液を吸い上げて腫瘤切除することができ、レンズの清潔さと局所手術部位の画像の鮮明さを維持し、手術中の反回神経の正確な露出と保護を確保します。手術後、標本は中央前庭切開部からバッグに切り込むことができます。この技術では、標本を取り出すときに、長さ約8mmの口腔前庭切開部をわずかに拡張することができます。一般的に言えば、T1腫瘍はうまく切除することができます。しかし、T215,16以上の腫瘍ではそれ以上の試みは行われていない。腋窩切開から取り除く方が簡単な場合があります。また、患者さんの顎が傷ついていて瘢痕組織が存在する場合、検体を取り出すことは比較的困難です。さらに、必要に応じて、皮膚に明らかな傷跡を残さずに首の前の皮膚から突き出すために小さなドレナージチューブを配置することができます。
上記の技術的改良により、腋窩ロボットアームは不要となる。このように、経口的ロボット甲状腺摘出術は、体表面に傷跡を残さないように完全に回避し、不必要な損傷を減らし、手術の安全性と治療効果を高めることができます。将来的には、この技術を外側頸部リンパ節郭清を必要とする患者に適用し、より多くの患者に利益をもたらす可能性があります。ただし、特定の適応症と禁忌はまだ調査する必要があります。
結論として、3ポート経口的ロボット甲状腺摘出術は、慎重に選択された患者において安全で実行可能である。将来的には、この技術は、人相の欠陥に対する恐怖症を持つT1早期甲状腺がん患者に使用することができます。
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Disclosures
著者らは、利益相反がないことを宣言します。
Acknowledgments
重慶市の技術革新とアプリケーション開発の一般プロジェクト(助成金番号。CSTC2019jscx-msxmX0196)です。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4-0 absorbable sutures | Covidien | VLOCM0023 | Suture the linea alba cervicalis |
| 5-0 Polyglactin braided absorbable suture | Johnson & Johnson | VCP433H | Oral mucosa suture |
| 8 mm Cadiere forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT N10210823 | Clamp tissue |
| 8 mm Harmonic ACE scalpel | Intuitive Surgical, Inc | REF 480275 | Coagulation, expand operating space |
| 8 mm Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10210830 REF 470172 | Expose the recurrent laryngeal nerve |
| 8 mm Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10211108 REF 470179 | Fine capsular anatomy |
| Carbon Nanoparticles Suspension Injection | Chongqing Laimei Pharmaceutical Co., Ltd | N/A | 1 mL/50 mg; used for tracing regional drainage lymph nodes. |
| Da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical, Inc | Xi | Surgical system |
| Endoscopy surgical specimen setrieval bag | Hangzhou Kangji Medical Equipment Co.Ltd. | LOT 22021921 REF 104Y.111 | Remove specimens from air cavity |
| Medical pressure garment | Foshan qiaoke bio technology Co.Ltd. | 20200149 | Pressure dressing of the anterior neck area of the mandible |
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