Summary
Transoral robotik total tiroidektomi ve aksiller insizyon olmadan üç port kullanılarak bilateral santral bölgesel lenf nodu diseksiyonu erken evre papiller tiroid karsinomu için uygun ve güvenlidir. Burada bu operasyonun ameliyat tekniklerini sunuyoruz.
Abstract
Günümüzde tiroid cerrahisinde yaygın yaklaşımlar arasında konvansiyonel tiroidektomi, bilateral aksillo-meme, aksiller, retroauriküler ve oral vestibül yaklaşımları yer almaktadır. Esasen, tiroid cerrahisine yönelik çeşitli yaklaşımlar, yalnızca geleneksel cerrahi insizyonu daha gizli bir konuma getirir, ancak yine de vücut yüzeyinde izler bırakır. Bunlar arasında, oral vestibül yaklaşımı yoluyla tiroid cerrahisi, en kısa doğal boşluktan en iyi kozmetik sonucu elde edebilir. Bununla birlikte, erken dönemde, oral vestibül yaklaşımı ile tiroid cerrahisi genellikle ağızda üç insizyon ve bir aksiller insizyon gerektirir. Oral vestibül yaklaşımı ile tiroidektomiye robotik cerrahi sistemi kazandırdık ve total tiroidektomi ve bilateral santral lenf nodu diseksiyonunu başarıyla tamamladık. Ameliyat sırasında ağız girişinde aksiller insizyon olmadan sadece üç kesi yapıldı. Bu makalede, papiller tiroid kanserli hastaların tedavisinde oral vestibül yoluyla robotik tiroidektominin benzersiz üç portlu yöntemi sunulmalıdır.
Introduction
Tiroid cerrahları, cerrahi insizyonları gizlemek ve boyunda izsiz tiroid cerrahisi elde etmek için farklı cerrahi yaklaşımlar (bilateral aksiller meme yaklaşımı 1 [Şekil1], aksiller yaklaşım 2 [Şekil2], retroauriküler yaklaşım3 [Şekil 3], vb.) kullanırlar. Bununla birlikte, bu teknolojilerin hiçbiri hastanın cilt yüzeyindeki yara izlerini tamamen önleyemez. Tüm yöntemlerde sadece oral vestibül yaklaşımı (Şekil 4) tüm vücut yüzeyinde iz bırakmadan en kısa flep ayrımı mesafesini elde edebilmektedir 4,5,6. Son yıllarda, oral tiroid cerrahisinde doğal ağız endoskopik cerrahisi (NOTES)7kullanılmaya başlanmıştır.
Bu yöntemle gerçekleştirilen tiroid ameliyatı, endoskop ya da robotik cerrahi sistem aracılığıyla tamamlanabilir. Tiroid cerrahisi için endoskopik cerrahi sistemi ile karşılaştırıldığında, bu robot sistemi büyütülmüş üç boyutlu yüksek çözünürlüklü bir görüş alanına ve sezgisel hareket edebilen dönebilen mekanik bir bileğe sahiptir ve cerrahları tatmin edici ameliyatlar gerçekleştirmede daha esnek hale getirir 8,9. Bu yenilikçi teknolojinin faydaları arasında minimal invaziv diseksiyon ve her iki tiroid bezi için kanallarbulunur 10,11,12. Bununla birlikte, oral tiroidektomi genellikle ameliyatı tamamlamak için koltuk altı yardımlı bir kesi gerektirir. Nihai kozmetik etkiyi elde etmek için cerrahi ekibimiz, erken papiller tiroid kanserinin tedavisi için aksiller insizyon olmadan oral üç portlu robotik tiroidektominin fizibilitesini araştırıyor.
Bu makalede oral tiroidektomi ve bilateral santral lenf nodu diseksiyonunun tamamlanmasında robotik cerrahi sistemin uygulanması tanıtılmaktadır. Ayrıca, bu yaklaşımın uygulanabilirliği ve güvenilirliği, aksiller insizyon ve santral bölgesel lenf nodu diseksiyonu olmadan üç portlu robotik tiroidektominin başarıyla tamamlanmasıyla gösterilmiştir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bu çalışma, Ordu Tıp Üniversitesi'nin İnsan Araştırmaları Etik Komitesi'nin yönergelerini takip etmektedir. Çalışmada adı geçen tüm hastalar bilgilendirilmiş onam formlarını imzaladı.
1. Ameliyat öncesi hazırlık
- Başarılı bir nazotraköz entübasyondan sonra, hastayı baş ve boyun hiperekstansiyona gelecek şekilde sırtüstü yatırın.
- Gözlerin doğal olarak kapanmasına izin verin. Göz merhemi sürün ve dezenfektan, kan ve diğer sıvıların gözlere akmasını önlemek için kaş kemiğinin üstünden burun yanlarına kadar olan alanı uygun bir göz bandı veya cerrahi yama ile kapatın.
- Dezenfektan ve kanın kulak kanallarına girmesini önlemek için her iki dış kulak kanalını da pamuk toplarıyla doldurun ve yüzün trakeal entübasyon tarafından ezilmesi için yüzü ikiye katlanmış bir pamuklu ped ile örtün.
- Pamuklu pedin yüzeyini burun deliklerine kadar dokunmamış bir cerrahi başlıkla örtün. Cerrahi laminasyonu üst dudak seviyesine kadar dıştan, üst dudak hizasına kadar uygulayın, ağız köşelerinin yatay çizgisinin dibindeki alanı açıkta bırakırken, laminasyonun yan tarafları favorilerin kenarına ulaşırken üst tarafı saç çizgisi ile aynı hizada kalır.
- Bir robot cerrahi sistemi kullanın. Hastayı sırtüstü pozisyona getirin. Anestezistin tavsiyelerine göre nazotrakeal entübasyon yoluyla genel anestezi uygulayın.
2. Cerrahi prosedür
- Ağız mukozasının altına Lidokain (10 mL) + Ropivakain (10 mL) + Adrenalin hidroklorür (10 damla) enjekte edin.
- Alt dudak bağının yaklaşık 8 mm yukarısından bir kesi yapın. Her iki taraftaki kesilerin keskin dişler ile birinci azı dişi arasında yaklaşık 8 mm uzunluğunda olduğundan emin olun (Şekil 5).
- CO2 gaz basıncını 6 mmHg'de ve gaz akış hızını 20 mL / dak aralığında tutun.
- Robot kolunu yerleştirin.
- Maryland bipolar pıhtılaştırıcıyı sol trokara yerleştirin ve ultrasonik neşteri sağ trokara yerleştirin ve flep serbest bırakmayı tamamlayın.
- Ultrasonik bir neşter kullanarak, flebi klavikulaya ve iki taraflı olarak Sternokleidomastoid kasın ön sınırına ayırın.
- Tiroid bezinin bir kısmını ortaya çıkarmak için beyaz servikal çizgiyi ve bantlı kasın bir kısmını ayırmak için tek kutuplu kavisli makas kullanın (Şekil 6) ve yaklaşık 0.1 mL karbon nanopartikül süspansiyon enjeksiyonu enjekte etmek için 25 G'lik bir şırınga kullanın paratiroid bezini göstermek için negatif bir görüntüyü tamamlamak için cerrahi gözlem altında boyundan tiroid parankimine (Şekil 7).
- Çizgili kası serbest bırakmak için bir ultrason bıçağı kullanın ve çizgili kas dikişlerini askıya almak için 4-0 emilebilir dikişler kullanın, bu da cerrahi görselleştirmeyi kolaylaştırır.
- Paratiroid bezlerinin daha iyi görüntülenmesi ve korunması için intravenöz olarak 1 mL 2.5 mg / mL indosiyanin yeşili enjekte edin. Floresan paratiroid bezlerinin net bir şekilde görüntülenmesi ve floresan olmayan lenf düğümleriyle karşılaştırılması için otomatik floresan görüntüleme moduna geçin.
- Üst kutuptaki paratiroid bezini ararken ve korurken tiroid bezinin üst kutbundaki kan damarlarını ayırmak için bir ultrason bıçağı kullanın (Şekil 8). Yerinde paratiroid korumasının hassas işlemini tamamlamak için kavisli bipolar forseps kullanın (Şekil 9).
- Rekürren laringeal sinirin laringeal girişini ortaya çıkarın (Şekil 10). Genellikle, rekürren laringeal sinir, medial paratiroid bezi, tiroid bezi ve gırtlak kaslarının oluşturduğu üçgen alan içinde daha hızlı bulunabilir. Bu bölge kan temini açısından zengindir. Düz bir görüş alanı operasyonunu güvence altına almak ve robotik tiroid cerrahisinin zorluğunu azaltmak için gırtlak girişinde kanama ve eksüda ile derhal ilgilenin.
- Duman tahliye cihazını kullanın (mastoid emme cihazı12; Şekil 11) kitle rezeksiyonu sırasında eksüda ve kanın çıkarılması, lensin temizliğinin ve lokal cerrahi alanın görüntüsünün tanımlanmasının korunması, ameliyat sırasında rekürren laringeal sinirin doğru pozlanmasını ve korunmasını sağlamak. Daha sonra profilaktik tek taraflı santral boyun diseksiyonu yapın.
- Aynı şekilde ipsilateral santral lenf nodu profilaktik diseksiyonu ile kontralateral hemitiroidektomi yapın.
- Eksize edilen tüm dokuları bir numune torbasına koyun ve çıkarın. Yarayı tuzlu su ile durulayın.
- Servikal ponksiyon deliğinden tiroid yatağına negatif basınçlı bir drenaj tüpü yerleştirin. Kayış kaslarını sürekli dikmek için 4-0 emilebilir dikenli dikişler kullanın. Ağız kesilerinin dikilmesi için emilebilir iplikler kullanın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Ortalama ameliyat süresi ~253 dk (minimum süre: 205 dk, maksimum süre: 300 dk), ortalama kan kaybı ~20 mL (minimum kan kaybı: 10 mL, maksimum kan kaybı: 50 mL) idi. Dren 30 mL/gün'ün altına düşene kadar çıkarıldı ve hastalar ameliyattan 2-3 gün sonra taburcu edildi. Şekil 12'de 4 hastanın ameliyattan 1 ay sonraki takip görüntüleri görülmektedir. Görüntüler, hastaların vücudunda herhangi bir ameliyat izi olmadığını göstermektedir. 4 hastanın klinik verileri Tablo 1'de gösterilmiştir.
Şekil 1: Bilateral aksillo-meme yaklaşımı . (A) İntraoperatif görüntü (B) Postoperatif görüntü. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Transaksiller yaklaşım. Ameliyat sonrası görüntü. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Retroauriküler yaklaşım . (A) İntraoperatif görüntü. (B) Ameliyat sonrası görüntü Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Oral vestibüler yaklaşım hiyerarşisinin şematik diyagramı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Trokarların yerleşimi. Oral vestibül pozisyonuna üç adet 8 mm'lik trokar yerleştirilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: Sol tiroid bezi lobunun açığa çıkarılması. Sol tiroid bezi lobunu ortaya çıkarmak için kasları ayırın. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 7: Karbon nanopartikül enjeksiyonu. Paratiroid bezini gösteren negatif bir görüntüyü tamamlamak için sağ tiroid bezi lobuna karbon nanopartikül süspansiyonu enjekte etmek. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 8: Sağ tiroid bezi lobunun diseksiyonu. Sağ tiroid bezi lobunun üst kutbunun ultrason bıçağı kullanılarak diseksiyonu. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 9: Korunmuş paratiroid bezi. Cerrahi prosedür sırasında in situ olarak görülen korunmuş bir paratiroid bezi (sol taraf, çevre dokulardan önemli ölçüde parazit ve zayıf kontrast ile floresan modunda bir görünümdür). Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 10: Doku çıkarma. Ultrasonik bir neşter kullanarak sol rekürren laringeal sinirin dışındaki dokunun ayrılması ve kesilmesi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 11: Duman egzoz cihazı. Ameliyat sırasında eksüda ve kanın uzaklaştırılması için kullanılan duman egzoz cihazı (mastoid aspiratör). Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 12: Vücut yüzeyinde yara izi olmayan 4 hastanın takip fotoğrafları . (A) Hasta 1'in ameliyattan 1 ay sonraki boyun görünümü. (B) Hasta 1'in ameliyattan 1 ay sonra oral vestibüler insizyonu. (C) Hasta 2'nin ameliyattan 1 ay sonraki boyun görünümü. (D) Ameliyattan 1 ay sonra Hasta 2'nin oral vestibüler insizyonu. (E) Ameliyattan 1 ay sonra hasta 3'ün boyun görünümü. (F) Ameliyattan 1 ay sonra Hasta 4'ün oral vestibüler insizyonu. (G) Hasta 4'ün ameliyattan 1 ay sonra boyun görünümü. (H) Ameliyattan 1 ay sonra Hasta 4'ün oral vestibüler insizyonu. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Tablo 1: 4 hastanın klinik verileri. Ameliyat edilen 4 hastanın klinik detayları tabloda listelenmiştir. Bu Tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Bazı bilim adamları transoral robotik tiroid cerrahisi bildirmişlerdir. Kim'in TORT çalışmaları serisinde, yazarlar TORT prosedürünü gerçekleştirmek için otomatik platformlarda dört robotik kol kullandılar. Transaksiller bir insizyon yoluyla dördüncü bir kol, öncelikle kayış kaslarının traksiyonu için kullanıldı ve bu erişim aynı zamanda örnekleri çıkarmak ve gerektiğinde dren yerleştirmek için de kullanıldı13,14.
Bu üç portlu robot yaklaşımında, alt dudak bağının üzerinde yaklaşık 8 mm'lik bir enine kesi bulunur ve köpek dişi ile birinci azı dişi arasında her iki tarafta yaklaşık 8 mm uzunluğunda uzunlamasına bir kesi bulunur. Gaz boşluğunun kurulmasından sonra, boynun beyaz çizgisi ayrılır ve tiroid bezinin bir kısmı açığa çıkar. Daha sonra nano karbon süspansiyon enjeksiyonu, tiroid bezinin boyanması ve negatif gelişimi için kullanılır. Dikiş daha sonra tiroid cerrahisi alanını ortaya çıkarmaya yardımcı olmak için omuz kemeri kasını askıya almak için kullanılır. Tek taraflı tiroidektomi ile karşılaştırıldığında, total tiroidektomi tekrarlayan laringeal sinir yaralanması riskini iki katından fazla artırmıştır. Bu nedenle, rekürren laringeal sinirin yerinin belirlenmesi, ayrılması ve korunması özellikle önemlidir. Genellikle, rekürren laringeal sinir, medial paratiroid bezi, tiroid bezi ve gırtlak kaslarının oluşturduğu üçgen alan içinde daha hızlı bulunabilir. Bu bölgedeki operasyon sürecinde, rekürren laringeal siniri korumanın en önemli adımı, operasyon sahasındaki kanama ve enerji ekipmanının ürettiği dumanla zamanında başa çıkmaktır. Bir duman tahliye cihazının (mastoid aspirasyon cihazı) kullanılması, kitle rezeksiyonu için gazlı bez etrafındaki eksüda ve kanı emebilir, lensin temizliğini ve lokal cerrahi alanın görüntüsünün tanımını koruyarak, ameliyat sırasında tekrarlayan laringeal sinirin doğru şekilde maruz kalmasını ve korunmasını sağlayabilir. Ameliyattan sonra, numune merkezi vestibüler kesiden torbaya kesilebilir. Bu teknikte, yaklaşık 8 mm uzunluğundaki oral vestibüler insizyon, numune çıkarılırken hafifçe genişletilebilir. Genel olarak konuşursak, T1 tümörleri başarıyla çıkarılabilir. Bununla birlikte, T215,16'ya eşit veya daha büyük tümörlerde başka bir girişimde bulunulmamıştır. Bunları aksiller kesiden çıkarmak daha kolay olabilir. Ek olarak, hastanın çenesi yaralanmışsa ve yara dokusu varsa, numuneyi çıkarmak nispeten zor olacaktır. Ek olarak, gerekirse, ciltte belirgin izler bırakmadan boynun önündeki deriden dışarı çıkmak için küçük bir drenaj tüpü yerleştirilebilir.
Yukarıdaki teknik iyileştirmeler sayesinde, aksiller robotik kol gereksiz hale gelir. Bu şekilde, transoral robotik tiroidektomi vücut yüzeyinde iz bırakmayı tamamen önleyebilir, gereksiz hasarı azaltabilir ve cerrahi güvenliği ve tedavi etkisini artırabilir. Gelecekte, bu teknoloji daha fazla hastaya fayda sağlamak için lateral servikal lenf nodu diseksiyonuna ihtiyaç duyan hastalara uygulanabilir. Bununla birlikte, spesifik endikasyonların ve kontrendikasyonların hala araştırılması gerekmektedir.
Sonuç olarak, dikkatli seçilmiş hastalarda üç portlu transoral robotik tiroidektomi güvenli ve uygulanabilirdir. Gelecekte, bu teknoloji fizyonomi kusuru fobisi olan T1 erken tiroid kanseri hastaları için kullanılabilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan ederler.
Acknowledgments
Chongqing'in teknoloji inovasyonu ve uygulama geliştirme Genel projesi tarafından desteklenmektedir (Hibe No. CSTC2019jscx-msxmX0196).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4-0 absorbable sutures | Covidien | VLOCM0023 | Suture the linea alba cervicalis |
| 5-0 Polyglactin braided absorbable suture | Johnson & Johnson | VCP433H | Oral mucosa suture |
| 8 mm Cadiere forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT N10210823 | Clamp tissue |
| 8 mm Harmonic ACE scalpel | Intuitive Surgical, Inc | REF 480275 | Coagulation, expand operating space |
| 8 mm Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10210830 REF 470172 | Expose the recurrent laryngeal nerve |
| 8 mm Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10211108 REF 470179 | Fine capsular anatomy |
| Carbon Nanoparticles Suspension Injection | Chongqing Laimei Pharmaceutical Co., Ltd | N/A | 1 mL/50 mg; used for tracing regional drainage lymph nodes. |
| Da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical, Inc | Xi | Surgical system |
| Endoscopy surgical specimen setrieval bag | Hangzhou Kangji Medical Equipment Co.Ltd. | LOT 22021921 REF 104Y.111 | Remove specimens from air cavity |
| Medical pressure garment | Foshan qiaoke bio technology Co.Ltd. | 20200149 | Pressure dressing of the anterior neck area of the mandible |
References
- Shimazu, K., et al. Endoscopic thyroid surgery through the axillo-bilateral-breast approach. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 13 (3), 196-201 (2003).
- Ikeda, Y., Takami, H., Niimi, M., Kan, S., Sasaki, Y., Takayama, J. Endoscopic thyroidectomy by the axillary approach. Surgical Endoscopy. 15 (11), 1362-1364 (2001).
- Alabbas, H., Bu Ali, D., Kandil, E.
- Witzel, K., von Rahden, B. H. A., Kaminski, C., Stein, H. J. Transoral access for endoscopic thyroid resection. Surgical Endoscopy. 22 (8), 1871-1875 (2008).
- Benhidjeb, T., Wilhelm, T., Harlaar, J., Kleinrensink, G. -J., Schneider, T. A. J., Stark, M. Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral video-assisted thyroidectomy (TOVAT): report of first experimental results of a new surgical method. Surgical Endoscopy. 23 (5), 1119-1120 (2009).
- Wilhelm, T., Metzig, A. Video. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy: first clinical experience. Surgical Endoscopy. 24 (7), 1757-1758 (2010).
- Park, J. O., Sun, D. I. Transoral endoscopic thyroidectomy: our initial experience using a new endoscopic technique. Surgical Endoscopy. 31 (12), 5436-5443 (2017).
- Clark, J. H., Kim, H. Y., Richmon, J. D.
- Richmon, J. D., Pattani, K. M., Benhidjeb, T., Tufano, R. P. Transoral robotic-assisted thyroidectomy: a preclinical feasibility study in 2 cadavers. Head & Neck. 33 (3), 330-333 (2011).
- Wilhelm, T., Metzig, A. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy (eMIT): a prospective proof-of-concept study in humans. World Journal of Surgery. 35 (3), 543-551 (2011).
- Nakajo, A., et al. Trans-oral video-assisted neck surgery (TOVANS). A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless premandible approach. Surgical Endoscopy. 27 (4), 1105-1110 (2013).
- Anuwong, A. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach: a series of the first 60 human cases. World Journal of Surgery. 40 (3), 491-497 (2016).
- Kim, H. Y., et al. Transoral robotic thyroidectomy: lessons learned from an initial consecutive series of 24 patients. Surgical Endoscopy. 32 (2), 688-694 (2018).
- Kim, H. Y., Park, D., Bertelli, A. A. T. The pros and cons of additional axillary arm for transoral robotic thyroidectomy. World Journal of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery. 6 (3), 161-164 (2020).
- Park, D., et al. Robotic versus endoscopic transoral thyroidectomy with vestibular approach: A literature review focusing on differential patient suitability. Current Surgery Reports. 10, 133-139 (2022).
- Park, D., et al. Institutional experience of 200 consecutive papillary thyroid carcinoma patients in transoral robotic thyroidectomy surgeries. Head & Neck. 42 (8), 2106-2114 (2020).
