Summary
La tiroidectomía total robótica transoral y la disección bilateral de los ganglios linfáticos de la región central con tres puertos sin incisión axilar son factibles y seguras para el carcinoma papilar de tiroides en estadio temprano. A continuación presentamos las técnicas operativas de esta operación.
Abstract
En la actualidad, los abordajes comunes para la cirugía tiroidea incluyen tiroidectomía convencional, abordajes axilo-mamario bilateral, axilar, retroauricular y vestíbulo oral. Esencialmente, varios enfoques para la cirugía de tiroides solo mueven la incisión quirúrgica tradicional a una posición más oculta, pero aún dejan cicatrices en la superficie del cuerpo. Entre ellos, la cirugía de tiroides a través del abordaje del vestíbulo oral puede obtener el mejor resultado cosmético a través de la cavidad natural más corta. Sin embargo, en los primeros tiempos, la cirugía de tiroides a través del abordaje del vestíbulo oral generalmente requiere tres incisiones en la boca y una incisión axilar. Hemos introducido un sistema quirúrgico robótico en la tiroidectomía a través del abordaje del vestíbulo oral y hemos completado con éxito la tiroidectomía total y la disección bilateral de los ganglios linfáticos centrales. Durante la operación, solo se realizaron tres incisiones en el vestíbulo oral sin incisión axilar. Este artículo tiene como objetivo presentar el método único de tiroidectomía robótica de tres puertos a través del vestíbulo oral para el tratamiento de pacientes con cáncer papilar de tiroides.
Introduction
Los cirujanos de tiroides utilizan diferentes abordajes quirúrgicos (abordaje axilar bilateral de la mama 1 [Figura1], abordaje axilar 2 [Figura2], abordaje retroauricular 3 [Figura 3], etc.) para ocultar las incisiones quirúrgicas y lograr una cirugía tiroidea sin cicatrices en el cuello. Sin embargo, ninguna de estas tecnologías puede evitar por completo las cicatrices en la superficie de la piel del paciente. En todos los métodos, solo el abordaje del vestíbulo oral (Figura 4) puede lograr la distancia más corta de separación del colgajo, sin dejar cicatriz en toda la superficie corporal 4,5,6. En los últimos años, la cirugía endoscópica bucal natural (NOTAS)7se ha introducido en la cirugía oral de tiroides.
La cirugía de tiroides realizada a través de este método se puede completar a través de un endoscopio o un sistema quirúrgico robótico. En comparación con el sistema de cirugía endoscópica para la cirugía de tiroides, este sistema robótico tiene un campo de visión tridimensional ampliado de alta definición y una muñeca mecánica giratoria capaz de realizar movimientos intuitivos, lo que hace que los cirujanos sean más flexibles para realizar cirugías satisfactorias 8,9. Los beneficios de esta innovadora tecnología incluyen la disección mínimamente invasiva y los canales para ambas glándulas tiroides10,11,12. Sin embargo, la tiroidectomía oral a menudo requiere una incisión asistida axilar para completar la cirugía. Para lograr el máximo efecto cosmético, nuestro equipo quirúrgico profundiza en la viabilidad de una tiroidectomía robótica oral de tres puertos sin incisión axilar para el tratamiento del cáncer papilar de tiroides temprano.
Este artículo presenta la aplicación de un sistema quirúrgico robótico para completar la tiroidectomía oral y la disección bilateral de ganglios linfáticos centrales. Además, la viabilidad y la seguridad de este enfoque se han demostrado al completar con éxito una tiroidectomía robótica de tres puertos sin incisión axilar y disección de ganglios linfáticos de la región central.
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Protocol
Este estudio sigue las directrices del Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos de la Universidad Médica del Ejército. Todos los pacientes mencionados en el estudio firmaron el consentimiento informado.
1. Preparación preoperatoria
- Después de una intubación nasotraqueal exitosa, coloque al paciente en decúbito supino con la cabeza y el cuello en hiperextensión.
- Deja que los ojos se cierren de forma natural. Aplique ungüento para los ojos y cubra el área desde la parte superior del hueso de la ceja hasta los flancos nasales con un parche ocular o un parche quirúrgico adecuado para evitar que el desinfectante, la sangre y otros fluidos fluyan hacia los ojos.
- Llene ambos conductos auditivos externos con bolas de algodón para evitar que el desinfectante y la sangre entren en los canales auditivos y cubra la cara con una almohadilla de algodón doblada por la mitad para que la cara no sea aplastada por la intubación traqueal.
- Cubra la superficie de la almohadilla de algodón con un gorro quirúrgico no tejido hasta las fosas nasales. Aplicar la laminación quirúrgica externamente, hasta el nivel del labio superior, dejando al descubierto la zona al pie de la línea horizontal de las comisuras de la boca, llegando los lados laterales de la laminación hasta el borde de las patillas mientras que su cara superior a ras de la línea del cabello.
- Utilice un sistema quirúrgico robotizado. Coloque al paciente en decúbito supino. Administre anestesia general a través de intubación nasotraqueal según las recomendaciones del anestesista.
2. Procedimiento quirúrgico
- Inyectar Lidocaína (10 mL) + Ropivacaína (10 mL) + Clorhidrato de adrenalina (10 gotas) debajo de la mucosa oral.
- Realice una incisión de aproximadamente 8 mm por encima del ligamento del labio inferior. Asegúrese de que las incisiones en ambos lados tengan una longitud aproximada de 8 mm, entre los dientes afilados y el primer molar (Figura 5).
- Mantenga la presión del gas CO2 a 6 mmHg y el caudal de gas en el rango de 20 mL/min.
- Acople el brazo robótico.
- Coloque el coagulador bipolar Maryland en el trócar izquierdo y el bisturí ultrasónico en el trócar derecho, completando la liberación del colgajo.
- Con un bisturí ultrasónico, separe el colgajo hacia abajo hasta la clavícula y bilateralmente hasta el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo.
- Use tijeras curvas unipolares para separar la línea cervical blanca y parte del músculo con bandas para exponer una porción de la glándula tiroides (Figura 6) y use una jeringa de 25 G para inyectar aproximadamente 0,1 ml de inyección en suspensión de nanopartículas de carbono desde el cuello hasta el parénquima tiroideo bajo observación quirúrgica para completar una imagen negativa para ilustrar la glándula paratiroides (Figura 7).
- Utilice un bisturí de ultrasonido para liberar el músculo estriado y use suturas absorbibles 4-0 para suspender las suturas del músculo estriado, facilitando la visualización quirúrgica.
- Inyecte 1 mL de 2,5 mg/mL de verde de indocianina por vía intravenosa para una mejor visualización y protección de las glándulas paratiroides. Cambie al modo de imágenes de fluorescencia automática para obtener una visualización clara de las glándulas paratiroides fluorescentes y compararlas con los ganglios linfáticos no fluorescentes.
- Use un bisturí de ultrasonido para desconectar los vasos sanguíneos en el polo superior de la glándula tiroides mientras busca y protege la glándula paratiroides en el polo superior (Figura 8). Utilice pinzas bipolares curvas para completar la delicada operación de preservación de la paratiroides in situ (Figura 9).
- Revelar la entrada laríngea del nervio laríngeo recurrente (Figura 10). Por lo general, el nervio laríngeo recurrente se puede encontrar más rápidamente dentro del área triangular formada por la glándula paratiroides medial, la glándula tiroides y los músculos laríngeos. Esta zona es rica en riego sanguíneo. Trate el sangrado y el exudado en la laringe de entrada con prontitud para asegurar una operación de campo de visión recto y reducir la dificultad de la cirugía robótica de tiroides.
- Utilice el dispositivo de evacuación de humos (dispositivo de succión mastoideo12; Figura 11) para eliminar el exudado y la sangre durante la resección de masas, manteniendo la limpieza del cristalino y la definición de la imagen del área quirúrgica local, asegurando una exposición precisa y la protección del nervio laríngeo recurrente durante la cirugía. A continuación, realizar la disección profiláctica unilateral central del cuello.
- Realizar una hemitiroidectomía contralateral con disección profiláctica de ganglios linfáticos centrales ipsilaterales de la misma manera.
- Coloque todos los tejidos extirpados en una bolsa de muestras y retírelos. Enjuague la herida con solución salina.
- Coloque un tubo de drenaje de presión negativa en el lecho tiroideo a través del orificio de punción cervical. Use suturas de púas absorbibles 4-0 para suturar continuamente los músculos de la correa. Utilice hilos absorbibles para la sutura de las incisiones orales.
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Representative Results
El tiempo operatorio promedio fue de ~253 min (tiempo mínimo: 205 min, tiempo máximo: 300 min), con una pérdida de sangre promedio de ~20 mL (pérdida de sangre mínima: 10 mL, pérdida de sangre máxima: 50 mL). El drenaje se retiró hasta que el drenaje descendió a menos de 30 mL/día, y los pacientes fueron dados de alta 2-3 días después de la operación. En la figura 12 se muestran las imágenes de seguimiento de los 4 pacientes 1 mes después de la cirugía. Las imágenes muestran que no hay cicatrices quirúrgicas en el cuerpo de los pacientes. Los datos clínicos de 4 pacientes se muestran en la Tabla 1.
Figura 1: Abordaje axilo-mamario bilateral . (A) Imagen intraoperatoria (B) Imagen postoperatoria. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Abordaje transaxilar. Imagen postoperatoria. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Abordaje retroauricular . (A) Imagen intraoperatoria. (B) Imagen postoperatoria Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Diagrama esquemático de la jerarquía de abordaje vestibular oral. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Colocación de los trócares. Se colocan tres trócares de 8 mm en la posición del vestíbulo oral. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Exposición del lóbulo de la glándula tiroides izquierda. Separe los músculos para exponer el lóbulo izquierdo de la glándula tiroides. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 7: Inyección de nanopartículas de carbono. Inyección de suspensión de nanopartículas de carbono en el lóbulo derecho de la glándula tiroides para completar una imagen negativa que ilustra la glándula paratiroides. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 8: Disección del lóbulo derecho de la glándula tiroides. Disección del polo superior del lóbulo de la glándula tiroides derecha con un bisturí de ultrasonido. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 9: Glándula paratiroides preservada. Una glándula paratiroides preservada vista in situ (el lado izquierdo es una vista en modo de fluorescencia, con interferencia significativa de los tejidos circundantes y poco contraste) durante el procedimiento quirúrgico. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 10: Extracción de tejido. Separar y cortar el tejido fuera del nervio laríngeo recurrente izquierdo con un bisturí ultrasónico. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 11: Dispositivo de escape de humos. El dispositivo de extracción de humo (aspirador mastoideo) que se utiliza para extraer el exudado y la sangre durante la cirugía. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 12: Fotos de seguimiento de los 4 pacientes que no muestran cicatrices en la superficie corporal . (A) Aspecto del cuello del paciente 1 al mes de la cirugía. (B) Incisión vestibular oral del paciente 1 al mes después de la cirugía. (C) Apariencia del cuello del paciente 2 1 mes después de la cirugía. (D) Incisión vestibular oral del paciente 2 1 mes después de la cirugía. (E) Apariencia del cuello del paciente 3 a 1 mes después de la cirugía. (F) Incisión vestibular oral del paciente 4 1 mes después de la cirugía. (G) Aspecto del cuello del paciente 4 1 mes después de la cirugía. (H) Incisión vestibular oral del paciente 4 1 mes después de la cirugía. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Tabla 1: Datos clínicos de 4 pacientes. Los detalles clínicos de los 4 pacientes intervenidos quirúrgicamente se recogen en la tabla. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
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Discussion
Algunos estudiosos han informado de la cirugía robótica transoral de tiroides. En la serie de estudios TORT de Kim, los autores utilizaron cuatro brazos robóticos en plataformas automatizadas para realizar el procedimiento TORT. Un cuarto brazo se utilizó a través de una incisión transaxilar principalmente para la tracción de los músculos de la correa, y este acceso también se utilizó para extraer muestras y colocar drenajes cuando fue necesario13,14.
En este enfoque robótico de tres puertos, una incisión transversal de unos 8 mm se encuentra por encima del ligamento del labio inferior, y una incisión longitudinal de unos 8 mm de largo en ambos lados se encuentra entre el canino y el primer molar. Después del establecimiento del espacio gaseoso, la línea blanca del cuello se separa, exponiendo parte de la glándula tiroides. Luego, la inyección de suspensión de nano carbono se utiliza para la tinción y el desarrollo negativo de la glándula tiroides. Luego, la sutura se usa para suspender el músculo del cinturón del hombro para ayudar a revelar el área de la cirugía de tiroides. En comparación con la tiroidectomía unilateral, la tiroidectomía total ha más que duplicado el riesgo de lesión recurrente del nervio laríngeo. Por lo tanto, es particularmente importante localizar, separar y proteger el nervio laríngeo recurrente. Por lo general, el nervio laríngeo recurrente se puede encontrar más rápidamente dentro del área triangular formada por la glándula paratiroides medial, la glándula tiroides y los músculos laríngeos. En el proceso de operación en esta área, el paso clave para proteger el nervio laríngeo recurrente es tratar oportunamente el sangrado en el campo de operación y el humo generado por el equipo de energía. El uso de un dispositivo de evacuación de humos (dispositivo de succión mastoides) puede aspirar el exudado y la sangre alrededor de la gasa para la resección masiva, manteniendo la limpieza del cristalino y la definición de la imagen del área quirúrgica local, asegurando la exposición precisa y la protección del nervio laríngeo recurrente durante la cirugía. Después de la operación, la muestra se puede cortar en la bolsa a través de la incisión vestibular central. En esta técnica, la incisión vestibular oral, de unos 8 mm de longitud, puede expandirse ligeramente al extraer la muestra. En términos generales, los tumores T1 se pueden extirpar con éxito. Sin embargo, no se ha vuelto a intentar tumorar tumores mayores o iguales a T215,16. Puede ser más fácil extraerlos a través de la incisión axilar. Además, si el mentón del paciente se ha lesionado y existe tejido cicatricial, será relativamente difícil extraer la muestra. Además, si es necesario, se puede colocar un pequeño tubo de drenaje para sobresalir de la piel por delante del cuello sin dejar cicatrices evidentes en la piel.
A través de las mejoras técnicas anteriores, el brazo robótico axilar se vuelve innecesario. De esta manera, la tiroidectomía robótica transoral puede evitar por completo no dejar cicatrices en la superficie corporal, reduciendo el daño innecesario y mejorando la seguridad quirúrgica y el efecto del tratamiento. En el futuro, esta tecnología podría aplicarse a pacientes que necesitan disección lateral de ganglios linfáticos cervicales para beneficiar a más pacientes. Sin embargo, aún es necesario explorar las indicaciones y contraindicaciones específicas.
En conclusión, la tiroidectomía robótica transoral de tres puertos es segura y factible en pacientes cuidadosamente seleccionados. En el futuro, esta tecnología se puede utilizar para pacientes con cáncer de tiroides temprano T1 con fobia al defecto de la fisionomía.
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Disclosures
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
Acknowledgments
Con el apoyo del Proyecto General de Innovación Tecnológica y Desarrollo de Aplicaciones de Chongqing (Subvención No. CSTC2019jscx-msxmX0196).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4-0 absorbable sutures | Covidien | VLOCM0023 | Suture the linea alba cervicalis |
| 5-0 Polyglactin braided absorbable suture | Johnson & Johnson | VCP433H | Oral mucosa suture |
| 8 mm Cadiere forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT N10210823 | Clamp tissue |
| 8 mm Harmonic ACE scalpel | Intuitive Surgical, Inc | REF 480275 | Coagulation, expand operating space |
| 8 mm Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10210830 REF 470172 | Expose the recurrent laryngeal nerve |
| 8 mm Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10211108 REF 470179 | Fine capsular anatomy |
| Carbon Nanoparticles Suspension Injection | Chongqing Laimei Pharmaceutical Co., Ltd | N/A | 1 mL/50 mg; used for tracing regional drainage lymph nodes. |
| Da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical, Inc | Xi | Surgical system |
| Endoscopy surgical specimen setrieval bag | Hangzhou Kangji Medical Equipment Co.Ltd. | LOT 22021921 REF 104Y.111 | Remove specimens from air cavity |
| Medical pressure garment | Foshan qiaoke bio technology Co.Ltd. | 20200149 | Pressure dressing of the anterior neck area of the mandible |
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