Summary
A tireoidectomia total robótica transoral e a dissecção bilateral de linfonodos regionais centrais com três vias sem incisão axilar são factíveis e seguras para carcinoma papilífero de tireoide em estádio inicial. Aqui apresentamos as técnicas operatórias desta operação.
Abstract
Atualmente, as abordagens comuns para a cirurgia da tireoide incluem tireoidectomia convencional, axilo-mama bilateral, axilar, retroauricular e vestíbulo oral. Essencialmente, várias abordagens para a cirurgia da tireoide apenas movem a incisão cirúrgica tradicional para uma posição mais oculta, mas ainda deixam cicatrizes na superfície corporal. Dentre elas, a cirurgia da tireoide por via do vestíbulo oral pode obter o melhor resultado estético através da cavidade natural mais curta. No entanto, no tempo precoce, a cirurgia da tireoide por via do vestíbulo oral geralmente requer três incisões na boca e uma incisão axilar. Introduzimos um sistema cirúrgico robótico na tireoidectomia por via do vestíbulo oral e concluímos com sucesso a tireoidectomia total e a dissecção linfonodal central bilateral. Durante a operação, foram realizadas apenas três incisões no vestíbulo oral sem incisão axilar. Este artigo tem como objetivo apresentar o método único de tireoidectomia robótica via vestíbulo oral em três portas para o tratamento de pacientes com câncer papilar de tireoide.
Introduction
Os cirurgiões tireoidianos utilizam diferentes abordagens cirúrgicas (abordagem bilateral da mama axilar 1 [Figura1], abordagem axilar 2 [Figura2], abordagem retroauricular 3 [Figura 3], etc.) para ocultar incisões cirúrgicas e realizar cirurgia tireoidiana sem cicatriz no pescoço. No entanto, nenhuma dessas tecnologias pode evitar completamente as cicatrizes na superfície da pele do paciente. Em todos os métodos, apenas a via de acesso do vestíbulo oral (Figura 4) consegue a menor distância de separação do retalho, não deixando cicatriz em toda a superfície corpórea4,5,6. Nos últimos anos, a cirurgia endoscópica natural da boca (NOTES)7foi introduzida na cirurgia oral da tireoide.
A cirurgia de tireoide realizada através deste método pode ser realizada através de um endoscópio ou sistema cirúrgico robótico. Comparado ao sistema de cirurgia endoscópica para cirurgia de tireoide, esse sistema robótico possui um campo de visão tridimensional ampliado de alta definição e um punho mecânico rotatório capaz de movimento intuitivo, tornando os cirurgiões mais flexíveis na realização de cirurgias satisfatórias 8,9. Os benefícios dessa tecnologia inovadora incluem dissecção minimamente invasiva e canais para ambas as glândulas tireoides10,11,12. No entanto, a tireoidectomia oral muitas vezes requer uma incisão assistida por axilar para completar a cirurgia. Para alcançar o efeito cosmético final, nossa equipe cirúrgica investiga a viabilidade de uma tireoidectomia robótica oral de três portas sem incisão axilar para o tratamento do câncer papilar precoce de tireoide.
Este artigo apresenta a aplicação de um sistema cirúrgico robótico para tireoidectomia oral completa e dissecção linfonodal central bilateral. Além disso, a viabilidade e a segurança dessa abordagem foram demonstradas com a realização com sucesso de uma tireoidectomia robótica de três portas, sem incisão axilar e esvaziamento linfonodal regional central.
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Protocol
Este estudo segue as diretrizes do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade de Medicina do Exército. Todos os pacientes citados no estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
1. Preparo pré-operatório
- Após intubação nasotraqueal bem-sucedida, colocar o paciente em decúbito dorsal com a cabeça e o pescoço em hiperextensão.
- Deixe os olhos fecharem naturalmente. Aplique pomada ocular e cubra a área do topo do osso da sobrancelha até os flancos nasais com um tapa-olho apropriado ou adesivo cirúrgico para evitar que desinfetante, sangue e outros fluidos fluam para os olhos.
- Preencha ambos os canais auditivos externos com bolas de algodão para evitar que o desinfetante e o sangue entrem nos canais auditivos e cubra o rosto com um algodão dobrado ao meio para que o rosto não seja esmagado pela intubação traqueal.
- Cubra a superfície do algodão com uma touca cirúrgica não tecida até as narinas. Aplicar a laminação cirúrgica externamente, até o nível do lábio superior, deixando a área no pé da linha horizontal dos cantos da boca descoberta, os lados laterais da laminação atingindo a borda das costeletas enquanto seu lado superior nivelado com a linha do cabelo.
- Use um sistema cirúrgico robô. Coloque o paciente em decúbito dorsal. Administrar anestesia geral via intubação nasotraqueal conforme recomendação do anestesista.
2. Procedimento cirúrgico
- Injetar Lidocaína (10 mL) + Ropivacaína (10 mL) + Cloridrato de Adrenalina (10 gotas) sob a mucosa oral.
- Faça uma incisão de aproximadamente 8 mm acima do ligamento do lábio inferior. Certifique-se de que as incisões de ambos os lados tenham aproximadamente 8 mm de comprimento, entre os dentes afiados e o primeiro molar (Figura 5).
- Manter a pressão de gás CO2 em 6 mmHg e o fluxo de gás na faixa de 20 mL/min.
- Encaixe o braço do robô.
- Coloque o coagulador bipolar Maryland no trocarte esquerdo e o bisturi ultrassônico no trocarte direito, completando a liberação do retalho.
- Com bisturi ultrassônico, separar o retalho para baixo até a clavícula e bilateralmente à borda anterior do músculo esternocleidomastoideo.
- Utilizar tesoura curva unipolar para separar a linha cervical branca e parte do músculo em bandagem para expor uma porção da glândula tireoide (Figura 6) e utilizar seringa de 25 G para injetar aproximadamente 0,1 mL de injeção de suspensão de nanopartículas de carbono do colo ao parênquima tireoidiano sob observação cirúrgica para completar uma imagem negativa para ilustrar a glândula paratireoide (Figura 7).
- Utilizar bisturi ultrassonográfico para liberação do músculo estriado e suturas absorvíveis 4-0 para suspender as suturas do músculo estriado, facilitando a visualização cirúrgica.
- Injetar 1 mL de 2,5 mg/mL de verde de indocianina por via intravenosa para melhor visualização e proteção das glândulas paratireoides. Mude para o modo de imagem de fluorescência automática para visualização clara das glândulas paratireoides fluorescentes e comparação com linfonodos não fluorescentes.
- Use uma faca de ultrassom para desconectar os vasos sanguíneos no polo superior da glândula tireoide enquanto procura e protege a glândula paratireoide no polo superior (Figura 8). Utilizar pinça bipolar curva para completar a delicada operação de preservação in situ da paratireoide (Figura 9).
- Revelar a entrada laríngea do nervo laríngeo recorrente (Figura 10). Geralmente, o nervo laríngeo recorrente pode ser encontrado mais rapidamente dentro da área triangular formada pela glândula paratireoide medial, glândula tireoide e músculos laríngeos. Esta área é rica em suprimento de sangue. Lidar com sangramento e exsudato na entrada da laringe prontamente para garantir uma operação de campo de visão reta e reduzir a dificuldade da cirurgia robótica da tireoide.
- Utilizar o dispositivo de evacuação de fumaça (dispositivo de sucção mastoidea12; Figura 11) remover o exsudato e o sangue durante a ressecção da massa, mantendo a limpeza do cristalino e a definição da imagem da área cirúrgica local, garantindo exposição precisa e proteção do nervo laríngeo recorrente durante a cirurgia. Em seguida, realizar o esvaziamento cervical central unilateral profilático.
- Realizar hemitireoidectomia contralateral com dissecção profilática linfonodal central ipsilateral da mesma forma.
- Coloque todos os tecidos excisados num saco de amostra e retire-os. Lave a ferida com soro fisiológico.
- Coloque um tubo de drenagem de pressão negativa no leito tireoidiano através do orifício de punção cervical. Use suturas farpadas absorvíveis 4-0 para suturar continuamente os músculos da cinta. Utilizar fios absorvíveis para a sutura das incisões orais.
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Representative Results
O tempo operatório médio foi de ~253 min (tempo mínimo: 205 min, tempo máximo: 300 min), com perda sanguínea média de ~20 mL (perda sanguínea mínima: 10 mL, perda sanguínea máxima: 50 mL). O dreno foi removido até que a drenagem caísse para menos de 30 mL/dia, e os pacientes receberam alta 2-3 dias de pós-operatório. A Figura 12 mostra as imagens de seguimento dos 4 pacientes com 1 mês de pós-operatório. As imagens mostram que não há cicatrizes cirúrgicas no corpo dos pacientes. Os dados clínicos de 4 pacientes são mostrados na Tabela 1.
Figura 1: Abordagem axilo-mamária bilateral . (A) Imagem intraoperatória (B) Imagem pós-operatória. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Via transaxilar. Imagem pós-operatória. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Abordagem retroauricular . (A) Imagem intraoperatória. (B) Imagem pós-operatória Clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
Figura 4: Diagrama esquemático da hierarquia da abordagem vestibular oral. Clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
Figura 5: Colocação dos trocárteres. Três trocárteres de 8 mm são colocados na posição do vestíbulo oral. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: Exposição do lobo da glândula tireoide esquerda. Separe os músculos para expor o lobo da glândula tireoide esquerda. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 7: Injeção de nanopartículas de carbono. Injeção de suspensão de nanopartículas de carbono no lobo direito da glândula tireoide para completar uma imagem negativa ilustrando a glândula paratireoide. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 8: Dissecação do lobo direito da glândula tireoide. Dissecar o polo superior do lobo direito da glândula tireoide usando uma faca de ultrassom. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 9: Glândula paratireoide preservada. Uma glândula paratireoide preservada vista in situ (o lado esquerdo é uma visão em modo de fluorescência, com interferência significativa dos tecidos circundantes e contraste pobre) durante o procedimento cirúrgico. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 10: Remoção do tecido. Separar e cortar o tecido fora do nervo laríngeo recorrente esquerdo usando um bisturi ultra-sônico. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 11: Dispositivo de exaustão de fumo. O dispositivo de exaustão de fumaça (aspirador de mastoide) utilizado para a remoção do exsudato e sangue durante a cirurgia. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 12: Fotos de seguimento dos 4 pacientes sem cicatrizes na superfície corpórea . (A) Aspecto cervical do paciente 1 1 mês após a cirurgia. (B) Incisão vestibular oral do paciente 1 com 1 mês de pós-operatório. (C) Aspecto cervical do paciente 2 1 mês após a cirurgia. (D) Incisão vestibular oral do paciente 2 com 1 mês de pós-operatório. (E) Aspecto cervical do paciente 3 com 1 mês de pós-operatório. (F) Incisão vestibular oral do paciente 4 com 1 mês de pós-operatório. (G) Aspecto cervical do paciente 4 com 1 mês de pós-operatório. (H) Incisão vestibular oral do paciente 4 1 mês após a cirurgia. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Tabela 1: Dados clínicos de 4 pacientes. Os detalhes clínicos dos 4 pacientes operados estão listados na tabela. Clique aqui para baixar esta tabela.
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Discussion
Alguns estudiosos relataram cirurgia robótica transoral da tireoide. Na série de estudos TORT de Kim, os autores usaram quatro braços robóticos nas plataformas automatizadas para realizar o procedimento TORT. Um quarto braço foi utilizado por meio de uma incisão transaxilar principalmente para tração dos músculos da cinta, e esse acesso também foi usado para extrair espécimes e colocar drenos quando necessário13,14.
Nesta abordagem robótica de três portas, uma incisão transversal de cerca de 8 mm está localizada acima do ligamento do lábio inferior, e uma incisão longitudinal de cerca de 8 mm de comprimento em ambos os lados está localizada entre o canino e o primeiro molar. Após o estabelecimento do espaço gasoso, a linha branca do pescoço é separada, expondo parte da glândula tireoide. Em seguida, a injeção de nano carbono em suspensão é utilizada para coloração e desenvolvimento negativo da glândula tireoide. A sutura é então usada para suspender o músculo da cinta do ombro para ajudar a revelar a área de cirurgia da tireoide. Comparada à tireoidectomia unilateral, a tireoidectomia total mais que dobrou o risco de lesão do nervo laríngeo recorrente. Portanto, é particularmente importante localizar, separar e proteger o nervo laríngeo recorrente. Geralmente, o nervo laríngeo recorrente pode ser encontrado mais rapidamente dentro da área triangular formada pela glândula paratireoide medial, glândula tireoide e músculos laríngeos. No processo de operação nesta área, o passo chave para proteger o nervo laríngeo recorrente é lidar oportunamente com o sangramento no campo de operação e a fumaça gerada pelo equipamento de energia. O uso de um dispositivo de evacuação de fumaça (dispositivo de aspiração da mastoide) pode sugar o exsudato e o sangue ao redor da gaze para ressecção da massa, mantendo a limpeza do cristalino e a definição da imagem da área cirúrgica local, garantindo a exposição precisa e a proteção do nervo laríngeo recorrente durante a cirurgia. Após a operação, o espécime pode ser cortado na bolsa através da incisão vestibular central. Nesta técnica, a incisão vestibular oral, com cerca de 8 mm de comprimento, pode ser levemente expandida ao retirar o espécime. De modo geral, os tumores T1 podem ser removidos com sucesso. Entretanto, não há mais tentativas de tumores maiores ou iguais a T215,16. Pode ser mais fácil removê-los através da incisão axilar. Além disso, se o queixo do paciente tiver sido ferido e houver tecido cicatricial, será relativamente difícil retirar o espécime. Além disso, se necessário, um pequeno tubo de drenagem pode ser colocado para arrancar da pele na frente do pescoço sem deixar cicatrizes óbvias na pele.
Através das melhorias técnicas acima, o braço robótico axilar torna-se desnecessário. Dessa forma, a tireoidectomia robótica transoral pode evitar completamente não deixar cicatrizes na superfície corporal, reduzindo danos desnecessários e aumentando a segurança cirúrgica e o efeito do tratamento. No futuro, essa tecnologia poderá ser aplicada em pacientes que necessitem de esvaziamento linfonodal cervical lateral, de modo a beneficiar mais pacientes. No entanto, as indicações e contraindicações específicas ainda precisam ser exploradas.
Em conclusão, a tireoidectomia robótica transoral de três portas é segura e viável em pacientes cuidadosamente selecionados. No futuro, essa tecnologia poderá ser usada para pacientes com câncer de tireoide precoce T1 com fobia ao defeito da fisionomia.
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Disclosures
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
Acknowledgments
Apoiado pelo projeto geral de inovação tecnológica e desenvolvimento de aplicações de Chongqing (Grant No. CSTC2019jscx-msxmX0196).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4-0 absorbable sutures | Covidien | VLOCM0023 | Suture the linea alba cervicalis |
| 5-0 Polyglactin braided absorbable suture | Johnson & Johnson | VCP433H | Oral mucosa suture |
| 8 mm Cadiere forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT N10210823 | Clamp tissue |
| 8 mm Harmonic ACE scalpel | Intuitive Surgical, Inc | REF 480275 | Coagulation, expand operating space |
| 8 mm Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10210830 REF 470172 | Expose the recurrent laryngeal nerve |
| 8 mm Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10211108 REF 470179 | Fine capsular anatomy |
| Carbon Nanoparticles Suspension Injection | Chongqing Laimei Pharmaceutical Co., Ltd | N/A | 1 mL/50 mg; used for tracing regional drainage lymph nodes. |
| Da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical, Inc | Xi | Surgical system |
| Endoscopy surgical specimen setrieval bag | Hangzhou Kangji Medical Equipment Co.Ltd. | LOT 22021921 REF 104Y.111 | Remove specimens from air cavity |
| Medical pressure garment | Foshan qiaoke bio technology Co.Ltd. | 20200149 | Pressure dressing of the anterior neck area of the mandible |
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