Summary
כריתת בלוטת התריס הרובוטית הטרנסאורלית ודיסקציה דו-צדדית של בלוטות הלימפה האזוריות המרכזיות באמצעות שלוש יציאות ללא חתך בבית השחי אפשריים ובטוחים עבור קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס בשלב מוקדם. כאן אנו מציגים את הטכניקות האופרטיביות של פעולה זו.
Abstract
כיום, הגישות הנפוצות לניתוחי בלוטת התריס כוללות כריתת בלוטת התריס קונבנציונלית, גישות דו-צדדיות של בית השחי, בית השחי, רטרואוריקולרי ופרוזדור הפה. בעיקרו של דבר, גישות שונות לניתוח בלוטת התריס רק מעבירות את החתך הניתוחי המסורתי למצב מוסתר יותר, אך עדיין משאירות צלקות על פני הגוף. ביניהם, ניתוח בלוטת התריס באמצעות גישת פרוזדור הפה יכול להשיג את התוצאה הקוסמטית הטובה ביותר דרך החלל הטבעי הקצר ביותר. עם זאת, בשלב מוקדם, ניתוח בלוטת התריס בגישת פרוזדור הפה דורש בדרך כלל שלושה חתכים בפה וחתך אחד בבית השחי. הכנסנו מערכת כירורגית רובוטית לכריתת בלוטת התריס באמצעות גישת פרוזדור הפה והשלמנו בהצלחה כריתה מלאה של בלוטת התריס ודיסקציה דו-צדדית של בלוטות הלימפה המרכזית. במהלך הניתוח בוצעו רק שלושה חתכים בפרוזדור הפה ללא חתך בבית השחי. מאמר זה נועד להציג את השיטה הייחודית בת שלוש היציאות של כריתת בלוטת התריס רובוטית באמצעות פרוזדור הפה לטיפול בחולים עם סרטן פפילרי של בלוטת התריס.
Introduction
מנתחי בלוטת התריס משתמשים בגישות כירורגיות שונות (גישת שד בית השחי דו-צדדית 1 [איור1], גישה בבית השחי 2 [איור2], גישה רטרואוריקולרית 3 [איור 3] וכו') כדי להסתיר חתכים כירורגיים ולהשיג ניתוח בלוטת התריס ללא צלקת בצוואר. עם זאת, אף אחת מהטכנולוגיות הללו אינה יכולה למנוע לחלוטין צלקות על פני העור של המטופל. בכל השיטות, רק גישת פרוזדור הפה (איור 4) יכולה להשיג את המרחק הקצר ביותר של הפרדת דש, ולא להשאיר צלקת על כל משטח הגוף 4,5,6. בשנים האחרונות הוכנסו לשימוש ניתוחים אנדוסקופיים טבעיים בפה (NOTES)7בניתוחי בלוטת התריס דרך הפה.
ניתוח בלוטת התריס המבוצע בשיטה זו יכול להסתיים באמצעות אנדוסקופ או מערכת כירורגית רובוטית. בהשוואה למערכת הניתוחים האנדוסקופיים לניתוחי בלוטת התריס, למערכת רובוטית זו יש שדה ראייה תלת מימדי מוגדל בחדות גבוהה ושורש כף יד מכני מסתובב המסוגל לתנועה אינטואיטיבית, מה שהופך את המנתחים לגמישים יותר בביצוע ניתוחים משביעי רצון 8,9. היתרונות של טכנולוגיה חדשנית זו כוללים דיסקציה זעיר פולשנית ותעלות עבור שתי בלוטות התריס10,11,12. עם זאת, כריתת בלוטת התריס דרך הפה דורשת לעתים קרובות חתך בסיוע בית השחי כדי להשלים את הניתוח. כדי להשיג את האפקט הקוסמטי האולטימטיבי, הצוות המנתח שלנו מתעמק בהיתכנות של כריתת בלוטת התריס רובוטית אוראלית עם שלוש יציאות ללא חתך בבית השחי לטיפול בסרטן פפילרי מוקדם של בלוטת התריס.
מאמר זה מציג את היישום של מערכת כירורגית רובוטית להשלמת כריתת בלוטת התריס דרך הפה ודיסקציה דו-צדדית של בלוטות הלימפה המרכזית. יתר על כן, ההיתכנות והבטיחות של גישה זו הוכחו על ידי השלמת בהצלחה כריתת בלוטת התריס רובוטית בת שלוש יציאות ללא חתך בבית השחי ודיסקציה של בלוטות לימפה אזוריות מרכזיות.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
מחקר זה עוקב אחר הנחיות ועדת האתיקה למחקר אנושי של האוניברסיטה הרפואית הצבאית. כל החולים שהוזכרו במחקר חתמו על טופסי הסכמה מדעת.
1. הכנה טרום ניתוחית
- לאחר אינטובציה מוצלחת nasotracheal, מניחים את המטופל שכיבה עם הראש והצוואר לתוך hyperextension.
- תנו לעיניים להיעצם באופן טבעי. יש למרוח משחת עיניים ולכסות את האזור מהחלק העליון של עצם הגבה ועד לאגפי האף עם רטייה מתאימה לעין או רטייה כירורגית כדי למנוע מחומרי חיטוי, דם ונוזלים אחרים לזרום לתוך העיניים.
- מלאו את שתי תעלות האוזן החיצוניות בכדורי צמר גפן כדי למנוע כניסת חומרי חיטוי ודם לתעלות האוזן וכסו את הפנים בפד צמר גפן מקופל לשניים שמא הפנים יימחצו על ידי אינטובציית קנה הנשימה.
- מכסים את משטח כרית הצמר גפן בכובע כירורגי לא ארוג עד לנחיריים. יש למרוח למינציה כירורגית חיצונית, עד לגובה השפה העליונה, תוך השארת האזור למרגלות הקו האופקי של זוויות הפה חשוף, הצדדים הרוחביים של הלמינציה מגיעים לקצה הפאות בעוד הצד העליון סומק עם קו השיער.
- השתמש במערכת כירורגית רובוט. הניחו את המטופל במצב שכיבה. יש לבצע הרדמה כללית באמצעות אינטובציה אף וטרכאלית בהתאם להמלצות הרופא המרדים.
2. הליך כירורגי
- להזריק לידוקאין (10 מ"ל) + Ropivacaine (10 מ"ל) + אדרנלין הידרוכלוריד (10 טיפות) מתחת לרירית הפה.
- יש לבצע חתך של כ-8 מ"מ מעל רצועת השפה התחתונה. ודאו שהחתכים משני הצדדים הם באורך של כ-8 מ"מ, בין השיניים החדות לטוחנת הראשונה (איור 5).
- שמור על לחץ גז CO2 ב 6 מ"מ כספית ואת קצב זרימת הגז בטווח של 20 מ"ל / דקה.
- עגנו את זרוע הרובוט.
- מניחים את הקרישה הדו-קוטבית של מרילנד לתוך הטרוקאר השמאלי, ואת האזמל העל-קולי לתוך הטרוקאר הימני, ומשלימים את שחרור הדש.
- באמצעות אזמל קולי, להפריד את הדש כלפי מטה אל עצם הבריח דו צדדית לגבול הקדמי של שריר Sternocleidomastoid .
- השתמשו במספריים מעוקלים חד-קוטביים כדי להפריד בין קו צוואר הרחם הלבן לחלק מהשריר הפס כדי לחשוף חלק מבלוטת התריס (איור 6), והשתמשו במזרק 25 גרם כדי להזריק בערך 0.1 מ"ל של הזרקת תרחיף ננו-חלקיקי פחמן מהצוואר לפרנכימה של בלוטת התריס תחת תצפית כירורגית כדי להשלים תמונה שלילית כדי להמחיש את בלוטת יותרת התריס (איור 7).
- השתמש בסכין אולטרסאונד כדי לשחרר את השריר המפוספס והשתמש בתפרים נספגים 4-0 כדי להשעות את תפרי השריר המפוספסים, מה שמקל על הדמיה כירורגית.
- הזריקו 1 מ"ל של 2.5 מ"ג/מ"ל אינדוציאנין ירוק תוך ורידי להדמיה טובה יותר והגנה על בלוטות יותרת התריס. עבור למצב הדמיה פלואורסצנטי אוטומטי להדמיה ברורה של בלוטות יותרת התריס פלואורסצנטיות והשוואה עם בלוטות לימפה שאינן פלואורסצנטיות.
- השתמשו בסכין אולטרסאונד כדי לנתק את כלי הדם בקוטב העליון של בלוטת התריס בזמן חיפוש והגנה על בלוטת יותרת התריס בקוטב העליון (איור 8). השתמשו במלקחיים דו-קוטביים מעוקלים כדי להשלים את הפעולה העדינה של שימור בלוטת יותרת התריס באתרו (איור 9).
- חשפו את כניסת הגרון של עצב הגרון החוזר (איור 10). בדרך כלל, עצב הגרון החוזר נמצא מהר יותר בתוך האזור המשולש שנוצר על ידי בלוטת יותרת התריס המדיאלית, בלוטת התריס ושרירי הגרון. אזור זה עשיר באספקת הדם. טפל בדימום והפריש בגרון הכניסה בהקדם כדי להבטיח ניתוח שדה ראייה ישר ולהפחית את הקושי של ניתוח רובוטי של בלוטת התריס.
- השתמש במכשיר פינוי עשן (מכשיר יניקה מסטואיד12; איור 11) להסיר את ההפרשה והדם במהלך כריתת המסה, שמירה על ניקיון העדשה והגדרת התמונה של אזור הניתוח המקומי, הבטחת חשיפה מדויקת והגנה על עצב הגרון החוזר במהלך הניתוח. לאחר מכן, לבצע את דיסקציה צוואר מרכזי חד צדדי מניעתי.
- לבצע כריתת בלוטת התריס contralateral עם ipsilateral בלוטת הלימפה המרכזית דיסקציה מניעתית באותו אופן.
- הניחו את כל הרקמות שנכרתו בשקית דגימה והוציאו אותן. שוטפים את הפצע במי מלח.
- הכניסו צינור ניקוז בלחץ שלילי למיטת בלוטת התריס דרך חור הניקוב הצווארי. השתמש 4-0 תפרים דוקרניים נספגים כדי לתפור ברציפות את שרירי הרצועה. השתמש בחוטים נספגים לתפירת חתכי הפה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
זמן הניתוח הממוצע היה ~ 253 דקות (זמן מינימלי: 205 דקות, זמן מקסימלי: 300 דקות), עם איבוד דם ממוצע של ~ 20 מ"ל (איבוד דם מינימלי: 10 מ"ל, איבוד דם מקסימלי: 50 מ"ל). הניקוז הוסר עד שהניקוז ירד לפחות מ-30 מ"ל ליום, והמטופלים שוחררו 2-3 ימים לאחר הניתוח. איור 12 מציג את תמונות המעקב של 4 מטופלים חודש לאחר הניתוח. התמונות מראות כי אין צלקות ניתוחיות על גופם של החולים. הנתונים הקליניים של 4 מטופלים מוצגים בטבלה 1.
איור 1: גישה דו-צדדית של חזה אקסילו . (A) תמונה תוך ניתוחית (B) תמונה לאחר הניתוח. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: גישה טרנס-אקסילרית. תמונה לאחר הניתוח. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: גישה רטרואוריקולרית . (A) תמונה תוך ניתוחית. (B) תמונה לאחר הניתוח לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: תרשים סכמטי של היררכיית הגישה הווסטיבולרית האוראלית. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: מיקום הטרוקרים. שלושה טרוקרים 8 מ"מ ממוקמים במצב של פרוזדור הפה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6: חשיפת האונה השמאלית של בלוטת התריס. הפרד את השרירים כדי לחשוף את האונה השמאלית של בלוטת התריס. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 7: הזרקת ננו-חלקיקי פחמן. הזרקת תרחיף ננו-חלקיקי פחמן לאונה הימנית של בלוטת התריס כדי להשלים תמונה שלילית הממחישה את בלוטת יותרת התריס. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 8: ניתוח האונה הימנית של בלוטת התריס. ניתוח הקוטב העליון של אונת בלוטת התריס הימנית באמצעות סכין אולטרסאונד. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 9: בלוטת יותרת התריס שמורה. בלוטת יותרת התריס שהשתמרה הנראית באתרה (צד שמאל הוא מבט במצב פלואורסצנטי, עם הפרעה משמעותית מהרקמות הסובבות וניגודיות ירודה) במהלך ההליך הכירורגי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 10: הסרת רקמות. הפרדה וחיתוך הרקמה מחוץ לעצב הגרון השמאלי החוזר באמצעות אזמל קולי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 11: מכשיר פליטת עשן. מכשיר פליטת עשן (שואב מסטואיד) המשמש להסרת ההפרשה והדם במהלך הניתוח. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 12: תמונות מעקב של 4 המטופלים ללא צלקות על פני הגוף . (A) הופעת הצוואר של מטופל 1 חודש לאחר הניתוח. (B) חתך שיווי משקל אוראלי של מטופל 1 חודש לאחר הניתוח. (C) הופעת הצוואר של מטופל 2 חודש לאחר הניתוח. (D) חתך שיווי משקל אוראלי של מטופל 2 חודש לאחר הניתוח. (ה) הופעת הצוואר של מטופל 3 חודש לאחר הניתוח. (F) חתך שיווי משקל אוראלי של מטופל 4 חודש לאחר הניתוח. (G) הופעת הצוואר של מטופל 4 חודש לאחר הניתוח. (H) חתך שיווי משקל אוראלי של מטופל 4 חודש לאחר הניתוח. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
טבלה 1: נתונים קליניים של 4 מטופלים. הפרטים הקליניים של 4 החולים שעברו ניתוח מפורטים בטבלה. אנא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
כמה חוקרים דיווחו על ניתוח רובוטי טרנסאורלי של בלוטת התריס. בסדרת מחקרי ה-TORT של קים, המחברים השתמשו בארבע זרועות רובוטיות על פלטפורמות אוטומטיות כדי לבצע את הליך ה-TORT. זרוע רביעית שימשה דרך חתך טרנס-אקסילרי בעיקר למתיחה של שרירי הרצועה, וגישה זו שימשה גם לחילוץ דגימות ומיקום נקזים בעת הצורך13,14.
בגישת רובוט תלת יציאות, חתך רוחבי אחד של כ-8 מ"מ ממוקם מעל רצועת השפה התחתונה, וחתך אורכי באורך של כ-8 מ"מ משני הצדדים ממוקם בין הכלב לטוחנת הראשונה. לאחר הקמת חלל הגז, הקו הלבן של הצוואר מופרד, וחושף חלק מבלוטת התריס. לאחר מכן הזרקת תרחיף ננו פחמן מנוצל להכתמה ופיתוח שלילי של בלוטת התריס. לאחר מכן משתמשים בתפר כדי להשעות את שריר חגורת הכתפיים כדי לעזור לחשוף את אזור ניתוח בלוטת התריס. בהשוואה לכריתת בלוטת התריס החד-צדדית, כריתת בלוטת התריס הכוללת יותר מהכפילה את הסיכון לפגיעה חוזרת בעצב הגרון. לכן, חשוב במיוחד לאתר, להפריד ולהגן על עצב הגרון החוזר. בדרך כלל, עצב הגרון החוזר נמצא מהר יותר בתוך האזור המשולש שנוצר על ידי בלוטת יותרת התריס המדיאלית, בלוטת התריס ושרירי הגרון. בתהליך הפעולה באזור זה, צעד המפתח להגנה על עצב הגרון החוזר הוא להתמודד בזמן עם הדימום בשדה הניתוח והעשן שנוצר על ידי ציוד האנרגיה. השימוש במכשיר פינוי עשן (מכשיר יניקה מסטואיד) יכול למצוץ הפרשה ודם סביב הגזה לצורך כריתה המונית, שמירה על ניקיון העדשה והגדרת התמונה של אזור הניתוח המקומי, מה שמבטיח חשיפה מדויקת והגנה על עצב הגרון החוזר במהלך הניתוח. לאחר הניתוח, ניתן לחתוך את הדגימה לתוך השקית דרך חתך שיווי המשקל המרכזי. בטכניקה זו ניתן להרחיב מעט את חתך שיווי המשקל הפה, שאורכו כ-8 מ"מ, בעת הוצאת הדגימה. באופן כללי, גידולי T1 ניתן להסיר בהצלחה. עם זאת, לא נעשה ניסיון נוסף בגידולים גדולים או שווים ל- T215,16. ייתכן שיהיה קל יותר להסיר אותם דרך החתך בבית השחי. בנוסף, אם סנטרו של המטופל נפגע וקיימת רקמת צלקת, יהיה קשה יחסית להוציא את הדגימה. בנוסף, במידת הצורך, ניתן להציב צינור ניקוז קטן כדי לבצבץ מהעור מול הצוואר מבלי להשאיר צלקות ברורות על העור.
באמצעות השיפורים הטכניים לעיל, הזרוע הרובוטית בבית השחי הופכת למיותרת. בדרך זו, כריתת בלוטת התריס הרובוטית הטרנסאורלית יכולה להימנע לחלוטין מהשארת צלקות על פני הגוף, להפחית נזק מיותר ולשפר את הבטיחות הניתוחית ואת אפקט הטיפול. בעתיד, טכנולוגיה זו יכולה להיות מיושמת על חולים הזקוקים לדיסקציה צידית של בלוטות הלימפה הצוואריות כדי להועיל ליותר חולים. עם זאת, עדיין יש לחקור את האינדיקציות והתוויות הנגד הספציפיות.
לסיכום, כריתת בלוטת התריס הרובוטית הטרנסאורלית בעלת שלוש היציאות בטוחה ואפשרית בחולים שנבחרו בקפידה. בעתיד, טכנולוגיה זו יכולה לשמש עבור חולי סרטן בלוטת התריס מוקדם T1 עם פוביה על הפגם של הפיזיוגנומיה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
המחברים מצהירים כי אין ניגוד עניינים.
Acknowledgments
נתמך על ידי הפרויקט הכללי של חדשנות טכנולוגית ופיתוח יישומים של צ'ונגצ'ינג (מענק מס '. CSTC2019jscx-msxmX0196).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4-0 absorbable sutures | Covidien | VLOCM0023 | Suture the linea alba cervicalis |
| 5-0 Polyglactin braided absorbable suture | Johnson & Johnson | VCP433H | Oral mucosa suture |
| 8 mm Cadiere forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT N10210823 | Clamp tissue |
| 8 mm Harmonic ACE scalpel | Intuitive Surgical, Inc | REF 480275 | Coagulation, expand operating space |
| 8 mm Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10210830 REF 470172 | Expose the recurrent laryngeal nerve |
| 8 mm Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10211108 REF 470179 | Fine capsular anatomy |
| Carbon Nanoparticles Suspension Injection | Chongqing Laimei Pharmaceutical Co., Ltd | N/A | 1 mL/50 mg; used for tracing regional drainage lymph nodes. |
| Da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical, Inc | Xi | Surgical system |
| Endoscopy surgical specimen setrieval bag | Hangzhou Kangji Medical Equipment Co.Ltd. | LOT 22021921 REF 104Y.111 | Remove specimens from air cavity |
| Medical pressure garment | Foshan qiaoke bio technology Co.Ltd. | 20200149 | Pressure dressing of the anterior neck area of the mandible |
References
- Shimazu, K., et al. Endoscopic thyroid surgery through the axillo-bilateral-breast approach. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 13 (3), 196-201 (2003).
- Ikeda, Y., Takami, H., Niimi, M., Kan, S., Sasaki, Y., Takayama, J. Endoscopic thyroidectomy by the axillary approach. Surgical Endoscopy. 15 (11), 1362-1364 (2001).
- Alabbas, H., Bu Ali, D., Kandil, E.
- Witzel, K., von Rahden, B. H. A., Kaminski, C., Stein, H. J. Transoral access for endoscopic thyroid resection. Surgical Endoscopy. 22 (8), 1871-1875 (2008).
- Benhidjeb, T., Wilhelm, T., Harlaar, J., Kleinrensink, G. -J., Schneider, T. A. J., Stark, M. Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral video-assisted thyroidectomy (TOVAT): report of first experimental results of a new surgical method. Surgical Endoscopy. 23 (5), 1119-1120 (2009).
- Wilhelm, T., Metzig, A. Video. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy: first clinical experience. Surgical Endoscopy. 24 (7), 1757-1758 (2010).
- Park, J. O., Sun, D. I. Transoral endoscopic thyroidectomy: our initial experience using a new endoscopic technique. Surgical Endoscopy. 31 (12), 5436-5443 (2017).
- Clark, J. H., Kim, H. Y., Richmon, J. D.
- Richmon, J. D., Pattani, K. M., Benhidjeb, T., Tufano, R. P. Transoral robotic-assisted thyroidectomy: a preclinical feasibility study in 2 cadavers. Head & Neck. 33 (3), 330-333 (2011).
- Wilhelm, T., Metzig, A. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy (eMIT): a prospective proof-of-concept study in humans. World Journal of Surgery. 35 (3), 543-551 (2011).
- Nakajo, A., et al. Trans-oral video-assisted neck surgery (TOVANS). A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless premandible approach. Surgical Endoscopy. 27 (4), 1105-1110 (2013).
- Anuwong, A. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach: a series of the first 60 human cases. World Journal of Surgery. 40 (3), 491-497 (2016).
- Kim, H. Y., et al. Transoral robotic thyroidectomy: lessons learned from an initial consecutive series of 24 patients. Surgical Endoscopy. 32 (2), 688-694 (2018).
- Kim, H. Y., Park, D., Bertelli, A. A. T. The pros and cons of additional axillary arm for transoral robotic thyroidectomy. World Journal of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery. 6 (3), 161-164 (2020).
- Park, D., et al. Robotic versus endoscopic transoral thyroidectomy with vestibular approach: A literature review focusing on differential patient suitability. Current Surgery Reports. 10, 133-139 (2022).
- Park, D., et al. Institutional experience of 200 consecutive papillary thyroid carcinoma patients in transoral robotic thyroidectomy surgeries. Head & Neck. 42 (8), 2106-2114 (2020).
