Summary
Den transorale robotiske totale skjoldbruskektomi og bilateral sentral regional lymfeknutedisseksjon ved bruk av tre porter uten aksillær snitt er mulig og trygt for tidlig stadium papillær skjoldbruskkarsinom. Her presenterer vi de operative teknikkene for denne operasjonen.
Abstract
For tiden inkluderer de vanlige tilnærmingene til skjoldbrusk kirurgi konvensjonell skjoldbruskektomi, bilateral axillo-bryst, aksillær, retroauricular, og oral vestibule tilnærminger. I hovedsak flytter ulike tilnærminger til skjoldbruskkjertelkirurgi bare det tradisjonelle kirurgiske snittet til en mer skjult stilling, men etterlater fortsatt arr på kroppsoverflaten. Blant dem kan skjoldbruskkjertelkirurgi via oral vestibyletilnærming oppnå det beste kosmetiske resultatet gjennom det korteste naturlige hulrommet. Men i den tidlige tiden krever skjoldbruskkjertelkirurgi via oral vestibule tilnærming vanligvis tre snitt i munnen og ett aksillært snitt. Vi har introdusert et robotkirurgisk system i tyreoidektomi via oral vestibyletilnærming og fullført total tyreoidektomi og bilateral sentral lymfeknutedisseksjon. Under operasjonen ble det kun gjort tre snitt i den orale vestibylen uten aksillærsnitt. Denne artikkelen tar sikte på å presentere den unike tre-port metoden for robotic thyroidectomy via oral vestibule for behandling av pasienter med papillær skjoldbruskkjertelkreft.
Introduction
Tyreoideakirurger bruker ulike kirurgiske tilnærminger (bilateral aksillær brysttilnærming 1 [figur1], aksillær tilnærming 2 [figur2], retroakulær tilnærming 3 [figur 3] osv.) for å skjule kirurgiske snitt og oppnå arrfri tyreoideakirurgi i nakken. Ingen av disse teknologiene kan imidlertid helt unngå arr på pasientens hudoverflate. I alle metoder er det bare den orale vestibyltilnærmingen (figur 4) som kan oppnå den korteste avstanden for lappseparasjon, og etterlater ingen arr på hele kroppsoverflaten 4,5,6. I de senere år har naturlig munnendoskopisk kirurgi (NOTES)7blitt introdusert ved oral skjoldbruskkjertelkirurgi.
Skjoldbrusk kirurgi utført gjennom denne metoden kan fullføres gjennom et endoskop eller robotkirurgisk system. Sammenlignet med endoskopisk kirurgi system for skjoldbrusk kirurgi, har dette robotsystemet en forstørret tredimensjonal HD-synsfelt og et roterbart mekanisk håndledd i stand til intuitiv bevegelse, noe som gjør kirurger mer fleksible i å utføre tilfredsstillende operasjoner 8,9. Fordelene med denne innovative teknologien inkluderer minimalt invasiv disseksjon og kanaler for begge skjoldbruskkjertelen10,11,12. Imidlertid krever oral tyreoidektomi ofte et aksillærassistert snitt for å fullføre operasjonen. For å oppnå den ultimate kosmetiske effekten, dykker vårt kirurgiske team inn i muligheten for en oral tre-port robotisk tyreoidektomi uten et aksillært snitt for behandling av tidlig papillær skjoldbruskkjertelkreft.
Denne artikkelen introduserer anvendelsen av et robotkirurgisk system for å fullføre oral tyreoidektomi og bilateral sentral lymfeknutedisseksjon. Videre har gjennomførbarheten og sikkerheten til denne tilnærmingen blitt demonstrert ved vellykket gjennomføring av en tre-port robotisk tyreoidektomi uten aksillær snitt og sentral regional lymfeknutedisseksjon.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne studien følger retningslinjene til Hærens medisinske universitets utvalg for human forskningsetikk. Alle pasientene nevnt i studien signerte informert samtykke-skjema.
1. Preoperativ forberedelse
- Etter vellykket nasotrakeal intubasjon, plasser pasienten på ryggen med hodet og nakken i hyperekstensjon.
- La øynene lukke naturlig. Påfør øyesalve og dekk området fra toppen av brynsbenet til neseflankene med en passende øyepatch eller kirurgisk for å forhindre at desinfeksjonsmiddel, blod og andre væsker strømmer inn i øynene.
- Fyll begge ytre ørekanaler med bomullsdotter for å forhindre at desinfeksjonsmiddel og blod kommer inn i ørekanalen og dekk ansiktet med en bomullspute brettet i to for at ansiktet ikke skal knuses av trakealintubasjonen.
- Dekk overflaten av bomullsputen med en ikke-vevd kirurgisk hette opp til neseborene. Påfør kirurgisk laminering eksternt, ned til nivået på overleppen, mens du lar området ved foten av den horisontale linjen i hjørnene av munnen være avdekket, de laterale sidene av lamineringen når kanten av sideburns mens oversiden flush med hårfestet.
- Bruk et robotkirurgisk system. Plasser pasienten i den bakre posisjonen. Gi generell anestesi via nasotrakeal intubasjon i henhold til anestesilegens anbefalinger.
2. Kirurgisk prosedyre
- Injiser lidokain (10 ml) + ropivakain (10 ml) + adrenalinhydroklorid (10 dråper) under munnslimhinnen.
- Gjør et snitt på ca 8 mm over underleppen ligament. Sørg for at snittene på begge sider er ca. 8 mm lange, mellom de skarpe tennene og den første jekselen (figur 5).
- Oppretthold CO2 -gasstrykket ved 6 mmHg og gasstrømningshastigheten i området 20 ml / min.
- Dokk robotarmen.
- Plasser Maryland bipolar koagulator i venstre trokar, og ultralyd skalpell i høyre trokar, og fullfør klafffrigjøringen.
- Ved hjelp av en ultralydskalpell, skille klaffen nedover til kragebenet og bilateralt til den fremre grensen til Sternocleidomastoid-muskelen.
- Bruk unipolar buet saks for å skille den hvite livmorhalslinjen og en del av den båndede muskelen for å eksponere en del av skjoldbruskkjertelen (figur 6) og bruk en 25 G sprøyte for å injisere ca. 0,1 ml karbonnanopartikkelsuspensjonsinjeksjon fra nakken til skjoldbruskparenkymet under kirurgisk observasjon for å fullføre et negativt bilde for å illustrere biskjoldbruskkjertelen (figur 7).
- Bruk en ultralydkniv for å frigjøre den strikkede muskelen og bruk 4-0 absorberbare suturer for å suspendere de strikkede muskelsuturene, noe som letter kirurgisk visualisering.
- Injiser 1 ml 2,5 mg/ml indocyaningrønn intravenøst for bedre visualisering og beskyttelse av biskjoldkjertlene. Bytt til automatisk fluorescensbildemodus for klar visualisering av fluorescerende parathyroidkjertler og sammenligning med ikke-fluorescerende lymfeknuter.
- Bruk ultralydkniv til å koble fra blodårene ved øvre pol av skjoldbruskkjertelen mens du søker etter og beskytter biskjoldbruskkjertelen ved øvre pol (figur 8). Bruk buet bipolar tang for å fullføre den delikate operasjonen av in situ paratyreoideakonservering (figur 9).
- Avslør larynxinngangen til nervus larynx (figur 10). Vanligvis kan den tilbakevendende larynxnerven bli funnet raskere i det trekantede området dannet av mediale parathyroidkjertelen, skjoldbruskkjertelen og larynxmusklene. Dette området er rikt på blodtilførsel. Behandle blødning og ekssudat ved inngangen strupehode omgående for å sikre et rett synsfelt operasjon og redusere vanskeligheten med robotic thyroid kirurgi.
- Bruk røykevakueringsanordningen (mastoidsugeanordning12; Figur 11) å fjerne ekssudat og blod under massereseksjonen, opprettholde linsens renhet og definisjonen av bildet av det lokale kirurgiske området, og sikre nøyaktig eksponering og beskyttelse av tilbakevendende larynxnerve under operasjonen. Deretter utfører profylaktisk ensidig sentral nakkedisseksjon.
- Utfør en kontralateral hemityreoidektomi med ipsilateral sentral lymfeknuteprofylaktisk disseksjon på samme måte.
- Legg alle utskårne vev i en prøvepose og fjern dem. Skyll såret med saltvann.
- Plasser et dreneringsrør for undertrykk i skjoldbruskkjertelen gjennom livmorhalshullet. Bruk 4-0 absorberbare piggsuturer for kontinuerlig sutur av stroppemusklene. Bruk absorberbare tråder for suturering av de orale snittene.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Gjennomsnittlig operativ tid var ~253 min (minimumstid: 205 min, maksimal tid: 300 min), med et gjennomsnittlig blodtap på ~20 ml (minimum blodtap: 10 ml, maksimalt blodtap: 50 ml). Dren ble fjernet inntil drenasjefallet falt til under 30 ml/døgn, og pasientene ble utskrevet 2-3 dager postoperativt. Figur 12 viser oppfølgingsbildene av de 4 pasientene 1 måned etter operasjonen. Bildene viser at det ikke er kirurgiske arr på kroppen til pasientene. Kliniske data fra 4 pasienter er vist i tabell 1.
Figur 1 Bilateral axillo-bryst tilnærming. (A) Intraoperativt bilde (B) Postoperativt bilde. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Transaksillær tilnærming. Postoperativt bilde. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Retroaukulær tilnærming . (A) Intraoperativt bilde. (B) Postoperativt bilde Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4: Skjematisk diagram over det orale vestibulære tilnærmingshierarkiet. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 5: Plassering av trocars. Tre 8 mm trocars er plassert i posisjonen til den orale vestibulen. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 6: Eksponering av venstre thyreoidealapp. Separat musklene for å avsløre venstre skjoldbruskkjertel. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 7: Injeksjon av karbonnanopartikler. Injisere karbon nanopartikkel suspensjon i høyre skjoldbruskkjertelen lobe for å fullføre et negativt bilde som illustrerer biskjoldbruskkjertelen. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 8: Dissekere høyre thyreoidealapp. Dissekere den øvre polen på høyre skjoldbruskkjertel lobe ved hjelp av en ultralydkniv. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 9 Bevart biskjoldbruskkjertel. En bevart biskjoldbruskkjertel sett in situ (venstre side er en visning i fluorescensmodus, med betydelig interferens fra omkringliggende vev og dårlig kontrast) under det kirurgiske inngrepet. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 10: Fjerning av vev. Separere og kutte av vevet utenfor venstre tilbakevendende larynxnerve ved hjelp av en ultralydskalpell. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 11: Røykeksosenhet. Røykeksosanordningen (mastoid aspirator) som brukes til å fjerne ekssudat og blod under operasjonen. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 12: Oppfølgingsbilder av de 4 pasientene som ikke viser arr på kroppsoverflaten . (A) Pasient 1s nakkeutseende 1 måned etter operasjonen. (B) Pasient 1s orale vestibulære snitt 1 måned etter operasjonen. (C) Pasient 2s nakkeutseende 1 måned etter operasjonen. (D) Pasient 2s orale vestibulære snitt 1 måned etter operasjonen. (E) Pasient 3s nakkeutseende 1 måned etter operasjonen. (F) Pasient 4s orale vestibulære snitt 1 måned etter operasjonen. (G) Pasient 4s nakkeutseende 1 måned etter operasjonen. (H) Pasient 4s orale vestibulære snitt 1 måned etter operasjonen. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Tabell 1: Kliniske data fra 4 pasienter. De kliniske detaljene til de 4 pasientene som gjennomgikk kirurgi er oppført i tabellen. Klikk her for å laste ned denne tabellen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Noen forskere har rapportert transoral robotic thyroid kirurgi. I Kims serie av TORT-studier brukte forfatterne fire robotarmer på de automatiserte plattformene for å utføre TORT-prosedyren. En fjerde arm ble brukt via et transaksillær snitt primært for trekkraft av stroppemuskulaturen, og denne tilgangen ble også brukt til å trekke ut prøver og plassere dren ved behov13,14.
I denne tre-port robottilnærmingen er ett tverrgående snitt på ca. 8 mm plassert over underleppebåndet, og et langsgående snitt ca 8 mm langt på begge sider ligger mellom hjørnetann og den første jekslen. Etter etableringen av gassrommet separeres den hvite linjen i nakken, og utsetter en del av skjoldbruskkjertelen. Deretter brukes injeksjonen av nanokarbonsuspensjon for farging og negativ utvikling av skjoldbruskkjertelen. Suturen brukes deretter til å suspendere skulderbeltemuskelen for å avsløre skjoldbruskoperasjonsområdet. Sammenlignet med ensidig tyreoidektomi har total tyreoidektomi mer enn doblet risikoen for tilbakevendende larynxnerveskade. Derfor er det spesielt viktig å lokalisere, separere og beskytte den tilbakevendende larynxnerven. Vanligvis kan den tilbakevendende larynxnerven bli funnet raskere i det trekantede området dannet av mediale parathyroidkjertelen, skjoldbruskkjertelen og larynxmusklene. I operasjonsprosessen i dette området er nøkkeltrinnet for å beskytte den tilbakevendende larynxnerven å rettidig håndtere blødningen i operasjonsfeltet og røyken som genereres av energiutstyret. Bruken av en røykevakueringsanordning (mastoid sugeanordning) kan suge opp ekssudat og blod rundt gasbindet for massereseksjon, opprettholde linsens renhet og definisjonen av bildet av det lokale kirurgiske området, og sikre nøyaktig eksponering og beskyttelse av tilbakevendende larynxnerve under operasjonen. Etter operasjonen kan prøven kuttes i posen gjennom det sentrale vestibulære snittet. I denne teknikken kan det orale vestibulære snittet, ca. 8 mm langt, utvides litt når prøven tas ut. Generelt sett kan T1-svulster fjernes med hell. Imidlertid er det ikke gjort ytterligere forsøk på svulster større enn eller lik T215,16. Det kan være lettere å fjerne dem gjennom det aksillære snittet. I tillegg, hvis pasientens hake har blitt skadet og arrvev eksisterer, vil det være relativt vanskelig å ta ut prøven. I tillegg kan om nødvendig et lite dreneringsrør plasseres for å stikke ut fra huden foran nakken uten å etterlate åpenbare arr på huden.
Gjennom de ovennevnte tekniske forbedringene blir den aksillære robotarmen unødvendig. På denne måten kan transoral robottyreoidektomi helt unngå å etterlate ingen arr på kroppsoverflaten, redusere unødvendig skade og forbedre kirurgisk sikkerhet og behandlingseffekt. I fremtiden kan denne teknologien brukes på pasienter som trenger lateral cervikal lymfeknutedisseksjon for å komme flere pasienter til gode. Imidlertid må de spesifikke indikasjonene og kontraindikasjonene fortsatt utforskes.
Avslutningsvis er tre-port transoral robotic thyroidectomy trygt og gjennomførbart hos nøye utvalgte pasienter. I fremtiden kan denne teknologien brukes til T1 tidlig skjoldbruskkjertelkreft pasienter med en fobi om mangelen på fysiognomi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne erklærer at det ikke foreligger noen interessekonflikt.
Acknowledgments
Støttet av det generelle prosjektet for teknologiinnovasjon og applikasjonsutvikling av Chongqing (Grant nr. CSTC2019jscx-msxmX0196).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4-0 absorbable sutures | Covidien | VLOCM0023 | Suture the linea alba cervicalis |
| 5-0 Polyglactin braided absorbable suture | Johnson & Johnson | VCP433H | Oral mucosa suture |
| 8 mm Cadiere forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT N10210823 | Clamp tissue |
| 8 mm Harmonic ACE scalpel | Intuitive Surgical, Inc | REF 480275 | Coagulation, expand operating space |
| 8 mm Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10210830 REF 470172 | Expose the recurrent laryngeal nerve |
| 8 mm Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10211108 REF 470179 | Fine capsular anatomy |
| Carbon Nanoparticles Suspension Injection | Chongqing Laimei Pharmaceutical Co., Ltd | N/A | 1 mL/50 mg; used for tracing regional drainage lymph nodes. |
| Da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical, Inc | Xi | Surgical system |
| Endoscopy surgical specimen setrieval bag | Hangzhou Kangji Medical Equipment Co.Ltd. | LOT 22021921 REF 104Y.111 | Remove specimens from air cavity |
| Medical pressure garment | Foshan qiaoke bio technology Co.Ltd. | 20200149 | Pressure dressing of the anterior neck area of the mandible |
References
- Shimazu, K., et al. Endoscopic thyroid surgery through the axillo-bilateral-breast approach. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 13 (3), 196-201 (2003).
- Ikeda, Y., Takami, H., Niimi, M., Kan, S., Sasaki, Y., Takayama, J. Endoscopic thyroidectomy by the axillary approach. Surgical Endoscopy. 15 (11), 1362-1364 (2001).
- Alabbas, H., Bu Ali, D., Kandil, E.
- Witzel, K., von Rahden, B. H. A., Kaminski, C., Stein, H. J. Transoral access for endoscopic thyroid resection. Surgical Endoscopy. 22 (8), 1871-1875 (2008).
- Benhidjeb, T., Wilhelm, T., Harlaar, J., Kleinrensink, G. -J., Schneider, T. A. J., Stark, M. Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral video-assisted thyroidectomy (TOVAT): report of first experimental results of a new surgical method. Surgical Endoscopy. 23 (5), 1119-1120 (2009).
- Wilhelm, T., Metzig, A. Video. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy: first clinical experience. Surgical Endoscopy. 24 (7), 1757-1758 (2010).
- Park, J. O., Sun, D. I. Transoral endoscopic thyroidectomy: our initial experience using a new endoscopic technique. Surgical Endoscopy. 31 (12), 5436-5443 (2017).
- Clark, J. H., Kim, H. Y., Richmon, J. D.
- Richmon, J. D., Pattani, K. M., Benhidjeb, T., Tufano, R. P. Transoral robotic-assisted thyroidectomy: a preclinical feasibility study in 2 cadavers. Head & Neck. 33 (3), 330-333 (2011).
- Wilhelm, T., Metzig, A. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy (eMIT): a prospective proof-of-concept study in humans. World Journal of Surgery. 35 (3), 543-551 (2011).
- Nakajo, A., et al. Trans-oral video-assisted neck surgery (TOVANS). A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless premandible approach. Surgical Endoscopy. 27 (4), 1105-1110 (2013).
- Anuwong, A. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach: a series of the first 60 human cases. World Journal of Surgery. 40 (3), 491-497 (2016).
- Kim, H. Y., et al. Transoral robotic thyroidectomy: lessons learned from an initial consecutive series of 24 patients. Surgical Endoscopy. 32 (2), 688-694 (2018).
- Kim, H. Y., Park, D., Bertelli, A. A. T. The pros and cons of additional axillary arm for transoral robotic thyroidectomy. World Journal of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery. 6 (3), 161-164 (2020).
- Park, D., et al. Robotic versus endoscopic transoral thyroidectomy with vestibular approach: A literature review focusing on differential patient suitability. Current Surgery Reports. 10, 133-139 (2022).
- Park, D., et al. Institutional experience of 200 consecutive papillary thyroid carcinoma patients in transoral robotic thyroidectomy surgeries. Head & Neck. 42 (8), 2106-2114 (2020).
