Summary
Den transorala robotiserade totala tyreoidektomin och bilateral central regional lymfkörteldissektion med tre portar utan axillärsnitt är genomförbara och säkra för papillär sköldkörtelcancer i ett tidigt skede. Här presenterar vi de operativa teknikerna för denna operation.
Abstract
För närvarande inkluderar de vanliga metoderna för sköldkörtelkirurgi konventionell tyreoidektomi, bilateral axillo-bröst-, axillär-, retroaurikulär och oral vestibul. I grund och botten flyttar olika metoder för sköldkörtelkirurgi bara det traditionella kirurgiska snittet till en mer dold position men lämnar fortfarande ärr på kroppsytan. Bland dem kan sköldkörtelkirurgi via den orala vestibulmetoden få det bästa kosmetiska resultatet genom den kortaste naturliga håligheten. Men i början kräver sköldkörtelkirurgi via den orala vestibulmetoden vanligtvis tre snitt i munnen och ett axillärt snitt. Vi har introducerat ett robotkirurgiskt system i tyreoidektomi via den orala vestibulmetoden och framgångsrikt genomfört total tyreoidektomi och bilateral dissektion av centrala lymfkörtlar. Under operationen gjordes endast tre snitt i den orala vestibulen utan axillärsnitt. Denna artikel syftar till att presentera den unika treportsmetoden för robotiserad tyreoidektomi via oral vestibul för behandling av patienter med papillär sköldkörtelcancer.
Introduction
Sköldkörtelkirurger använder olika kirurgiska metoder (bilateral axillär bröstmetod 1 [Figur 1], axillär metod 2 [Figur2], retroaurikulär metod 3 [Figur 3], etc.) för att dölja kirurgiska snitt och uppnå ärrfri sköldkörtelkirurgi i nacken. Ingen av dessa tekniker kan dock helt undvika ärr på patientens hudyta. I alla metoder är det endast den orala vestibulen (figur 4) som kan uppnå det kortaste avståndet för klaffseparation, vilket inte lämnar något ärr på hela kroppsytan 4,5,6. Under de senaste åren har naturlig endoskopisk munkirurgi (NOTES)7introducerats inom oral sköldkörtelkirurgi.
Sköldkörtelkirurgi som utförs med denna metod kan slutföras med hjälp av ett endoskop eller robotkirurgiskt system. Jämfört med det endoskopiska kirurgisystemet för sköldkörtelkirurgi har detta robotsystem ett förstorat tredimensionellt högupplöst synfält och en roterbar mekanisk handled som kan röra sig intuitivt, vilket gör kirurger mer flexibla när det gäller att utföra tillfredsställande operationer 8,9. Fördelarna med denna innovativa teknik inkluderar minimalinvasiv dissektion och kanaler för båda sköldkörtlarna10,11,12. Oral tyreoidektomi kräver dock ofta ett axillärassisterat snitt för att slutföra operationen. För att uppnå den ultimata kosmetiska effekten fördjupar sig vårt kirurgiska team i genomförbarheten av en oral treportsrobotisk tyreoidektomi utan axillärsnitt för behandling av tidig papillär sköldkörtelcancer.
Den här artikeln introducerar tillämpningen av ett robotkirurgiskt system för att slutföra oral tyreoidektomi och bilateral dissektion av centrala lymfkörtlar. Dessutom har genomförbarheten och säkerheten av detta tillvägagångssätt demonstrerats genom att framgångsrikt genomföra en treportars robotiserad tyreoidektomi utan axillärsnitt och central regional lymfkörteldissektion.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denna studie följer riktlinjerna från Army Medical University's Human Research Ethics Committee. Alla patienter som nämndes i studien undertecknade formulär för informerat samtycke.
1. Preoperativ förberedelse
- Efter lyckad nasotrakeal intubation, placera patienten på rygg med huvud och nacke i hyperextension.
- Låt ögonen blunda naturligt. Applicera ögonsalva och täck området från toppen av ögonbrynsbenet till näsflankerna med en lämplig ögonlapp eller kirurgisk plåster för att förhindra att desinfektionsmedel, blod och andra vätskor rinner in i ögonen.
- Fyll båda de yttre hörselgångarna med bomullstussar för att förhindra att desinfektionsmedel och blod kommer in i hörselgångarna och täck ansiktet med en bomullsrondell som viks på mitten så att ansiktet inte krossas av trakealintubationen.
- Täck bomullsrondellens yta med ett non-woven kirurgiskt lock upp till näsborrarna. Applicera kirurgisk laminering utvändigt, ner till överläppens nivå, samtidigt som du lämnar området vid foten av den horisontella linjen i mungiporna otäckt, lamineringens sidosidor når polisongernas kant medan dess ovansida är i jämnhöjd med hårfästet.
- Använd ett kirurgiskt robotsystem. Placera patienten i ryggläge. Administrera generell anestesi via nasotrakeal intubation enligt narkosläkarens rekommendationer.
2. Kirurgiskt ingrepp
- Injicera Lidokain (10 ml) + Ropivakain (10 ml) + Adrenalinhydroklorid (10 droppar) under munslemhinnan.
- Gör ett snitt på cirka 8 mm ovanför ligamentet i underläppen. Se till att snitten på båda sidor är cirka 8 mm långa, mellan de vassa tänderna och den första kindtanden (Figur 5).
- Håll CO2 -gastrycket på 6 mmHg och gasflödet i intervallet 20 ml/min.
- Docka robotarmen.
- Placera Maryland bipolär koagulator i den vänstra troakaren och ultraljudsskalpell i den högra troakaren, vilket fullbordar klafffrigöringen.
- Använd en ultraljudsskalpell och separera klaffen nedåt mot nyckelbenet och bilateralt till den främre kanten av sternocleidomastoideusmuskeln.
- Använd en unipolär böjd sax för att separera den vita livmoderhalslinjen och en del av den bandade muskeln för att exponera en del av sköldkörteln (Figur 6) och använd en 25 G-spruta för att injicera cirka 0,1 ml kolnanopartikelsuspensionsinjektion från halsen till sköldkörtelparenkymet under kirurgisk observation för att komplettera en negativ bild för att illustrera bisköldkörteln (Figur 7).
- Använd en ultraljudskniv för att frigöra den tvärstrimmiga muskeln och använd 4-0 absorberbara suturer för att suspendera de tvärstrimmiga muskelsuturerna, vilket underlättar kirurgisk visualisering.
- Injicera 1 ml 2,5 mg/ml indocyaningrönt intravenöst för bättre visualisering och skydd av bisköldkörtlarna. Växla till automatiskt fluorescensavbildningsläge för tydlig visualisering av fluorescerande bisköldkörtlar och jämförelse med icke-fluorescerande lymfkörtlar.
- Använd en ultraljudskniv för att koppla bort blodkärlen vid sköldkörtelns övre pol medan du söker efter och skyddar bisköldkörteln vid den övre polen (Figur 8). Använd böjd bipolär pincett för att slutföra den känsliga operationen med in situ bisköldkörtelkonservering (Figur 9).
- Avslöja larynxingången för den återkommande larynxnerven (Figur 10). Vanligtvis kan den återkommande larynxnerven hittas snabbare inom det triangulära området som bildas av den mediala bisköldkörteln, sköldkörteln och struphuvudet. Detta område är rikt på blodtillförsel. Hantera blödning och exsudat vid ingången till struphuvudet omedelbart för att säkerställa en rak synfältsoperation och minska svårigheten med robotsköldkörtelkirurgi.
- Använd rökevakueringsanordningen (mastoidsuganordning12; Figur 11) för att avlägsna exsudat och blod under massresektionen, upprätthålla linsens renhet och definitionen av bilden av det lokala kirurgiska området, säkerställa korrekt exponering och skydd av återkommande larynxnerv under operationen. Utför sedan den profylaktiska ensidiga centrala nackdissektionen.
- Utför en kontralateral hemittyreoidektomi med ipsilateral profylaktisk dissektion av centrala lymfkörtlar på samma sätt.
- Lägg alla utskurna vävnader i en provpåse och ta bort dem. Skölj såret med koksaltlösning.
- Placera ett dräneringsrör med undertryck i sköldkörtelbädden genom det cervikala punkteringshålet. Använd 4-0 absorberbara hullingförsedda suturer för att kontinuerligt suturera bandmusklerna. Använd absorberbara trådar för suturering av de orala snitten.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Den genomsnittliga operationstiden var ~253 min (minsta tid: 205 min, maximal tid: 300 min), med en genomsnittlig blodförlust på ~20 ml (minsta blodförlust: 10 ml, maximal blodförlust: 50 ml). Dränlet avlägsnades tills dränagetage sjönk till mindre än 30 ml/dag, och patienterna skrevs ut 2-3 dagar postoperativt. Figur 12 visar uppföljningsbilderna av de 4 patienterna 1 månad efter operationen. Bilderna visar att det inte finns några kirurgiska ärr på patienternas kropp. Kliniska data för 4 patienter visas i tabell 1.
Figur 1: Bilateral axillo-bröst-metod . (A) Intraoperativ bild (B) Postoperativ bild. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 2: Transaxillär inflygning. Postoperativ bild. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 3: Retroaurikulär metod . (A) Intraoperativ bild. (B) Postoperativ bild Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 4: Schematisk bild av den orala vestibulära infallshierarkin. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 5: Placering av troakarer. Tre 8 mm trokarer placeras i position för den orala absiden. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 6: Exponera vänster sköldkörtellob. Separera musklerna för att exponera den vänstra sköldkörtelloben. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 7: Injektion av kolnanopartiklar. Injicera kolnanopartikelsuspension i den högra sköldkörtelloben för att slutföra en negativ bild som illustrerar bisköldkörteln. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 8: Dissekering av höger sköldkörtellob. Dissekera den övre polen av den högra sköldkörtelloben med en ultraljudskniv. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 9: Bevarad bisköldkörtel. En bevarad bisköldkörtel sedd in situ (vänster sida är en vy i fluorescensläge, med betydande störningar från omgivande vävnader och dålig kontrast) under det kirurgiska ingreppet. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 10: Avlägsnande av vävnad. Separera och skära av vävnaden utanför den vänstra återkommande larynxnerven med hjälp av en ultraljudsskalpell. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Bild 11: Rökavgasanordning. Rökavgasanordningen (mastoidsugen) som används för att avlägsna exsudat och blod under operationen. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 12: Uppföljningsbilder av de 4 patienterna som inte visar några ärr på kroppsytan. (A) Patient 1:s nackutseende 1 månad efter operationen. (B) Patient 1:s orala vestibulära snitt 1 månad efter operationen. (C) Patient 2:s nackutseende 1 månad efter operationen. (D) Patient 2:s orala vestibulära snitt 1 månad efter operationen. (E) Patient 3:s nackutseende 1 månad efter operationen. (F) Patient 4:s orala vestibulära snitt 1 månad efter operationen. (G) Patient 4:s nackutseende 1 månad efter operationen. (H) Patient 4:s orala vestibulära snitt 1 månad efter operationen. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Tabell 1: Kliniska data för 4 patienter. De kliniska detaljerna för de 4 patienter som genomgick operationen listas i tabellen. Klicka här för att ladda ner denna tabell.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Vissa forskare har rapporterat om transoral robotsköldkörtelkirurgi. I Kims serie av TORT-studier använde författarna fyra robotarmar på automatiserade plattformar för att utföra TORT-proceduren. En fjärde arm användes via ett transaxillärt snitt främst för dragning av bandmusklerna, och denna åtkomst användes också för att extrahera prover och placera dränage vid behov13,14.
I denna robotmetod med tre portar är ett tvärsnitt på cirka 8 mm placerat ovanför underläppsligamentet, och ett längsgående snitt som är cirka 8 mm långt på båda sidor är placerat mellan hörntanden och den första kindtanden. Efter etableringen av gasutrymmet separeras den vita linjen i halsen och exponerar en del av sköldkörteln. Därefter används injektionen av nanokolsuspension för färgning och negativ utveckling av sköldkörteln. Suturen används sedan för att hänga upp axelbältesmuskeln för att hjälpa till att avslöja sköldkörteloperationsområdet. Jämfört med unilateral tyreoidektomi har total tyreoidektomi mer än fördubblat risken för återkommande larynxnervskada. Därför är det särskilt viktigt att lokalisera, separera och skydda den återkommande larynxnerven. Vanligtvis kan den återkommande larynxnerven hittas snabbare inom det triangulära området som bildas av den mediala bisköldkörteln, sköldkörteln och struphuvudet. Under operationen i detta område är det viktigaste steget för att skydda den återkommande larynxnerven att i tid hantera blödningen i operationsfältet och röken som genereras av energiutrustningen. Användningen av en rökevakueringsanordning (mastoidsuganordning) kan suga upp exsudat och blod runt gasbindan för massresektion, vilket bibehåller linsens renhet och definitionen av bilden av det lokala kirurgiska området, vilket säkerställer korrekt exponering och skydd av återkommande larynxnerv under operationen. Efter operationen kan provet skäras in i påsen genom det centrala vestibulära snittet. I denna teknik kan det orala vestibulära snittet, cirka 8 mm långt, utvidgas något när provet tas ut. Generellt sett kan T1-tumörer framgångsrikt avlägsnas. Inga ytterligare försök har dock gjorts vid tumörer större än eller lika med T215,16. Det kan vara lättare att ta bort dem genom axillärsnittet. Dessutom, om patientens haka har skadats och ärrvävnad finns, blir det relativt svårt att ta ut provet. Dessutom kan vid behov ett litet dräneringsrör placeras för att sticka ut från huden framför halsen utan att lämna tydliga ärr på huden.
Genom ovanstående tekniska förbättringar blir den axillära robotarmen onödig. På så sätt kan transoral robotiserad tyreoidektomi helt undvika att lämna några ärr på kroppsytan, vilket minskar onödiga skador och förbättrar den kirurgiska säkerheten och behandlingseffekten. I framtiden skulle denna teknik kunna tillämpas på patienter som behöver lateral cervikal lymfkörteldissektion för att gynna fler patienter. De specifika indikationerna och kontraindikationerna behöver dock fortfarande undersökas.
Sammanfattningsvis är den transorala robottyreoidektomin med tre portar säker och genomförbar för noggrant utvalda patienter. I framtiden kan denna teknik användas för patienter med tidig sköldkörtelcancer med T1-diabetes med fobi för fysionomidefekt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna förklarar att det inte föreligger någon intressekonflikt.
Acknowledgments
Med stöd av det allmänna projektet för teknisk innovation och applikationsutveckling i Chongqing (Grant No. CSTC2019jscx-msxmX0196).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4-0 absorbable sutures | Covidien | VLOCM0023 | Suture the linea alba cervicalis |
| 5-0 Polyglactin braided absorbable suture | Johnson & Johnson | VCP433H | Oral mucosa suture |
| 8 mm Cadiere forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT N10210823 | Clamp tissue |
| 8 mm Harmonic ACE scalpel | Intuitive Surgical, Inc | REF 480275 | Coagulation, expand operating space |
| 8 mm Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10210830 REF 470172 | Expose the recurrent laryngeal nerve |
| 8 mm Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10211108 REF 470179 | Fine capsular anatomy |
| Carbon Nanoparticles Suspension Injection | Chongqing Laimei Pharmaceutical Co., Ltd | N/A | 1 mL/50 mg; used for tracing regional drainage lymph nodes. |
| Da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical, Inc | Xi | Surgical system |
| Endoscopy surgical specimen setrieval bag | Hangzhou Kangji Medical Equipment Co.Ltd. | LOT 22021921 REF 104Y.111 | Remove specimens from air cavity |
| Medical pressure garment | Foshan qiaoke bio technology Co.Ltd. | 20200149 | Pressure dressing of the anterior neck area of the mandible |
References
- Shimazu, K., et al. Endoscopic thyroid surgery through the axillo-bilateral-breast approach. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 13 (3), 196-201 (2003).
- Ikeda, Y., Takami, H., Niimi, M., Kan, S., Sasaki, Y., Takayama, J. Endoscopic thyroidectomy by the axillary approach. Surgical Endoscopy. 15 (11), 1362-1364 (2001).
- Alabbas, H., Bu Ali, D., Kandil, E.
- Witzel, K., von Rahden, B. H. A., Kaminski, C., Stein, H. J. Transoral access for endoscopic thyroid resection. Surgical Endoscopy. 22 (8), 1871-1875 (2008).
- Benhidjeb, T., Wilhelm, T., Harlaar, J., Kleinrensink, G. -J., Schneider, T. A. J., Stark, M. Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral video-assisted thyroidectomy (TOVAT): report of first experimental results of a new surgical method. Surgical Endoscopy. 23 (5), 1119-1120 (2009).
- Wilhelm, T., Metzig, A. Video. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy: first clinical experience. Surgical Endoscopy. 24 (7), 1757-1758 (2010).
- Park, J. O., Sun, D. I. Transoral endoscopic thyroidectomy: our initial experience using a new endoscopic technique. Surgical Endoscopy. 31 (12), 5436-5443 (2017).
- Clark, J. H., Kim, H. Y., Richmon, J. D.
- Richmon, J. D., Pattani, K. M., Benhidjeb, T., Tufano, R. P. Transoral robotic-assisted thyroidectomy: a preclinical feasibility study in 2 cadavers. Head & Neck. 33 (3), 330-333 (2011).
- Wilhelm, T., Metzig, A. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy (eMIT): a prospective proof-of-concept study in humans. World Journal of Surgery. 35 (3), 543-551 (2011).
- Nakajo, A., et al. Trans-oral video-assisted neck surgery (TOVANS). A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless premandible approach. Surgical Endoscopy. 27 (4), 1105-1110 (2013).
- Anuwong, A. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach: a series of the first 60 human cases. World Journal of Surgery. 40 (3), 491-497 (2016).
- Kim, H. Y., et al. Transoral robotic thyroidectomy: lessons learned from an initial consecutive series of 24 patients. Surgical Endoscopy. 32 (2), 688-694 (2018).
- Kim, H. Y., Park, D., Bertelli, A. A. T. The pros and cons of additional axillary arm for transoral robotic thyroidectomy. World Journal of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery. 6 (3), 161-164 (2020).
- Park, D., et al. Robotic versus endoscopic transoral thyroidectomy with vestibular approach: A literature review focusing on differential patient suitability. Current Surgery Reports. 10, 133-139 (2022).
- Park, D., et al. Institutional experience of 200 consecutive papillary thyroid carcinoma patients in transoral robotic thyroidectomy surgeries. Head & Neck. 42 (8), 2106-2114 (2020).
