Summary
겨드랑이 절개 없이 3개의 포트를 이용한 경구강 로봇 갑상선 전절제술과 양측 중심 지역 림프절 절제술은 초기 갑상선 유두암에 실현 가능하고 안전합니다. 여기에서는이 작업의 작동 기술을 제시합니다.
Abstract
현재 갑상선 수술에 대한 일반적인 접근법에는 기존의 갑상선 절제술, 양측 겨드랑이-유방, 겨드랑이, 후귀 및 구강 전정 접근법이 있습니다. 기본적으로 갑상선 수술에 대한 다양한 접근법은 전통적인 수술 절개 부위를 더 은밀한 위치로 이동시킬 뿐 여전히 신체 표면에 흉터를 남깁니다. 그 중 구강전정 접근법을 통한 갑상선 수술은 가장 짧은 자연강에서 최상의 미용 결과를 얻을 수 있습니다. 그러나 초기에 구강 전정 접근법을 통한 갑상선 수술은 일반적으로 입안을 3번 절개하고 겨드랑이를 1번 절개해야 합니다. 우리는 구강 전정 접근법을 통해 갑상선 절제술에 로봇 수술 시스템을 도입하여 갑상선 전절제술과 양측 중심 림프절 절제술을 성공적으로 완료했습니다. 수술 중 겨드랑이 절개 없이 구강 전정을 3개만 절개했습니다. 이 글은 갑상선 유두암 환자의 치료를 위해 구강 현관을 통한 로봇 갑상선 절제술의 독특한 3포트 방법을 제시하는 것을 목표로 합니다.
Introduction
갑상선 외과 의사는 다양한 수술적 접근법(양측 겨드랑이 유방 접근법 1 [그림1], 겨드랑이접근법 2 [그림 2], 후귓바퀴 접근법 3 [그림 3] 등)을 사용하여 수술 절개를 숨기고 목에 흉터 없는 갑상선 수술을 수행합니다. 그러나 이러한 기술 중 어느 것도 환자의 피부 표면에 흉터를 완전히 피할 수는 없습니다. 모든 방법에서, 구강 전정 접근법 (그림 4)만이 피판 분리의 최단 거리를 달성 할 수 있으며, 전신 표면 4,5,6에 흉터를 남기지 않습니다. 최근에는 구강 갑상선 수술에 자연 구강 내시경 수술(NOTES)7이 도입되고 있습니다.
이 방법을 통해 시행되는 갑상선 수술은 내시경이나 로봇 수술 시스템을 통해 완료할 수 있습니다. 갑상선 수술을 위한 내시경 수술 시스템과 비교할 때 이 로봇 시스템은 확대된 3차원 고화질 시야와 직관적인 움직임이 가능한 회전 가능한 기계식 손목을 갖추고 있어 외과의가 만족스러운 수술을 보다 유연하게 수행할 수 있습니다 8,9. 이 혁신적인 기술의 이점에는 최소 침습 절제술과 양쪽 갑상선에 대한 채널이 포함됩니다10,11,12. 그러나 구강 갑상선 절제술은 수술을 완료하기 위해 겨드랑이를 보조하는 절개가 필요한 경우가 많습니다. 궁극적인 미용 효과를 얻기 위해 저희 수술팀은 초기 갑상선 유두암 치료를 위해 겨드랑이 절개 없이 구강 3포트 로봇 갑상선 절제술의 타당성을 탐구합니다.
이 기사에서는 구강 갑상선 절제술과 양측 중심 림프절 절제술을 완료하기 위한 로봇 수술 시스템의 적용을 소개합니다. 또한, 이 접근법의 타당성과 안전성은 겨드랑이 절개 및 중심 국소 림프절 절제술 없이 3포트 로봇 갑상선 절제술을 성공적으로 완료함으로써 입증되었습니다.
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Protocol
이 연구는 육군 의과대학 인간 연구 윤리 위원회의 지침을 따릅니다. 연구에 언급된 모든 환자는 정보에 입각한 동의서에 서명했습니다.
1. 수술 전 준비
- 비강 삽관에 성공한 후 환자를 머리와 목이 과신전된 상태로 누운 상태로 놓습니다.
- 눈을 자연스럽게 감습니다. 눈썹 연고를 바르고 눈썹 뼈 상단에서 코 옆구리까지의 부위를 적절한 안대나 수술용 패치로 덮어 소독제, 혈액 및 기타 체액이 눈으로 흘러 들어가는 것을 방지합니다.
- 소독제와 혈액이 외이도로 들어가는 것을 방지하기 위해 양쪽 외이도를 면봉으로 채우고 기관 삽관에 의해 얼굴이 으스러지지 않도록 반으로 접힌 화장솜으로 얼굴을 덮습니다.
- 콧구멍까지 부직포 수술용 모자로 화장솜 표면을 덮습니다. 수술용 라미네이션을 윗입술 수준까지 바깥쪽에 적용하고 입꼬리 수평선의 기슭 부분을 덮지 않고 라미네이션의 측면이 구레나룻 가장자리에 도달하고 윗면이 헤어라인과 같은 높이가 되도록 합니다.
- 로봇 수술 시스템을 사용하십시오. 환자를 앙와위 자세로 눕힙니다. 마취 전문의의 권고에 따라 비강 삽관을 통해 전신 마취를 시행합니다.
2. 수술 절차
- 리도카인(10mL) + 로피바카인(10mL) + 아드레날린 염산염(10방울)을 구강 점막 아래에 주사합니다.
- 아랫입술 인대 위 약 8mm를 절개합니다. 양쪽의 절개 부위가 날카로운 치아와 첫 번째 어금니 사이의 길이가 약 8mm인지 확인합니다(그림 5).
- CO2 가스 압력을 6mmHg로 유지하고 가스 유량을 20mL/분 범위로 유지합니다.
- 로봇 팔을 도킹합니다.
- 메릴랜드 양극성 응고기를 왼쪽 투관침에 넣고 초음파 메스를 오른쪽 투관침에 넣어 플랩 프리밍을 완료합니다.
- 초음파 메스를 사용하여 플랩을 쇄골까지 아래쪽으로, 흉쇄유돌근의 앞쪽 경계까지 양측으로 분리합니다.
- 단극성 곡선 가위를 사용하여 흰색 자궁 경부선과 띠 근육의 일부를 분리하여 갑상선의 일부를 노출시키고(그림 6), 25G 주사기를 사용하여 외과적 관찰 하에 목에서 갑상선 실질까지 약 0.1mL의 탄소 나노 입자 현탁액을 주입하여 부갑상선을 설명하는 음성 이미지를 완성합니다(그림 7).
- 초음파 칼을 사용하여 줄무늬 근육을 풀어주고 4-0 흡수성 봉합사를 사용하여 줄무늬 근육 봉합사를 매달아 수술 시각화를 용이하게 합니다.
- 부갑상선의 시력 향상과 보호를 위해 2.5mg/mL 인도시아닌 그린 1mL를 정맥 주사합니다. 자동 형광 이미징 모드로 전환하여 형광 부갑상선을 명확하게 시각화하고 비형광 림프절과 비교할 수 있습니다.
- 초음파 칼을 사용하여 갑상선의 상극에 있는 혈관을 분리하는 동시에 상극에 있는 부갑상선을 찾아 보호합니다(그림 8). 구부러진 양극성 겸자를 사용하여 제자리 부갑상선 보존의 섬세한 수술을 완료합니다(그림 9).
- 재발성 후두 신경의 후두 입구를 밝힙니다(그림 10). 일반적으로 재발성 후두 신경은 내측 부갑상선, 갑상선 및 후두 근육에 의해 형성된 삼각형 영역 내에서 더 빨리 발견될 수 있습니다. 이 지역은 혈액 공급이 풍부합니다. 입구 후두에서 출혈과 삼출액을 신속하게 처리하여 직선 시야 수술을 확보하고 로봇 갑상선 수술의 어려움을 줄입니다.
- 연기 배출 장치(유양돌기 흡입 장치(12; 그림 11) 종괴 절제 중 삼출물과 혈액을 제거하고, 수정체의 청결도와 국소 수술 부위의 이미지 선명도를 유지하고, 수술 중 재발성 후두 신경의 정확한 노출과 보호를 보장합니다. 그런 다음 예방적 편측 중앙 경부 절제술을 시행합니다.
- 같은 방법으로 동측 중심 림프절 예방적 절제술과 함께 반대측 반측 절제술을 시행합니다.
- 절제된 모든 조직을 검체 백에 넣고 제거합니다. 식염수로 상처를 헹굽니다.
- 경추 천자 구멍을 통해 갑상선 침대에 음압 배액 튜브를 삽입합니다. 4-0 흡수성 가시 봉합사를 사용하여 스트랩 근육을 지속적으로 봉합합니다. 구강 절개 부위의 봉합을 위해 흡수성 실을 사용하십시오.
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Representative Results
평균 수술 시간은 ~253분(최소 시간: 205분, 최대 시간: 300분)이었고, 평균 출혈량은 ~20mL(최소 출혈: 10mL, 최대 출혈: 50mL)였다. 배액이 30mL/일 미만으로 떨어질 때까지 배액관을 제거하고 수술 후 2-3일 후에 환자를 퇴원시켰습니다. 그림 12 는 수술 후 1개월 동안 환자 4명의 추적 이미지를 보여줍니다. 사진을 보면 환자의 몸에 수술 흉터가 없는 것으로 나타났다. 환자 4명의 임상 데이터를 표 1에 나타내었다.
그림 1: 양측 겨드랑이-유방 접근법 . (A) 수술 중 이미지 (B) 수술 후 이미지. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 경겨드랑이 접근법. 수술 후 이미지. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: Retroauricular approach . (A) 수술 중 이미지. (B) 수술 후 이미지 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 구강 전정 접근 계층의 개략도. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 투관침의 배치. 3 개의 8mm 투관침이 구강 현관의 위치에 배치됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6: 왼쪽 갑상선 엽 노출. 근육을 분리하여 왼쪽 갑상선 엽을 노출시킵니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 7: 탄소 나노 입자 주입. 우측 갑상선 엽에 탄소 나노 입자 현탁액을 주입하여 부갑상선을 보여주는 음성 이미지를 완성합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 8: 우측 갑상선 엽 절개. 초음파 칼을 사용하여 오른쪽 갑상선 엽의 상극을 절개합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 9: 보존된 부갑상선. 수술 중 보존 된 부갑상선(왼쪽은 형광 모드의 모습으로, 주변 조직의 간섭이 심하고 대비가 좋지 않음). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 10: 조직 제거. 초음파 메스를 사용하여 좌측 재발성 후두 신경 외부의 조직을 분리하고 절단합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 11: 연기 배기 장치 수술 중 삼출액과 혈액을 제거하는 데 사용되는 연기 배출 장치(유양돌기 흡인기). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 12: 신체 표면에 흉터가 없는 4명의 환자에 대한 후속 사진 . (A) 수술 후 1개월째 환자 1의 목 모습. (B) 수술 후 1개월에 환자 1의 구강 전정 절개. (C) 수술 1개월 후 환자 2의 목 모습. (D) 수술 후 1개월에 환자 2의 구강 전정 절개. (마) 수술 후 1개월이 지난 환자 3의 목 모습. (F) 수술 후 1개월에 환자 4의 구강 전정 절개. (G) 수술 후 1개월이 지난 환자 4의 목 모습. (H) 수술 1개월 후 환자 4의 구강 전정 절개. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
표 1: 환자 4명의 임상 데이터. 수술을 받은 환자 4명의 임상적 내용은 표에 기재되어 있습니다. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
일부 학자들은 경구강 로봇 갑상선 수술을 보고했습니다. Kim의 일련의 TORT 연구에서 저자는 TORT 절차를 수행하기 위해 4개의 로봇 팔 on의 자동화 플랫폼을 사용했습니다. 네 번째 팔은 주로 스트랩 근육의 견인을 위해 경겨드랑이 절개를 통해 사용되었으며, 이 접근은 필요할 때 표본을 추출하고 배액관을 배치하는 데에도 사용되었습니다13,14.
이 3포트 로봇 접근법은 아랫입술 인대 위에 약 8mm의 횡방향 절개 1개, 송곳니와 제1대구치 사이에 양쪽 약 8mm 길이의 세로 절개에 위치합니다. 가스 공간이 확립되면 목의 흰 선이 분리되어 갑상선의 일부가 노출됩니다. 그런 다음 나노 탄소 현탁액을 주입하여 갑상선의 염색 및 음성 발달에 사용합니다. 그런 다음 봉합사를 사용하여 어깨 벨트 근육을 매달아 갑상선 수술 부위를 드러내는 데 도움을 줍니다. 편측 갑상선 절제술에 비해 갑상선 전절제술은 후두 신경 손상의 재발 위험을 두 배 이상 높입니다. 따라서 재발성 후두 신경을 찾아 분리하고 보호하는 것이 특히 중요합니다. 일반적으로 재발성 후두 신경은 내측 부갑상선, 갑상선 및 후두 근육에 의해 형성된 삼각형 영역 내에서 더 빨리 발견될 수 있습니다. 이 부위의 수술 과정에서 재발성 후두 신경을 보호하는 핵심 단계는 수술 부위의 출혈과 에너지 장비에서 발생하는 연기를 적시에 처리하는 것입니다. 연기 배출 장치(유양돌기 흡입 장치)를 사용하면 거즈 주변의 삼출액과 혈액을 빨아들여 종괴 절제할 수 있으며, 수정체의 청결도와 국소 수술 부위의 이미지 선명도를 유지하여 수술 중 재발성 후두 신경의 정확한 노출과 보호를 보장할 수 있습니다. 수술 후 검체를 중앙 전정 절개를 통해 백으로 절단할 수 있습니다. 이 기술에서는 검체를 꺼낼 때 약 8mm 길이의 구강 전정 절개를 약간 확장할 수 있습니다. 일반적으로 T1 종양은 성공적으로 제거할 수 있습니다. 그러나, T215,16 이상의 종양에 대해서는 더 이상의 시도가 이루어지지 않았다. 겨드랑이 절개를 통해 제거하는 것이 더 쉬울 수 있습니다. 또한 환자의 턱을 다쳐 흉터 조직이 존재하는 경우 검체를 꺼내기가 상대적으로 어렵습니다. 또한 필요한 경우 작은 배액 튜브를 배치하여 피부에 뚜렷한 흉터를 남기지 않고 목 앞 피부에서 튀어 나올 수 있습니다.
위의 기술 개선을 통해 겨드랑이 로봇 팔이 필요하지 않게 되었습니다. 이러한 방식으로 경구강 로봇 갑상선 절제술은 신체 표면에 흉터가 남지 않는 것을 완전히 방지하여 불필요한 손상을 줄이고 수술 안전성과 치료 효과를 높일 수 있습니다. 앞으로 이 기술은 외측 경추 림프절 절제술이 필요한 환자에게 적용되어 더 많은 환자에게 혜택을 줄 수 있습니다. 그러나 구체적인 적응증과 금기 사항은 여전히 탐색해야 합니다.
결론적으로, 3포트 경구강 로봇 갑상선 절제술은 엄선된 환자에서 안전하고 실현 가능합니다. 앞으로 이 기술은 생리학적 결함에 대한 공포증이 있는 T1 초기 갑상선암 환자에게 사용될 수 있습니다.
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Disclosures
저자는 이해 상충이 없다고 선언합니다.
Acknowledgments
충칭 기술 혁신 및 응용 개발 일반 프로젝트 지원(Grant No. CSTC2019jscx-msxmX0196)를 참조하십시오.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4-0 absorbable sutures | Covidien | VLOCM0023 | Suture the linea alba cervicalis |
| 5-0 Polyglactin braided absorbable suture | Johnson & Johnson | VCP433H | Oral mucosa suture |
| 8 mm Cadiere forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT N10210823 | Clamp tissue |
| 8 mm Harmonic ACE scalpel | Intuitive Surgical, Inc | REF 480275 | Coagulation, expand operating space |
| 8 mm Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10210830 REF 470172 | Expose the recurrent laryngeal nerve |
| 8 mm Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10211108 REF 470179 | Fine capsular anatomy |
| Carbon Nanoparticles Suspension Injection | Chongqing Laimei Pharmaceutical Co., Ltd | N/A | 1 mL/50 mg; used for tracing regional drainage lymph nodes. |
| Da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical, Inc | Xi | Surgical system |
| Endoscopy surgical specimen setrieval bag | Hangzhou Kangji Medical Equipment Co.Ltd. | LOT 22021921 REF 104Y.111 | Remove specimens from air cavity |
| Medical pressure garment | Foshan qiaoke bio technology Co.Ltd. | 20200149 | Pressure dressing of the anterior neck area of the mandible |
References
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