Summary
经口机器人甲状腺全切除术和双侧中央区淋巴结清扫术，使用三个端口，无需腋窝切口，对于早期甲状腺状癌是可行且安全的。在这里，我们介绍了该操作的操作技术。
Abstract
目前，常见的甲状腺手术方法包括常规甲状腺切除术、双侧腋窝-乳腺、腋窝、耳后和口腔前庭入路。从本质上讲，各种甲状腺手术方法只能将传统的手术切口移动到更隐蔽的位置，但仍会在体表留下疤痕。其中，通过口腔前庭入路的甲状腺手术可以通过最短的自然腔获得最佳的美容效果。然而，在早期，通过口腔前庭入路进行的甲状腺手术通常需要在口腔中切开三个切口和一个腋窝切口。我们通过口腔前庭入路将机器人手术系统引入甲状腺切除术，并成功完成了甲状腺全切除术和双侧中央淋巴结清扫术。手术过程中，口腔前庭只做了三个切口，没有腋窝切口。本文旨在介绍独特的三端口口腔前庭机器人甲状腺切除术治疗甲状腺状癌患者的方法。
Introduction
甲状腺外科医生使用不同的手术方法（双侧腋窝乳房入路 1 [图 1]、腋窝入路 2 [图2]、耳后入路 3 [图 3] 等）来隐藏手术切口并实现颈部无疤痕甲状腺手术。然而，这些技术都无法完全避免患者皮肤表面的疤痕。在所有方法中，只有口腔前庭入路（图4）可以实现最短的皮瓣分离距离，在整个身体表面不留下疤痕4,5,6。近年来，自然口腔内窥镜手术（NOTES）7已被引入口腔甲状腺手术。
通过这种方法进行的甲状腺手术可以通过内窥镜或机器人手术系统完成。与甲状腺手术的内窥镜手术系统相比，该机器人系统具有放大的三维高清视野和可旋转的机械手腕，能够直观地运动，使外科医生在进行令人满意的手术时更加灵活8,9。这项创新技术的好处包括微创解剖和双甲状腺的通道10,11,12。然而，口腔甲状腺切除术通常需要腋窝辅助切口才能完成手术。为了达到最终的美容效果，我们的外科团队深入研究了无腋窝切口的口腔三孔机器人甲状腺切除术治疗早期状甲状腺癌的可行性。
本文介绍了机器人手术系统在完成口腔甲状腺切除术和双侧中央淋巴结清扫术中的应用。此外，成功完成了无腋窝切口和中央区域淋巴结清扫术的三端口机器人甲状腺切除术，证明了这种方法的可行性和安全性。
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Protocol
本研究遵循陆军医科大学人类研究伦理委员会的指导方针。研究中提到的所有患者都签署了知情同意书。
1. 术前准备
- 鼻气管插管成功后，将患者仰卧位，头部和颈部过度伸展。
- 让眼睛自然闭上。涂抹眼膏，并用适当的眼罩或手术贴覆盖从眉骨顶部到鼻侧的区域，以防止消毒剂、血液和其他液体流入眼睛。
- 用棉球填充两个外耳道，以防止消毒剂和血液进入耳道，并用对折的化妆棉盖住脸部，以免脸部被气管插管压碎。
- 用无纺布手术帽盖住化妆棉的表面，直到鼻孔。从外部进行手术层压，向下到上唇的水平，同时不覆盖嘴角水平线底部的区域，层压的外侧到达鬓角的边缘，而其上侧与发际线齐平。
- 使用机器人手术系统。将患者置于仰卧位。根据麻醉师的建议，通过鼻气管插管进行全身麻醉。
2. 外科手术
- 在口腔粘膜下注射利多卡因（10 mL）+ 罗哌卡因（10 mL）+ 盐酸肾上腺素（10 滴）。
- 在下唇韧带上方约8毫米处做一个切口。确保两侧的切口长约8毫米，位于锋利的牙齿和第一磨牙之间（图5）。
- 将 CO2 气体压力保持在 6 mmHg，气体流速保持在 20 mL/min 范围内。
- 对接机械臂。
- 将 Maryland 双极凝固器放入左侧套管针中，将超声波手术刀放入右侧套管针中，完成皮瓣释放。
- 使用超声手术刀，将皮瓣向下分离到锁骨，双侧分离到胸锁乳突肌的前缘。
- 使用单极弯曲剪刀将白色颈线和部分带状肌肉分开，以暴露一部分甲状腺（图6），并使用25G注射器在手术观察下将约0.1mL碳纳米颗粒悬浮液从颈部注射到甲状腺实质，以完成负图像以说明甲状旁腺（图7）。
- 使用超声刀松开横纹肌，并使用 4-0 可吸收缝合线悬吊横纹肌缝合线，便于手术可视化。
- 静脉注射 1 mL 2.5 mg/mL 吲哚菁绿，以更好地观察和保护甲状旁腺。切换到自动荧光成像模式，以清晰地显示荧光甲状旁腺并与非荧光淋巴结进行比较。
- 使用超声刀断开甲状腺上极的血管，同时寻找和保护上极的甲状旁腺（图 8）。使用弯曲的双极镊子完成 原位 保存甲状旁腺的精细操作（图9）。
- 揭示喉返神经的喉部入口（图10）。通常，在由内侧甲状旁腺、甲状腺和喉部肌肉形成的三角形区域内可以更快地找到喉返神经。这个地区血液供应丰富。及时处理入口喉部的出血和渗出物，以确保视野直线，降低机器人甲状腺手术的难度。
- 使用排烟装置（乳突抽吸装置12; 图 11）去除肿块切除时的渗出液和血液，保持晶状体的清洁度和局部手术区域图像的清晰度，确保手术过程中喉返神经的准确暴露和保护。然后，进行预防性单侧颈中央清扫术。
- 以相同的方式进行对侧半螺样体切除术和同侧中央淋巴结预防性清扫术。
- 将所有切除的组织放入标本袋中并取出。用生理盐水冲洗伤口。
- 将负压引流管通过宫颈穿刺孔放入甲状腺床。使用 4-0 可吸收的倒钩缝合线连续缝合带状肌肉。使用可吸收线缝合口腔切口。
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Representative Results
平均手术时间~253 min（最短时间：205 min，最长时间：300 min），平均失血量~20 mL（最小失血量：10 mL，最大失血量：50 mL）。拔除引流管至引流量降至30mL/d以下，患者术后2-3天出院。 图 12 显示了 4 名患者术后 1 个月的随访图像。图像显示患者身上没有手术疤痕。4例患者的临床资料见 表1。
图 1：双侧腋窝-乳房入路 。 （A） 术中图像 （B） 术后图像。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 2：经腋窝入路。 术后图像。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 3：耳后入路 。 （A） 术中图像。（B） 术后图像 请点击这里查看此图的较大版本。
图 4：口腔前庭入路层次结构示意图。 请点击这里查看此图的较大版本.
图5：套管针的放置。 将三个 8 毫米套管针放置在口腔前庭的位置。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 6：暴露左甲状腺叶。 分离肌肉以暴露左甲状腺叶。 请点击这里查看此图的较大版本.
图7：碳纳米颗粒注入。 将碳纳米颗粒悬浮液注射到右甲状腺叶中，以完成说明甲状旁腺的负片图像。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 8：解剖右甲状腺叶。 使用超声刀解剖右甲状腺叶的上极。 请点击这里查看此图的较大版本.
图9：保留的甲状旁腺。 在外科手术过程中原 位 看到的保存的甲状旁腺（左侧是荧光模式下的视图，受到周围组织的显着干扰和对比度差）。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 10：组织去除。 使用超声手术刀分离并切断左侧喉返神经以外的组织。 请点击这里查看此图的较大版本.
图11：排烟装置。 手术过程中用于排出渗出物和血液的排烟装置（乳突抽吸器）。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 12：4 名患者的随访照片显示体表没有疤痕 。 （A） 患者 1 术后 1 个月的颈部外观。（B） 患者 1 术后 1 个月的口腔前庭切口。（C） 患者 2 手术后 1 个月的颈部外观。（D） 患者 2 术后 1 个月的口腔前庭切口。（E） 患者 3 术后 1 个月的颈部外观。（F） 患者 4 术后 1 个月的口腔前庭切口。（G） 患者 4 术后 1 个月的颈部外观。（H） 患者 4 术后 1 个月的口腔前庭切口。 请点击这里查看此图的较大版本.
表1：4例患者的临床资料。 表中列出了接受手术的4例患者的临床详情。 请按此下载此表格。
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Discussion
一些学者报道了经口机器人甲状腺手术。在Kim的一系列TORT研究中，作者在自动化平台上使用了四个机械臂来执行TORT程序。第四只手臂通过经腋窝切口使用，主要用于牵引带带肌肉，并且该通道还用于提取标本并在需要时放置引流管13,14。
在这种三端口机器人方法中，一个约8毫米的横切口位于下唇韧带上方，两侧约8毫米长的纵向切口位于尖牙和第一臼齿之间。气体空间建立后，颈部的白线被分离，露出部分甲状腺。然后，使用纳米碳悬浮液的注射进行甲状腺的染色和阴性发育。然后使用缝合线悬吊肩带肌肉，以帮助露出甲状腺手术区域。与单侧甲状腺切除术相比，甲状腺全切除术使喉返神经损伤的风险增加了一倍以上。因此，定位、分离和保护喉返神经尤为重要。通常，在由内侧甲状旁腺、甲状腺和喉部肌肉形成的三角形区域内可以更快地找到喉返神经。在该区域的手术过程中，保护喉返神经的关键步骤是及时处理手术场的出血和能量设备产生的烟雾。使用排烟装置（乳突抽吸装置）可以吸出纱布周围的渗出液和血液进行大块切除，保持晶状体的清洁度和局部手术区域图像的清晰度，保证手术过程中喉返神经的准确暴露和保护。手术后，标本可通过中央前庭切口切入袋中。在这种技术中，取出标本时，口腔前庭切口（约8毫米长）可以略微扩大。一般来说，T1肿瘤可以成功切除。然而，没有进一步尝试大于或等于 T215,16 的肿瘤。通过腋窝切口去除它们可能更容易。此外，如果患者的下巴已经受伤并且存在疤痕组织，则取出标本将相对困难。此外，如有必要，可以放置一根小引流管，从颈部前方的皮肤中探出，而不会在皮肤上留下明显的疤痕。
通过上述技术改进，腋窝机械臂变得不必要。这样，经口机器人甲状腺切除术可以完全避免在体表不留疤痕，减少不必要的损伤，增强手术安全性和治疗效果。未来，该技术可应用于需要颈侧淋巴结清扫术的患者，使更多患者受益。然而，具体适应证和禁忌症仍有待探讨。
总之，三端口经口机器人甲状腺切除术在精心挑选的患者中是安全可行的。未来，该技术可用于对相貌缺陷有恐惧症的T1早期甲状腺癌患者。
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Disclosures
作者声明不存在利益冲突。
Acknowledgments
重庆市技术创新与应用开发总项目（批准号）CSTC2019jscx-msxmX0196）。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4-0 absorbable sutures | Covidien | VLOCM0023 | Suture the linea alba cervicalis |
| 5-0 Polyglactin braided absorbable suture | Johnson & Johnson | VCP433H | Oral mucosa suture |
| 8 mm Cadiere forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT N10210823 | Clamp tissue |
| 8 mm Harmonic ACE scalpel | Intuitive Surgical, Inc | REF 480275 | Coagulation, expand operating space |
| 8 mm Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10210830 REF 470172 | Expose the recurrent laryngeal nerve |
| 8 mm Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10211108 REF 470179 | Fine capsular anatomy |
| Carbon Nanoparticles Suspension Injection | Chongqing Laimei Pharmaceutical Co., Ltd | N/A | 1 mL/50 mg; used for tracing regional drainage lymph nodes. |
| Da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical, Inc | Xi | Surgical system |
| Endoscopy surgical specimen setrieval bag | Hangzhou Kangji Medical Equipment Co.Ltd. | LOT 22021921 REF 104Y.111 | Remove specimens from air cavity |
| Medical pressure garment | Foshan qiaoke bio technology Co.Ltd. | 20200149 | Pressure dressing of the anterior neck area of the mandible |
References
- Shimazu, K., et al. Endoscopic thyroid surgery through the axillo-bilateral-breast approach. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 13 (3), 196-201 (2003).
- Ikeda, Y., Takami, H., Niimi, M., Kan, S., Sasaki, Y., Takayama, J. Endoscopic thyroidectomy by the axillary approach. Surgical Endoscopy. 15 (11), 1362-1364 (2001).
- Alabbas, H., Bu Ali, D., Kandil, E.
- Witzel, K., von Rahden, B. H. A., Kaminski, C., Stein, H. J. Transoral access for endoscopic thyroid resection. Surgical Endoscopy. 22 (8), 1871-1875 (2008).
- Benhidjeb, T., Wilhelm, T., Harlaar, J., Kleinrensink, G. -J., Schneider, T. A. J., Stark, M. Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral video-assisted thyroidectomy (TOVAT): report of first experimental results of a new surgical method. Surgical Endoscopy. 23 (5), 1119-1120 (2009).
- Wilhelm, T., Metzig, A. Video. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy: first clinical experience. Surgical Endoscopy. 24 (7), 1757-1758 (2010).
- Park, J. O., Sun, D. I. Transoral endoscopic thyroidectomy: our initial experience using a new endoscopic technique. Surgical Endoscopy. 31 (12), 5436-5443 (2017).
- Clark, J. H., Kim, H. Y., Richmon, J. D.
- Richmon, J. D., Pattani, K. M., Benhidjeb, T., Tufano, R. P. Transoral robotic-assisted thyroidectomy: a preclinical feasibility study in 2 cadavers. Head & Neck. 33 (3), 330-333 (2011).
- Wilhelm, T., Metzig, A. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy (eMIT): a prospective proof-of-concept study in humans. World Journal of Surgery. 35 (3), 543-551 (2011).
- Nakajo, A., et al. Trans-oral video-assisted neck surgery (TOVANS). A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless premandible approach. Surgical Endoscopy. 27 (4), 1105-1110 (2013).
- Anuwong, A. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach: a series of the first 60 human cases. World Journal of Surgery. 40 (3), 491-497 (2016).
- Kim, H. Y., et al. Transoral robotic thyroidectomy: lessons learned from an initial consecutive series of 24 patients. Surgical Endoscopy. 32 (2), 688-694 (2018).
- Kim, H. Y., Park, D., Bertelli, A. A. T. The pros and cons of additional axillary arm for transoral robotic thyroidectomy. World Journal of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery. 6 (3), 161-164 (2020).
- Park, D., et al. Robotic versus endoscopic transoral thyroidectomy with vestibular approach: A literature review focusing on differential patient suitability. Current Surgery Reports. 10, 133-139 (2022).
- Park, D., et al. Institutional experience of 200 consecutive papillary thyroid carcinoma patients in transoral robotic thyroidectomy surgeries. Head & Neck. 42 (8), 2106-2114 (2020).
