Summary
La thyroïdectomie totale robotisée transorale et le curage ganglionnaire régional central bilatéral à l’aide de trois orifices sans incision axillaire sont réalisables et sans danger pour le carcinome papillaire de la thyroïde à un stade précoce. Nous présentons ici les techniques opératoires de cette opération.
Abstract
À l’heure actuelle, les approches courantes de la chirurgie thyroïdienne comprennent la thyroïdectomie conventionnelle, les approches axillo-mammaires bilatérales, axillaires, rétroauriculaires et vestibules buccaux. Essentiellement, diverses approches de la chirurgie de la thyroïde ne font que déplacer l’incision chirurgicale traditionnelle vers une position plus dissimulée, mais laissent toujours des cicatrices à la surface du corps. Parmi eux, la chirurgie thyroïdienne via l’approche du vestibule buccal permet d’obtenir le meilleur résultat esthétique grâce à la cavité naturelle la plus courte. Cependant, dans les premiers temps, la chirurgie de la thyroïde par l’approche du vestibule buccal nécessite généralement trois incisions dans la bouche et une incision axillaire. Nous avons introduit un système chirurgical robotisé dans la thyroïdectomie via l’approche du vestibule buccal et réalisé avec succès une thyroïdectomie totale et un curage ganglionnaire central bilatéral. Au cours de l’opération, seules trois incisions ont été pratiquées au niveau du vestibule buccal sans incision axillaire. Cet article vise à présenter la méthode unique de thyroïdectomie robotisée à trois orifices via le vestibule buccal pour le traitement des patients atteints d’un cancer papillaire de la thyroïde.
Introduction
Les chirurgiens thyroïdiens utilisent différentes approches chirurgicales (approche axillaire bilatéraledu sein 1 [Figure 1], approche axillaire 2 [Figure2], approche rétro-auriculaire 3 [Figure 3], etc.) pour dissimuler les incisions chirurgicales et réaliser une chirurgie thyroïdienne sans cicatrice dans le cou. Cependant, aucune de ces technologies ne peut éviter complètement les cicatrices à la surface de la peau du patient. Dans toutes les méthodes, seule l’approche du vestibule buccal (figure 4) permet d’obtenir la distance la plus courte de séparation des lambeaux, ne laissant aucune cicatrice sur toute la surface du corps 4,5,6. Au cours des dernières années, la chirurgie endoscopique de la bouche naturelle (NOTES)7a été introduite dans la chirurgie orale de la thyroïde.
La chirurgie de la thyroïde réalisée par cette méthode peut être réalisée à l’aide d’un endoscope ou d’un système chirurgical robotisé. Par rapport au système de chirurgie endoscopique pour la chirurgie thyroïdienne, ce système robotique dispose d’un champ de vision tridimensionnel haute définition élargi et d’un poignet mécanique rotatif capable d’un mouvement intuitif, ce qui rend les chirurgiens plus flexibles pour effectuer des chirurgies satisfaisantes 8,9. Les avantages de cette technologie innovante comprennent une dissection et des canaux mini-invasifs pour les deux glandes thyroïdes10,11,12. Cependant, la thyroïdectomie buccale nécessite souvent une incision assistée par l’axillaire pour terminer la chirurgie. Pour obtenir l’effet cosmétique ultime, notre équipe chirurgicale étudie la faisabilité d’une thyroïdectomie orale robotisée à trois orifices sans incision axillaire pour le traitement du cancer papillaire précoce de la thyroïde.
Cet article présente l’application d’un système chirurgical robotique pour réaliser une thyroïdectomie buccale et un curage ganglionnaire central bilatéral. De plus, la faisabilité et l’innocuité de cette approche ont été démontrées par la réalisation réussie d’une thyroïdectomie robotisée à trois orifices sans incision axillaire ni curage ganglionnaire régional central.
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Protocol
Cette étude suit les lignes directrices du Comité d’éthique de la recherche humaine de l’Université médicale de l’armée. Tous les patients mentionnés dans l’étude ont signé des formulaires de consentement éclairé.
1. Préparation préopératoire
- Après une intubation nasotrachéale réussie, placez le patient en décubitus dorsal avec la tête et le cou en hyperextension.
- Laissez les yeux se fermer naturellement. Appliquez une pommade oculaire et couvrez la zone allant du haut de l’arcade sourcilière aux flancs nasaux avec un cache-œil ou un timbre chirurgical approprié pour empêcher le désinfectant, le sang et d’autres fluides de s’écouler dans les yeux.
- Remplissez les deux conduits auditifs externes avec des boules de coton pour empêcher le désinfectant et le sang de pénétrer dans les conduits auditifs et couvrez le visage avec un coton plié en deux de peur que le visage ne soit écrasé par l’intubation trachéale.
- Couvrez la surface du coton avec un bonnet chirurgical non tissé jusqu’aux narines. Appliquez le laminage chirurgical à l’extérieur, jusqu’au niveau de la lèvre supérieure, tout en laissant la zone au pied de la ligne horizontale des coins de la bouche découverte, les côtés latéraux du laminage atteignant le bord des favoris tandis que sa face supérieure affleure la racine des cheveux.
- Utilisez un système chirurgical robotisé. Placez le patient en décubitus dorsal. Administrer l’anesthésie générale par intubation nasotrachéale selon les recommandations de l’anesthésiste.
2. Intervention chirurgicale
- Injecter de la lidocaïne (10 ml) + de la ropivacaïne (10 ml) + du chlorhydrate d’adrénaline (10 gouttes) sous la muqueuse buccale.
- Faites une incision d’environ 8 mm au-dessus du ligament de la lèvre inférieure. Assurez-vous que les incisions des deux côtés mesurent environ 8 mm de long, entre les dents pointues et la première molaire (Figure 5).
- Maintenir la pression du gaz CO2 à 6 mmHg et le débit de gaz dans la plage de 20 mL/min.
- Ancrez le bras du robot.
- Placez le coagulateur bipolaire Maryland dans le trocart gauche et le scalpel à ultrasons dans le trocart droit, complétant la libération du volet.
- À l’aide d’un scalpel à ultrasons, séparez le lambeau vers le bas jusqu’à la clavicule et bilatéralement jusqu’au bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien.
- Utiliser des ciseaux courbés unipolaires pour séparer la ligne cervicale blanche et une partie du muscle en bandes afin d’exposer une partie de la glande thyroïde (figure 6) et utiliser une seringue de 25 g pour injecter environ 0,1 mL de suspension de nanoparticules de carbone injectée du cou au parenchyme thyroïdien sous observation chirurgicale afin de compléter une image négative illustrant la glande parathyroïde (figure 7).
- Utilisez un couteau à ultrasons pour libérer le muscle strié et utilisez des sutures résorbables 4-0 pour suspendre les sutures musculaires striées, facilitant ainsi la visualisation chirurgicale.
- Injecter 1 mL de vert d’indocyanine à 2,5 mg/mL par voie intraveineuse pour une meilleure visualisation et protection des glandes parathyroïdes. Passez en mode d’imagerie par fluorescence automatique pour une visualisation claire des glandes parathyroïdes fluorescentes et une comparaison avec les ganglions lymphatiques non fluorescents.
- Utilisez un couteau à ultrasons pour déconnecter les vaisseaux sanguins au pôle supérieur de la glande thyroïde tout en recherchant et en protégeant la glande parathyroïde au pôle supérieur (Figure 8). Utilisez des pinces bipolaires incurvées pour effectuer l’opération délicate de conservation in situ de la parathyroïde (Figure 9).
- Révéler l’entrée laryngée du nerf laryngé récurrent (Figure 10). Habituellement, le nerf laryngé récurrent peut être trouvé plus rapidement dans la zone triangulaire formée par la glande parathyroïde médiale, la glande thyroïde et les muscles laryngés. Cette zone est riche en approvisionnement en sang. Traitez rapidement les saignements et les exsudats au niveau du larynx d’entrée pour assurer une opération à champ de vision droit et réduire la difficulté de la chirurgie robotique de la thyroïde.
- Utiliser le dispositif d’évacuation des fumées (dispositif d’aspiration mastoïdien12 ; Graphique 11) pour éliminer l’exsudat et le sang lors de la résection de masse, en maintenant la propreté du cristallin et la définition de l’image de la zone chirurgicale locale, en assurant une exposition précise et une protection du nerf laryngé récurrent pendant la chirurgie. Ensuite, effectuez le curage central unilatéral prophylactique du cou.
- Effectuer une hémithyroïdectomie controlatérale avec curage prophylactique ipsilatéral du ganglion lymphatique central de la même manière.
- Placez tous les mouchoirs excisés dans un sac à échantillons et retirez-les. Rincez la plaie avec du sérum physiologique.
- Placez un tube de drainage à pression négative dans le lit thyroïdien à travers le trou de ponction cervicale. Utilisez des sutures barbelées résorbables 4-0 pour suturer en continu les muscles de la sangle. Utilisez des fils résorbables pour la suture des incisions buccales.
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Representative Results
La durée moyenne de l’opération était de ~253 min (temps minimum : 205 min, temps maximum : 300 min), avec une perte de sang moyenne de ~20 mL (perte de sang minimale : 10 mL, perte de sang maximale : 50 mL). Le drain a été retiré jusqu’à ce que le drainage tombe à moins de 30 ml / jour, et les patients ont reçu leur congé 2 à 3 jours après l’opération. La figure 12 montre les images de suivi des 4 patients 1 mois après la chirurgie. Les images montrent qu’il n’y a pas de cicatrices chirurgicales sur le corps des patients. Les données cliniques de 4 patients sont présentées dans le tableau 1.
Figure 1 : Approche axillo-mammaire bilatérale. (A) Image peropératoire (B) Image postopératoire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Approche transaxillaire. Image postopératoire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Approche rétro-auriculaire. (A) Image peropératoire. (B) Image postopératoire Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Schéma de principe de la hiérarchie de l’approche vestibulaire buccale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 5 : Mise en place des trocarts. Trois trocarts de 8 mm sont placés dans la position du vestibule buccal. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 6 : Exposition du lobe gauche de la glande thyroïde. Séparez les muscles pour exposer le lobe gauche de la glande thyroïde. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 7 : Injection de nanoparticules de carbone. Injection d’une suspension de nanoparticules de carbone dans le lobe droit de la glande thyroïde pour compléter une image négative illustrant la glande parathyroïde. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 8 : Dissection du lobe droit de la glande thyroïde. Disséquer le pôle supérieur du lobe de la glande thyroïde droite à l’aide d’un couteau à ultrasons. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 9 : Glande parathyroïde préservée. Une glande parathyroïde préservée vue in situ (le côté gauche est une vue en mode fluorescence, avec une interférence importante des tissus environnants et un faible contraste) pendant l’intervention chirurgicale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 10 : Prélèvement de tissus. Séparer et couper le tissu à l’extérieur du nerf laryngé récurrent gauche à l’aide d’un scalpel à ultrasons. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 11 : Dispositif d’évacuation des fumées. Le dispositif d’évacuation des fumées (aspirateur mastoïdien) utilisé pour éliminer l’exsudat et le sang pendant la chirurgie. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 12 : Photos de suivi des 4 patients ne montrant aucune cicatrice à la surface du corps. (A) Apparence du cou du patient 1 à 1 mois après la chirurgie. (B) Incision vestibulaire buccale du patient 1 1 mois après la chirurgie. (C) L’apparence du cou du patient 2 1 mois après la chirurgie. (D) Incision vestibulaire buccale du patient 2 1 mois après la chirurgie. (E) L’apparence du cou du patient 3 à 1 mois après la chirurgie. (F) Incision vestibulaire buccale du patient 4 à 1 mois après la chirurgie. (G) L’apparence du cou du patient 4 1 mois après la chirurgie. (H) Incision vestibulaire buccale du patient 4 1 mois après la chirurgie. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Tableau 1 : Données cliniques de 4 patients. Les détails cliniques des 4 patients opérés sont listés dans le tableau. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.
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Discussion
Certains chercheurs ont fait état d’une chirurgie robotique transorale de la thyroïde. Dans la série d’études TORT de Kim, les auteurs ont utilisé quatre bras robotiques sur des plates-formes automatisées pour effectuer la procédure TORT. Un quatrième bras a été utilisé par une incision transaxillaire principalement pour la traction des muscles de la sangle, et cet accès a également été utilisé pour extraire des échantillons et placer des drains en cas de besoin13,14.
Dans cette approche robotisée à trois orifices, une incision transversale d’environ 8 mm est située au-dessus du ligament de la lèvre inférieure, et une incision longitudinale d’environ 8 mm de long des deux côtés est située entre la canine et la première molaire. Après l’établissement de l’espace gazeux, la ligne blanche du cou est séparée, exposant une partie de la glande thyroïde. Ensuite, l’injection de suspension de nanocarbone est utilisée pour la coloration et le développement négatif de la glande thyroïde. La suture est ensuite utilisée pour suspendre le muscle de la ceinture d’épaule afin d’aider à révéler la zone de chirurgie thyroïdienne. Par rapport à la thyroïdectomie unilatérale, la thyroïdectomie totale a plus que doublé le risque de lésion récurrente du nerf laryngé. Par conséquent, il est particulièrement important de localiser, de séparer et de protéger le nerf laryngé récurrent. Habituellement, le nerf laryngé récurrent peut être trouvé plus rapidement dans la zone triangulaire formée par la glande parathyroïde médiale, la glande thyroïde et les muscles laryngés. Dans le processus d’exploitation dans cette zone, l’étape clé pour protéger le nerf laryngé récurrent est de traiter en temps opportun le saignement dans le champ opératoire et la fumée générée par l’équipement énergétique. L’utilisation d’un dispositif d’évacuation des fumées (dispositif d’aspiration mastoïdienne) permet d’aspirer l’exsudat et le sang autour de la gaze pour la résection de masse, en maintenant la propreté du cristallin et la définition de l’image de la zone chirurgicale locale, assurant l’exposition précise et la protection du nerf laryngé récurrent pendant la chirurgie. Après l’opération, l’échantillon peut être coupé dans le sac par l’incision vestibulaire centrale. Dans cette technique, l’incision vestibulaire buccale, d’environ 8 mm de long, peut être légèrement élargie lors du retrait de l’échantillon. D’une manière générale, les tumeurs T1 peuvent être enlevées avec succès. Cependant, aucune autre tentative n’a été faite sur les tumeurs supérieures ou égales à T215,16. Il peut être plus facile de les enlever par l’incision axillaire. De plus, si le menton du patient a été blessé et qu’il existe du tissu cicatriciel, il sera relativement difficile de retirer l’échantillon. De plus, si nécessaire, un petit tube de drainage peut être placé pour sortir de la peau devant le cou sans laisser de cicatrices évidentes sur la peau.
Grâce aux améliorations techniques ci-dessus, le bras robotique axillaire devient inutile. De cette façon, la thyroïdectomie robotique transorale peut complètement éviter de ne laisser aucune cicatrice à la surface du corps, réduisant ainsi les dommages inutiles et améliorant la sécurité chirurgicale et l’effet du traitement. À l’avenir, cette technologie pourrait être appliquée aux patients qui ont besoin d’un curage ganglionnaire cervical latéral afin d’en faire bénéficier un plus grand nombre de patients. Cependant, les indications et contre-indications spécifiques doivent encore être explorées.
En conclusion, la thyroïdectomie robotisée transorale à trois orifices est sûre et réalisable chez des patients soigneusement sélectionnés. À l’avenir, cette technologie pourra être utilisée pour les patients atteints d’un cancer de la thyroïde T1 précoce et souffrant d’une phobie du défaut de physionomie.
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Disclosures
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts.
Acknowledgments
Soutenu par le projet général d’innovation technologique et de développement d’applications de Chongqing (subvention n° CSTC2019jscx-msxmX0196).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4-0 absorbable sutures | Covidien | VLOCM0023 | Suture the linea alba cervicalis |
| 5-0 Polyglactin braided absorbable suture | Johnson & Johnson | VCP433H | Oral mucosa suture |
| 8 mm Cadiere forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT N10210823 | Clamp tissue |
| 8 mm Harmonic ACE scalpel | Intuitive Surgical, Inc | REF 480275 | Coagulation, expand operating space |
| 8 mm Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10210830 REF 470172 | Expose the recurrent laryngeal nerve |
| 8 mm Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10211108 REF 470179 | Fine capsular anatomy |
| Carbon Nanoparticles Suspension Injection | Chongqing Laimei Pharmaceutical Co., Ltd | N/A | 1 mL/50 mg; used for tracing regional drainage lymph nodes. |
| Da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical, Inc | Xi | Surgical system |
| Endoscopy surgical specimen setrieval bag | Hangzhou Kangji Medical Equipment Co.Ltd. | LOT 22021921 REF 104Y.111 | Remove specimens from air cavity |
| Medical pressure garment | Foshan qiaoke bio technology Co.Ltd. | 20200149 | Pressure dressing of the anterior neck area of the mandible |
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