Summary
Die transorale robotergestützte totale Thyreoidektomie und die bilaterale zentrale regionale Lymphknotendissektion mit drei Ports ohne axilläre Inzision sind für das papilläre Schilddrüsenkarzinom im Frühstadium durchführbar und sicher. Hier stellen wir die Operationstechniken dieser Operation vor.
Abstract
Zu den derzeit üblichen Ansätzen der Schilddrüsenchirurgie gehören die konventionelle Thyreoidektomie, bilaterale Axillo-Brust-, axilläre, retroaurikuläre und orale Vestibulumansätze. Im Wesentlichen verschieben verschiedene Ansätze der Schilddrüsenchirurgie nur den traditionellen chirurgischen Schnitt in eine verdecktere Position, hinterlassen aber dennoch Narben auf der Körperoberfläche. Unter ihnen kann die Schilddrüsenchirurgie über den oralen Vestibulumzugang das beste kosmetische Ergebnis durch die kürzeste natürliche Kavität erzielen. In der Frühzeit erfordert eine Schilddrüsenoperation über den oralen Vestibulumzugang jedoch in der Regel drei Schnitte im Mund und einen Achselschnitt. Wir haben ein robotergestütztes chirurgisches System über den oralen Vestibulumzugang in die Thyreoidektomie eingeführt und die totale Thyreoidektomie und die bilaterale zentrale Lymphknotendissektion erfolgreich abgeschlossen. Während der Operation wurden nur drei Schnitte am Mundvorhof ohne Achselschnitt gesetzt. Ziel dieses Artikels ist es, die einzigartige Drei-Port-Methode der robotergestützten Thyreoidektomie über das orale Vestibulum für die Behandlung von Patienten mit papillärem Schilddrüsenkrebs vorzustellen.
Introduction
Schilddrüsenchirurgen verwenden verschiedene chirurgische Ansätze (bilateraler axillärer Brustzugang 1 [Abbildung1], axillärer Zugang 2 [Abbildung2], retroaurikulärer Zugang 3 [Abbildung 3] usw.), um chirurgische Schnitte zu verbergen und eine narbenlose Schilddrüsenoperation am Hals zu erreichen. Keine dieser Technologien kann jedoch Narben auf der Hautoberfläche des Patienten vollständig vermeiden. Bei allen Methoden kann nur mit dem oralen Vestibulumzugang (Abbildung 4) der kürzeste Weg der Lappentrennung erreicht werden, so dass keine Narbe auf der gesamten Körperoberfläche zurückbleibt 4,5,6. In den letzten Jahren wurde die natürliche endoskopische Mundchirurgie (NOTES)7in der oralen Schilddrüsenchirurgie eingeführt.
Schilddrüsenoperationen, die mit dieser Methode durchgeführt werden, können mit einem Endoskop oder einem robotergestützten Operationssystem durchgeführt werden. Im Vergleich zum endoskopischen Chirurgiesystem für die Schilddrüsenchirurgie verfügt dieses Robotersystem über ein vergrößertes dreidimensionales, hochauflösendes Sichtfeld und ein drehbares mechanisches Handgelenk, das in der Lage ist, intuitive Bewegungen auszuführen, wodurch Chirurgen flexibler bei der Durchführung zufriedenstellender Operationen sind 8,9. Zu den Vorteilen dieser innovativen Technologie gehören die minimalinvasive Dissektion und Kanäle für beide Schilddrüsen10,11,12. Die orale Thyreoidektomie erfordert jedoch häufig einen axillär assistierten Schnitt, um die Operation abzuschließen. Um den ultimativen kosmetischen Effekt zu erzielen, untersucht unser Operationsteam die Durchführbarkeit einer oralen robotergestützten Thyreoidektomie mit drei Ports ohne axillären Schnitt zur Behandlung von papillärem Schilddrüsenkrebs im Frühstadium.
In diesem Artikel wird die Anwendung eines robotergestützten chirurgischen Systems zur Durchführung der oralen Thyreoidektomie und der bilateralen zentralen Lymphknotendissektion vorgestellt. Darüber hinaus wurde die Machbarkeit und Sicherheit dieses Ansatzes durch die erfolgreiche Durchführung einer robotergestützten Thyreoidektomie mit drei Ports ohne axilläre Inzision und zentrale regionale Lymphknotendissektion demonstriert.
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Protocol
Diese Studie folgt den Richtlinien der Ethikkommission für Humanforschung der Army Medical University. Alle in der Studie erwähnten Patienten unterschrieben Einverständniserklärungen.
1. Präoperative Vorbereitung
- Nach erfolgreicher nasotrachealer Intubation wird der Patient in Rückenlage mit Kopf und Hals in die Hyperextension versetzt.
- Lassen Sie die Augen auf natürliche Weise schließen. Tragen Sie Augensalbe auf und bedecken Sie den Bereich von der Oberseite des Brauenknochens bis zu den Nasenflanken mit einer geeigneten Augenklappe oder einem chirurgischen Pflaster, um zu verhindern, dass Desinfektionsmittel, Blut und andere Flüssigkeiten in die Augen fließen.
- Füllen Sie beide äußeren Gehörgänge mit Wattebäuschen, um zu verhindern, dass Desinfektionsmittel und Blut in die Gehörgänge gelangen, und bedecken Sie das Gesicht mit einem in der Mitte gefalteten Wattepad, damit das Gesicht durch die tracheale Intubation nicht zerquetscht wird.
- Decken Sie die Oberfläche des Wattepads mit einer Vlies-OP-Kappe bis zu den Nasenlöchern ab. Tragen Sie die chirurgische Laminierung außen bis zur Höhe der Oberlippe auf, während Sie den Bereich am Fuß der horizontalen Linie der Mundwinkel unbedeckt lassen, wobei die seitlichen Seiten der Laminierung den Rand der Koteletten erreichen, während die Oberseite bündig mit dem Haaransatz abschließt.
- Verwenden Sie ein robotergestütztes chirurgisches System. Bringen Sie den Patienten in Rückenlage. Verabreichen Sie eine Vollnarkose durch nasotracheale Intubation gemäß den Empfehlungen des Anästhesisten.
2. Chirurgischer Eingriff
- Injizieren Sie Lidocain (10 ml) + Ropivacain (10 ml) + Adrenalinhydrochlorid (10 Tropfen) unter die Mundschleimhaut.
- Machen Sie einen Schnitt von ca. 8 mm oberhalb des Unterlippenbandes. Achten Sie darauf, dass die Schnitte auf beiden Seiten zwischen den scharfen Zähnen und dem ersten Backenzahn ca. 8 mm lang sind (Abbildung 5).
- Halten Sie den CO2 - Gasdruck bei 6 mmHg und die Gasdurchflussrate im Bereich von 20 ml/min.
- Docken Sie den Roboterarm an.
- Platzieren Sie den bipolaren Maryland-Koagulator in den linken Trokar und das Ultraschallskalpell in den rechten Trokar, um die Lappenbefreiung abzuschließen.
- Mit einem Ultraschallskalpell wird der Lappen nach unten zum Schlüsselbein und beidseitig zum vorderen Rand des Musculus sternocleidomastoideus getrennt.
- Verwenden Sie eine unipolare gebogene Schere, um die weiße Halslinie und einen Teil des gebänderten Muskels zu trennen, um einen Teil der Schilddrüse freizulegen (Abbildung 6), und injizieren Sie mit einer 25-G-Spritze etwa 0,1 ml Kohlenstoff-Nanopartikel-Suspensionsinjektion vom Hals in das Schilddrüsenparenchym unter chirurgischer Beobachtung, um ein Negativbild zur Veranschaulichung der Nebenschilddrüse zu vervollständigen (Abbildung 7).
- Verwenden Sie ein Ultraschallmesser, um den quergestreiften Muskel zu lösen, und verwenden Sie 4-0 resorbierbare Nähte, um die quergestreiften Muskelnähte aufzuhängen, um die chirurgische Visualisierung zu erleichtern.
- Injizieren Sie 1 ml 2,5 mg/ml Indocyaningrün intravenös zur besseren Visualisierung und zum Schutz der Nebenschilddrüsen. Wechseln Sie in den automatischen Fluoreszenz-Bildgebungsmodus für eine klare Visualisierung fluoreszierender Nebenschilddrüsen und den Vergleich mit nicht-fluoreszierenden Lymphknoten.
- Verwenden Sie ein Ultraschallmesser, um die Blutgefäße am oberen Pol der Schilddrüse zu trennen, während Sie die Nebenschilddrüse am oberen Pol suchen und schützen (Abbildung 8). Verwenden Sie eine gekrümmte bipolare Pinzette, um die heikle Operation der In-situ-Paraschilddrüsenkonservierung abzuschließen (Abbildung 9).
- Zeigen Sie den Larynxeingang des Nervus laryngeus recurrens (Abbildung 10). In der Regel befindet sich der Nervus laryngeus recurrens schneller im dreieckigen Bereich, der von der medialen Nebenschilddrüse, der Schilddrüse und den Kehlkopfmuskeln gebildet wird. Dieser Bereich ist reich an Blutversorgung. Behandeln Sie Blutungen und Exsudat am Eingangskehlkopf umgehend, um eine Operation mit geradem Sichtfeld zu gewährleisten und die Schwierigkeit der robotergestützten Schilddrüsenchirurgie zu verringern.
- Verwenden Sie die Rauchabsaugvorrichtung (Mastoidabsaugvorrichtung12; Abbildung 11) Entfernung von Exsudat und Blut während der Massenresektion, Aufrechterhaltung der Sauberkeit der Linse und der Definition des Bildes des lokalen Operationsgebiets, Gewährleistung einer genauen Freilegung und des Schutzes des rekurrenten Kehlkopfnervs während der Operation. Führen Sie dann die prophylaktische einseitige Zentralhalsdissektion durch.
- Auf die gleiche Weise wird eine kontralaterale Hemithyroidektomie mit ipsilateraler zentraler Lymphknotenprophylaxedissektion durchgeführt.
- Legen Sie alle herausgeschnittenen Taschentücher in einen Probenbeutel und entfernen Sie sie. Spülen Sie die Wunde mit Kochsalzlösung aus.
- Führen Sie einen Unterdruck-Drainageschlauch durch das zervikale Punktionsloch in das Schilddrüsenbett ein. Verwenden Sie 4-0 resorbierbare Nähte mit Widerhaken, um die Gurtmuskeln kontinuierlich zu vernähen. Verwenden Sie resorbierbare Fäden für die Naht der oralen Schnitte.
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Representative Results
Die durchschnittliche Operationszeit betrug ~253 min (minimale Zeit: 205 min, maximale Zeit: 300 min), mit einem durchschnittlichen Blutverlust von ~20 ml (minimaler Blutverlust: 10 ml, maximaler Blutverlust: 50 ml). Die Drainage wurde entfernt, bis die Drainage auf weniger als 30 ml/Tag gesunken war, und die Patienten wurden 2-3 Tage nach der Operation entlassen. Abbildung 12 zeigt die Follow-up-Bilder der 4 Patienten 1 Monat nach der Operation. Die Bilder zeigen, dass sich keine Operationsnarben am Körper der Patienten befinden. Die klinischen Daten von 4 Patienten sind in Tabelle 1 dargestellt.
Abbildung 1: Bilateraler Axillo-Brust-Zugang . (A) Intraoperatives Bild (B) Postoperatives Bild. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 2: Transaxillärer Zugang. Postoperatives Bild. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3: Retroaurikulärer Zugang . (A) Intraoperatives Bild. (B) Postoperatives Bild Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 4: Schematische Darstellung der Hierarchie des oralen vestibulären Zugangs. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 5: Platzierung von Trokaren. Drei 8-mm-Trokare werden in der Position des Mundvorhofs platziert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 6: Freilegung des linken Schilddrüsenlappens. Trennen Sie die Muskeln, um den linken Schilddrüsenlappen freizulegen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 7: Injektion von Kohlenstoff-Nanopartikeln. Injektion einer Kohlenstoff-Nanopartikel-Suspension in den rechten Schilddrüsenlappen, um ein Negativbild zu vervollständigen, das die Nebenschilddrüse darstellt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 8: Präparierung des rechten Schilddrüsenlappens. Präparierung des oberen Pols des rechten Schilddrüsenlappens mit einem Ultraschallmesser. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 9: Erhaltene Nebenschilddrüse. Eine erhaltene Nebenschilddrüse, die während des chirurgischen Eingriffs in situ (die linke Seite ist eine Ansicht im Fluoreszenzmodus, mit erheblicher Interferenz durch das umgebende Gewebe und schlechtem Kontrast) zu sehen ist. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 10: Gewebeentnahme. Abtrennen und Abtrennen des Gewebes außerhalb des linken Kehlkopfnervs recurrens mit einem Ultraschallskalpell. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 11: Rauchabzugsvorrichtung. Das Rauchabzugsgerät (Mastoid-Aspirator), das zur Entfernung des Exsudats und des Blutes während der Operation verwendet wird. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 12: Follow-up-Fotos der 4 Patienten, die keine Narben auf der Körperoberfläche zeigten . (A) Das Aussehen des Halses von Patient 1 1 Monat nach der Operation. (B) Oraler vestibulärer Schnitt von Patient 1 1 Monat nach der Operation. (C) Aussehen des Halses von Patient 2 1 Monat nach der Operation. (D) Oraler vestibulärer Schnitt von Patient 2 1 Monat nach der Operation. (E) Das Aussehen des Halses von Patient 3 1 Monat nach der Operation. (F) Oraler vestibulärer Schnitt von Patient 4 1 Monat nach der Operation. (G) Das Aussehen des Halses von Patient 4 1 Monat nach der Operation. (H) Oraler vestibulärer Schnitt von Patient 4 1 Monat nach der Operation. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Tabelle 1: Klinische Daten von 4 Patienten. Die klinischen Details der 4 Patienten, die operiert wurden, sind in der Tabelle aufgeführt. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.
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Discussion
Einige Wissenschaftler haben über transorale robotergestützte Schilddrüsenchirurgie berichtet. In Kims Reihe von TORT-Studien verwendeten die Autoren vier Roboterarme auf den automatisierten Plattformen, um das TORT-Verfahren durchzuführen. Ein vierter Arm wurde über einen transaxillären Schnitt in erster Linie zur Traktion der Bandmuskulatur verwendet, und dieser Zugang wurde auch zur Entnahme von Proben und zum Platzieren von Drainagen bei Bedarf verwendet13,14.
Bei diesem Drei-Port-Roboteransatz befindet sich ein Querschnitt von ca. 8 mm oberhalb des Unterlippenbandes und ein beidseits ca. 8 mm langer Längsschnitt zwischen Eckzahn und erstem Molaren. Nach der Etablierung des Gasraums wird die weiße Linie des Halses abgetrennt, wodurch ein Teil der Schilddrüse freigelegt wird. Dann wird die Injektion einer Nanokohlenstoffsuspension zur Färbung und negativen Entwicklung der Schilddrüse verwendet. Die Naht wird dann verwendet, um den Schultergurtmuskel aufzuhängen, um den Schilddrüsenoperationsbereich freizulegen. Im Vergleich zur einseitigen Thyreoidektomie hat die totale Thyreoidektomie das Risiko einer rezidivierenden Kehlkopfnervenverletzung mehr als verdoppelt. Daher ist es besonders wichtig, den Nervus laryngeus recurrens zu lokalisieren, zu trennen und zu schützen. In der Regel befindet sich der Nervus laryngeus recurrens schneller im dreieckigen Bereich, der von der medialen Nebenschilddrüse, der Schilddrüse und den Kehlkopfmuskeln gebildet wird. Bei der Operation in diesem Bereich ist der wichtigste Schritt zum Schutz des Nervus laryngeus recurrens die rechtzeitige Behandlung der Blutung im Operationsfeld und des von den Energiegeräten erzeugten Rauchs. Die Verwendung eines Rauchabsauggeräts (Mastoidabsauggerät) kann Exsudat und Blut um die Gaze herum für die Massenresektion aufsaugen, wobei die Sauberkeit der Linse und die Definition des Bildes des lokalen Operationsbereichs erhalten bleiben, wodurch die genaue Freilegung und der Schutz des rekurrenten Kehlkopfnervs während der Operation gewährleistet werden. Nach der Operation kann die Probe durch den zentralen vestibulären Schnitt in den Beutel geschnitten werden. Bei dieser Technik kann der ca. 8 mm lange orale vestibuläre Schnitt bei der Entnahme der Probe leicht erweitert werden. In der Regel können T1-Tumore erfolgreich entfernt werden. Es wurden jedoch keine weiteren Versuche bei Tumoren durchgeführt, die größer oder gleich T215,16 sind. Es kann einfacher sein, sie durch den Achselschnitt zu entfernen. Wenn das Kinn des Patienten verletzt wurde und Narbengewebe vorhanden ist, ist es außerdem relativ schwierig, die Probe zu entnehmen. Darüber hinaus kann bei Bedarf ein kleiner Drainageschlauch platziert werden, der vor dem Hals aus der Haut herausragt, ohne offensichtliche Narben auf der Haut zu hinterlassen.
Durch die oben genannten technischen Verbesserungen wird der axilläre Roboterarm überflüssig. Auf diese Weise kann die transorale robotergestützte Thyreoidektomie vollständig vermeiden, keine Narben auf der Körperoberfläche zu hinterlassen, unnötige Schäden reduzieren und die chirurgische Sicherheit und den Behandlungseffekt erhöhen. In Zukunft könnte diese Technologie bei Patienten angewendet werden, die eine laterale zervikale Lymphknotendissektion benötigen, um mehr Patienten zu helfen. Die spezifischen Indikationen und Kontraindikationen müssen jedoch noch untersucht werden.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die transorale robotergestützte Thyreoidektomie mit drei Ports bei sorgfältig ausgewählten Patienten sicher und durchführbar ist. In Zukunft kann diese Technologie bei T1-Patienten mit Schilddrüsenkrebs im Frühstadium eingesetzt werden, die eine Phobie vor dem Defekt der Physiognomie haben.
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Disclosures
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Acknowledgments
Unterstützt durch das allgemeine Projekt für technologische Innovation und Anwendungsentwicklung von Chongqing (Förder-Nr. CSTC2019jscx-msxmX0196).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4-0 absorbable sutures | Covidien | VLOCM0023 | Suture the linea alba cervicalis |
| 5-0 Polyglactin braided absorbable suture | Johnson & Johnson | VCP433H | Oral mucosa suture |
| 8 mm Cadiere forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT N10210823 | Clamp tissue |
| 8 mm Harmonic ACE scalpel | Intuitive Surgical, Inc | REF 480275 | Coagulation, expand operating space |
| 8 mm Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10210830 REF 470172 | Expose the recurrent laryngeal nerve |
| 8 mm Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical, Inc | LOT K10211108 REF 470179 | Fine capsular anatomy |
| Carbon Nanoparticles Suspension Injection | Chongqing Laimei Pharmaceutical Co., Ltd | N/A | 1 mL/50 mg; used for tracing regional drainage lymph nodes. |
| Da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical, Inc | Xi | Surgical system |
| Endoscopy surgical specimen setrieval bag | Hangzhou Kangji Medical Equipment Co.Ltd. | LOT 22021921 REF 104Y.111 | Remove specimens from air cavity |
| Medical pressure garment | Foshan qiaoke bio technology Co.Ltd. | 20200149 | Pressure dressing of the anterior neck area of the mandible |
References
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