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Behavior

एक पार्श्व Transfibular दृष्टिकोण के माध्यम से कुल टखने प्रतिस्थापन के साथ टखने पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस के उपचार

Published: January 24, 2018 doi: 10.3791/56396
Automatic Translation
1, 1,2, 1, 1,2, 1
1Galeazzi Orthopedic Institute for Research and Care, 2Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute, Università degli Studi di Milano

Summary

हम पार्श्व transfibular दृष्टिकोण के माध्यम से कुल टखने प्रतिस्थापन के साथ टखने के पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस के उपचार के लिए हमारे ऑपरेटिव, ऑपरेटिव, और पश्चात प्रोटोकॉल प्रस्तुत करते हैं ।

Abstract

कुल टखने प्रतिस्थापन (राल) टखने पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस के उपचार के लिए एक वैध विकल्प है । राल के लिए पारंपरिक शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण पूर्वकाल दृष्टिकोण है । हाल ही में, पार्श्व टखने transfibular दृष्टिकोण एक नया राल प्रत्यारोपण के बाद से लोकप्रियता प्राप्त की है इस दृष्टिकोण के माध्यम से प्रदर्शन किया जा डिजाइन किया गया है कि टखने और घुमावदार लकीरें के रोटेशन के केंद्र का एक आदर्श दृश्य में परिणाम है कि अनुमति के लिए हड्डी में कटौती बख्शते । वर्तमान कागज का उद्देश्य पार्श्व दृष्टिकोण के माध्यम से राल के साथ टखने के पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस के उपचार के लिए हमारे ऑपरेटिव, ऑपरेटिव, और पश्चात प्रोटोकॉल पेश करने के लिए है. हम अपने ऑपरेटिव नैदानिक और रेडियोग्राफिक प्रोटोकॉल प्रस्तुत करते हैं । इसके अलावा, हम कुछ तकनीकी सुझावों के साथ हमारे सर्जिकल तकनीक का वर्णन । अंतत:, हम हमारे अनुवर्ती शेड्यूल की रिपोर्ट करते हैं, जिसमें नैदानिक, कार्यात्मक और रेडियोग्राफिक डेटा का संग्रह शामिल होता है. इस प्रक्रिया के परिणाम उत्साहजनक रहे हैं: एक पार्श्व transfibular दृष्टिकोण के माध्यम से टार टखने पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस के साथ रोगियों में कार्यात्मक परिणामों में विश्वसनीय दर्द राहत और सुधार प्रदान करता है ।

Introduction

सबसे लगातार एटियलजि टखने पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस के बाद दर्दनाक मूल है । वास्तव में, यह अक्सर दर्दनाक चोटों है कि आम तौर पर युवा रोगियों1,2को प्रभावित करने के लिए माध्यमिक है । टखने पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस हिप और पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस के रूप में एक ही डिग्री के लिए जीवन के रोगियों की गुणवत्ता को प्रभावित करता है और यहां तक कि घुटने से अधिक3। टखने संलयन टखने पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस के उपचार के लिए सोने के मानक माना गया है, लेकिन कुछ अध्ययनों से पता चलता है कि यह संवर्धित तनाव और आसंन जोड़ों के पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस का खतरा बढ़4,5,6 ,7; इसके अलावा, वहां अभी भी ऐसे equinus या talipes विकृति और दर्दनाक गैर संघ8,9के रूप में टखने संलयन, के साथ जुड़े जटिलताओं की एक संख्या मौजूद हैं । शल्य चिकित्सा तकनीकों और प्रत्यारोपण डिजाइन के विकास के साथ, कुल टखने प्रतिस्थापन (टार) एक उचित सीखने के साथ एक सर्जन के लिए टखने संलयन के लिए एक उत्कृष्ट विकल्प बन गया है-वक्र10,11,12।

राल गति के टखने रेंज के संरक्षण की अनुमति देता है और आसंन संयुक्त अध13से बचाता है । पूर्वकाल दृष्टिकोण एक इष्टतम दृश्य के राज्याभिषेक संरेखण परमिट; एक ही समय में, इस दृष्टिकोण घाव-चिकित्सा जटिलताओं14,15के लिए इच्छुक है । हाल ही में, एक उपंयास टार प्रत्यारोपण पार्श्व transfibular दृष्टिकोण है कि रोटेशन और घुमावदार लकीरें कि हड्डी कटौती16बख्शते के लिए अनुमति देने के केंद्र के एक आदर्श दृश्य में परिणाम के माध्यम से किया जा करने के लिए डिज़ाइन किया गया था; इसके अलावा, इस दृष्टिकोण हड्डी trabeculae करने के लिए सीधा घटकों के आरोपण परमिट, इस प्रकार हड्डी प्रत्यारोपण इंटरफेस के स्तर पर कतरनी बलों को सीमित16. इस अंग एक निश्चित असर प्रत्यारोपण के होते हैं; एक संरेखण समंवय प्रणाली हड्डी की लकीरें गाइड और दोनों राज्याभिषेक और sagittal विकृति को संबोधित करने की सुविधा17। इस राल प्रत्यारोपण का उपयोग टखने संधिसंधान के प्रारंभिक परिणाम 12,16,17,18प्रकाशित किया गया है । वर्तमान कागज का उद्देश्य पार्श्व दृष्टिकोण के माध्यम से राल के साथ टखने के पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस के उपचार के लिए हमारे ऑपरेटिव, ऑपरेटिव, और पश्चात प्रोटोकॉल पेश करने के लिए है.

रोगी चयन एक सावधान नैदानिक परीक्षा और इतिहास के साथ शुरू होता है । भड़काऊ या संवहनी रोग, न्यूरोपैथी या neurologic रोग और जटिल मधुमेह के एक चिकित्सा इतिहास संकेत को संशोधित कर सकते हैं । गरीब नरम टखने की ऊतक लिफाफा सावधानी से मूल्यांकन किया जाना चाहिए क्योंकि यह घाव भरने समझौता हो सकता है: त्वचा और चमड़े के नीचे कोमल ऊतक पहले से ही चोट या पिछले सर्जरी से समझौता किया गया है हो सकता है । दवाओं है कि चिकित्सा को प्रभावित कर सकते है के उपयोग पर विचार किया जाना चाहिए । मांसपेशी और पट्टा समारोह, टखने और hindfoot संरेखण, और गति के टखने रेंज का मूल्यांकन किया जाना चाहिए: एक विस्तृत परीक्षा से संकेत मिलता है कि क्या गौण प्रक्रियाओं सर्जरी के समय19की जरूरत है सकते हैं ।

हम सुझाव है कि हमेशा प्रक्रिया के परिणामों से संबंधित रोगी की अपेक्षाओं पर चर्चा और बाद के अनुपालन की देखभाल के लिए की जरूरत है । राल एक टखने की संयुक्त पद के कारण रोग के साथ रोगियों के लिए संकेत दिया है दर्दनाक, रुमेटी, या प्राथमिक रूढ़िवादी विकल्प है कि भौतिक चिकित्सा, गतिविधि संशोधन, और गैर-स्टेरॉयड विरोधी भड़काऊ दवाओं शामिल करने के लिए उत्तरदायी नहीं गठिया19 . इसके अलावा, पार्श्व टखने अस्थिरता संयुक्त अध: पतन के एक कारण के रूप में परिभाषित कर सकते है posttraumatic टखने पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस20। इसके अलावा, माध्यमिक पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस प्रणालीगत रोगों के साथ संबद्ध किया जा सकता है: तैल्य के avascular परिगलन, गाउट, हीमोफीलिया, बाद संक्रामक गठिया, और वंशानुगत रक्तवर्णकता21,22,23, 24.

ऑपरेटिव परामर्श के दौरान, हम नियमित रूप से निम्नलिखित नैदानिक और कार्यात्मक स्कोर रिकॉर्ड: अमेरिकी ऑर्थोपेडिक पैर और टखने सोसायटी (AOFAS) टखने और hindfoot स्कोर25,26,27, 12-आइटम कम प्रपत्र स्वास्थ्य सर्वेक्षण27,28, और दृश्य एनालॉग स्केल (वॉज) दर्द स्कोर29.

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Protocol

सभी तरीकों को वर्णित हमारे संस्थागत समीक्षा बोर्ड और स्थानीय नैतिकता समिति द्वारा अनुमोदित किया गया है और वे के अनुसार में किया गया है नैतिक मानकों के साथ प्रदर्शन हेलसिंकी की १९६४ घोषणा और उसके बाद में संशोधन ।

1. ऑपरेटिव रेडियोग्राफिक मूल्यांकन

  1. antero-पीछे, पार्श्व, और rearfoot संरेखण दृश्य (Saltzman के दृश्य30) के साथ टखने और पैर के वजन असर रेडियोग्राफ प्रदर्शन ।
  2. एक पारंपरिक गणना टोमोग्राफी का प्रदर्शन (सीटी) टखने और अनुरोध किसी भी अन्य नैदानिक परीक्षा (जैसे चुंबकीय अनुनाद के रूप में), यदि आवश्यक हो, बेहतर निदान स्पष्ट करने के लिए.
  3. ऑपरेटिव वजन असर रेडियोग्राफ पर निम्नलिखित मापदंडों को मापने ।
    1. पार्श्व टखने देखने पर पूर्वकाल बाहर टिबियल कोण (ADTA, सामांय मूल्य ८३.० ± ३.६ °) उपाय: टिबिया के शारीरिक अक्ष और टिबियल जोड़दार सतह के पूर्वकाल और पीछे किनारे पर बाहर की ओर अंक जोड़ने लाइन के बीच कोण उपाय ( चित्र 1) 30 , 31.
    2. anteroposterior टखने देखें पर पार्श्व बाहर टिबियल कोण (LDTA, सामांय मूल्य ८९.० ± ३.० °) उपाय: टिबिया के शारीरिक अक्ष और टिबियल के औसत दर्जे का और पार्श्व बढ़त पर बाहर का अंक जोड़ने लाइन के बीच में खड़ा कोण उपाय जोड़दार सतह (चित्र 2)३२,३३,३४।
    3. tibio-तलर अनुपात को मापने (टीटी अनुपात, सामान्य मान ३४.८ ± ३.८%): पार्श्व टखने देखने पर इस पैरामीटर उपाय; यह पीछे अनुदैर्ध्य तलर लंबाई के बीच अनुपात है (पीछे तलर एज और संरचनात्मक के अवरोधन के बीच की लंबाई टिबियल अक्ष) और पूर्ण अनुदैर्ध्य तलर लंबाई (चित्र 1)३३,३५,३६.
    4. anteroposterior टखने देखें पर tibio-तलर सतह कोण (सामान्य मान ८९.० ± २.६ °) को मापने: टिबिया के शारीरिक अक्ष के बीच कोण को मापने और औसत दर्जे का और पार्श्व तलर जोड़दार सतह पर समीपस्थ बिंदु को जोड़ने लाइन (चित्रा 2 )३७.
  4. उपलब्ध अस्थि स्टॉक का आकलन करने के लिए और तैल्य के avascular परिगलन की गंभीरता का मूल्यांकन करने के लिए सीटी का उपयोग करें, यदि वर्तमान ।

2. सर्जिकल तकनीक17

नोट: यह प्रक्रिया सामान्य या क्षेत्रीय संज्ञाहरण (रीढ़ की हड्डी में संज्ञाहरण) के तहत किया जाता है ।

  1. संरेखण खड़े बनाए रखने के लिए पैर के नीचे एक कठोर बोर्ड के साथ लापरवाह स्थिति में रोगी रखें । ipsilateral कूल्हे के नीचे एक मोटी पैड की स्थिति । किसी tourniquet का उपयोग न करें ।
  2. पार्श्व malleolus पर एक स्केलपेल के साथ एक अनुदैर्ध्य चीरा कि साइनस तरसी (चित्रा 3) की ओर अपनी टिप के तहत घटता बनाओ । टुकड़े fibula और टिबिया subperiosteally के पूर्वकाल पक्ष स्केलपेल और periosteal लिफ्ट के साथ osteophytes और संयुक्त के एक पूर्ण दृश्य प्राप्त करने के लिए ।
  3. टिबिया और एक periosteal लिफ्ट का उपयोग fibula के पीछे कैप्सूल जारी ।
  4. एक sagittal देखा ब्लेड के साथ एक टेढ़ा पार्श्व malleolus शल्यचिकित्सा बनाओ: fibula, 6-7 सेमी संयुक्त लाइन के समीपस्थ के पीछे बढ़त से शुरू; fibula, 2 सेमी संयुक्त लाइन के लिए समीपस्थ के पूर्वकाल की ओर समाप्त । घुमाएं fibular malleolus और एक १.६ mm K-तार का उपयोग करने के लिए इसे ठीक एड़ी ।
  5. sagittal देखा ब्लेड और एक rongeur जब तक टखने आसानी से एक तटस्थ स्थिति में रखा जा सकता है के साथ पूर्वकाल osteophytes निकालें ।
    नोट: औसत दर्जे का गटर रिलीज टिबियल तैयारी के दौरान बाद में किया जा सकता है ।
  6. निर्माता के sizer के साथ औसत दर्जे का/तलर चौड़ाई को मापने, जबकि सबसे बड़ा संभव आकार का चयन करना बदस्तूर टाल ।
  7. संरेखण स्टैंड है कि प्रक्रिया की शुरुआत में इकट्ठे है में पैर रखें ।
  8. आंतरिक रूप से पैर घुमाएं और ट्रांस एड़ी पिन का उपयोग करने के लिए यह पैर की थाली को ठीक । footplate करने के लिए तैल्य को ठीक करने के लिए ४.० mm पिन का प्रयोग करें: तलर गर्दन में संभव के रूप में बाहर के रूप में पिन रखो, इस प्रकार तलर झुकाव के आगे सुधार की सुविधा ।
  9. यांत्रिक टिबियल अक्ष के समानांतर है जो किसी पट्टी का उपयोग कर प्रतिदीप्तिदर्शन के साथ टिबियल संरेखण की जाँच करें । निम्न पैरामीटर के साथ प्रतिदीप्तिदर्शन का उपयोग करें: ५५ kilovolts, 3 milliampere-सेकंड ।
  10. टिबिया के औसत दर्जे की सीमा पर दो ५.० mm पिन डालें, जबकि एक सहायक टिबिया को पूर्वकाल से धक्का अगर एक पूर्वकाल sagittal तलर स्थानांतरण मौजूद है । निर्माण की कठोरता को बढ़ाने के लिए, एक सहायक कार्बन फाइबर बार एक ऊर्ध्वाधर स्थिति में रखा जा सकता है ।
  11. चयनित आकार के काटने गाइड के ' ' स्थिति ' ' छेद के माध्यम से स्थित सूचक के साथ वांछित संयुक्त लाइन के स्तर की जाँच करें । ' ' तैल्य ' ' और ' ' टिबिया #1 ' ' होल में रखे सूचक के साथ अस्थि लकीर की मात्रा की जाँच करें ।
  12. तैल्य और टिबिया सतहों पूर्व ड्रिल करने के लिए पूर्व काटने गाइड के माध्यम से ४.० mm ड्रिल का प्रयोग करें । वायवीय हाथ टुकड़े करने के लिए अस्थि गड़गड़ाहट इकट्ठा और हड्डी की कटौती की औसत दर्जे का गहराई का आकलन करने के लिए हड्डी गड़गड़ाहट और काटने गाइड के बीच चयनित आकार के contralateral तलर परीक्षण डाल दिया । फिर, ' ' तैल्य ' ' और ' ' टिबिया #1 ' ' गाइड के छेद के माध्यम से निश्चित हड्डी कटौती करने के लिए अस्थि गड़गड़ाहट का उपयोग करें । ' ' टिबिया #2 ' ' होल का उपयोग करने के लिए औसत दर्जे का पक्ष पर पूरे टिबियल कटौती तक पहुंचने के लिए और के लिए एक औसत गटर के osteophytes जारी
  13. रेल ड्रिल गाइड की स्थिति । antero-पीछे प्रतिदीप्तिदर्शन का उपयोग करने के लिए सत्यापित करें कि वे ठीक से पार्श्व बदस्तूर बचने के लिए रखा जाता है । रेल ड्रिल और अनंतिम प्रत्यारोपण की स्थिति है, तो डालने के आकार का चयन करें ।
  14. तलर और टिबियल inserter का उपयोग कर निश्चित प्रत्यारोपण डालें ।
  15. स्थिति की जांच करने के लिए प्रतिदीप्तिदर्शन का उपयोग करें, और fibula को ठीक करने के लिए दो या तीन ३.५ mm अंतराल शिकंजा का उपयोग करें; वैकल्पिक रूप से, पार्श्व malleolus के एक थाली निर्धारण का उपयोग करें, यदि विकृति एक malleolar लंबी या छोटा है कि पेंच निर्धारण के लिए पर्याप्त संपर्क नहीं छोड़ करता है की आवश्यकता है ।
  16. पार्श्व malleolus करने के लिए एक हड्डी hookapplied के साथ syndesmosis की स्थिरता की जाँच करें । धीरे fibula बाद में किसी भी अवशिष्ट tibiofibular अस्थिरता का आकलन करने के लिए खींच । पार्श्व malleolus के एक पार्श्व आंदोलन मौजूद है, तो यह चार cortices भर में एक syndesmosis पेंच निर्धारण के साथ स्थिर । गति के टखने रेंज का परीक्षण ।
  17. दिनचर्या घाव बंद करने से पहले resorbable सीवन के साथ पूर्वकाल talofibular बंधन मरंमत ।

3. पश्चात की देखभाल

  1. एक डाली में पैर प्लेस और चार सप्ताह के लिए वजन-असर न करे । तो दो सप्ताह के लिए एक वाकर बूट के साथ वजन-असर की अनुमति दें ।
  2. बछड़ा को मजबूत बनाने की अनुमति दें, proprioceptive प्रशिक्षण और triceps surae की खींच सर्जरी के बाद छह सप्ताह ।

4. नैदानिक और रेडियोग्राफिक अनुवर्ती

  1. Radiologically और चिकित्सकीय प्रक्रिया के बाद एक, दो, छह, और बारह महीनों में रोगियों का मूल्यांकन और, बाद में, हर बारह महीने. अनुवर्ती प्रोटोकॉल समारोह और एस एफ-12, वॉज दर्द स्कोर, और AOFAS टखने और hindfoot प्रत्येक समय बिंदु पर एकत्र स्कोर के साथ दर्द मूल्यांकन के होते हैं ।
  2. रेडियोग्राफिक परीक्षा प्रदर्शन: टखने और पैर के antero-पीछे, पार्श्व और Saltzman प्रत्येक अंत बिंदु पर देखने के साथ का अनुरोध वजन असर रेडियोग्राफ ।
  3. प्रत्येक अंत बिंदु पर पश्चात रेडियोग्राफ पर निम्नलिखित मापदंडों को मापने.
    1. antero-पीछे टखने देखने पर अल्फा कोण (α-कोण) उपाय: टिबिया के संरचनात्मक अक्ष और टिबियल घटक (चित्रा 4)३८के जोड़दार सतह द्वारा बाद में गठित कोण उपाय ।
    2. पार्श्व टखने देखने पर बीटा कोण (β-कोण) उपाय: टिबिया और टिबियल घटक की जोड़दार सतह (चित्रा 5)18,३८की संरचनात्मक धुरी द्वारा पूर्वकाल रूप से बांटेगी कोण उपाय ।
    3. पार्श्व टखने देखें पर गामा कोण (γ-कोण) उपाय: पूर्वकाल के माध्यम से एक पंक्ति और तलर घटक और तलर गर्दन के केंद्र के साथ एक पंक्ति के पीछे किनारे के बीच कोण उपाय (चित्रा 5)३९।
    4. Tibio-तलर अनुपात को मापने ।
    5. Tibio-तलर सतह कोण को मापने ।

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Representative Results

हम ११४ रोगियों (११४ टखनों) जो मई २०१३ और जुलाई २०१६ के बीच पार्श्व transfibular दृष्टिकोण के माध्यम से तारकोल से गुजरे की एक लगातार श्रृंखला के परिणाम एकत्र । सभी ऑपरेटिव प्रक्रियाओं वरिष्ठ लेखक द्वारा किए गए ।

डेटा एक सांख्यिकीय सॉफ्टवेयर के साथ विश्लेषण किया गया ( सामग्री की तालिकादेखें). ANOVA और कापा परीक्षण४०,४१प्रदर्शन किया गया । k-स्कोर के लिए, ९५% विश्वास अंतराल परिभाषित किए गए थे । हमने p< 0.05 में महत्वपूर्ण परीक्षणों के लिए p-मान पर विचार किया ।

मतलब AOFAS hindfoot स्कोर ३२.२ (रेंज 7-67) से ८५.२ के लिए नवीनतम अनुवर्ती (रेंज 59-100) में सुधार हुआ । औसत शारीरिक स्वास्थ्य समग्र पैमाने (पीसी) एस एफ-12 के स्कोर ३०.७ से बेहतर (रेंज 19.4-53.6) को नवीनतम अनुवर्ती (रेंज 21.9-61.9) में ४४.९ के लिए; औसत मानसिक स्वास्थ्य समग्र स्केल (MCS) एस एफ-12 के स्कोर ४४.३ से सुधार (रेंज 23.5-71.4) से ४९.९ के लिए नवीनतम अनुवर्ती (रेंज 35.0-65.2) । मतलब वॉज दर्द स्कोर ८.४ (रेंज 4-10) से २.१ के लिए नवीनतम अनुवर्ती (रेंज 0-6) में सुधार हुआ ।

प्री-ऑपरेटिव स्कोर और अनुवर्ती स्कोर के बीच अंतर सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण थे. प्रतिनिधि परिणामों का सारांश तालिका 1में प्रदान किया जाता है ।

Figure 1
चित्र 1. पार्श्व वजन पर प्री-ऑपरेटिव माप-असर रेडियोग्राफ. पार्श्व वजन टखने पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस के साथ एक रोगी के टखने दृश्य असर । पूर्वकाल बाहर टिबियल कोण और tibio-तलर अनुपात: निम्नलिखित माप चिह्नित कर रहे हैं । ADTA: पूर्वकाल बाहर टिबियल कोण, कोण लाइन है कि जोड़दार सतह के स्तर पर पूर्वकाल और पीछे टिबियल किनारों को जोड़ता है और टिबिया की धुरी के बीच का पता लगाया । Tibio-तलर अनुपात: तैल्य के पीछे किनारे से शुरू जमीन के समानांतर एक खंड ड्रा (सी, पीछे प्रांतस्था सतह के साथ एड़ी subtalar के प्रतिच्छेदन करने के लिए इसी) तैल्य के पूर्वकाल किनारे करने के लिए (एक, इसी सीधी रेखा पर तैल्य के पूर्वकाल किनारे के प्रक्षेपण); इस सेगमेंट को टिबिया की धुरी द्वारा दो और सेगमेंट में विभाजित किया गया है; tibio-तलर अनुपात तैल्य (एसी), एक प्रतिशत के रूप में व्यक्त की अनुदैर्ध्य लंबाई के पीछे तलर खंड (ई. पू.) की लंबाई का अनुपात है । पश्चात tibio-तलर अनुपात एक ही तकनीक के साथ मापा जाता है ।

Figure 2
चित्र 2. antero पर प्री-ऑपरेटिव माप-पीछे वजन असर रेडियोग्राफ. Antero-पीछे वजन-टखने पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस के साथ एक रोगी के टखने को देखने के असर । निम्नलिखित मापदंडों मापा जाता है: पार्श्व बाहर टिबियल कोण और tibio-तलर सतह कोण । LDTA: पार्श्व बाहर टिबियल कोण, टिबियल अक्ष और सीधी रेखा है कि टिबिया की जोड़दार सतह के औसत दर्जे का और पार्श्व अंक जोड़ता है के बीच पार्श्व कोण । Tibio-तलर सतह कोण: कोण टिबियल धुरी और सीधी रेखा है कि तलर जोड़दार सतह के औसत दर्जे का और पार्श्व किनारों को जोड़ता द्वारा औसत रूप से करते थे । पश्चात tibio-तलर सतह कोण एक ही तकनीक के साथ मापा जाता है ।

Figure 3
चित्र 3. त्वचा टखने के लिए पार्श्व transfibular दृष्टिकोण के लिए चीरा । चीरा साइनस तरसी की ओर पार्श्व malleolus curving के साथ किया जाता है ।

Figure 4
चित्र 4. Antero-पीछे वजन नियंत्रण रेडियोग्राफ असर । पश्चात antero-पीछे वजन-सर्जरी के बाद पार्श्व transfibular दृष्टिकोण 6 महीने के माध्यम से प्रत्यारोपित तारकोल के टखने को देखने के असर । निंन माप चिह्नित है: अल्फ़ा कोण । α: अल्फा कोण, टिबिया के संरचनात्मक अक्ष और टिबियल घटक के जोड़दार सतह के बीच पार्श्व कोण । tibio-तलर सतह कोण भी एक ही तकनीक के साथ अनुवर्ती के दौरान मापा जाता है चित्रा 2में दिखाया गया है ।

Figure 5
चित्र 5. पार्श्व वजन असर नियंत्रण रेडियोग्राफ । पश्चात पार्श्व वजन-सर्जरी के बाद पार्श्व transfibular दृष्टिकोण 6 महीने के माध्यम से प्रत्यारोपित तारकोल के टखने को देखने का असर । निम्नलिखित माप चिह्नित कर रहे हैं: बीटा कोण, गामा कोण. β: बीटा कोण, कोण टिबिया की संरचनात्मक अक्ष और टिबियल घटक के जोड़दार सतह द्वारा पूर्वकाल में किया जाता है । γ: गामा कोण, यह पूर्वकाल और तलर घटक के पीछे अंक और एक सीधी रेखा तैल्य की गर्दन के अनुदैर्ध्य अक्ष के साथ खींचा जोड़ने के एक खंड द्वारा किया जाता है । tibio-तलर अनुपात भी एक ही तकनीक के साथ अनुवर्ती के दौरान मापा जाता है चित्रा 1में दिखाया गया है ।

-ऑपरेटिव माध्य (सीमा) पश्चात माध्य (सीमा) पी-मान
AOFAS ३२.२
(7-67)		 ८५.२
(59-100)		 < ०.००१
वॉज ८.४
(4-10)		 २.१
(0-6)		 < ०.००१
एस एफ-12 पीसी ३०.७
(19.4-53.6)		 ४४.९
(35.0-65.2)		 < ०.००१
एस एफ-12 MCS ४४.३
(23.5-71.4)		 ४९.९
(35.0-65.2)		 < ०.००१

तालिका 1. प्रतिनिधि परिणामों का सारांश. ऑपरेटिव नैदानिक स्कोर और पश्चात नैदानिक स्कोर की तुलना. डेटा को माध्य (श्रेणी) के रूप में प्रस्तुत किया गया है । AOFAS: अमेरिकी ऑर्थोपेडिक फुट एंड टखने सोसायटी (AOFAS) टखने और hindfoot स्कोर । वॉज: दृश्य एनालॉग स्केल दर्द स्कोर । SF-12 पीसीएस: शारीरिक स्वास्थ्य 12 के समग्र स्केल-मद लघु फार्म स्वास्थ्य सर्वेक्षण । SF-12 MCS: मानसिक स्वास्थ्य 12 के समग्र स्केल-मद लघु फार्म स्वास्थ्य सर्वेक्षण ।

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Discussion

हम विधियों और प्रोटोकॉल हम पार्श्व transfibular दृष्टिकोण के साथ राल प्रदर्शन का उपयोग की सूचना दी । राल के लिए निरपेक्ष मतभेद तलर avascular परिगलन से अधिक ५०% अस्थि-स्टॉक, तीव्र या सक्रिय संक्रमण के साथ या बिना अस्थिमज्जा के साथ शामिल हैं, दर्द के साथ मधुमेह सिंड्रोम, उच्च anesthesiologic जोखिम, neuromuscular विकारों, परिधीय संवहनी रोग, और neuroarthropathy (Charcot arthropathy ऑफ द midfoot या hindfoot)19,४२. सापेक्ष मतभेद, गुर्दे चिकित्सा और गंभीर ऑस्टियोपोरोसिस19दर्द के बिना मधुमेह सिंड्रोम रहे हैं । रोगियों को खेल और शारीरिक रूप से मांग गतिविधियों में सक्रिय पहनते है और रोकनेवाला ढीला४३,४४,४५,४६के संभावित वृद्धि जोखिम के बारे में सूचित किया जाना चाहिए ।

हम कुछ व्यक्तिगत अनुभव17से व्युत्पंन युक्तियां के साथ निर्माता की शल्य चिकित्सा तकनीक संशोधित । चीरा के साथ पहले संशोधन सौदों: निर्माता के दिशा निर्देशों एक सीधे चीरा सुझाव देते हैं. सीधे चीरा कभी नहीं क्योंकि पूर्वकाल संयुक्त लाइन का एक उचित दृष्टिकोण के एक समस्याग्रस्त उपलब्धि के पूर्वकाल osteophytes की एक पूरी हटाने के लिए अनुमति नहीं है । हम क्रम में इस समस्या को हल करने के लिए साइनस तरसी की ओर वक्र चीरा पसंद करते हैं । चीरा के इस तरह के सभी osteophytes है कि तटस्थ dorsiflexion की उपलब्धि हड्डी में कटौती करने से पहले बाधा सकता है को हटाने के परमिट: यह एक महत्वपूर्ण कदम प्रक्रिया के अंत में गति की एक संतोषजनक श्रृंखला को प्राप्त करने के लिए है । इसके अलावा, निर्माता की शल्य चिकित्सा तकनीक एक १.५ सेमी टेढ़ा fibular शल्यचिकित्सा superolateral-inferomedial दिशा में पता चलता है: शल्यचिकित्सा की तरह नियमित रूप से थाली के साथ एक निर्धारण की आवश्यकता है और पर्याप्त fibular छोटा या आवश्यकता नहीं है प्रमुख राज्याभिषेक विकृति के लिए लंबा । हम पार्श्व malleolus के पीछे की सीमा पर एक लंबी शल्यचिकित्सा शुरुआत प्रदर्शन करना पसंद करते हैं (संयुक्त पंक्ति के लिए 6-7 सेमी समीपस्थ), और पार्श्व malleolus के पूर्वकाल सीमा की ओर शल्यचिकित्सा का निर्देशन (2 सेमी संयुक्त लाइन के लिए समीपस्थ). शल्यचिकित्सा की इस तरह की fibula-लंबाई मुद्दों की एक बड़ी संख्या को संबोधित करने की सुविधा है, और फलस्वरूप, राज्याभिषेक malalignments की एक बड़ी संख्या । इसके अलावा, यह अंतराल शिकंजा के साथ एक निर्धारण परमिट, व्यक्तिपरक असुविधा या बिगड़ा घाव भरने के फलस्वरूप हार्डवेयर हटाने के जोखिम को कम । इन फायदों के बावजूद, fibular malleolus और आसंन कोमल ऊतकों के बीच पालन लंबे fibular शल्यचिकित्सा के मामले में पार्श्व malleolus के प्रतिबिंब को और अधिक जटिल बना सकता है । इसके अलावा, निर्माता शल्य चिकित्सा तकनीक प्रत्यारोपण को ठीक करने के लिए सीमेंट का उपयोग भी शामिल है । हालांकि, हम घटक सीमेंट नहीं है क्योंकि एक उपयुक्त स्थिरता सामांय रूप से सीमेंटीकरण के बिना प्राप्त की है । इसके अलावा, ' प्रत्यारोपण सामग्री की osseointegration सुविधाओं के एक स्थिर और टिकाऊ निर्धारण सुनिश्चित करते हैं ।

इसके अतिरिक्त, निर्माता के दिशानिर्देश सर्जिकल तकनीक के हिस्से के रूप में औसत दर्जे के गटर के जोखिम पर विचार करते हैं, जबकि हम इसे केवल उन मामलों में रखते हैं जिनमें osteophytes ' ' टिबिया #2 ' ' के बाद ' ' कट ' ' मौजूद हैं. वास्तव में, ' ' टिबिया लकीर गाइड के ' ' #2 छेद के माध्यम से काटने की हड्डी आम तौर पर औसत दर्जे का एक औसत से बचने गटर की पर्याप्त सफाई प्रदान करता है ।

इस तकनीक का मुख्य सीमा है कि पार्श्व transfibular दृष्टिकोण व्यवस्थित एक fibular malleolus शल्यचिकित्सा कि नियमित रूप से राल में आवश्यक नहीं है एक पूर्वकाल दृष्टिकोण४७के माध्यम से प्रदर्शन की आवश्यकता है । नुकसान कर रहे हैं: ऑपरेटिव समय की एक लंबी (भी प्रक्रिया के अंत में fibular निर्धारण के लिए की जरूरत के विचार में) और रोगी असुविधा के मामले में बाद में हार्डवेयर हटाने का खतरा । इन नुकसान के बावजूद, fibular शल्यचिकित्सा fibula-लंबाई मुद्दों के फलस्वरूप राज्याभिषेक malalignments के प्रबंधन की अनुमति देता है । इसके अलावा, हमारे प्रोटोकॉल में प्रस्तुत शल्यचिकित्सा तकनीक आमतौर पर अकेले शिकंजा के साथ एक स्थिर निर्धारण के लिए अनुमति देता है, इस प्रकार नाटकीय रूप से आगे हार्डवेयर प्लेट असुविधा के कारण हटाने के लिए की आवश्यकता को कम, भले ही यह fibular प्रतिबिंब अधिक बनाता है जटिल. एक और सीमा है कि, हालांकि कुछ अध्ययन पार्श्व transfibular दृष्टिकोण के साथ राल के परिणामों के बारे में पहले से ही प्रकाशित किया गया है, इस तकनीक के उत्साहजनक परिणाम की पुष्टि की जानी चाहिए दीर्घकालिक अनुवर्ती अध्ययन12, 16,17,18.

इस प्रोटोकॉल का एक महत्वपूर्ण कदम है एक सही ऑपरेटिव मूल्यांकन के क्रम में ठीक से शल्य प्रक्रिया की योजना है । ऑपरेटिव नैदानिक और रेडियोग्राफिक मूल्यांकन के लिए एक अच्छी तरह से संतुलित प्रत्यारोपण को प्राप्त करने के लिए संबोधित किया जाना चाहिए कि किसी भी पैर और टखने malalignment की पहचान करने के लिए करना है । टिबियल और तलर घटकों की उचित स्थिति बहाल करने और सही पैर और टखने संरेखण प्रत्यारोपण३५,४८,४९की दीर्घकालिक सफलता के लिए आवश्यक हैं ।
एक और महत्वपूर्ण कदम पश्चात की देखभाल द्वारा प्रतिनिधित्व किया है: पश्चात कदम सावधानी से fibular शल्यचिकित्सा की चिकित्सा की रक्षा के लिए और जल्दी पश्चात जटिलताओं से बचने के क्रम में होना चाहिए ।

अंत में, इस अंग के प्रारंभिक परिणामों के विचार में पिछले अध्ययन में रिपोर्ट16,17, और कार्यात्मक और पश्चात के दर्द के स्कोर इस लेख में रिपोर्ट, राल के साथ टखने पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस के उपचार पार्श्व transfibular दृष्टिकोण के माध्यम से विश्वसनीय दर्द राहत और गति और कार्यात्मक परिणामों की सीमा में सुधार प्रदान कर सकते हैं ।

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Disclosures

डॉ Usuelli Zimmer से अनुदान और व्यक्तिगत फीस प्राप्त करता है । डॉ. D'Ambrosi, डॉ. Maccario, डॉ. Manzi और डॉ. डिनो का खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है ।

Acknowledgments

प्रक्रियाओं Zimmer Trabecular धातु कुल टखने अंग (Zimmer, वारसॉ, में) का उपयोग कर प्रदर्शन कर रहे हैं ।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Zimmer Total Ankle Zimmer, Inc. 82-0175-162-00 Total Ankle Replacement
Calcaneus pin Zimmer, Inc. 00-4501-040-00 Trans-calcaneal pin
4.0 mm Pin Zimmer, Inc. 00-4501-040-04 Talar pin
5.0 mm Pin Zimmer, Inc. 00-4501-040-05 Tibial pins
1.6 mm k-wire Zimmer, Inc. 00-4501-040-01 1.6 mm Kirschner wire
Moonray BlueLIne Dual SIMAD Mobile C-arm
Pre-Cut Guide Drill Zimmer, Inc. 00-4501-059-00 Precutting bone drill
Bur Zimmer, Inc. 00-4501-076-00 Bone resection burr
Micro 100 Drill Conmed Corporation 5053-009 Pneumatic handpieces
3.5 mm ULS screws Zimmer, Inc. Fibular fixation screws
Matlab version 2008 The MathWorks Inc. Statistical software

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व्यवहार समस्या १३१ टखने पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस टखने प्रतिस्थापन टखने संधिसंधान पार्श्व दृष्टिकोण फिक्स्ड असर तैल्य
एक पार्श्व Transfibular दृष्टिकोण के माध्यम से कुल टखने प्रतिस्थापन के साथ टखने पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस के उपचार
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Usuelli, F. G., D'Ambrosi, R., Manzi, L., Maccario, C., Indino, C. Treatment of Ankle Osteoarthritis with Total Ankle Replacement Through a Lateral Transfibular Approach. J. Vis. Exp. (131), e56396, doi:10.3791/56396 (2018).

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