Abstract
협심증 조사를 위해 침습성 관상 동맥 조영술을받는 환자의 약 40 %는 폐쇄성 관상 동맥 질환 (ANOCA)이없는 것으로 밝혀졌습니다. 비정상적인 관상 동맥 기능은 관상 동맥 내피 기능 장애, 미세 혈관 협심증, 혈관 경련 협심증, PCI 후 협심증 및 폐쇄성 관상 동맥이없는 심근 경색 (MINOCA)을 포함한 관상 동맥 혈관 운동 증후군의 기초가됩니다. 이러한 각 내식은 특정 질병 메커니즘을 특징으로하는 별개의 하위 그룹입니다. 이러한 상태에 대한 진단 기준 및 연계 요법은 이제 전문가 합의 및 임상 지침에 의해 설정됩니다.
관상 동맥 기능 검사는 관상 동맥 조영술 중에 적절하게 선택된 환자에서 보조 중재 적 진단 절차 (IDP)로 수행됩니다. 이것은 내식에 따라 환자의 차별화를 돕습니다. IDP에는 진단 가이드 와이어 검사와 약리학 적 관상 동맥 반응성 검사의 두 가지 구성 요소가 포함됩니다. 테스트는 전자의 경우 약 5 분, 후자의 경우 10-15 분 동안 지속됩니다. 환자 안전과 직원 교육이 핵심입니다.
진단 가이드 와이어 테스트는 관상 동맥 흐름 제한 (분수 흐름 예비 [FFR], 관상 동맥 흐름 예비 [CFR], 미세 혈관 저항 [미세 혈관 저항 (IMR) 지수], 기저 저항 지수 및 혈관 확장제 기능 [CFR, 저항 예비 비율 (RRR)])의 매개 변수를 측정합니다.
약리학 적 관상 동맥 반응성 검사는 혈관 확장제 잠재력과 주요 관상 동맥과 미세 혈관의 혈관 경련 성향을 측정합니다. 그것은 아세틸 콜린과 글리세 릴 트리 니트 레이트 (GTN)의 관상 동맥 내 주입을 포함합니다. 아세틸 콜린은 비경 구 사용이 허가되지 않았으므로 지명 된 환자를 기준으로 처방됩니다. 혈관 확장은 아세틸 콜린의 생리적 농도 주입에 대한 정상적이고 예상되는 반응입니다. 혈관 경련은 혈관 경련성 협심증의 진단을 뒷받침하는 비정상적인 반응을 나타냅니다.
이 실용 가이드의 목적은 임상 실습에서 IDP의 준비 및 관리에 대한 정보를 제공하는 것입니다. 몇 가지 주요 준비 및 안전 고려 사항과 절차적 성공을 위한 팁에 대해 설명합니다. IDP는 건강과 웰빙에 대한 개인화된 접근 방식을 위해 계층화된 의학을 지원합니다.
Introduction
의심되는 협심증 검사를 위해 침습적 관상 동맥 조영술을받는 환자의 약 40 %는 폐쇄성 관상 동맥 질환 (ANOCA)이없는 것으로 밝혀졌습니다 1. 관상 동맥 조영술의 해부학 적 영상은 약 0.3mm의 공간 해상도를 가지며, 이는 심근 혈류를 조절하는 데 도움이되는 저항 세동맥을 시각화하는 데 감도가 부족합니다2. 요구 사항에 비해 심근 혈류의 공급 / 수요 불일치는 허혈을 유발하고 협심증 증상 부담을 유발할 수 있습니다.
관상 동맥 기능 검사는 관상 동맥 순환의 건강, 비정상적인 관상 동맥 기능의 존재 및 특성에 대한 정보를 제공합니다. 따라서 검사의 목표는 관상 동맥 운동 장애의 진단을 돕는 것입니다. 여기에는 관상 동맥 내피 기능 장애, 미세 혈관 협심증, 혈관 경련 협심증, 경피적 관상 동맥 중재술 (PCI) 협심증 및 비 폐쇄성 관상 동맥 (MINOCA)이있는 심근 경색이 포함됩니다. 이러한 상태는 삶의 질 저하, 높은 이환율 및 의료 자원 활용과 관련이 있습니다 3,4,5.
관상 동맥 기능 검사는 침습적 관상 동맥 조영술시 보조 중재 적 진단 절차 (IDP)로 수행되거나 심장 MRI 또는 경 흉부 도플러 심 초음파에 의해 비 침습적으로 수행됩니다. 진단 경로 내에서의 역할은 다른 곳에서 논의되었습니다6. 관상 동맥 혈관 운동 장애의 다양한 내식에 대한 진단 기준 및 연계 요법은 이제 전문가 합의7 및 임상 지침 8,9에 의해 확립되었습니다.
지침과 객관적인 테스트의 출현에도 불구하고이 이질적인 환자 그룹의 진단 및 관리를위한 임상 실습에는 여전히 차이가 있습니다. 관상 동맥 기능 검사에 대한 대안적인 접근법은 모든 환자에게 치료 시험을 실시하는 것입니다. 이 접근법의 지지자들은 절차 적 진단 가이드 와이어 및 약리학 적 테스트 에이전트에서 절차 적 기간이 짧고 초기 비용이 절감되었다고 언급합니다.
그러나 서로 다른 질병 메커니즘으로 환자를 계층화하고 치료법을 개인화하는 것은 정밀 의학의 개념에 더 잘 부합하는 접근 방식입니다10. 실제로 CorMicA 시험은 이 접근법이 ANOCA11,12 환자의 협심증과 삶의 질을 향상시킬 수 있다는 증거를 제공했습니다.
여기에서는 관상 동맥 운동 기능을 평가하기위한 IDP에 대한 프로토콜을 제시합니다. ANOCA 환자의 심장 카테터 삽입 실험실에서 진단 능력을 향상시키기위한 것입니다.
IDP에 대한 일반적인 고려 사항
IDP는 진단 가이드 와이어 검사와 약리학 적 관상 동맥 반응성 검사의 두 가지 별개의 구성 요소6를 포함합니다. 일반적인 접근법은 진단 가이드 와이어가 철회되기 전에 아세틸 콜린을 투여하여 이러한 테스트를 순서대로 수행하는 것입니다. 이 접근법의 이점은 가이드 와이어가 가이드 카테터를 안정화시켜 아세틸 콜린과 GTN의 선택적 관상 동맥 내 주입을 보장하는 데 도움이된다는 것입니다.
다학제 팀은 간호사, 생리학자 및 방사선 기사와 같은 카테터 실험실 팀의 지원을 받는 아세틸콜린 검사 프로토콜에 대한 사전 경험이 있는 중재적 심장 전문의를 참여시켜야 합니다. 두 번째 심장 전문의를 참여시키는 것이 도움이 될 수 있습니다. 테스트는 진단 가이드 와이어 구성 요소의 경우 약 5 분, 약리학 적 구성 요소의 경우 10-15 분 동안 지속됩니다.
환자 선택
IDP는 침습성 관상 동맥 조영술 시 계획된 절차 또는 폐쇄성 관상동맥 질환이 발견되지 않은 경우 정보에 입각한 동의를 얻은 조건으로 임시 "후속 조치"로 수행됩니다. 환자는 보조 중재 적 진단 절차의 추가 위험과 이점을 알고 있어야합니다. 금기 사항이 아닌 한, 협심증 가능성에 대한 조사를받는 대부분의 환자가 고려 될 수 있습니다. 이것은 이전에 해부학적 영상(침습적 또는 기타)을 받은 적이 있는 환자에게 ANOCA의 가능성을 시사하는 데 특히 유용합니다.
조영제 투여가 신장 기능에 해로울 수있는 진행성 신장 기능 장애는 침습성 혈관 조영술에 대한 상대적 금기 사항입니다. 아세틸 콜린 검사에 대한 상대적 금기 사항에는 중증 만성 폐쇄성 폐 질환 (COPD) 및 폐쇄성 관상 동맥 질환 (CAD)이 포함됩니다. 혈관 활성 약물(예: 베타 차단제, 칼슘 채널 차단제 및 질산염) 및 카페인 함유 음료는 시술 전 최소 24시간 동안 보류해야 합니다.
진단 가이드 와이어
전류 진단 가이드 와이어는 압력 센서와 1) 열 희석 원리에 따라 유량을 추정하는 온도 센서 또는 2) 도플러 원리에 따라 유량을 추정하는 초음파 센서의 결합 기술을 사용합니다. 열 희석 기반 와이어는 안전하고 사용하기 쉽습니다11. 도플러 / 압력 와이어는 비 침습적 테스트 결과와 더 높은 정확도와 더 나은 상관 관계를 가질 수 있지만 와이어 기동성을 희생합니다13. 이 리뷰는 열 희석 기반 가이드 와이어에 중점을 둡니다.
약리반응성 시험
관상 동맥 반응성의 약리학 적 시험은 주요 관상 동맥 및 미세 순환의 혈관 확장 잠재력과 혈관 경련에 대한 성향을 평가하기 위해 아세틸 콜린과 글리세 릴 트리 니트 레이트 (GTN)의 관상 동맥 내 주입을 포함합니다. 혈관 확장은 아세틸 콜린의 생리적 농도 주입에 대한 정상적이고 예상되는 반응입니다. 혈관 경련은 혈관 경련성 협심증의 진단을 지원하는 비정상적인 반응을 나타냅니다. Okumura et al. 관상 동맥 내 아세틸 콜린은 심 외막 경련14 진단에 대해 90 %의 민감도와 99 %의 특이도를 가짐을 입증했다.
안전 고려 사항
아세틸 콜린의 반감기는 1-2 초입니다. 모든 생리적 반응은 5-10 초 내에 중단됩니다. 관상 동맥 내 아세틸 콜린 검사에 대한 3 년 이상의 경험은 전반적인 절차 적 안전성을 지원합니다. 자기 제한적인 서맥과 심장 차단이 예상됩니다. 이러한 효과는 아세틸 콜린이 우성 관상 동맥에 주입되면 더 심오할 수 있지만 그럼에도 불구하고 일시적이어야합니다.
아트로핀은 투여 준비가되어 있어야하지만 아세틸 콜린의 짧은 반감기는 거의 필요하지 않다는 것을 의미합니다. 환자의 간단한 기침 기동은 일반적으로 부비동 리듬을 회복하기에 충분합니다. 심방 불응 기간의 단축 및 심방 세동에 대한 성향 증가 (<10 %)가 발생할 수 있지만 일반적으로 수명이 짧습니다.
Sueda et al.의 리뷰에 따르면 심실 빈맥, 심장 탐폰 및 관상 동맥 내 아세틸 콜린15 쇼크와 같은 주요 합병증에 대해 0.6 %의 비율이 발견되었습니다. CorMicA 연구11 의 보다 최근의 경험은 IDP에 이차적인 심각한 부작용을 나타내지 않았습니다. 함께, 이러한 결과는 정보에 입각 한 동의의 중요성을 강화합니다. 아세틸 콜린은 약국에서 지명 된 환자를 기준으로 심장 전문의가 사전 주문해야합니다.
혈전 예방 및 항 혈소판 요법으로로드
표준 관상 동맥 조영술은 혈전 색전증의 작은 위험과 관련이 있습니다. 경두개 도플러 연구16에 의해 밝혀진 바와 같이 무증상 미세 색전이 발생할 수 있습니다. 또한, 가이드 와이어 기반 관상 동맥 기기는 혈관 손상의 위험이 매우 적기 때문에 PCI가 필요할 수 있습니다. 따라서, 혈소판 억제는 시술시 혈전 예방 및 환자 안전을 최적화하기 위해 고려될 수 있다. 실제로, 이들 환자 중 일부에 대한 사전 절차 적 임상 계획에는 혈관 조영술시 폐쇄성 관상 동맥 질환 및 / 또는 PCI의 가능성으로 인해 이미 항 혈소판 요법이 포함될 수 있습니다. 요골 동맥 접근이 일상적으로 사용되기 때문에 출혈의 위험은 최소화 된 것으로 간주됩니다. 아스피린과 클로피도그렐의 로딩 용량을 포함한 이중 항 혈소판 요법과 아세틸 콜린에 대한 관상 동맥 반응 사이에는 예상되는 상호 작용이 없습니다.
Protocol
다음 프로토콜은 우리 기관의 인간 연구 윤리위원회의 지침을 준수합니다. 이 프로토콜의 방법은 우리 기관17,18의 윤리위원회 승인 연구 연구에 포함되었습니다.
1. 관상 동맥 조영술
- 시작하기 전에 카테터 실험실 팀이 임상 사례를 검토하고 절차를 계획하기 위해 '허들'을 수행하도록 하십시오. 여기에는 부작용이 발생할 경우 약물 및/또는 장비 준비가 포함됩니다(예: 페이싱의 필요성).
- 다음 체크리스트 채택을 고려하십시오 : 아세틸 콜린의 오프 라벨 사용, 절차의 적응증 및 잠재적 위험, 알레르기 병력, 절차 적 혈전 예방, 진정 및 / 또는 통증 조절 계획을 포함한 서면 사전 동의.
- 표준 셀딩거 기술을 사용하여 동맥 접근을 얻으십시오. 요골 동맥 접근은 현대 지침에 따라 권장됩니다.
- 요골 동맥 경련에 대한 성향을 줄이기 위해 동맥 내 질산염을 투여하십시오. 적당한 용량의 단기 작용 질산염 (예 : GTN 200μg)이 권장됩니다. 칼슘 채널 길항제를 피하십시오.
- 분획되지 않은 헤파린 5000 IU를 투여하고 활성화 응고 시간 (ACT)을 ~ 250 초까지 적극적으로 관리하십시오.
- 표준 관상 동맥 조영술을 수행하여 모든 주요 관상 동맥 가지의 직교도를 얻습니다.
- 가능한 경우 좌심실 말기 이완기 혈압(LVEDP)을 기록하여 증상(예: 심부전)에 대한 가능한 대체 설명에 대한 정보를 제공합니다.
- 환자 키에 따라 가이드 카테터 선택을 크기 조정, 예를 들어, 표준 환자의 경우 6 Fr 및 3.5 크기, 또는 작은 키의 경우 5Fr 및 3.0 크기.
알림: 대동맥 압력 파형에 주의를 기울이면 작업자에게 '압력 감쇠' 및 관상 동맥 박리의 위험에 대해 알려줍니다. '추가 백업'카테터는 왼쪽 주 관상 동맥에서보다 안정적인 위치를 확보 할 수 있지만 혈관 손상을 피하기 위해 조작하는 동안주의가 필요합니다.
2. 진단 가이드 와이어 테스트 (FFR, CFR, IMR, RRR)
- 선택한 가이드 카테터로 관상 동맥을 연결하십시오.
- 가이드 카테터를 연결하고 동축으로 200μg의 GTN을 투여하여 심외막 관상동맥 경련을 약화시킵니다.
- ACT가 관상 동맥 계측 전에 ~ 250 초인지 확인하십시오.
- 진단 가이드 와이어 센서를 취급하지 말고 센서를 가이드 카테터 끝으로 전진시킵니다.
- 조압 감쇠를 피하기 위해 가이드 카테터를 세척하십시오. 침습성 대동맥 근근 압력과 압력을 '균등화'하기 전에 휴식 상태가 돌아올 때까지 30초를 허용합니다. 카테터 시스템이 완전히 닫혀 있고(예: 도입기 바늘이 완전히 제거됨) '압력 감쇠'가 없는지 확인합니다. 세심한 설정은 '신호 드리프트'로 인한 후속 오류의 위험을 줄입니다.
- 진단 가이드 와이어를 관상 동맥의 원위 1/3로 전진시킵니다. 특정 관상 동맥을 선택하는 임상 징후가없는 경우, 심근의 부피로 인해 왼쪽 전방 하행 (LAD) 동맥을 기본값으로 선택하십시오.
- 진단 가이드 와이어를 진행하는 데 어려움이 있는 경우 표준 작업자 관상 동맥 가이드와이어를 '버디 와이어'로 사용하는 것을 고려하십시오. 대안적으로, 혈관 손상이 여전히 우려되는 경우 다른 관상 동맥이 선택 될 수 있습니다.
- 진단 가이드와이어를 용기 내 적절한 위치에 놓고 가이드 카테터를 실온 생리식염수로 세척하고 휴식 생리학이 회복될 때까지 30초 동안 기다립니다.
- 관상 동맥 내의 위치를 문서화하기 위해 진단 가이드 와이어의 형광 투시 이미지를 저장합니다.
- 휴지 Pd/Pa 및 RFR을 포함한 휴지기 압력 지수를 기록합니다.
- 휴지기 열 희석 통과 시간을 기록하기 전에 가이드 카테터를 실온 식염수로 세척하여 환자의 체온에 의해 따뜻해진 카테터 내에서 식염수를 대체합니다.
- 전용 3mL 주사기(또는 큰 왼쪽 우성 관상동맥의 경우 5mL 주사기)를 사용하여 가이드 카테터를 통해 실온 생리식염수 3mL 볼루스를 빠르게 투여합니다.
주의 : 관상 동맥에 공기가 주입되지 않도록주의해야합니다. 하이드로 외상을 피하기 위해 주사 중에 가이드 카테터가 동축 삽관되었는지 확인하십시오. - 필요에 따라 실온 생리식염수 3mL 볼루스를 반복합니다. 기록된 운송 시간을 검사하고 인공물 및/또는 이상값 판독값을 교체합니다.
- 연결된 진단 소프트웨어를 설정하여 충혈 측정을 준비합니다.
알림: 관상 동맥 압력/흐름 관계가 선형이 되려면 저항을 최소화하고 안정적이어야 합니다. 이것은 IV 아데노신 (140-210 μg / kg / min)으로 달성 할 수 있습니다. 조영제-FFR (허혈성 역치 0.83)은 IV 아데노신을 사용한 FFR의 대안이지만 열 희석 측정에 필요한 안정적인 충혈 조건을 제공하지 않습니다. - 환자에게 잠재적 인 아데노신 부작용 (일시적인 호흡 곤란, 홍조 및 흉부 불편 함)을 알리십시오.
- 큰 말초 정맥 캐뉼러를 통해 IV 아데노신 (140 μg / kg / min) 주입을 시작합니다.
- 움직임으로 인한 압력 추적 아티팩트를 피하기 위해 매니폴드 조작을 최소한으로 유지하십시오.
- 충혈의 징후 모니터링: 원위 압력 파형에서 이크로틱 노치의 '환기' 및 소실, 대동맥 및 원위 압력 파형의 분리, 증상(흉부 불편감, 호흡곤란). 심박수와 혈압의 변화는 충혈의 덜 신뢰할 수있는 지표입니다.
- 초기 아데노신 주입이 정상 상태 충혈을 달성하지 못하면 속도를 210 μg / kg / min으로 늘리는 것이 좋습니다.
- 안정적인 충혈에서 FFR을 문서화하십시오. ≤0.80의 FFR 판독값은 흐름 제한 심외막 질환에 대해 유의한 것으로 간주됩니다.
- 아데노신 주입이 계속 실행 중인 상태에서 연결된 진단 소프트웨어를 전환하여 충혈 열 희석 측정을 완료합니다.
- 가이드 카테터를 통해 실온 생리 식염수의 빠른 3mL 볼루스를 반복하여 충혈성 열 희석 통과 시간을 기록합니다.
- 휴지 판독값과 동일한 데이터 품질 보증 검사를 수행합니다. 인공물 또는 특이치 데이터를 대치합니다.
- IV 아데노신 주입을 중단하십시오. 아데노신 주입의 총 지속 시간은 약 2-3 분입니다.
- 데이터 기록을 검토하여 소프트웨어에서 선택한 판독값에 인공물이 없는지 확인합니다. 수동 미세 조정이 필요할 수 있습니다. CFR <2.0 ( '회색 지대'2.0-2.5), IMR ≥25 및 RRR <2.0은 관상 동맥 미세 혈관 기능 장애를 나타냅니다.
3. 약리반응성 시험
- 약국에서 미리 준비된 아세틸 콜린을 사용할 때까지 카테터 삽입 실험실에서 4 ° C로 보관하십시오. 제품 유통 기한은 제조 후 30 시간입니다. 만료 날짜/시간은 라벨에 자세히 설명되어 있어야 합니다. 아세틸 콜린은 3 회 복용량으로 준비됩니다 :
용액 1 아세틸 콜린 클로라이드 0.182 μg / mL (10-6M)
용액 2 아세틸 콜린 클로라이드 1.82 μg / mL (10-5M)
용액 3 아세틸 콜린 클로라이드 18.2 μg / mL (10-4M) - 단축 및 겹침을 최소화하면서 관상 동맥을 시각화 할 수있는 혈관 조영 투영법을 선택하십시오. 휴식 혈관 조영술을 받으십시오.
- 가이드 카테터가 아세틸콜린 주입을 위해 여전히 동축 삽관되어 있는지 확인하십시오.
참고: 전용 관상동맥 내 미세 카테터를 사용하여 주입하기로 선택한 경우 관상 동맥 가이드와이어를 사용하여 이 단계에서 위치를 지정합니다. 우리는 관상 동맥 기기 및 절차 비용을 최소화하기 위해 가이드 카테터를 통한 직접 주입을 권장합니다. - 긴 멸균 IV 라인을 3방향 탭에 연결하고 시스템을 생리식염수로 세척합니다. 멸균 IV 라인을 자동 주입 펌프를 사용하여 투여 할 아세틸 콜린 주사기에 연결하십시오.
주의 : 아세틸 콜린은 일시적으로 심장 전도를 방해 할 수 있습니다. 아트로핀 1mg과 대체 페이싱 수단을 사용하십시오. 이것은 우성 관상 동맥과 더 관련이 있습니다. 기침은 심박수 회복에 효과적입니다. 환자에게 이것이 필요할 수 있음을 알리십시오. - 용액 1(60mL 주사기, 10-6M)을 연결합니다.
- 주입이 시작될 때 '데드 스페이스' 효과를 최소화하기 위해 4mL의 아세틸콜린 용액으로 IV 라인과 가이드 카테터를 퍼지합니다.
- 가이드 카테터가 여전히 동축인 상태에서 2분 동안 2mL/분으로 주입을 시작합니다.
- 심장 카테터 삽입 실험실 생리학자에게 모니터에서 디지털 스톱워치를 시작하여 정확한 시간 유지를 보장하도록 합니다.
- 환자, 활력 징후 및 ECG를 모니터링하여 아세틸 콜린의 효과를 확인하십시오. 안전 문제가 발생하면 즉시 아세틸 콜린 주입을 중단하십시오.
- 2 분 주입이 완료된 후 ECG를 획득하고 환자의 증상을 평가하십시오.
- 다음 조영제 주입으로 아세틸콜린의 갑작스러운 볼루스를 피하기 위해 조영제로 가이드 카테터 시스템을 부드럽게 퍼지합니다.
- 휴식시와 동일한 투영법으로 관상 동맥 조영술을 반복하십시오. 이것은 심근 홍당무 및 TIMI 프레임 수, 즉 >3 심장 박동을 평가하기에 충분히 길어야합니다.
- 용액 2(60mL 주사기, 10-5M)를 연결합니다.
- 주입이 시작될 때 '데드 스페이스' 효과를 최소화하기 위해 4mL의 아세틸콜린 용액으로 IV 라인과 가이드 카테터를 퍼지합니다.
- 가이드 카테터가 여전히 동축인 상태에서 2분 동안 2mL/분으로 주입을 시작합니다.
- 심장 카테터 삽입 실험실 생리학자에게 모니터에서 디지털 스톱워치를 시작하여 정확한 시간 유지를 보장하도록 합니다.
- 환자, 활력 징후 및 ECG를 모니터링하여 아세틸 콜린의 효과를 확인하십시오. 안전 문제가 발생하면 즉시 아세틸 콜린 주입을 중단하십시오.
- 2 분 주입이 완료된 후 ECG를 획득하고 환자의 증상을 평가하십시오.
- 다음 조영제 주입으로 아세틸콜린의 갑작스러운 볼루스를 피하기 위해 조영제로 가이드 카테터 시스템을 부드럽게 퍼지합니다.
- 휴식시와 동일한 투영법으로 관상 동맥 조영술을 반복하십시오. 이것은 심근 홍당무 및 TIMI 프레임 수, 즉 >3 심장 박동을 평가하기에 충분히 길어야합니다.
- 용액 3(60mL 주사기, 10-4m)을 연결합니다.
- 주입이 시작될 때 '데드 스페이스' 효과를 최소화하기 위해 4mL의 아세틸콜린 용액으로 IV 라인과 가이드 카테터를 퍼지합니다.
- 가이드 카테터가 여전히 동축인 상태에서 2분 동안 2mL/분으로 주입을 시작합니다.
- 심장 카테터 삽입 실험실 생리학자에게 모니터에서 디지털 스톱워치를 시작하여 정확한 시간 유지를 보장하도록 합니다.
- 환자, 활력 징후 및 ECG를 모니터링하여 아세틸 콜린의 효과를 확인하십시오. 안전 문제가 발생하면 즉시 아세틸 콜린 주입을 중단하십시오.
- 2 분 주입이 완료된 후 ECG를 획득하고 환자의 증상을 평가하십시오.
- 다음 조영제 주입으로 아세틸콜린의 갑작스러운 볼루스를 피하기 위해 조영제로 가이드 카테터 시스템을 부드럽게 퍼지합니다.
- 휴식시와 동일한 투영법으로 관상 동맥 조영술을 반복하십시오. 이것은 심근 홍당무 및 TIMI 프레임 수, 즉 >3 심장 박동을 평가하기에 충분히 길어야합니다.
- 아세틸 콜린의 수동 투여 (bolus). 용량은 일반적으로 왼쪽 관상 동맥에 100 μg ( 용액 3의 5.5 mL)입니다. 이것은 지배적 인 관상 동맥에 주입하는 경우 절반으로 줄여야합니다.
- 가이드 카테터가 여전히 동축인 상태에서 20초에 걸쳐 원하는 용량의 수동 주입을 시작합니다.
- 심장 카테터 삽입 실험실 생리학자에게 모니터에서 디지털 스톱워치를 시작하여 정확한 시간 유지를 보장하도록 합니다.
- 환자, 활력 징후 및 ECG를 모니터링하여 아세틸 콜린의 효과를 확인하십시오. 안전 문제가 발생하면 즉시 아세틸 콜린 주입을 중단하십시오.
- 주입이 완료되면 ECG를 획득하고 환자의 증상을 평가하십시오.
- 다음 조영제 주입으로 아세틸콜린의 갑작스러운 볼루스를 피하기 위해 조영제로 가이드 카테터 시스템을 부드럽게 퍼지합니다.
- 휴식시와 동일한 투영법으로 관상 동맥 조영술을 반복하십시오. 이것은 심근 홍당무 및 TIMI 프레임 수, 즉 >3 심장 박동을 평가하기에 충분히 길어야합니다.
- 관상 동맥 내 GTN 300mcg을 투여하고 30초 동안 효과를 발휘합니다.
- ECG를 획득하고 환자의 증상을 평가하십시오.
- 휴식시와 동일한 투영법으로 관상 동맥 조영술을 반복하십시오. 이것은 심근 홍당무 및 TIMI 프레임 수, 즉 >3 심장 박동을 평가하기에 충분히 길어야합니다.
- 마지막으로 진단 가이드와이어의 '풀백'을 수행하고 '신호 드리프트' ≤0.03을 확인합니다. 원위 가이드 와이어 손상을 배제하기위한 최종 혈관 조영술을 고려하십시오.
4. 다중 선박 평가
- 관상 동맥 기능은 관상 동맥 영역마다 다를 수 있습니다. 이 변화는 개별 관상 동맥뿐만 아니라 질병 (예 : 섬유증)에 의해 섭속되는 심장 근육량의 차이를 반영합니다. 따라서 IDP는 일반적으로 단일 관상 동맥에서 수행되지만 추가 관상 동맥에 대한 반복 검사 또는 조사는 임상 적으로 적절하다고 판단되는 경우 수행 될 수 있습니다. 일반적인 시나리오는 강력한 임상 병력에도 불구하고 초기 테스트 결과가 정상인 경우입니다. 따라서 두 번째 동맥을 평가하는 것은 위음성 결과를 피하기 위한 것입니다. 유사하게, 혈관 경련은 관상 동맥마다 다를 수 있으므로 초기 음성 반응에도 불구하고 높은 의심 지수가 지속되는 경우 다중 혈관 약리학 적 검사를 고려할 수 있습니다.
Representative Results
IDP의 궁극적인 목표는 각각의 임상 내도형에 따라 환자를 구별하고 적절한 관리를 시행할 수 있도록 하는 것입니다. 고려해야 할 주요 엔도 타입은 미세 혈관 협심증, 혈관 경련성 협심증, 혼합 (둘 다) 또는 비 심장 증상입니다. 개별 엔도타입 및 진단 기준은 표 1에 요약되어 있습니다. 그림 1 은 비정상적인 결과의 예와 함께 IDP의 각 단계에서 이러한 기준이 어떻게 적용되는지 자세히 설명합니다.
진단 가이드 와이어 테스트
진단 가이드 와이어 테스트는 관상 동맥 흐름 제한 (분수 흐름 예비 [FFR], 관상 동맥 흐름 예비 [CFR], 미세 혈관 저항 [미세 혈관 저항 (IMR) 지수], 기저 저항 지수 및 혈관 확장제 기능 [CFR, 저항 예비 비율 (RRR)])의 매개 변수를 측정합니다. 비정상적인 결과는 다음과 같습니다.
FFR ≤0.80은 폐쇄성 심 외막 질환을 나타냅니다.
폐쇄성 심 외막 질환이없는 CFR <2.0 (2.0-2.5 = '회색 영역')은 미세 혈관 협심증을 나타냅니다.
IMR ≥25는 미세 혈관 협심증을 나타냅니다.
RRR<2.0은 미세혈관 협심증을 나타냅니다.
아세틸 콜린 도발 테스트
임상 반응은 수반되는 증상(즉, 흉통), ECG의 변화(즉, ST 분절 편차) 및/또는 혈관 조영술(그림 1)에 의해 반영됩니다. 관상 동맥 조영술의 이상에는 육안으로 평가하거나 정량적 관상 동맥 분석 (QCA)으로 측정 할 때 관상 동맥 직경의 감소, 전 향성 관상 동맥 흐름 (TIMI 흐름)의 일시적인 손상 및 심근 홍당무 감소가 포함됩니다.
혈관 경련성 협심증 증상은 전형적으로 휴식시에 발생하고, 현저한 일주 변화를 나타낼 수 있으며, 과호흡에 의해 촉진될 수 있다19. 유럽 경피적 심혈관 중재 협회 (EAPCI)9 및 일본 순환 학회 (JCS) 19 는 혈관 경련성 협심증 진단을위한 표준화 된 기준을 제안했습니다. 이는 표 1에 요약되어 있습니다. 혈관 경련성 협심증의 인식은 심근 경색의 위험 증가와 관련이 있기 때문에 중요합니다19.
혈관 경련성 협심증은 협심증 증상 및 허혈성 ECG 변화의 재현과 함께 관상 동맥 내강 직경이 ≥90 % 감소 할 때 진단됩니다.
미세 혈관 경련은 협심증의 번식, ST- 분절 편차, 심 외막 내강 직경의 <90 % 변화 및 / 또는 TIMI 흐름 감소로 진단됩니다.
표 1: 각 엔도타입(질환 하위군)에 대한 진단 기준. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
그림 1: IDP 결과 해석을 위한 요약 순서도(예시 포함). IMR, 미세 혈관 저항 지수; CFR, 관상 동맥 흐름 예비. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
Discussion
요골 동맥 캐뉼러 형성 후 질산염 투여는 카테터 조작을 방해할 수 있는 말초 혈관 경련 성향을 감소시킵니다. 진단 가이드 와이어 검사 전에 관상 동맥 내 질산염은 혼란스러운 심 외막 경련을 무효화하는 역할을합니다. 후속 약리학 적 도발 테스트를 염두에두고 단기 작용 질산염 (예 : GTN) 만 사용됩니다. 약 2 분의 짧은 반감기로,이 약물의 대부분은 나중에 아세틸 콜린 주입20이 시작되기 전에 대사됩니다. 우리의 경험상, 이것은 위음성 약리학 적 검사 결과로 이어지지 않았습니다.
가이드 카테터 선택은 지지와 환자 내약성 사이의 최상의 균형을 이루도록 개인화되어야 합니다. 우수한 카테터 지원의 이점에는 각 식염수 볼루스에서 전달되는 부피의 변화 감소, 빠른 식염수 주입 중 카테터의 반동 감소로 인한 혈관 손상 위험 감소, 혈관 내 진단 가이드와이어 위치를 안정화하여 통과 시간 변동성 감소가 포함됩니다. 6Fr 가이드 내에서 5Fr 진단 피그테일 카테터를 전진시켜 '풍선 추적' 또는 '카테터 보조 추적'은 전단 손상 및 방사형 경련6 문제를 극복하는 데 도움이 될 수 있습니다.
전용 3mL 주사기를 제공하면 열 희석 주사에 도움이 될 수 있습니다. 인공물 및 이상값에 대한 결과를 검사할 때 열희석 통과 시간 간의 ≤10%(또는 ≤0.1초) 변동은 양호한 일관성을 나타냅니다. 열 희석 편향 파형은 비슷한 모양과 겹침을 가져야합니다.
측정 중에 상당한 신호 드리프트가 반복적으로 발생하면 카테터 및 매니폴드 시스템 내의 모든 요소가 안전한지 확인하십시오. '압력 블리드'는 압력 변환기에 대한 느슨한 연결에서 발생할 수 있습니다.
Disclosures
Drs Berry, Ang, Sidik, Morrow 및 Sykes는 Abbott Vascular, AstraZeneca, Auxilius Pharma, Boehringer Ingelheim, Causeway Therapeutics, Coroventis, Genentech, GSK, HeartFlow, Menarini, Neovasc, Siemens Healthcare 및 Valo Health와 컨설팅 및 연구 계약을 맺은 University of Glasgow에 고용되어 있습니다.
베리 박사는 영국 심장 재단 보조금 (RE / 18 / 6134217), EPSRC (EP / R511705 / 1, EP / S030875 / 1), 유럽 연합 (754946-2), 의학 연구위원회 (MR / S018905 / 1) 및 UKRI (MC / PC / 20014).
McEntegart 박사는 선언 할 경쟁 이익이 없습니다.
Acknowledgments
저자는이 분야의 지식 체계에 기여한 환자, 동료 및 기관에 감사드립니다. 이 작업에 대한 구체적인 자금은 접수되지 않았습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Coroflow software | Coroventis | N/A | https://www.coroventis.com/coroflow/measurements-indepth/ |
| Miochol-E, 20 mg, Powder and Solvent for instillation solution for intraocular use. | Bausch & Lomb U.K Limited | Unlicensed for parenteral use | https://www.medicines.org.uk/emc/product/4795/smpc#gref |
| PressureWire Receiver | Abbott Vascular | C17040 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
| PressureWire X Guidewire, 175 cm | Abbott Vascular | C12059 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
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