Abstract
כ-40% מהחולים העוברים אנגיוגרפיה כלילית פולשנית לצורך חקירת תעוקת חזה נמצאים כסובלים ממחלת עורקים כליליים חסימתית (ANOCA). תפקוד כלילי חריג עומד בבסיס תסמונות כלי הדם הכליליים, כולל תפקוד לקוי של האנדותל הכלילי, תעוקת חזה מיקרו-וסקולרית, תעוקת חזה וזוספסטית, תעוקת חזה לאחר PCI ואוטם שריר הלב ללא עורקים כליליים חסימתיים (MINOCA). כל אחד מהאנדוטיפים הללו הוא תת-קבוצות נפרדות, המאופיינות במנגנוני מחלה ספציפיים. קריטריונים אבחנתיים וטיפול מקושר למצבים אלה נקבעים כיום על ידי קונצנזוס מומחים והנחיות קליניות.
בדיקות תפקודיות כליליות מבוצעות כהליך אבחון התערבותי משלים (IDP) בחולים שנבחרו כראוי במהלך אנגיוגרפיה כלילית. זה מסייע בידול של חולים על פי אנדוטיפ. ה- IDP כולל שני מרכיבים נפרדים: בדיקת מדריך אבחון ובדיקת תגובתיות כלילית פרמקולוגית. הבדיקות נמשכות כ-5 דקות עבור הראשונה ו-10-15 דקות עבור האחרונה. בטיחות המטופל וחינוך הצוות הם המפתח.
בדיקת המדריך האבחנתית מודדת פרמטרים של מגבלת זרימה כלילית (עתודת זרימה חלקית [FFR], עתודת זרימה כלילית [CFR], התנגדות מיקרו-וסקולרית [אינדקס התנגדות מיקרו-וסקולרית (IMR)], מדד התנגדות בסיסית ופונקציית מרחיב כלי דם [CFR, יחס רזרבה התנגדותית (RRR)]).
בדיקת התגובתיות הכלילית הפרמקולוגית מודדת את הפוטנציאל של מרחיב כלי הדם ואת הנטייה לווזוספזם הן של העורקים הכליליים הראשיים והן של כלי הדם הזעירים. זה כרוך עירוי תוך כלילי של אצטילכולין וגליצריל טריניטרט (GTN). אצטילכולין אינו מורשה לשימוש פרנטרלי ולכן הוא prescribed על בסיס חולה בשם. וסודילציה היא התגובה הנורמלית, הצפויה לעירוי של ריכוזים פיזיולוגיים של אצטילכולין. עווית כלי הדם מייצגת תגובה חריגה, התומכת באבחנה של אנגינה וסוספסטית.
מטרתו של מדריך מעשי זה היא לספק מידע על הכנה וניהול של IDP בפרקטיקה הקלינית. הוא דן בכמה שיקולי הכנה ובטיחות מרכזיים, כמו גם בטיפים להצלחה פרוצדורלית. ה-IDP תומך ברפואה מרובדת לגישה מותאמת אישית לבריאות ולרווחה.
Introduction
כ-40% מהחולים העוברים אנגיוגרפיה כלילית פולשנית לבירור חשד לתעוקת חזה נמצאים ללא מחלת עורקים כליליים חסימתית (ANOCA)1. הדמיה אנטומית באנגיוגרפיה כלילית יש רזולוציה מרחבית של כ 0.3 מ"מ, אשר חסר רגישות בהדמיה של עורקי ההתנגדות המסייעים לשלוט בזרימת הדם שריר הלב2. חוסר התאמה של היצע/ביקוש בזרימת הדם שריר הלב ביחס לדרישות עלול לגרום לאיסכמיה ולגרום לעומס על תסמיני תעוקת חזה.
בדיקת תפקוד כלילי מספקת מידע על בריאות מחזור הדם הכלילי, נוכחות ואופי של תפקוד כלילי לא תקין. מטרת הבדיקה היא אפוא לסייע באבחון של הפרעות בכלי הדם הכליליים. אלה כוללים תפקוד לקוי של האנדותל הכלילי, אנגינה מיקרווסקולרית, אנגינה וזוספסטית, אנגינה לאחר התערבות כלילית מלעורית (PCI) ואוטם שריר הלב עם עורקים כליליים לא חסימתיים (MINOCA). מצבים אלה קשורים לפגיעה באיכות החיים, תחלואה גבוהה יותר וניצול משאבי בריאות 3,4,5.
בדיקות תפקוד כליליות מבוצעות כהליך אבחון התערבותי משלים (IDP) בזמן אנגיוגרפיה כלילית פולשנית, או באופן לא פולשני על ידי MRI לב או אקוקרדיוגרפיה דופלר טרנסתוראקית. תפקידו במסלול האבחון נדון במקום אחר6. קריטריונים אבחוניים וטיפול מקושר עבור אנדוטיפים שונים של הפרעות vasomotion כלילית נקבעים כעת על ידי קונצנזוס מומחה7 והנחיות קליניות 8,9.
למרות הופעת ההנחיות והבדיקות האובייקטיביות, נותרה שונות בפרקטיקה הקלינית לאבחון וניהול של קבוצת חולים הטרוגנית זו. גישה חלופית לבדיקת תפקודים כליליים היא לערוך ניסוי של טיפול בכל החולים. תומכי גישה זו מציינים משך פרוצדורלי קצר יותר ועלות מופחתת מראש ממדריכי האבחון הפרוצדורליים וסוכני הבדיקה הפרמקולוגית.
עם זאת, ריבוד חולים על ידי מנגנוני המחלה השונים והתאמה אישית של הטיפולים שלהם היא גישה המתאימה יותר לרעיון של רפואה מדויקת10. ואכן, ניסוי CorMicA שימש ראיות לכך שגישה זו עשויה לשפר את תעוקת החזה ואת איכות החיים בחולים עם ANOCA11,12.
כאן אנו מציגים פרוטוקול עבור IDP להערכת תפקוד כלי הדם הכליליים. הוא נועד להגביר את כוח האבחון במעבדה לצנתורי לב לחולים עם ANOCA.
שיקולים כלליים עבור צה"ל
ה- IDP כולל שני מרכיבים נפרדים6: בדיקת מדריך אבחון ובדיקת תגובתיות כלילית פרמקולוגית. גישה נפוצה היא לבצע בדיקות אלה ברצף, עם אצטילכולין מנוהל לפני guidewire אבחון הוא נסוג. היתרון של גישה זו היא כי guidewire יהיה לייצב את קטטר המדריך, אשר בתורו מסייע להבטיח עירוי תוך קורונרי סלקטיבי של אצטילכולין ו GTN.
הצוות הרב-תחומי צריך לכלול קרדיולוג התערבותי בעל ניסיון קודם בפרוטוקול בדיקת האצטילכולין, הנתמך על ידי צוות מעבדת הצנתרים, כולל אחיות, פיזיולוג ורדיוגרף. מעורבות של קרדיולוג שני עשויה לעזור. הבדיקות נמשכות כ-5 דקות עבור רכיב המדריך האבחוני ו-10-15 דקות עבור הרכיב הפרמקולוגי.
בחירת המטופל
ה- IDP מבוצע בזמן אנגיוגרפיה כלילית פולשנית, בין אם כהליך מתוכנן או כ"מעקב" אד-הוק אם לא נמצאה מחלת עורקים כליליים חסימתית, בתנאי שהתקבלה הסכמה מדעת. המטופל צריך להיות מודע לסיכונים וליתרונות הנוספים של הליך האבחון ההתערבותי המשלים. אלא אם כן התווית, רוב החולים העוברים חקירה עבור אנגינה אפשרית עשוי להיחשב. זה מועיל במיוחד בחולים שעברו הדמיה אנטומית קודמת (פולשנית או אחרת) כדי להציע את האפשרות של ANOCA.
תפקוד לקוי מתקדם של הכליות, שבו ניהול מדיה בניגוד עלול להזיק לתפקוד הכליות, הוא התווית נגד יחסית לאנגיוגרפיה פולשנית. התוויות נגד יחסית לבדיקת אצטילכולין כוללות מחלת ריאות חסימתית כרונית חמורה (COPD) ומחלת עורקים כליליים חסימתית (CAD). תרופות וזואקטיביות (כגון חוסמי בטא, חוסמי תעלות סידן וניטרטים) ומשקאות המכילים קפאין יש לעכב לפחות 24 שעות לפני ההליך.
מדריך האבחון
מדריכי אבחון נוכחיים משתמשים בטכנולוגיה משולבת של חיישן לחץ עם: 1) חיישן טמפרטורה להערכת זרימה בהתבסס על עקרונות התרמודילולציה, או 2) חיישן אולטרסאונד להערכת זרימה בהתבסס על עקרון דופלר. חוטים מבוססי Thermodilution בטוחים ופשוטים לשימוש11. חוטי דופלר/לחץ עשויים להיות בעלי דיוק גבוה יותר ומתאם טוב יותר עם תוצאות בדיקות לא פולשניות, אך על חשבון יכולת התמרון של החוטים13. סקירה זו מתמקדת במדריכים מבוססי תרמו-דילול.
בדיקת התגובתיות הפרמקולוגית
בדיקות פרמקולוגיות של תגובתיות כלילית כוללות עירוי תוך-קורונרי של אצטילכולין וגליצריל טריניטרט (GTN), כדי להעריך את הפוטנציאל של מרחיב כלי הדם ואת הנטייה לווסוספזם של העורקים הכליליים הראשיים ומיקרו-סירקולציה. וסודילציה היא התגובה הנורמלית, הצפויה לעירוי של ריכוזים פיזיולוגיים של אצטילכולין. עווית כלי הדם מייצגת תגובה חריגה, אשר תתמוך באבחון של אנגינה vasospastic. Okumura et al. הראו כי אצטילכולין intracoronary היה 90% רגישות ו 99% ספציפיות לאבחון עווית אפיקרדיאלית14.
שיקולי בטיחות
מחצית החיים של אצטילכולין הוא 1-2 שניות. כל תגובה פיזיולוגית תיפסק תוך 5-10 שניות. יותר משלושה עשורים של ניסיון עם בדיקות אצטילכולין intracoronary לתמוך בבטיחות פרוצדורלית כוללת. ברדיקרדיה המגבילה את עצמה וחסימת לב צפויות. השפעות אלה עשויות להיות עמוקות יותר אם אצטילכולין הוא החדיר לתוך העורק הכלילי הדומיננטי, אבל צריך בכל זאת להיות חולף.
אטרופין צריך להיות בהישג יד, מוכן לניהול, אולם מחצית החיים הקצרה של אצטילכולין אומר שזה נדרש לעתים רחוקות. תמרון שיעול פשוט על ידי המטופל הוא בדרך כלל מספיק כדי לשחזר את קצב הסינוס. קיצור תקופת עקשן פרוזדורים ונטייה מוגברת לפרפור פרוזדורים (<10%) יכולים להתרחש, אך בדרך כלל זה קצר מועד.
סקירה של Sueda et al. מצאה שיעור של 0.6% לסיבוכים גדולים, כגון טכיקרדיה חדרית, טמפונדה לבבית והלם עם אצטילכולין15 תוך-קורונרי. ניסיון עדכני יותר במחקר CorMicA11 לא גילה תופעות לוואי חמורות משניות ל- IDP. יחד, ממצאים אלה מחזקים את חשיבותה של הסכמה מדעת. אצטילכולין צריך להיות מוזמן מראש על ידי קרדיולוג על בסיס המטופל בשם מבית המרקחת.
טרומבופרופילקסיס והעמסה עם טיפול נוגד טסיות
אנגיוגרפיה כלילית סטנדרטית קשורה לסיכון קטן של תרומבואמבוליזם. מיקרו-אמבולי תת-קליני עשוי להתרחש, כפי שנחשף על ידי מחקרי דופלר טרנס-גולגולתי16. יתר על כן, מכשור כלילי מבוסס guidewire נושא סיכון קטן מאוד של פגיעה בכלי הדם, אשר בתורו עשוי לחייב PCI. לכן, עיכוב טסיות עשוי להיחשב עבור thromboprophylaxis בזמן ההליך, וכדי לייעל את בטיחות התלמיד. ואכן, התוכנית הקלינית הטרום-פרוצדורלית עבור חלק מהחולים הללו עשויה כבר לכלול טיפול נוגד טסיות, בשל האפשרות של מחלת עורקים כליליים חסימתית ו / או PCI בזמן אנגיוגרפיה. מאז גישה עורקי רדיאלי משמש באופן שגרתי, הסיכונים לדימום נחשבים מינימליים. לא צפויה אינטראקציה בין טיפול כפול נוגד טסיות, כולל מינון העמסה של אספירין וקלופידוגרל, לבין התגובה הכלילית לאצטילכולין.
Protocol
הפרוטוקול הבא תואם את ההנחיות של ועדת האתיקה למחקר אנושי של המוסד שלנו. שיטות מפרוטוקול זה נכללו במחקרים שאושרו על ידי ועדת האתיקה במוסד שלנו17,18.
1. אנגיוגרפיה כלילית
- לפני שתתחיל, בקש מצוות מעבדת הצנתרים לבצע 'הצטופפות' כדי לבחון את המקרה הקליני ולתכנן את ההליך. זה כולל הכנה לתרופות ו/או ציוד במקרה של תופעות לוואי (למשל הצורך בקצב).
- שקול לאמץ את רשימת הפעולות לביצוע הבאה: הסכמה מדעת בכתב, כולל שימוש מחוץ להתוויה של אצטילכולין, אינדיקציה וסיכונים פוטנציאליים של ההליך, היסטוריה של אלרגיה, ותוכנית לטרומבופרופילקסיס פרוצדורלי, הרגעה ו / או בקרת כאב.
- השג גישה עורקית באמצעות טכניקת סלדינגר סטנדרטית. גישה לעורקים רדיאליים מומלצת בהתאם להנחיות העכשוויות.
- יש לתת חנקה תוך-עורקית כדי להפחית את הנטייה לעווית עורקים רדיאלית. מינונים צנועים של חנקות קצרות טווח (למשל, 200 מיקרוגרם של GTN) מומלץ. הימנע אנטגוניסטים תעלת סידן.
- תן הפרין לא מפורק 5000 IU ונהל באופן פעיל את זמן הקרישה המופעל (ACT) עד ~ 250 שניות.
- בצע אנגיוגרפיה כלילית סטנדרטית כדי לקבל תצוגות אורתוגונליות של כל ענפי העורקים הכליליים הראשיים.
- רשום לחץ דיאסטולי בקצה החדר השמאלי (LVEDP), אם הדבר אפשרי, כדי לספק מידע על הסברים חלופיים אפשריים לתסמינים (למשל, אי ספיקת לב).
- גודל בחירת הצנתר המנחה בהתאם לשיעור קומתו של המטופל, למשל, גודל 6 Fr וגודל 3.5 עבור המטופל הסטנדרטי, או גודל 5Fr ו- 3.0 עבור אלה בעלי קומה קטנה יותר.
הערה: תשומת לב זהירה לצורת הגל של לחץ אבי העורקים תודיע למפעיל על 'שיכוך לחץ' ועל הסיכון לנתיחה כלילית. קטטר 'גיבוי נוסף' עשוי להבטיח מיקום יציב יותר בעורק הכלילי הראשי השמאלי, אך יש צורך בזהירות במהלך מניפולציה כדי למנוע פגיעה בכלי הדם.
2. בדיקת מדריך אבחון (FFR, CFR, IMR, RRR)
- יש להפעיל את העורק הכלילי באמצעות קטטר מנחה לפי בחירה.
- כאשר צנתר המדריך מעורב וקו-צירי, יש לתת 200 מיקרוגרם של GTN כדי להחליש כל עווית כלילית אפיקרדיאלית.
- ודא כי ACT הוא ~ 250 שניות לפני מכשור של העורק הכלילי.
- תוך הימנעות מטיפול בחיישן המדריך האבחנתי, קדם את החיישן לקצה קטטר המדריך.
- יש לשטוף את קטטר המדריך כדי למנוע שיכוך לחץ ניגודיות. יש להמתין 30 שניות לחזרת תנאי המנוחה לפני 'השוו' את הלחץ עם לחץ שורש אבי העורקים הפולשני. ודאו שמערכת הצנתר סגורה לחלוטין (למשל, מחט ההחדרה הוסרה במלואה) ו'שיכוך הלחץ' אינו קיים. התקנה קפדנית מפחיתה את הסיכון לשגיאות הבאות מ'סחף אות'.
- קדם את המדריך האבחוני ל-1/3 הדיסטלי של העורק הכלילי. בהיעדר אינדיקציה קלינית לבחירת עורק כלילי מסוים, בחר את העורק היורד הקדמי השמאלי (LAD) כברירת המחדל בשל נפח שריר הלב התת-קרקעי.
- אם נתקלתם בקושי לקדם את המדריך לאבחון, שקלו להשתמש בחוט עזר כלילי סטנדרטי של סוס עבודה כ'חוט חבר'. לחלופין, ניתן לבחור עורק כלילי אחר אם עדיין קיים חשש לפגיעה בכלי הדם.
- כאשר המדריך האבחנתי נמצא במיקום מתאים בתוך כלי הדם, יש לשטוף את קטטר המדריך במי מלח רגילים בטמפרטורת החדר ולאפשר 30 שניות לחזרת הפיזיולוגיה של המנוחה.
- אחסן תמונת פלואורוסקופיה של המדריך האבחוני כדי לתעד את המיקום בתוך העורק הכלילי.
- שיא מדדי לחץ מנוחה, כולל Pd/Pa ו-RFR במנוחה.
- לפני רישום זמני מעבר של מדליל תרמי, יש לשטוף את הצנתר המנחה במי מלח בטמפרטורת החדר כדי לעקור את המי מלח בתוך הצנתר שחומם על ידי טמפרטורת הגוף של המטופל.
- באמצעות מזרק ייעודי של 3 מ"ל (או מזרק 5 מ"ל בעורקים כליליים גדולים שמאליים דומיננטיים), יש לתת בולוסים מהירים של 3 מ"ל של מלח רגיל בטמפרטורת החדר באמצעות קטטר המדריך.
אזהרה: יש להקפיד להימנע מהזרקת אוויר לעורק הכלילי. יש לוודא שצנתר מנחה מונפש באופן קו-אקסיאלי במהלך ההזרקות כדי למנוע טראומת הידרו. - חזור על 3 בולוסים מ"ל של מלח רגיל בטמפרטורת החדר לפי הצורך. בדוק את זמני המעבר המתועדים והחלף קריאות ארטפדואליות ו/או חריגות.
- הגדר את תוכנת האבחון המקושרת כדי להתכונן למדידות היפרמיות.
הערה: כדי שיחסי הלחץ/זרימה הכליליים יהפכו ליניאריים, יש למזער את ההתנגדות ולהיות יציבה. ניתן להשיג זאת עם אדנוזין IV (140-210 מיקרוגרם/ק"ג/דקה). ניגודיות-FFR (סף איסכמי 0.83) היא חלופה ל-FFR עם אדנוזין IV, אך אינה מספקת את התנאים ההיפרמיים היציבים הדרושים למדידת תרמודילציה. - ליידע את המטופל על תופעות לוואי פוטנציאליות של אדנוזין (קוצר נשימה חולף, הסמקה ואי נוחות בחזה).
- יש להתחיל בעירוי אדנוזין IV (140 מיקרוגרם/ק"ג/דקה) באמצעות צינורית ורידים היקפית גדולה.
- שמור על מניפולציה סעפת למינימום כדי למנוע חפצים עקבות לחץ המושרה על ידי תנועה.
- עקוב אחר סימנים של היפרמיה: 'ventriculization' והיעלמות החריץ הדיקרוטי בצורת גל הלחץ הדיסטלי, הפרדת צורות הגל של לחץ אבי העורקים והדיסטלי, ותסמינים (אי נוחות בחזה, קוצר נשימה). שינויים בקצב הלב ובלחץ הדם הם אינדיקטורים פחות אמינים להיפרמיה.
- אם עירוי האדנוזין הראשוני אינו מצליח להשיג היפרמיה במצב יציב, שקול להגדיל את הקצב ל 210 מיקרוגרם / ק"ג / דקה.
- מסמך FFR בהיפרמיה יציבה. קריאת FFR של ≤0.80 נלקחת כמשמעותית עבור מחלת אפיקרדיאלית המגבילה את הזרימה.
- כאשר עירוי האדנוזין עדיין פועל, החלף את תוכנת האבחון המקושרת כדי להשלים את מדידות ה- thermodilution ההיפרמיות.
- חזור על בולוסים מהירים של 3 מ"ל של מלח רגיל בטמפרטורת החדר באמצעות קטטר המדריך כדי לרשום זמני מעבר של דילול תרמי היפרמי.
- בצע את אותן בדיקות אבטחת איכות נתונים כמו עבור קריאות המנוחה. החלף נתונים מלאכותיים או חריגים.
- עצור את עירוי אדנוזין IV. משך הזמן הכולל של עירוי אדנוזין יהיה כ 2-3 דקות.
- סקור הקלטות נתונים כדי להבטיח שהקריאות שנבחרו על-ידי התוכנה יהיו נקיות מחפצים. ייתכן שיהיה צורך בכוונון עדין ידני. CFR <2.0 ('האזור האפור' 2.0-2.5), IMR ≥25 ו-RRR <2.0 מעידים על תפקוד לקוי של כלי הדם הכליליים.
3. בדיקת תגובתיות פרמקולוגית
- שמור את האצטילכולין מוכן מראש מבית המרקחת ב 4 מעלות צלזיוס במעבדה צנתור עד השימוש. חיי המדף של המוצר הם 30 שעות מהייצור. תאריך/שעת התפוגה צריכים להיות מפורטים על התווית. אצטילכולין יהיה מוכן בשלוש מנות:
תמיסה 1 אצטילכולין כלוריד 0.182 מיקרוגרם /מ"ל (10-6מטר)
פתרון 2 אצטילכולין כלוריד 1.82 מיקרוגרם /מ"ל (10-5מטר)
פתרון 3 אצטילכולין כלוריד 18.2 מיקרוגרם / מ"ל (10-4מטר) - בחר הקרנה אנגיוגרפית המאפשרת הדמיה של העורק הכלילי עם מינימום foreshortening וחפיפה. לרכוש אנגיוגרמה מנוחה.
- בדוק כי קטטר המדריך הוא עדיין intubated co-axially עבור עירוי אצטילכולין.
הערה: אם בוחרים להחדיר באמצעות מיקרו-קטטר תוך-קורונרי ייעודי, מקם בשלב זה בעזרת חוט מנחה כלילי. אנו דוגלים בעירוי ישיר באמצעות צנתר המדריך כדי למזער את המכשור הכלילי ואת העלות הפרוצדורלית. - חברו קו IV ארוך וסטרילי לברז תלת-כיווני ושטפו את המערכת במי מלח רגילים. חבר את קו IV סטרילי למזרק אצטילכולין אשר יינתן באמצעות משאבת עירוי אוטומטית.
אזהרה: אצטילכולין יכול להפריע באופן זמני להולכת הלב. שמור על אטרופין 1 מ"ג ואמצעים חלופיים של קצב זמין. זה רלוונטי יותר עבור עורקים כליליים דומיננטיים. שיעול יעיל להתאוששות קצב הלב. הודע למטופל כי ייתכן שיהיה צורך בכך. - חבר פתרון 1 (מזרק 60 מ"ל; 10-6מ ').
- נקה את קו ה- IV והנחה את הצנתר עם 4 מ"ל של תמיסת אצטילכולין כדי למזער כל אפקט 'שטח מת' כאשר העירוי מתחיל.
- כאשר צנתר המדריך עדיין קו-צירי, יש להתחיל את העירוי במהירות של 2 מ"ל/דקה למשך 2 דקות.
- בקש מהפיזיולוג של מעבדת צנתורי הלב להפעיל את שעון העצר הדיגיטלי על הצג כדי להבטיח שמירה מדויקת על הזמן.
- עקוב אחר המטופל, סימנים חיוניים ו- ECG להשפעות של אצטילכולין. אם נתקלים בבעיות בטיחות כלשהן, להפסיק את עירוי אצטילכולין מיד.
- לאחר 2 דקות עירוי הושלם, לרכוש א.ק.ג. ולהעריך את המטופל עבור סימפטומים.
- לטהר בעדינות את מערכת צנתר המדריך עם ניגודיות כדי למנוע בולוס פתאומי של אצטילכולין עם הזרקת הניגוד הבאה.
- חזור על אנגיוגרמה כלילית באותה הקרנה כמו במנוחה. זה צריך להיות ארוך מספיק כדי להעריך סומק שריר הלב ואת ספירת מסגרת TIMI, כלומר, >3 פעימות לב.
- חבר פתרון 2 (מזרק 60 מ"ל; 10-5 מ ').
- נקה את קו ה- IV והנחה את הצנתר עם 4 מ"ל של תמיסת אצטילכולין כדי למזער כל אפקט 'שטח מת' כאשר העירוי מתחיל.
- כאשר צנתר המדריך עדיין קו-צירי, יש להתחיל את העירוי במהירות של 2 מ"ל/דקה למשך 2 דקות.
- בקש מהפיזיולוג של מעבדת צנתורי הלב להפעיל את שעון העצר הדיגיטלי על הצג כדי להבטיח שמירה מדויקת על הזמן.
- עקוב אחר המטופל, סימנים חיוניים ו- ECG להשפעות של אצטילכולין. אם נתקלים בבעיות בטיחות כלשהן, להפסיק את עירוי אצטילכולין מיד.
- לאחר 2 דקות עירוי הושלם, לרכוש א.ק.ג. ולהעריך את המטופל עבור סימפטומים.
- לטהר בעדינות את מערכת צנתר המדריך עם ניגודיות כדי למנוע בולוס פתאומי של אצטילכולין עם הזרקת הניגוד הבאה.
- חזור על אנגיוגרמה כלילית באותה הקרנה כמו במנוחה. זה צריך להיות ארוך מספיק כדי להעריך סומק שריר הלב ואת ספירת מסגרת TIMI, כלומר, >3 פעימות לב.
- חבר פתרון 3 (מזרק 60 מ"ל; 10-4מ ').
- נקה את קו ה- IV והנחה את הצנתר עם 4 מ"ל של תמיסת אצטילכולין כדי למזער כל אפקט 'שטח מת' כאשר העירוי מתחיל.
- כאשר צנתר המדריך עדיין קו-צירי, יש להתחיל את העירוי במהירות של 2 מ"ל/דקה למשך 2 דקות.
- בקש מהפיזיולוג של מעבדת צנתורי הלב להפעיל את שעון העצר הדיגיטלי על הצג כדי להבטיח שמירה מדויקת על הזמן.
- עקוב אחר המטופל, סימנים חיוניים ו- ECG להשפעות של אצטילכולין. אם נתקלים בבעיות בטיחות כלשהן, להפסיק את עירוי אצטילכולין מיד.
- לאחר 2 דקות עירוי הושלם, לרכוש א.ק.ג. ולהעריך את המטופל עבור סימפטומים.
- לטהר בעדינות את מערכת צנתר המדריך עם ניגודיות כדי למנוע בולוס פתאומי של אצטילכולין עם הזרקת הניגוד הבאה.
- חזור על אנגיוגרמה כלילית באותה הקרנה כמו במנוחה. זה צריך להיות ארוך מספיק כדי להעריך סומק שריר הלב ואת ספירת מסגרת TIMI, כלומר, >3 פעימות לב.
- ניהול ידני (בולוס) של אצטילכולין. המינון הוא בדרך כלל 100 מיקרוגרם (5.5 מ"ל של תמיסה 3) לתוך עורק כלילי שמאלי. זה צריך להיות חצוי אם החדרה לתוך עורק כלילי דומיננטי.
- כאשר קטטר המדריך עדיין קו-צירי, יש להתחיל בעירוי ידני של המינון הרצוי במשך 20 שניות.
- בקש מהפיזיולוג של מעבדת צנתורי הלב להפעיל את שעון העצר הדיגיטלי על הצג כדי להבטיח שמירה מדויקת על הזמן.
- עקוב אחר המטופל, סימנים חיוניים ו- ECG להשפעות של אצטילכולין. אם נתקלים בבעיות בטיחות כלשהן, להפסיק את עירוי אצטילכולין מיד.
- לאחר השלמת העירוי, לרכוש א.ק.ג. ולהעריך את המטופל עבור הסימפטומים.
- לטהר בעדינות את מערכת צנתר המדריך עם ניגודיות כדי למנוע בולוס פתאומי של אצטילכולין עם הזרקת הניגוד הבאה.
- חזור על אנגיוגרמה כלילית באותה הקרנה כמו במנוחה. זה צריך להיות ארוך מספיק כדי להעריך סומק שריר הלב ואת ספירת מסגרת TIMI, כלומר, >3 פעימות לב.
- יש לתת 300 מק"ג של GTN תוך-קורונרי ולאפשר ל-30 שניות להיכנס לתוקף.
- לרכוש א.ק.ג. ולהעריך את המטופל עבור סימפטומים.
- חזור על אנגיוגרמה כלילית באותה הקרנה כמו במנוחה. זה צריך להיות ארוך מספיק כדי להעריך סומק שריר הלב ואת ספירת מסגרת TIMI, כלומר, >3 פעימות לב.
- לבסוף, בצע 'משיכה לאחור' של המדריך האבחוני וודא 'סחף אות' ≤0.03. שקול אנגיוגרמה סופית כדי לא לכלול פגיעה דיסטלית guidewire.
4. הערכה רב-ערכית
- התפקוד הכלילי עשוי להשתנות בין טריטוריות כליליות שונות. השונות משקפת הבדלים במסת שריר הלב המופחתת על ידי עורקים כליליים בודדים, כמו גם מחלות (למשל, פיברוזיס). לכן, בעוד שה-IDP מבוצע בדרך כלל בעורק כלילי יחיד, בדיקות חוזרות או חקירה של עורקים כליליים נוספים עשויות להתבצע כפי שהורגש כמתאים מבחינה קלינית. תרחיש טיפוסי יהיה כאשר תוצאות הבדיקה הראשוניות הן נורמליות למרות היסטוריה קלינית חזקה; לפיכך, הערכת עורק שני נועדה למנוע תוצאה שלילית כוזבת. באופן דומה, vasospasm עשוי להשתנות בין עורקים כליליים, ולכן בדיקות פרמקולוגיות רב-כלי דם עשויות להיחשב אם מדד גבוה של חשד נמשך למרות תגובה שלילית ראשונית.
Representative Results
המטרה הסופית של IDP היא להיות מסוגל להבדיל בין חולים על פי האנדוטיפים הקליניים שלהם בהתאמה וניהול מתאים של המכון. האנדוטיפים העיקריים שיש לקחת בחשבון הם: אנגינה מיקרווסקולרית, אנגינה וזוספסטית, מעורבת (שניהם), או תסמינים שאינם לבביים. האנדוטיפים האינדיבידואליים והקריטריונים האבחוניים מסוכמים בטבלה 1. איור 1 מדגים עוד יותר כיצד קריטריונים אלה מיושמים בכל שלב של IDP, עם דוגמאות לתוצאות חריגות.
בדיקת מדריך אבחון
בדיקת המדריך האבחנתית מודדת פרמטרים של מגבלת זרימה כלילית (עתודת זרימה חלקית [FFR], עתודת זרימה כלילית [CFR], התנגדות מיקרו-וסקולרית [אינדקס התנגדות מיקרו-וסקולרית (IMR)], מדד התנגדות בסיסית ופונקציית מרחיב כלי דם [CFR, יחס רזרבה התנגדותית (RRR)]). תוצאות חריגות מוגדרות להלן:
FFR ≤0.80 מעיד על מחלה אפיקרדיאלית חסימתית.
CFR <2.0 (2.0-2.5 = 'אזור אפור') בהיעדר מחלה אפיקרדיאלית חסימתית מעיד על אנגינה מיקרווסקולרית.
IMR ≥25 מעיד על אנגינה מיקרווסקולרית.
RRR<2.0 מעיד על אנגינה מיקרו-וסקולרית.
מבחן פרובוקציה אצטילכולין
תגובה קלינית משתקפת בתסמינים מקבילים (כלומר, כאבים בחזה), שינויים באק"ג (כלומר, סטיית מקטע ST) ו/או אנגיוגרמה (איור 1). חריגות באנגיוגרמה הכלילית כוללות: הפחתה בקוטר העורק הכלילי כאשר מעריכים אותה באופן חזותי או נמדדים על ידי ניתוח כלילי כמותי (QCA), פגיעה חולפת בזרימה כלילית אנטגרדית (זרימת TIMI), וסומק שריר הלב מופחת.
תסמיני תעוקת חזה וזוספסטית מתרחשים בדרך כלל במנוחה, עשויים להפגין שונות יומית ניכרת, ועשויים להיות מואצים על ידי היפר-ונטילציה19. האגודה האירופית להתערבויות קרדיווסקולריות מלעוריות (EAPCI)9 והחברה היפנית למחזור הדם (JCS)19 הציעו קריטריונים סטנדרטיים לאבחון של תעוקת חזה וסוספסטית. אלה מסוכמים בטבלה 1. הכרה של אנגינה vasospastic חשוב בשל הסיכון המוגבר הקשור שלה אוטם שריר הלב19.
תעוקת חזה וזוספסטית מאובחנת כאשר יש ירידה של ≥90% בקוטר הלומינלי הכלילי, יחד עם רבייה של תסמינים אנגינליים ושינויים א.ק.ג איסכמיים.
עווית מיקרווסקולרית מאובחנת עם רבייה של אנגינה, סטיית מקטע ST, שינוי של <90% בקוטר לומן אפיקרדיאלי ו / או הפחתת זרימת TIMI.
טבלה 1: קריטריוני אבחון עבור כל אנדוטיפ (תת-קבוצה של מחלה). אנא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו.
איור 1: תרשים זרימה מסכם לפרשנות תוצאות IDP, עם דוגמאות להמחשה. IMR, אינדקס של התנגדות מיקרו-וסקולרית; CFR, עתודת זרימה כלילית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
Discussion
מתן חנקה לאחר תיעול עורקים רדיאלי מפחית את הנטייה לכיוון vasospasm היקפי שעלול לעכב מניפולציה של קטטר. חנקות תוך-קורונריות לפני בדיקת המדריך האבחוני משמשות לשלילת כל עווית אפיקרדיאלית מבלבלת. בהתחשב במבחן הפרובוקציה הפרמקולוגית שלאחר מכן, נעשה שימוש רק בחנקות קצרות טווח (למשל, GTN). עם זמן מחצית חיים קצר של כ 2 דקות, רוב התרופה היא מטבוליזם לפני תחילת מאוחר יותר של עירוי אצטילכולין20. מניסיוננו, זה לא הוביל לתוצאות בדיקה פרמקולוגית שליליות כוזבות.
יש להתאים אישית את בחירת הצנתר המנחה כדי להשיג את האיזון הטוב ביותר בין תמיכה לסבילות המטופל. היתרונות של תמיכה טובה בצנתר כוללים: שונות מופחתת בנפח המועברת מכל בולוס מלוח, סיכון מופחת לפגיעה בכלי הדם עקב פחות רתיעה של הקטטר במהלך הזרקות מלח מהירות, והפחתת השתנות זמן המעבר על ידי ייצוב מיקום המדריך האבחוני בתוך כלי הדם. 'מעקב אחר בלון', או לחילופין 'מעקב בסיוע קטטר' על ידי קידום קטטר צמה אבחוני 5 Fr בתוך מדריך 6 Fr, יכול לעזור להתגבר על בעיות עם פציעת גזירה ועווית רדיאלית6.
אספקת מזרק ייעודי של 3 מ"ל עשויה לסייע בזריקות תרמודילציה. בעת בדיקת התוצאות עבור חפצים וחריגים, וריאציה של ≤10% (או ≤0.1 שניות) בין זמני מעבר של תרמודילציה מייצגת עקביות טובה. צורות גל של סטיית תרמודילציה צריכות להיות בעלות צורה וחפיפה דומות.
אם סחף אות משמעותי מתרחש שוב ושוב במהלך המדידה, בדוק שכל האלמנטים במערכת הצנתר והסעפת מאובטחים. 'דימום לחץ' יכול להתרחש מחיבורים רופפים למתמר הלחץ.
Disclosures
ד"ר ברי, אנג, סידיק, מורו וסייקס מועסקים על ידי אוניברסיטת גלזגו המחזיקה בהסכמי ייעוץ ומחקר עם אבוט וסקולר, אסטרהזניקה, אוקסיליוס פארמה, בוהרינגר אינגלהיים, קוזוויי תרפיוטיקס, קורובנטיס, ג'ננטק, GSK, HeartFlow, מנאריני, נאובסק, סימנס בריאות ו-Valo Health.
ד"ר ברי מקבל מימון מחקר ממענק קרן הלב הבריטית (RE/18/6134217), משרד המדען הראשי, EPSRC (EP/R511705/1, EP/S030875/1), האיחוד האירופי (754946-2), המועצה למחקר רפואי (MR/S018905/1) ו-UKRI (MC/PC/20014).
לד"ר מק'נטגרט אין אינטרסים מתחרים להצהיר עליהם.
Acknowledgments
המחברים אסירי תודה למטופלים, לעמיתים ולמוסדות שתרמו לגוף הידע בתחום זה. לא התקבל מימון ספציפי לעבודה זו.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Coroflow software | Coroventis | N/A | https://www.coroventis.com/coroflow/measurements-indepth/ |
| Miochol-E, 20 mg, Powder and Solvent for instillation solution for intraocular use. | Bausch & Lomb U.K Limited | Unlicensed for parenteral use | https://www.medicines.org.uk/emc/product/4795/smpc#gref |
| PressureWire Receiver | Abbott Vascular | C17040 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
| PressureWire X Guidewire, 175 cm | Abbott Vascular | C12059 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
References
- Patel, M. R., et al. Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography. Engl J Med. 362 (10), 886-895 (2010).
- Ford, T. J., Corcoran, D., Berry, C. Stable coronary syndromes: Pathophysiology, diagnostic advances and therapeutic need. Heart. 104 (4), 284-292 (2018).
- Tavella, R., Cutri, N., Tucker, G., Adams, R., Spertus, J., Beltrame, J. F. Natural history of patients with insignificant coronary artery disease. European Heart Journal - Quality of Care and Clinical Outcomes. 2 (2), 117-124 (2016).
- Maddox, T. M., et al. Nonobstructive coronary artery disease and risk of myocardial infarction. JAMA - Journal of the American Medical Association. 312 (17), 1754-1763 (2014).
- Jespersen, L., et al. Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events. European Heart Journal. 33 (6), 734-744 (2012).
- Ang, D. T. Y., Berry, C. What an Interventionalist Needs to Know About INOCA. Interventional Cardiology: Reviews, Research, Resources. 16, (2021).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Neumann, F. J., et al. ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
- Kunadian, V., et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International. European heart journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
- Stratified medicine methodology framework - Research - Medical Research Council. , Available from: https://mrc.ukri.org/research/initiatives/precision-medicine/stratified-medicine-methodology-framework/ (2018).
- Ford, T. J., et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. Journal of the American College of Cardiology. 72 (23), 2841-2855 (2018).
- Ford, T. J., et al. 1-Year Outcomes of Angina Management Guided by Invasive Coronary Function Testing (CorMicA). JACC: Cardiovascular Interventions. 13 (1), 33-45 (2020).
- Williams, R. P., et al. Doppler Versus Thermodilution-Derived Coronary Microvascular Resistance to Predict Coronary Microvascular Dysfunction in Patients With Acute Myocardial Infarction or Stable Angina Pectoris. The American Journal of Cardiology. 121, 1-8 (2017).
- Okumura, K., et al. Sensitivity and specificity of intracoronary injection of acetylcholine for the induction of coronary artery spasm. Journal of the American College of Cardiology. 12 (4), 883-888 (1988).
- Sueda, S., et al. complications during spasm provocation tests with an intracoronary injection of acetylcholine. The American journal of cardiology. 85 (3), 391-394 (2000).
- Stygall, J., Kong, R., Walker, J. M., Hardman, S. M. C., Harrison, M. J. G., Newman, S. P. Cerebral Microembolism Detected by Transcranial Doppler During Cardiac Procedures. Stroke. 31 (10), 2508-2510 (2000).
- Ford, T. J., et al. Rationale and design of the British Heart Foundation (BHF) Coronary Microvascular Angina (CorMicA) stratified medicine clinical trial. American Heart Journal. 201, 86-94 (2018).
- Sidik, N. P., et al. Rationale and design of the British Heart Foundation (BHF) Coronary Microvascular Function and CT Coronary Angiogram (CorCTCA) study. American Heart Journal. 221, 48 (2020).
- Japanese Circulation Society. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circulation journal: official journal of the Japanese Circulation Society. 78 (11), 2779-2801 (2014).
- Glyceryl Trinitrate 5 mg/ml Sterile Concentrate - Summary of Product Characteristics (SmPC) - (etc). , Available from: https://www.medicines.org.uk/emc/product/3792/smpc#gref (2022).
