Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Interventionel diagnostisk procedure: En praktisk vejledning til vurdering af koronar vaskulær funktion

Published: March 15, 2022 doi: 10.3791/62265
Automatic Translation
1,2, 1,2, 1,2, 1,2, 1, 1,2
1Department of Cardiology, Golden Jubilee National Hospital, 2British Heart Foundation Glasgow Cardiovascular Research Centre, University of Glasgow

Abstract

Ca. 40% af patienterne, der gennemgår invasiv koronar angiografi til undersøgelse af angina, viser sig ikke at have nogen obstruktiv koronararteriesygdom (ANOCA). Unormal koronar funktion ligger til grund for koronar vasomotion syndromer, herunder koronar endotel dysfunktion, mikrovaskulær angina, vasospastisk angina, post-PCI angina og myokardieinfarkt uden obstruktiv koronararterier (MINOCA). Hver af disse endotyper er forskellige undergrupper, der er karakteriseret ved specifikke sygdomsmekanismer. Diagnostiske kriterier og tilknyttet terapi for disse tilstande er nu etableret ved ekspertkonsensus og kliniske retningslinjer.

Koronarfunktionstest udføres som en supplerende interventionel diagnostisk procedure (IDP) hos passende udvalgte patienter under koronar angiografi. Dette hjælper differentiering af patienter efter endotype. IDP indeholder to forskellige komponenter: en diagnostisk guidewire test og en farmakologisk koronar reaktivitet test. Testene varer cirka 5 minutter for førstnævnte og 10-15 minutter for sidstnævnte. Patientsikkerhed og uddannelse af personale er nøglen.

Den diagnostiske guidewire-test måler parametre for koronar strømningsbegrænsning (fraktioneret strømningsreserve [FFR], koronar flowreserve [CFR], mikrovaskulær resistens [indeks for mikrovaskulær resistens (IMR)], basalresistensindeks og vasodilatorfunktion [CFR, resistiv reserveforhold (RRR)]).

Den farmakologiske koronar reaktivitetstest måler vasodilatorpotentialet og tilbøjeligheden til vasospasme i både de vigtigste koronararterier og mikrokarrene. Det involverer intrakoronar infusion af acetylcholin og glyceryltrinitrat (GTN). Acetylcholin er ikke licenseret til parenteral brug og er derfor ordineret på en navngivne patient basis. Vasodilatation er det normale, forventede respons på infusion af fysiologiske koncentrationer af acetylcholin. Vaskulær spasme repræsenterer et unormalt respons, som understøtter diagnosen vasospastisk angina.

Formålet med denne praktiske vejledning er at give information om forberedelse og administration af IDP i klinisk praksis. Det diskuterer nogle vigtige forberedelses- og sikkerhedsovervejelser samt tip til proceduremæssig succes. IDP understøtter stratificeret medicin til en personlig tilgang til sundhed og velvære.

Introduction

Ca. 40% af patienterne, der gennemgår invasiv koronar angiografi til undersøgelse af mistænkt angina, viser sig ikke at have nogen obstruktiv koronararteriesygdom (ANOCA)1. Anatomisk billeddannelse i koronar angiografi har en rumlig opløsning på ca. 0,3 mm, hvilket mangler følsomhed ved visualisering af resistensarterioler, der hjælper med at styre myokardieblodgennemstrømningen2. Udbud / efterspørgsel mismatch af myokardie blodgennemstrømning i forhold til krav kan fremkalde iskæmi og drive angina symptombyrde.

Koronar funktionstest giver information om koronarcirkulationens sundhed, tilstedeværelsen og arten af unormal koronar funktion. Målet med testning er derfor at hjælpe med diagnosticering af koronar vasomotion lidelser. Disse omfatter koronar endotel dysfunktion, mikrovaskulær angina, vasospastisk angina, post-perkutan koronar intervention (PCI) angina og myokardieinfarkt med ikke-obstruktiv koronararterier (MINOCA). Disse forhold er forbundet med nedsat livskvalitet, højere sygelighed og ressourceudnyttelse i sundhedsvæsenet 3,4,5.

Koronarfunktionstest udføres enten som en supplerende interventionel diagnostisk procedure (IDP) på tidspunktet for invasiv koronar angiografi eller ikke-invasivt ved hjerte-MR eller transthoracisk Doppler-ekkokardiografi. Dens rolle inden for diagnosevejen er blevet diskuteret andetsteds6. Diagnostiske kriterier og tilknyttet terapi for de forskellige endotyper af koronar vasomotionsforstyrrelser er nu etableret ved ekspertkonsensus7 og kliniske retningslinjer 8,9.

På trods af fremkomsten af retningslinjer og objektiv testning er der stadig variation i klinisk praksis til diagnosticering og styring af denne heterogene gruppe af patienter. En alternativ tilgang til koronar funktionstest er at indføre et forsøg med terapi hos alle patienter. Fortalere for denne tilgang nævner en kortere proceduremæssig varighed og reducerede forudgående omkostninger fra de proceduremæssige diagnostiske vejledninger og farmakologiske testmidler.

Men stratificering af patienter ved hjælp af de forskellige sygdomsmekanismer og personalisering af deres behandlinger er en tilgang, der bedre stemmer overens med begrebet præcisionsmedicin10. CorMicA-forsøget tjente faktisk bevis for, at denne tilgang kan forbedre angina og livskvalitet hos patienter med ANOCA11,12.

Her præsenterer vi en protokol for en IDP til vurdering af koronar vasomotorisk funktion. Det er beregnet til at forbedre diagnostisk effekt i hjertekateteriseringslaboratoriet for patienter med ANOCA.

Generelle betragtninger vedrørende internt fordrevne
IDP indeholder to forskellige komponenter6: en diagnostisk guidewire-test og en farmakologisk koronar reaktivitetstest. En fælles tilgang er at udføre disse tests i rækkefølge, med acetylcholin administreret, før den diagnostiske guidewire trækkes tilbage. Fordelen ved denne tilgang er, at guidewiren vil stabilisere guidekateteret, hvilket igen hjælper med at sikre selektiv intrakoronar infusion af acetylcholin og GTN.

Det tværfaglige team bør involvere en interventionel kardiolog med tidligere erfaring med acetylcholintestprotokollen, understøttet af kateterlaboratorieteamet, herunder sygeplejersker, en fysiolog og en radiograf. Det kan være nyttigt at involvere en anden kardiolog. Testene varer ca. 5 minutter for den diagnostiske guidewire-komponent og 10-15 minutter for den farmakologiske komponent.

Valg af patienter
IDP udføres på tidspunktet for invasiv koronar angiografi, enten som en planlagt procedure eller som en ad hoc "opfølgning", hvis der ikke findes nogen obstruktiv koronararteriesygdom med den betingelse, at der er opnået informeret samtykke. Patienten skal være opmærksom på de yderligere risici og fordele ved den supplerende interventionelle diagnostiske procedure. Medmindre kontraindiceret, kan de fleste patienter, der undersøges for mulig angina, overvejes. Dette er især nyttigt hos patienter, der tidligere har haft anatomisk billeddannelse (invasiv eller på anden måde) for at foreslå muligheden for ANOCA.

Avanceret nyredysfunktion, hvor kontrastmedieadministration kan være skadelig for nyrefunktionen, er en relativ kontraindikation for invasiv angiografi. Relative kontraindikationer til acetylcholin test omfatter alvorlig kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og obstruktiv koronararteriesygdom (CAD). Vasoaktive lægemidler (såsom betablokkere, calciumkanalblokkere og nitrater) og koffeinholdige drikkevarer bør tilbageholdes i mindst 24 timer før proceduren.

Den diagnostiske guidewire
Nuværende diagnostiske guidewires bruger en kombineret teknologi af en tryksensor med enten: 1) en temperatursensor til at estimere flow baseret på principperne om termofortynding eller 2) en ultralydssensor til at estimere flow baseret på Doppler-princippet. Termofortyndelsesbaserede ledninger er sikre og ligetil at bruge11. Doppler/tryktråde kan have højere nøjagtighed og bedre sammenhæng med ikke-invasive testresultater, men på bekostning af trådmanøvredygtighed13. Denne anmeldelse fokuserer på termofortyndelsesbaserede guidewires.

Den farmakologiske reaktivitetstest
Farmakologiske test af koronar reaktivitet involverer intrakoronar infusion af acetylcholin og glyceryltrinitrat (GTN) for at vurdere vasodilatorpotentialet og tilbøjeligheden til vasospasme i de vigtigste koronararterier og mikrocirkulation. Vasodilatation er det normale, forventede respons på infusion af fysiologiske koncentrationer af acetylcholin. Vaskulær spasme repræsenterer et unormalt respons, som ville understøtte diagnosen vasospastisk angina. Okumura et al. viste, at intrakoronar acetylcholin havde 90% følsomhed og 99% specificitet til diagnosticering af epikardial spasme14.

Sikkerhedshensyn
Halveringstiden for acetylcholin er 1-2 sekunder. Eventuelle fysiologiske reaktioner ophører inden for 5-10 sekunder. Mere end tre årtiers erfaring med intrakoronar acetylcholin test understøtter den generelle proceduremæssige sikkerhed. Selvbegrænsende bradykardi og hjerteblok kan forventes. Disse virkninger kan være mere dybtgående, hvis acetylcholin er infunderet i den dominerende koronararterie, men bør ikke desto mindre være forbigående.

Atropin bør være til stede, klar til administration, men den korte halveringstid af acetylcholin betyder, at det sjældent er nødvendigt. En simpel hostemanøvre af patienten er normalt tilstrækkelig til at genoprette sinusrytmen. Afkortning af den atrie ildfaste periode og øget tilbøjelighed til atrieflimren (<10%) kan forekomme, men dette er typisk kortvarigt.

En gennemgang af Sueda et al. fandt en sats på 0,6% for større komplikationer, såsom ventrikulær takykardi, hjerte tamponade og chok med intrakoronar acetylcholin15. Nyere erfaring i CorMicA-studiet11 afslørede ingen alvorlige bivirkninger sekundært i forhold til IDP. Tilsammen styrker disse resultater vigtigheden af informeret samtykke. Acetylcholin bør forudbestilles af en kardiolog på en navngivet patient basis fra apoteket.

Tromboprofylakse og belastning med antiplatelet terapi
Standard koronar angiografi er forbundet med en lille risiko for tromboembolisme. Subklinisk mikroemboli kan forekomme, som det fremgår af transkranielle Doppler-undersøgelser16. Endvidere bærer guidewire-baseret koronar instrumentering en meget lille risiko for vaskulær skade, hvilket igen kan nødvendiggøre PCI. Derfor kan blodpladehæmning overvejes for tromboprofylakse på tidspunktet for proceduren og for at optimere patientsikkerheden. Faktisk kan den præ-proceduremæssige kliniske plan for nogle af disse patienter allerede omfatte antitrombotisk behandling på grund af muligheden for obstruktiv koronararteriesygdom og / eller PCI på tidspunktet for angiografi. Da radial arterieadgang rutinemæssigt anvendes, betragtes risikoen for blødning som minimal. Der forventes ingen interaktion mellem dobbelt antitrombotisk behandling, herunder en støddosis af aspirin og clopidogrel, og koronar respons på acetylcholin.

Protocol

Følgende protokol overholder retningslinjerne fra vores institutions humane videnskabsetiske komité. Metoder fra denne protokol er inkluderet i etiske komitégodkendte forskningsundersøgelser i vores institution17,18.

1. Koronar angiografi

  1. Før du starter, skal kateterlaboratorieteamet foretage en 'huddle' for at gennemgå det kliniske tilfælde og planlægge proceduren. Dette omfatter forberedelse til medicin og/eller udstyr, hvis der opstår utilsigtede hændelser (f.eks. behovet for tempo).
  2. Overvej at vedtage følgende tjekliste: skriftligt informeret samtykke, herunder off-label brug af acetylcholin, indikation og potentielle risici ved proceduren, historie af allergi, og plan for proceduremæssig tromboprofylakse, sedation og / eller smertekontrol.
  3. Få arteriel adgang ved hjælp af standard Seldinger-teknik. Radial arterieadgang anbefales i henhold til nutidige retningslinjer.
  4. Administrer intra-arterielt nitrat for at reducere tilbøjelighed til radial arteriespasme. Beskedne doser af kortvirkende nitrat (f.eks. 200 μg GTN) anbefales. Undgå calciumkanalantagonister.
  5. Giv ufraktioneret heparin 5000 IE og administrer aktivt den aktiverede koagulationstid (ACT) til ~ 250 sekunder.
  6. Udfør standard koronar angiografi for at opnå ortogonale visninger af alle de vigtigste koronararteriegrene.
  7. Optag diastolisk tryk i venstre ventrikulær ende (LVEDP), hvis det er muligt, for at give oplysninger om mulige alternative forklaringer på symptomer (f.eks. Hjertesvigt).
  8. Dimensioner valg af guidekateter i henhold til patientens statur, f.eks. 6 Fr og 3,5 størrelse for standardpatienten eller 5 Fr og 3,0 størrelse for dem med mindre statur.
    BEMÆRK: Omhyggelig opmærksomhed på aortatrykbølgeformen vil informere operatøren om 'trykdæmpning' og risikoen for koronar dissektion. Et 'Extra Back-Up' kateter kan sikre en mere stabil position i venstre hovedkranspulsåre, men der er behov for forsigtighed under manipulation for at undgå karskader.

2. Diagnostisk guidewire test (FFR, CFR, IMR, RRR)

  1. Engager koronararterien med et guidekateter efter eget valg.
  2. Med styrekateteret aktiveret og co-aksial, administrere 200 μg GTN for at dæmpe enhver epikardial koronar spasme.
  3. Sørg for, at ACT er ~ 250 sekunder før instrumentering af koronararterien.
  4. Mens du undgår at håndtere den diagnostiske guidewire-sensor, skal du føre sensoren til spidsen af styrekateteret.
  5. Skyl styrekateteret for at undgå dæmpning af kontrasttryk. Lad hvileforholdene vende tilbage i 30 sekunder, før du "udligner" trykket med det invasive aortarodtryk. Sørg for, at katetersystemet er helt lukket (f.eks. at kanylen er helt fjernet), og at der ikke er "trykdæmpning". Omhyggelig opsætning reducerer risikoen for efterfølgende fejl fra 'signaldrift'.
  6. Fremryk den diagnostiske guidewire til den distale 1/3 af kranspulsåren. I mangel af en klinisk indikation for at vælge en bestemt koronararterie skal du vælge den venstre forreste faldende (LAD) arterie som standard på grund af mængden af myokardium subtended.
  7. Hvis du støder på vanskeligheder med at fremme den diagnostiske guidewire, skal du overveje at bruge en standard arbejdshest koronar guidewire som en 'buddy-wire'. Alternativt kan en anden koronararterie vælges, hvis vaskulær skade fortsat er et problem.
  8. Med den diagnostiske styretråd i passende position i beholderen skylles styrekateteret med stuetemperatur normal saltvand, og der tillades 30 sekunder, før hvilefysiologien vender tilbage.
  9. Opbevar et fluoroskopibillede af den diagnostiske guidewire for at dokumentere position i kranspulsåren.
  10. Optag hviletrykindekser, herunder hvilende Pd / Pa og RFR.
  11. Før du registrerer hviletermofortyndende transittider, skal du skylle styrekateteret med saltvand ved stuetemperatur for at fortrænge saltvand i kateteret, der er blevet opvarmet af patientens kropstemperatur.
  12. Brug en dedikeret 3 ml sprøjte (eller 5 ml sprøjte i store venstre dominerende kranspulsårer) til at administrere raske 3 ml boluser af stuetemperatur normal saltvand via styrekateteret.
    FORSIGTIG: Der skal udvises forsigtighed for at undgå indsprøjtning af luft i kranspulsåren. Sørg for, at styrekateteret intuberes sammen under injektioner for at undgå hydrotraumer.
  13. Gentag 3 ml boluser af stuetemperatur normal saltvand efter behov. Undersøg de registrerede transittider, og erstat eventuelle artefakt- og/eller afvigende aflæsninger.
  14. Konfigurer den tilknyttede diagnostiske software til at forberede sig på hyperemiske målinger.
    BEMÆRK: For at koronartryk / flowforholdet skal blive lineært, skal modstanden minimeres og være stabil. Dette kan opnås med IV adenosin (140-210 μg/kg/min). Kontrast-FFR (iskæmisk tærskel 0,83) er et alternativ til FFR med IV-adenosin, men giver ikke de stabile hyperemiske betingelser, der er nødvendige for termofortyndende måling.
  15. Informer patienten om potentielle adenosinbivirkninger (forbigående dyspnø, rødmen og ubehag i brystet).
  16. Start IV adenosin (140 μg/kg/min) infusion via en stor perifer venøs kanyle.
  17. Hold manifoldmanipulation på et minimum for at undgå bevægelsesinducerede tryksporgenstande.
  18. Overvåg for tegn på hyperæmi: 'ventrikulisering' og forsvinden af det dikrotiske hak i distaltrykbølgeformen, adskillelse af aorta- og distale trykbølgeformer og symptomer (ubehag i brystet, dyspnø). Ændringer i hjertefrekvens og blodtryk er mindre pålidelige indikatorer for hyperæmi.
  19. Hvis den indledende adenosininfusion ikke opnår steady-state hyperæmi, overveje at øge hastigheden til 210 μg/kg/min.
  20. Dokument FFR ved stabil hyperæmi. En FFR-aflæsning på ≤0,80 tages som signifikant for flowbegrænsende epikardiesygdom.
  21. Når adenosininfusionen stadig kører, skal du skifte den sammenkædede diagnostiske software for at fuldføre de hyperemiske termofortyndingsmålinger.
  22. Gentag hurtige 3 ml boluser af stuetemperatur normal saltvand via styrekateteret for at registrere hyperemiske termofortyndelsestransittider.
  23. Udfør de samme kvalitetssikringskontroller af data som for de resterende aflæsninger. Erstat eventuelle artefakt- eller outlierdata.
  24. Stop infusionen af IV adenosin. Den samlede varighed af adenosininfusion vil være ca. 2-3 minutter.
  25. Gennemgå dataoptagelser for at sikre, at de softwarevalgte aflæsninger er fri for artefakt. Manuel finjustering kan være påkrævet. CFR <2.0 ('gråzone' 2.0-2.5), IMR ≥25 og RRR <2.0 er tegn på koronar mikrovaskulær dysfunktion.

3. Farmakologisk reaktivitetstest

  1. Opbevar den færdiglavede acetylcholin fra apoteket ved 4 °C i kateteriseringslaboratoriet indtil brug. Produktets holdbarhed er 30 timer fra fremstillingen. Udløbsdatoen/-klokkeslættet skal angives på etiketten. Acetylcholin vil blive fremstillet i tre doser:
    Opløsning 1 acetylcholinchlorid 0,182 μg/ml (10-6m)
    Opløsning 2 acetylcholinchlorid 1,82 μg /ml (10-5m)
    Opløsning 3 acetylcholinchlorid 18,2 μg /ml (10-4m)
  2. Vælg en angiografisk projektion, der tillader visualisering af kranspulsåren med minimal forkortning og overlapning. Få et hvilende angiogram.
  3. Kontroller, at guidekateteret stadig er co-aksialt intuberet til acetylcholininfusionen.
    BEMÆRK: Hvis du vælger at infuse ved hjælp af et dedikeret intrakoronært mikrokateter, skal du placere på dette stadium ved hjælp af en koronar guidewire. Vi går ind for direkte infusion via guidekateteret for at minimere koronar instrumentering og proceduremæssige omkostninger.
  4. Tilslut en lang, steril IV-linje til en 3-vejs hane, og skyl systemet med normal saltvand. Tilslut den sterile IV-linje til acetylcholinsprøjten, som administreres ved hjælp af en automatiseret infusionspumpe.
    FORSIGTIG: Acetylcholin kan midlertidigt afbryde hjerteledning. Hold atropin 1 mg og alternative måder at pace til rådighed. Dette er mere relevant for dominerende kranspulsårer. Hoste er effektiv til pulsgendannelse. Informer patienten om, at dette kan være nødvendigt.
  5. Tilslut opløsning 1 (60 ml sprøjte; 10-6m).
    1. Rens IV-linjen og styrekateteret med 4 ml acetylcholinopløsning for at minimere enhver 'død plads' effekt, når infusionen påbegyndes.
    2. Når styrekateteret stadig er koaksialt, påbegyndes infusionen ved 2 ml/min i 2 minutter.
    3. Få hjertekateteriseringslaboratoriets fysiolog til at starte det digitale stopur på skærmen for at sikre nøjagtig tidsregistrering.
    4. Overvåg patienten, vitale tegn og EKG for virkninger af acetylcholin. Hvis støder på nogen sikkerhedsproblemer, stoppe acetylcholin infusion straks.
    5. Når 2 minutters infusion er afsluttet, erhverver et EKG og vurderer patienten for symptomer.
    6. Rens forsigtigt styrekatetersystemet med kontrast for at undgå en pludselig bolus af acetylcholin med næste kontrastinjektion.
    7. Gentag koronar angiogrammet i samme projektion som i hvile. Dette skal være tilstrækkeligt langt til at vurdere myokardieblush og TIMI rammeantal, dvs. >3 hjerteslag.
  6. Tilslut opløsning 2 (60 ml sprøjte; 10-5 m).
    1. Rens IV-linjen og styrekateteret med 4 ml acetylcholinopløsning for at minimere enhver 'død plads' effekt, når infusionen påbegyndes.
    2. Når styrekateteret stadig er koaksialt, påbegyndes infusionen ved 2 ml/min i 2 minutter.
    3. Få hjertekateteriseringslaboratoriets fysiolog til at starte det digitale stopur på skærmen for at sikre nøjagtig tidsregistrering.
    4. Overvåg patienten, vitale tegn og EKG for virkninger af acetylcholin. Hvis støder på nogen sikkerhedsproblemer, stoppe acetylcholin infusion straks.
    5. Når 2 minutters infusion er afsluttet, erhverver et EKG og vurderer patienten for symptomer.
    6. Rens forsigtigt styrekatetersystemet med kontrast for at undgå en pludselig bolus af acetylcholin med næste kontrastinjektion.
    7. Gentag koronar angiogrammet i samme projektion som i hvile. Dette skal være tilstrækkeligt langt til at vurdere myokardieblush og TIMI rammeantal, dvs. >3 hjerteslag.
  7. Tilslut opløsning 3 (60 ml sprøjte; 10-4m).
    1. Rens IV-linjen og styrekateteret med 4 ml acetylcholinopløsning for at minimere enhver 'død plads' effekt, når infusionen påbegyndes.
    2. Når styrekateteret stadig er koaksialt, påbegyndes infusionen ved 2 ml/min i 2 minutter.
    3. Få hjertekateteriseringslaboratoriets fysiolog til at starte det digitale stopur på skærmen for at sikre nøjagtig tidsregistrering.
    4. Overvåg patienten, vitale tegn og EKG for virkninger af acetylcholin. Hvis støder på nogen sikkerhedsproblemer, stoppe acetylcholin infusion straks.
    5. Når 2 minutters infusion er afsluttet, erhverver et EKG og vurderer patienten for symptomer.
    6. Rens forsigtigt styrekatetersystemet med kontrast for at undgå en pludselig bolus af acetylcholin med næste kontrastinjektion.
    7. Gentag koronar angiogrammet i samme projektion som i hvile. Dette skal være tilstrækkeligt langt til at vurdere myokardieblush og TIMI rammeantal, dvs. >3 hjerteslag.
  8. Manuel administration (bolus) af acetylcholin. Dosis er normalt 100 μg (5,5 ml opløsning 3) i en venstre kranspulsåre. Dette bør halveres, hvis det tilføres en dominerende kranspulsåre.
    1. Når styrekateteret stadig er koaksialt, skal du begynde manuel infusion af den ønskede dosis over 20 sekunder.
    2. Få hjertekateteriseringslaboratoriets fysiolog til at starte det digitale stopur på skærmen for at sikre nøjagtig tidsregistrering.
    3. Overvåg patienten, vitale tegn og EKG for virkninger af acetylcholin. Hvis støder på nogen sikkerhedsproblemer, stoppe acetylcholin infusion straks.
    4. Når infusionen er afsluttet, erhverver et EKG og vurderer patienten for symptomer.
    5. Rens forsigtigt styrekatetersystemet med kontrast for at undgå en pludselig bolus af acetylcholin med næste kontrastinjektion.
    6. Gentag koronar angiogrammet i samme projektion som i hvile. Dette skal være tilstrækkeligt langt til at vurdere myokardieblush og TIMI rammeantal, dvs. >3 hjerteslag.
  9. Administrer 300 mcg intracoronary GTN og lad 30 sekunder træde i kraft.
    1. Få et EKG og vurder patienten for symptomer.
    2. Gentag koronar angiogrammet i samme projektion som i hvile. Dette skal være tilstrækkeligt langt til at vurdere myokardieblush og TIMI rammeantal, dvs. >3 hjerteslag.
  10. Udfør endelig en 'pullback' af den diagnostiske guidewire og sørg for 'signaldrift' ≤0.03. Overvej et endeligt angiogram for at udelukke distal guidewire skade.

4. Vurdering af flere fartøjer

  1. Koronar funktion kan variere mellem forskellige koronar territorier. Variationen afspejler forskelle i hjertemuskelmasse subtended af individuelle koronararterier samt sygdom (fx fibrose). Derfor, mens IDP normalt udføres i en enkelt koronararterie, kan gentagen test eller undersøgelse af yderligere koronararterier udføres som det anses for at være klinisk passende. Et typisk scenario ville være, når de første testresultater er normale på trods af en stærk klinisk historie; derfor ville vurdering af en anden arterie være beregnet til at undgå et falsk negativt resultat. Tilsvarende kan vasospasme variere mellem kranspulsårer, så farmakologisk test med flere kar kan overvejes, hvis et højt mistankeindeks vedvarer på trods af et indledende negativt svar.

Representative Results

Det endelige mål med IDP er at være i stand til at differentiere patienter i henhold til deres respektive kliniske endotyper og indføre passende styring. De vigtigste endotyper, der skal overvejes, er: mikrovaskulær angina, vasospastisk angina, blandet (begge) eller ikke-hjertesymptomer. De enkelte endotyper og diagnostiske kriterier er opsummeret i tabel 1. Figur 1 illustrerer yderligere, hvordan disse kriterier anvendes på hvert trin i internt fordrevne med eksempler på unormale resultater.

Diagnostisk guidewire test
Den diagnostiske guidewire-test måler parametre for koronar strømningsbegrænsning (fraktioneret strømningsreserve [FFR], koronar flowreserve [CFR], mikrovaskulær resistens [indeks for mikrovaskulær resistens (IMR)], basalresistensindeks og vasodilatorfunktion [CFR, resistiv reserveforhold (RRR)]). Unormale resultater er defineret nedenfor:

FFR ≤0,80 er tegn på obstruktiv epikardiesygdom.

CFR <2,0 (2,0-2,5 = 'gråzone') i fravær af obstruktiv epikardial sygdom er tegn på mikrovaskulær angina.

IMR ≥25 er tegn på mikrovaskulær angina.

RRR<2.0 er tegn på mikrovaskulær angina.

Acetylcholin provokation test
Et klinisk respons afspejles af samtidige symptomer (dvs. brystsmerter), ændringer i EKG (dvs. ST-segmentafvigelse) og/eller angiogram (figur 1). Abnormiteter på koronar angiogram omfatter: reduktion i koronararteriediameter, når den vurderes visuelt eller målt ved kvantitativ koronar analyse (QCA), forbigående svækkelse i antegrad koronar flow (TIMI flow) og en reduceret myokardie rødme.

Vasospastiske angina symptomer opstår typisk i hvile, kan udvise markant daglig variation og kan udfældes ved hyperventilation19. European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)9 og Japanese Circulation Society (JCS)19 har foreslået standardiserede kriterier for diagnosticering af vasospastisk angina. Disse er opsummeret i tabel 1. Anerkendelse af vasospastisk angina er vigtig på grund af dens tilknyttede øgede risiko for myokardieinfarkt19.

Vasospastisk angina diagnosticeres, når der er ≥90% reduktion i koronar luminal diameter sammen med reproduktion af anginale symptomer og iskæmiske EKG-ændringer.

Mikrovaskulær spasme diagnosticeres med reproduktion af angina, ST-segmentafvigelse, <90% ændring i epikardial lumendiameter og / eller TIMI flowreduktion.

Tabel 1: Diagnostiske kriterier for hver endotype (sygdomsundergruppe). Klik her for at downloade denne tabel.

Figure 1
Figur 1: Sammenfattende rutediagram til fortolkning af IDP-resultater med illustrative eksempler. IMR, indeks for mikrovaskulær resistens; CFR, koronar flow reserve. Klik her for at se en større version af denne figur.

Discussion

Nitratadministration efter radial arterie kannulation reducerer tilbøjeligheden til perifer vasospasme, der kan hæmme katetermanipulation. Intrakoronære nitrater forud for diagnostisk guidewire-test tjener til at negere enhver forvirrende epikardiespasme. Med den efterfølgende farmakologiske provokationstest in mente anvendes kun korttidsvirkende nitrater (f.eks. GTN). Med en kort halveringstid på ca. 2 minutter metaboliseres størstedelen af dette lægemiddel før den senere påbegyndelse af acetylcholininfusion20. Det er vores erfaring, at dette ikke har ført til falsk negative farmakologiske testresultater.

Valg af guidekateter bør tilpasses for at opnå den bedste balance mellem støtte og patientens tolerabilitet. Fordelene ved god kateterstøtte inkluderer: reduceret variation i volumen leveret fra hver saltvandsbolus, reduceret risiko for karskade på grund af mindre rekyl af kateteret under hurtige saltvandsinjektioner og reduceret transittidsvariation ved at stabilisere den diagnostiske guidewire-position i beholderen. 'Ballonsporing' eller alternativt 'kateterassisteret sporing' ved at fremme et 5 Fr diagnostisk pigtailkateter inden for en 6 Fr-guide kan hjælpe med at overvinde problemer med klipningsskade og radial spasme6.

Levering af en dedikeret 3 ml sprøjte kan hjælpe med termofortyndende injektioner. Ved inspektion af resultater for artefakter og outliers repræsenterer en variation på ≤10% (eller ≤0,1 s) mellem termofortyndelsestransittider god konsistens. Termodilution afbøjningsbølgeformer skal have samme form og overlappe hinanden.

Hvis der gentagne gange opstår betydelig signaldrift under målingen, skal du kontrollere, at alle elementer i kateteret og manifoldsystemet er sikre. 'Trykblødning' kan forekomme fra løse forbindelser til tryktransduceren.

Disclosures

Dr. Berry, Ang, Sidik, Morrow og Sykes er ansat ved University of Glasgow, som har konsulent- og forskningsaftaler med Abbott Vascular, AstraZeneca, Auxilius Pharma, Boehringer Ingelheim, Causeway Therapeutics, Coroventis, Genentech, GSK, HeartFlow, Menarini, Neovasc, Siemens Healthcare og Valo Health.

Dr. Berry modtager forskningsmidler fra British Heart Foundation-bevillingen (RE/18/6134217), Chief Scientist Office, EPSRC (EP/R511705/1, EP/S030875/1), Den Europæiske Union (754946-2), Medical Research Council (MR/S018905/1) og UKRI (MC/PC/20014).

Dr. McEntegart har ingen konkurrerende interesser at erklære.

Acknowledgments

Forfatterne er taknemmelige for de patienter, kolleger og institutioner, der har bidraget til viden på dette område. Der blev ikke modtaget nogen specifik finansiering til dette arbejde.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Coroflow software Coroventis N/A https://www.coroventis.com/coroflow/measurements-indepth/
Miochol-E, 20 mg, Powder and Solvent for instillation solution for intraocular use. Bausch & Lomb U.K Limited Unlicensed for parenteral use https://www.medicines.org.uk/emc/product/4795/smpc#gref
PressureWire Receiver Abbott Vascular C17040 https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html
PressureWire X Guidewire, 175 cm Abbott Vascular C12059 https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Patel, M. R., et al. Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography. Engl J Med. 362 (10), 886-895 (2010).
  2. Ford, T. J., Corcoran, D., Berry, C. Stable coronary syndromes: Pathophysiology, diagnostic advances and therapeutic need. Heart. 104 (4), 284-292 (2018).
  3. Tavella, R., Cutri, N., Tucker, G., Adams, R., Spertus, J., Beltrame, J. F. Natural history of patients with insignificant coronary artery disease. European Heart Journal - Quality of Care and Clinical Outcomes. 2 (2), 117-124 (2016).
  4. Maddox, T. M., et al. Nonobstructive coronary artery disease and risk of myocardial infarction. JAMA - Journal of the American Medical Association. 312 (17), 1754-1763 (2014).
  5. Jespersen, L., et al. Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events. European Heart Journal. 33 (6), 734-744 (2012).
  6. Ang, D. T. Y., Berry, C. What an Interventionalist Needs to Know About INOCA. Interventional Cardiology: Reviews, Research, Resources. 16, (2021).
  7. Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).
  8. Neumann, F. J., et al. ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
  9. Kunadian, V., et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International. European heart journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
  10. Stratified medicine methodology framework - Research - Medical Research Council. , Available from: https://mrc.ukri.org/research/initiatives/precision-medicine/stratified-medicine-methodology-framework/ (2018).
  11. Ford, T. J., et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. Journal of the American College of Cardiology. 72 (23), 2841-2855 (2018).
  12. Ford, T. J., et al. 1-Year Outcomes of Angina Management Guided by Invasive Coronary Function Testing (CorMicA). JACC: Cardiovascular Interventions. 13 (1), 33-45 (2020).
  13. Williams, R. P., et al. Doppler Versus Thermodilution-Derived Coronary Microvascular Resistance to Predict Coronary Microvascular Dysfunction in Patients With Acute Myocardial Infarction or Stable Angina Pectoris. The American Journal of Cardiology. 121, 1-8 (2017).
  14. Okumura, K., et al. Sensitivity and specificity of intracoronary injection of acetylcholine for the induction of coronary artery spasm. Journal of the American College of Cardiology. 12 (4), 883-888 (1988).
  15. Sueda, S., et al. complications during spasm provocation tests with an intracoronary injection of acetylcholine. The American journal of cardiology. 85 (3), 391-394 (2000).
  16. Stygall, J., Kong, R., Walker, J. M., Hardman, S. M. C., Harrison, M. J. G., Newman, S. P. Cerebral Microembolism Detected by Transcranial Doppler During Cardiac Procedures. Stroke. 31 (10), 2508-2510 (2000).
  17. Ford, T. J., et al. Rationale and design of the British Heart Foundation (BHF) Coronary Microvascular Angina (CorMicA) stratified medicine clinical trial. American Heart Journal. 201, 86-94 (2018).
  18. Sidik, N. P., et al. Rationale and design of the British Heart Foundation (BHF) Coronary Microvascular Function and CT Coronary Angiogram (CorCTCA) study. American Heart Journal. 221, 48 (2020).
  19. Japanese Circulation Society. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circulation journal: official journal of the Japanese Circulation Society. 78 (11), 2779-2801 (2014).
  20. Glyceryl Trinitrate 5 mg/ml Sterile Concentrate - Summary of Product Characteristics (SmPC) - (etc). , Available from: https://www.medicines.org.uk/emc/product/3792/smpc#gref (2022).

Tags

Medicin udgave 181 Iskæmi uden obstruktiv koronararteriesygdom mikrovaskulær angina koronar mikrovaskulær test vasospastisk angina interventionel diagnostisk procedure hjertekateterisering tryktrådsvurdering acetylcholin
Interventionel diagnostisk procedure: En praktisk vejledning til vurdering af koronar vaskulær funktion
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Ang, D. T. Y., Sidik, N. P., Morrow, … More

Ang, D. T. Y., Sidik, N. P., Morrow, A. J., Sykes, R., McEntegart, M. B., Berry, C. Interventional Diagnostic Procedure: A Practical Guide for the Assessment of Coronary Vascular Function. J. Vis. Exp. (181), e62265, doi:10.3791/62265 (2022).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter