Abstract
تم العثور على ما يقرب من 40 ٪ من المرضى الذين يخضعون لتصوير الأوعية التاجية الغازية لفحص الذبحة الصدرية ليس لديهم مرض الشريان التاجي الانسدادي (ANOCA). تكمن وظيفة الشريان التاجي غير الطبيعية وراء متلازمات الحركة الوعائية التاجية بما في ذلك الخلل البطاني التاجي والذبحة الصدرية الوعائية الدقيقة والذبحة الصدرية الوعائية الوعائية والذبحة الصدرية بعد PCI واحتشاء عضلة القلب مع عدم وجود شرايين تاجية انسدادية (MINOCA). كل من هذه الأنماط الداخلية هي مجموعات فرعية متميزة ، تتميز بآليات مرض محددة. يتم الآن وضع معايير التشخيص والعلاج المرتبط بهذه الحالات من خلال إجماع الخبراء والمبادئ التوجيهية السريرية.
يتم إجراء اختبارات وظائف الشريان التاجي كإجراء تشخيصي تدخلي مساعد (IDP) في المرضى المختارين بشكل مناسب أثناء تصوير الأوعية التاجية. هذا يساعد على تمايز المرضى وفقا للنمط الداخلي. يتضمن IDP مكونين متميزين: اختبار التوجيه التشخيصي واختبار تفاعل الشريان التاجي الدوائي. تستمر الاختبارات حوالي 5 دقائق للأول و 10-15 دقيقة للأخير. سلامة المرضى وتثقيف الموظفين أمران أساسيان.
يقيس اختبار سلك التوجيه التشخيصي معلمات الحد من التدفق التاجي (احتياطي التدفق الجزئي [FFR] ، احتياطي التدفق التاجي [CFR] ، مقاومة الأوعية الدموية الدقيقة [مؤشر مقاومة الأوعية الدموية الدقيقة (IMR)] ، مؤشر المقاومة القاعدية ، ووظيفة موسع الأوعية [CFR ، نسبة الاحتياطي المقاوم (RRR)]).
يقيس اختبار التفاعل التاجي الدوائي إمكانات موسع الأوعية والميل إلى التشنج الوعائي لكل من الشرايين التاجية الرئيسية والأوعية الدقيقة. أنه ينطوي على التسريب داخل الشريان التاجي من أستيل كولين وثلاثي نترات غليسيريل (GTN). الأسيتيل كولين غير مرخص للاستخدام بالحقن وبالتالي يوصف على أساس اسم المريض. توسع الأوعية هو الاستجابة الطبيعية المتوقعة لتسريب التركيزات الفسيولوجية للأسيتيل كولين. يمثل التشنج الوعائي استجابة غير طبيعية ، مما يدعم تشخيص الذبحة الصدرية الوعائية.
الغرض من هذا الدليل العملي هو توفير معلومات حول إعداد وإدارة IDP في الممارسة السريرية. يناقش بعض اعتبارات الإعداد والسلامة الرئيسية ، بالإضافة إلى نصائح للنجاح الإجرائي. يدعم آي دي بي الطب الطبقي من أجل اتباع نهج شخصي للصحة والرفاهية.
Introduction
تم العثور على ما يقرب من 40٪ من المرضى الذين يخضعون لتصوير الأوعية التاجية الغازية للتحقيق في الذبحة الصدرية المشتبه بها لا يعانون من مرض الشريان التاجي الانسدادي (ANOCA)1. التصوير التشريحي في تصوير الأوعية التاجية لديه دقة مكانية تبلغ حوالي 0.3 مم ، والتي تفتقر إلى الحساسية في تصور الشرايين المقاومة التي تساعد على التحكم في تدفق الدم في عضلة القلب2. قد يؤدي عدم تطابق العرض / الطلب لتدفق الدم في عضلة القلب بالنسبة للمتطلبات إلى نقص التروية ودفع عبء أعراض الذبحة الصدرية.
يوفر اختبار وظيفة الشريان التاجي معلومات عن صحة الدورة الدموية التاجية ، ووجود وطبيعة وظيفة الشريان التاجي غير الطبيعية. وبالتالي فإن الهدف من الاختبار هو المساعدة في تشخيص اضطرابات الحركة الوعائية التاجية. وتشمل هذه الخلل البطاني التاجي ، والذبحة الصدرية الوعائية الدقيقة ، والذبحة الصدرية الوعائية ، والذبحة الصدرية التاجية بعد التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) واحتشاء عضلة القلب مع الشرايين التاجية غير الانسدادية (MINOCA). ترتبط هذه الحالات بضعف نوعية الحياة وارتفاع معدلات المراضة واستخدام موارد الرعاية الصحية3،4،5.
يتم إجراء اختبارات وظائف الشريان التاجي إما كإجراء تشخيصي تدخلي مساعد (IDP) في وقت تصوير الأوعية التاجية الغازية ، أو بشكل غير جراحي عن طريق التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب أو تخطيط صدى القلب دوبلر عبر الصدر. تمت مناقشة دورها في المسار التشخيصي في مكان آخر6. يتم الآن وضع معايير التشخيص والعلاج المرتبط بالأنماط الداخلية المختلفة لاضطرابات الحركة الوعائية التاجية من خلال إجماع الخبراء7 والمبادئ التوجيهية السريرية 8,9.
على الرغم من ظهور المبادئ التوجيهية والاختبارات الموضوعية ، لا يزال هناك تباين في الممارسة السريرية لتشخيص وإدارة هذه المجموعة غير المتجانسة من المرضى. نهج بديل لاختبار وظائف الشريان التاجي هو إجراء تجربة العلاج في جميع المرضى. يشير مؤيدو هذا النهج إلى مدة إجرائية أقصر وتكلفة مقدمة مخفضة من أسلاك التوجيه التشخيصية الإجرائية وعوامل الاختبار الدوائي.
ومع ذلك ، فإن تقسيم المرضى إلى طبقات من خلال آليات المرض المختلفة وتخصيص علاجاتهم هو نهج يتماشى بشكل أفضل مع مفهوم الطب الدقيق10. في الواقع ، قدمت تجربة CorMicA دليلا على أن هذا النهج قد يحسن الذبحة الصدرية ونوعية الحياة لدى المرضى الذين يعانون من ANOCA11,12.
هنا ، نقدم بروتوكولا ل IDP لتقييم وظيفة الأوعية التاجية. الغرض منه هو تعزيز القوة التشخيصية في مختبر قسطرة القلب للمرضى الذين يعانون من ANOCA.
اعتبارات عامة للنازحين داخليا
يتضمن IDP مكونين متميزين6: اختبار التوجيه التشخيصي واختبار تفاعل الشريان التاجي الدوائي. النهج الشائع هو إجراء هذه الاختبارات بالتسلسل ، مع إعطاء أستيل كولين قبل سحب سلك التوجيه التشخيصي. فائدة هذا النهج هي أن سلك التوجيه سوف يثبت قسطرة التوجيه ، مما يساعد بدوره على ضمان التسريب الانتقائي داخل الشريان التاجي من أستيل كولين و GTN.
يجب أن يشمل الفريق متعدد التخصصات طبيب قلب تدخلي لديه خبرة سابقة في بروتوكول اختبار الأسيتيل كولين ، بدعم من فريق مختبر القسطرة ، بما في ذلك الممرضات وأخصائي الفسيولوجيا ومصور الأشعة. قد يكون من المفيد إشراك طبيب قلب ثان. تستمر الاختبارات حوالي 5 دقائق لمكون سلك التوجيه التشخيصي و 10-15 دقيقة للمكون الدوائي.
اختيار المريض
يتم إجراء IDP في وقت تصوير الأوعية التاجية الغازية ، إما كإجراء مخطط له أو "متابعة" مخصصة إذا لم يتم العثور على مرض الشريان التاجي الانسدادي ، بشرط الحصول على موافقة مستنيرة. يجب أن يكون المريض على دراية بالمخاطر والفوائد الإضافية للإجراء التشخيصي التدخلي المساعد. ما لم يكن بطلان ، يمكن النظر في معظم المرضى الذين يخضعون للتحقيق في الذبحة الصدرية المحتملة. هذا مفيد بشكل خاص في المرضى الذين خضعوا لتصوير تشريحي سابق (غازي أو غير ذلك) لاقتراح إمكانية الإصابة ب ANOCA.
الفشل الكلوي المتقدم ، حيث قد تكون إدارة وسائط التباين ضارة بوظيفة الكلى ، هي موانع نسبية لتصوير الأوعية الغازية. تشمل موانع الاستعمال النسبية لاختبار الأسيتيل كولين مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد (COPD) ومرض الشريان التاجي الانسدادي (CAD). يجب حجب الأدوية الفعالة في الأوعية (مثل حاصرات بيتا وحاصرات قنوات الكالسيوم والنترات) والمشروبات التي تحتوي على الكافيين لمدة 24 ساعة على الأقل قبل الإجراء.
سلك التوجيه التشخيصي
تستخدم أسلاك التوجيه التشخيصية الحالية تقنية مشتركة لمستشعر الضغط مع إما: 1) مستشعر درجة الحرارة لتقدير التدفق بناء على مبادئ التخفيف الحراري ، أو 2) مستشعر الموجات فوق الصوتية لتقدير التدفق بناء على مبدأ دوبلر. الأسلاك القائمة على التخفيف الحراري آمنة ومباشرة للاستخدام11. قد تتمتع أسلاك دوبلر / الضغط بدقة أعلى وارتباط أفضل بنتائج الاختبار غير الغازية ، ولكن على حساب القدرة على المناورة السلكية13. تركز هذه المراجعة على أسلاك التوجيه القائمة على التخفيف الحراري.
اختبار التفاعل الدوائي
تتضمن الاختبارات الدوائية للتفاعل التاجي التسريب داخل الشريان التاجي للأسيتيل كولين وثلاثي نترات الجليسريل (GTN) ، لتقييم إمكانات موسع الأوعية والميل إلى التشنج الوعائي للشرايين التاجية الرئيسية ودوران الأوعية الدقيقة. توسع الأوعية هو الاستجابة الطبيعية المتوقعة لتسريب التركيزات الفسيولوجية للأسيتيل كولين. يمثل التشنج الوعائي استجابة غير طبيعية ، والتي من شأنها أن تدعم تشخيص الذبحة الصدرية الوعائية. أظهر Okumura et al. أن الأسيتيل كولين داخل الشريان التاجي لديه حساسية 90٪ وخصوصية 99٪ لتشخيص تشنج النخاب14.
اعتبارات السلامة
عمر النصف من أستيل هو 1-2 ثانية. ستتوقف أي استجابات فسيولوجية في غضون 5-10 ثوان. أكثر من ثلاثة عقود من الخبرة في اختبارات الأسيتيل كولين داخل الشريان التاجي تدعم السلامة الإجرائية الشاملة. من المتوقع حدوث بطء القلب الذاتي وكتلة القلب. قد تكون هذه الآثار أكثر عمقا إذا تم حقن الأسيتيل كولين في الشريان التاجي المهيمن ، ولكن يجب أن تكون عابرة.
يجب أن يكون الأتروبين في متناول اليد ، وجاهزا للإعطاء ، ولكن عمر النصف القصير للأسيتيل كولين يعني أنه نادرا ما يكون مطلوبا. عادة ما تكون مناورة السعال البسيطة من قبل المريض كافية لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية. يمكن أن يحدث تقصير فترة المقاومة للحرارة الأذينية وزيادة الميل إلى الرجفان الأذيني (<10٪) ، ولكن هذا عادة ما يكون قصير الأجل.
وجدت مراجعة أجرتها Sueda et al. معدل 0.6٪ للمضاعفات الرئيسية ، مثل عدم انتظام دقات القلب البطيني ، دكاك القلب والصدمة مع أستيل كولين15 داخل الشريان التاجي. لم تكشف التجربة الأحدث في دراسة CorMicA11 عن أي أحداث سلبية خطيرة ثانوية للمشردين داخليا. وتعزز هذه النتائج مجتمعة أهمية الموافقة المستنيرة. يجب أن يكون أستيل كولين أمر مسبق من قبل طبيب القلب على أساس المريض المسمى من الصيدلية.
الوقاية من الجلطات والتحميل بالعلاج المضاد للصفيحات
يرتبط تصوير الأوعية التاجية القياسي بخطر صغير للإصابة بالجلطات الدموية. قد تحدث الصمات الدقيقة تحت الإكلينيكية ، كما كشفت دراسات دوبلر عبر الجمجمة16. علاوة على ذلك ، فإن الأجهزة التاجية القائمة على الأسلاك الإرشادية تحمل مخاطر ضئيلة جدا لإصابة الأوعية الدموية ، والتي بدورها قد تتطلب PCI. لذلك ، يمكن النظر في تثبيط الصفائح الدموية للوقاية من الجلطات في وقت الإجراء ، ولتحسين سلامة المرضى. في الواقع ، قد تتضمن الخطة السريرية قبل الإجراء لبعض هؤلاء المرضى بالفعل العلاج المضاد للصفيحات ، بسبب احتمال الإصابة بمرض الشريان التاجي الانسدادي و / أو PCI في وقت تصوير الأوعية. نظرا لاستخدام الوصول إلى الشريان الكعبري بشكل روتيني ، فإن مخاطر النزيف تعتبر ضئيلة. لا يوجد تفاعل متوقع بين العلاج المزدوج المضاد للصفيحات ، بما في ذلك جرعة تحميل من الأسبرين وكلوبيدوجريل ، والاستجابة التاجية للأسيتيل كولين.
Protocol
يلتزم البروتوكول التالي بالمبادئ التوجيهية للجنة أخلاقيات البحوث البشرية في مؤسستنا. تم تضمين طرق من هذا البروتوكول في الدراسات البحثية المعتمدة من لجنة الأخلاقيات في مؤسستنا17،18.
1. تصوير الأوعية التاجية
- قبل البدء ، اطلب من فريق مختبر القسطرة إجراء "تجمع" لمراجعة الحالة السريرية والتخطيط للإجراء. وهذا يشمل التحضير للأدوية و / أو المعدات في حالة حدوث أحداث سلبية (على سبيل المثال الحاجة إلى السرعة).
- ضع في اعتبارك اعتماد قائمة المراجعة التالية: الموافقة الخطية المستنيرة ، بما في ذلك استخدام الأسيتيل كولين خارج التسمية ، والإشارة والمخاطر المحتملة للإجراء ، وتاريخ الحساسية ، وخطة الوقاية من الجلطات الإجرائية ، والتخدير و / أو السيطرة على الألم.
- الحصول على الوصول الشرياني باستخدام تقنية Seldinger القياسية. يوصى بالوصول إلى الشريان الكعبري وفقا للإرشادات المعاصرة.
- تطبيق نترات داخل الشرايين للحد من الميل إلى تشنج الشريان الكعبري. يوصى بجرعات متواضعة من النترات قصيرة المفعول (على سبيل المثال ، 200 ميكروغرام من GTN). تجنب مضادات قنوات الكالسيوم.
- إعطاء الهيبارين غير المجزأ 5000 وحدة دولية وإدارة وقت التخثر المنشط (ACT) بنشاط إلى ~ 250 ثانية.
- إجراء تصوير الأوعية التاجية القياسي للحصول على مناظر متعامدة لجميع فروع الشريان التاجي الرئيسية.
- سجل ضغط نهاية البطين الأيسر الانبساطي (LVEDP) ، إذا كان ذلك ممكنا ، لتوفير معلومات حول التفسيرات البديلة المحتملة للأعراض (على سبيل المثال ، فشل القلب).
- حدد حجم اختيار القسطرة الإرشادية وفقا لمكانة المريض ، على سبيل المثال ، حجم 6 Fr و 3.5 للمريض القياسي ، أو حجم 5Fr و 3.0 لمن هم أصغر قامة.
ملاحظة: الانتباه الدقيق إلى شكل موجة الضغط الأبهري سيخبر المشغل عن "تخميد الضغط" وخطر تسلخ الشريان التاجي. قد تؤمن قسطرة "النسخ الاحتياطي الإضافي" وضعا أكثر استقرارا في الشريان التاجي الرئيسي الأيسر ، ولكن هناك حاجة إلى توخي الحذر أثناء التلاعب لتجنب إصابة الأوعية.
2. اختبار سلك التوجيه التشخيصي (FFR ، CFR ، IMR ، RRR)
- قم بإشراك الشريان التاجي باستخدام قسطرة إرشادية من اختيارك.
- مع تشغيل القسطرة الإرشادية ومحورها ، قم بإعطاء 200 ميكروغرام من GTN لتخفيف أي تشنج الشريان التاجي النخابي.
- تأكد من أن ACT هو ~ 250 ثانية قبل أجهزة الشريان التاجي.
- مع تجنب التعامل مع مستشعر سلك التوجيه التشخيصي ، قم بدفع المستشعر إلى طرف قسطرة التوجيه.
- اغسل قسطرة التوجيه لتجنب تخميد ضغط التباين. انتظر 30 ثانية حتى تعود ظروف الراحة قبل "معادلة" الضغط مع ضغط جذر الأبهر الغازي. تأكد من أن نظام القسطرة مغلق تماما (على سبيل المثال ، إزالة إبرة الإدخال بالكامل) وأن "تخميد الضغط" غير موجود. يقلل الإعداد الدقيق من مخاطر الأخطاء اللاحقة من "انحراف الإشارة".
- تقدم سلك التوجيه التشخيصي إلى 1/3 البعيد من الشريان التاجي. في حالة عدم وجود مؤشر سريري لاختيار شريان تاجي معين ، حدد الشريان الأمامي الأيسر الهابط (LAD) كإعداد افتراضي بسبب حجم عضلة القلب الناقص.
- إذا واجهت صعوبة في تطوير سلك التوجيه التشخيصي ، ففكر في استخدام سلك توجيه تاجي قياسي باعتباره "سلك صديق". بدلا من ذلك ، يمكن اختيار شريان تاجي مختلف إذا ظلت إصابة الأوعية الدموية مصدر قلق.
- مع وجود سلك التوجيه التشخيصي في الموضع المناسب داخل الوعاء ، اغسل قسطرة التوجيه بمحلول ملحي طبيعي بدرجة حرارة الغرفة واترك 30 ثانية حتى تعود فسيولوجيا الراحة.
- قم بتخزين صورة التنظير الفلوري للسلك الإرشادي التشخيصي لتوثيق الموضع داخل الشريان التاجي.
- سجل مؤشرات ضغط الراحة ، بما في ذلك راحة Pd / Pa و RFR.
- قبل تسجيل أوقات عبور التخفيف الحراري أثناء الراحة ، اغسل القسطرة التوجيهية بمحلول ملحي بدرجة حرارة الغرفة لإزاحة المحلول الملحي داخل القسطرة التي تم تسخينها بواسطة درجة حرارة جسم المريض.
- باستخدام حقنة مخصصة سعة 3 مل (أو حقنة سعة 5 مل في الشرايين التاجية الكبيرة اليسرى المهيمنة)، يتم تطبيق جرعات سريعة سعة 3 مل من محلول ملحي طبيعي بدرجة حرارة الغرفة عبر القسطرة التوجيهية.
تنبيه: يجب توخي الحذر لتجنب حقن الهواء في الشريان التاجي. تأكد من أن القسطرة التوجيهية يتم تنبيبها محوريا أثناء الحقن لتجنب الصدمات المائية. - كرر جرعات 3 مل من محلول ملحي عادي بدرجة حرارة الغرفة حسب الحاجة. افحص أوقات العبور المسجلة واستبدل أي قراءات مصطنعة و / أو شاذة.
- قم بإعداد برنامج التشخيص المرتبط للتحضير للقياسات المفرطة.
ملاحظة: لكي تصبح علاقة الضغط / التدفق التاجي خطية ، يجب تقليل المقاومة واستقرارها. يمكن تحقيق ذلك باستخدام الأدينوزين الوريدي (140-210 ميكروغرام / كجم / دقيقة). Contrast-FFR (عتبة نقص تروية 0.83) هو بديل ل FFR مع الأدينوزين الوريدي ولكنه لا يوفر الظروف المفرطة المستقرة اللازمة لقياس التخفيف الحراري. - إبلاغ المريض بالآثار الجانبية المحتملة للأدينوزين (ضيق التنفس العابر والاحمرار وعدم الراحة في الصدر).
- بدء حقن الأدينوزين الوريدي (140 ميكروغرام/كغ/دقيقة) عبر قنية وريدية طرفية كبيرة.
- حافظ على التلاعب المشعب إلى الحد الأدنى لتجنب القطع الأثرية التي يسببها الضغط الناجم عن الحركة.
- مراقبة علامات احتقان الدم: "البطين" واختفاء الشق الثنائي في شكل موجة الضغط البعيد ، وفصل أشكال موجات الضغط الأبهري والبعيدة ، والأعراض (عدم الراحة في الصدر ، وضيق التنفس). التغيرات في معدل ضربات القلب وضغط الدم هي مؤشرات أقل موثوقية من احتقان الدم.
- إذا فشل تسريب الأدينوزين الأولي في تحقيق احتقان الدم في الحالة المستقرة ، ففكر في زيادة المعدل إلى 210 ميكروغرام / كجم / دقيقة.
- وثيقة FFR في احتقان مستقر. تعتبر قراءة FFR البالغة ≤0.80 مهمة لمرض النخاب الذي يحد من التدفق.
- مع استمرار تشغيل ضخ الأدينوزين ، قم بتبديل برنامج التشخيص المرتبط لإكمال قياسات التخفيف الحراري المفرط.
- كرر جرعات سريعة 3 مل من محلول ملحي عادي بدرجة حرارة الغرفة عبر قسطرة التوجيه لتسجيل أوقات عبور التخفيف الحراري المفرط.
- قم بإجراء نفس فحوصات ضمان جودة البيانات كما هو الحال بالنسبة لقراءات الراحة. استبدل أي بيانات مصطنعة أو شاذة.
- وقف ضخ الأدينوزين الوريدي. ستكون المدة الإجمالية لتسريب الأدينوزين حوالي 2-3 دقائق.
- راجع تسجيلات البيانات للتأكد من خلو القراءات المختارة من البرامج من القطع الأثرية. قد تكون هناك حاجة إلى ضبط يدوي. CFR <2.0 ("المنطقة الرمادية" 2.0-2.5) ، IMR ≥25 و RRR <2.0 تدل على خلل الأوعية الدموية الدقيقة التاجية.
3. اختبار التفاعل الدوائي
- احتفظ بالأسيتيل كولين المحضر مسبقا من الصيدلية عند 4 درجات مئوية في مختبر القسطرة حتى الاستخدام. مدة صلاحية المنتج 30 ساعة من التصنيع. يجب تفصيل تاريخ / وقت انتهاء الصلاحية على الملصق. سيتم تحضير الأسيتيل كولين بثلاث جرعات:
محلول 1 كلوريد الأسيتيل كولين 0.182 ميكروغرام / مل (10-6م)
محلول 2 كلوريد الأسيتيل كولين 1.82 ميكروغرام / مل (10-5م)
الحل 3 كلوريد أستيل كولين 18.2 ميكروغرام / مل (10-4م) - اختر إسقاطا لتصوير الأوعية الدموية يسمح بتصور الشريان التاجي بأقل قدر من التقصير والتداخل. الحصول على تصوير الأوعية يستريح.
- تأكد من أن القسطرة التوجيهية لا تزال متنببة محوريا لتسريب الأسيتيل كولين.
ملاحظة: إذا اخترت التسريب باستخدام قسطرة دقيقة مخصصة داخل الشريان التاجي ، ضعها في هذه المرحلة بمساعدة سلك توجيه الشريان التاجي. نحن ندعو إلى التسريب المباشر عبر القسطرة التوجيهية لتقليل الأجهزة التاجية والتكلفة الإجرائية. - قم بتوصيل خط IV طويل ومعقم بصنبور 3 اتجاهات واغسل النظام بمحلول ملحي عادي. قم بتوصيل خط IV المعقم بحقنة الأسيتيل كولين التي سيتم إعطاؤها باستخدام مضخة التسريب الآلية.
تنبيه: يمكن أن يقطع الأسيتيل كولين التوصيل القلبي مؤقتا. حافظ على الأتروبين 1 ملغ والوسائل البديلة المتاحة للسرعة. هذا هو أكثر ملاءمة للشرايين التاجية السائدة. السعال فعال لاستعادة معدل ضربات القلب. أبلغ المريض أنه قد تكون هناك حاجة لذلك. - قم بتوصيل الحل 1 (حقنة 60 مل ؛ 10-6 م).
- قم بتطهير الخط الوريدي وقسطرة التوجيه باستخدام 4 مل من محلول الأسيتيل كولين لتقليل أي تأثير "للمساحة الميتة" عند بدء التسريب.
- مع استمرار القسطرة الإرشادية ، ابدأ التسريب بمعدل 2 مل / دقيقة لمدة دقيقتين.
- اطلب من أخصائي فسيولوجيا مختبر قسطرة القلب تشغيل ساعة الإيقاف الرقمية على الشاشة لضمان حفظ الوقت بدقة.
- مراقبة المريض والعلامات الحيوية وتخطيط القلب لآثار أستيل كولين. في حالة مواجهة أي مخاوف تتعلق بالسلامة ، أوقف تسريب الأسيتيل كولين على الفور.
- بعد اكتمال التسريب لمدة 2 دقيقة ، احصل على تخطيط كهربية القلب وقم بتقييم المريض بحثا عن الأعراض.
- قم بتطهير نظام القسطرة الموجهة برفق مع التباين لتجنب البلعة المفاجئة من الأسيتيل كولين مع حقن التباين التالي.
- كرر تصوير الأوعية التاجية في نفس الإسقاط كما في الراحة. يجب أن يكون هذا طويلا بما يكفي لتقييم أحمر الخدود في عضلة القلب وعدد إطارات TIMI ، أي >3 نبضات قلب.
- قم بتوصيل الحل 2 (حقنة 60 مل ؛ 10-5 م).
- قم بتطهير الخط الوريدي وقسطرة التوجيه باستخدام 4 مل من محلول الأسيتيل كولين لتقليل أي تأثير "للمساحة الميتة" عند بدء التسريب.
- مع استمرار القسطرة الإرشادية ، ابدأ التسريب بمعدل 2 مل / دقيقة لمدة دقيقتين.
- اطلب من أخصائي فسيولوجيا مختبر قسطرة القلب تشغيل ساعة الإيقاف الرقمية على الشاشة لضمان حفظ الوقت بدقة.
- مراقبة المريض والعلامات الحيوية وتخطيط القلب لآثار أستيل كولين. في حالة مواجهة أي مخاوف تتعلق بالسلامة ، أوقف تسريب الأسيتيل كولين على الفور.
- بعد اكتمال التسريب لمدة 2 دقيقة ، احصل على تخطيط كهربية القلب وقم بتقييم المريض بحثا عن الأعراض.
- قم بتطهير نظام القسطرة الموجهة برفق مع التباين لتجنب البلعة المفاجئة من الأسيتيل كولين مع حقن التباين التالي.
- كرر تصوير الأوعية التاجية في نفس الإسقاط كما في الراحة. يجب أن يكون هذا طويلا بما يكفي لتقييم أحمر الخدود في عضلة القلب وعدد إطارات TIMI ، أي >3 نبضات قلب.
- قم بتوصيل الحل 3 (حقنة 60 مل ؛ 10-4 م).
- قم بتطهير الخط الوريدي وقسطرة التوجيه باستخدام 4 مل من محلول الأسيتيل كولين لتقليل أي تأثير "للمساحة الميتة" عند بدء التسريب.
- مع استمرار القسطرة الإرشادية ، ابدأ التسريب بمعدل 2 مل / دقيقة لمدة دقيقتين.
- اطلب من أخصائي فسيولوجيا مختبر قسطرة القلب تشغيل ساعة الإيقاف الرقمية على الشاشة لضمان حفظ الوقت بدقة.
- مراقبة المريض والعلامات الحيوية وتخطيط القلب لآثار أستيل كولين. في حالة مواجهة أي مخاوف تتعلق بالسلامة ، أوقف تسريب الأسيتيل كولين على الفور.
- بعد اكتمال التسريب لمدة 2 دقيقة ، احصل على تخطيط كهربية القلب وقم بتقييم المريض بحثا عن الأعراض.
- قم بتطهير نظام القسطرة الموجهة برفق مع التباين لتجنب البلعة المفاجئة من الأسيتيل كولين مع حقن التباين التالي.
- كرر تصوير الأوعية التاجية في نفس الإسقاط كما في الراحة. يجب أن يكون هذا طويلا بما يكفي لتقييم أحمر الخدود في عضلة القلب وعدد إطارات TIMI ، أي >3 نبضات قلب.
- الإدارة اليدوية (بلعة) من أستيل كولين. عادة ما تكون الجرعة 100 ميكروغرام (5.5 مل من المحلول 3) في الشريان التاجي الأيسر. يجب أن ينخفض هذا إلى النصف إذا تم غرسه في الشريان التاجي المهيمن.
- مع القسطرة التوجيهية لا تزال متحدة المحور ، ابدأ التسريب اليدوي للجرعة المطلوبة خلال 20 ثانية.
- اطلب من أخصائي فسيولوجيا مختبر قسطرة القلب تشغيل ساعة الإيقاف الرقمية على الشاشة لضمان حفظ الوقت بدقة.
- مراقبة المريض والعلامات الحيوية وتخطيط القلب لآثار أستيل كولين. في حالة مواجهة أي مخاوف تتعلق بالسلامة ، أوقف تسريب الأسيتيل كولين على الفور.
- بعد اكتمال التسريب ، احصل على تخطيط كهربية القلب وقم بتقييم المريض بحثا عن الأعراض.
- قم بتطهير نظام القسطرة الموجهة برفق مع التباين لتجنب البلعة المفاجئة من الأسيتيل كولين مع حقن التباين التالي.
- كرر تصوير الأوعية التاجية في نفس الإسقاط كما في الراحة. يجب أن يكون هذا طويلا بما يكفي لتقييم أحمر الخدود في عضلة القلب وعدد إطارات TIMI ، أي >3 نبضات قلب.
- يتم تطبيق 300 ميكروغرام من GTN داخل الشريان التاجي والسماح لمدة 30 ثانية لتصبح سارية المفعول.
- الحصول على تخطيط كهربية القلب وتقييم المريض للأعراض.
- كرر تصوير الأوعية التاجية في نفس الإسقاط كما في الراحة. يجب أن يكون هذا طويلا بما يكفي لتقييم أحمر الخدود في عضلة القلب وعدد إطارات TIMI ، أي >3 نبضات قلب.
- أخيرا ، قم بإجراء "تراجع" لسلك التوجيه التشخيصي وتأكد من "انحراف الإشارة" ≤0.03. ضع في اعتبارك تصوير الأوعية النهائي لاستبعاد إصابة سلك التوجيه البعيد.
4. تقييم السفن المتعددة
- قد تختلف وظيفة الشريان التاجي بين مناطق الشريان التاجي المختلفة. يعكس الاختلاف الاختلافات في كتلة عضلة القلب التي تضعفها الشرايين التاجية الفردية ، وكذلك المرض (مثل التليف). لذلك ، في حين يتم إجراء IDP عادة في شريان تاجي واحد ، يمكن إجراء اختبار متكرر أو فحص الشرايين التاجية الإضافية حسب ما يشعر أنه مناسب سريريا. سيكون السيناريو النموذجي هو عندما تكون نتائج الاختبار الأولية طبيعية على الرغم من التاريخ السريري القوي. ومن ثم ، فإن تقييم الشريان الثاني يهدف إلى تجنب نتيجة سلبية خاطئة. وبالمثل ، قد يختلف التشنج الوعائي بين الشرايين التاجية ، لذلك يمكن النظر في الاختبارات الدوائية متعددة الأوعية إذا استمر مؤشر الشك المرتفع على الرغم من الاستجابة السلبية الأولية.
Representative Results
الهدف النهائي من آي دي بي هو أن تكون قادرا على التمييز بين المرضى وفقا للأنماط الداخلية السريرية الخاصة بهم وتأسيس الإدارة المناسبة. الأنماط الداخلية الرئيسية التي يجب مراعاتها هي: الذبحة الصدرية الوعائية الدقيقة ، الذبحة الصدرية الوعائية ، المختلطة (كلاهما) ، أو الأعراض غير القلبية. يتم تلخيص الأنماط الداخلية الفردية ومعايير التشخيص في الجدول 1. يوضح الشكل 1 كذلك كيفية تطبيق هذه المعايير في كل خطوة من خطوات IDP ، مع أمثلة على النتائج غير الطبيعية.
اختبار سلك التوجيه التشخيصي
يقيس اختبار سلك التوجيه التشخيصي معلمات الحد من التدفق التاجي (احتياطي التدفق الجزئي [FFR] ، احتياطي التدفق التاجي [CFR] ، مقاومة الأوعية الدموية الدقيقة [مؤشر مقاومة الأوعية الدموية الدقيقة (IMR)] ، مؤشر المقاومة القاعدية ، ووظيفة موسع الأوعية [CFR ، نسبة الاحتياطي المقاوم (RRR)]). يتم تعريف النتائج غير الطبيعية أدناه:
FFR ≤0.80 يدل على مرض الانسداد النخابي.
CFR <2.0 (2.0-2.5 = "المنطقة الرمادية") في غياب مرض الانسداد النخابي يدل على الذبحة الصدرية الوعائية الدقيقة.
IMR ≥25 يدل على الذبحة الصدرية الوعائية الدقيقة.
RRR<2.0 يدل على الذبحة الصدرية الوعائية الدقيقة.
اختبار استفزاز الأسيتيل كولين
تنعكس الاستجابة السريرية من خلال الأعراض المصاحبة (أي ألم في الصدر) ، والتغيرات في تخطيط القلب (أي انحراف مقطع ST) و / أو تصوير الأوعية الدموية (الشكل 1). تشمل التشوهات في تصوير الأوعية التاجية: انخفاض قطر الشريان التاجي عند تقييمه بصريا أو قياسه عن طريق التحليل الكمي للشريان التاجي (QCA) ، وضعف عابر في تدفق الشريان التاجي (تدفق TIMI) ، وانخفاض أحمر الخدود في عضلة القلب.
عادة ما تحدث أعراض الذبحة الصدرية الوعائية أثناء الراحة ، وقد تظهر تباينا نهاريا ملحوظا ، وقد تترسب بسبب فرط التنفس19. اقترحت الرابطة الأوروبية لتدخلات القلب والأوعية الدموية عن طريق الجلد (EAPCI)9 وجمعية الدورة الدموية اليابانية (JCS)19 معايير موحدة لتشخيص الذبحة الصدرية الوعائية. ويرد موجز لهذه المسائل في الجدول 1. يعد التعرف على الذبحة الصدرية الوعائية أمرا مهما بسبب زيادة خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب19.
يتم تشخيص الذبحة الصدرية الوعائية عندما يكون هناك انخفاض بنسبة ≥90٪ في قطر اللمعية التاجية ، إلى جانب تكاثر أعراض الذبحة الصدرية وتغيرات تخطيط القلب الإقفاري.
يتم تشخيص تشنج الأوعية الدموية الدقيقة مع تكاثر الذبحة الصدرية ، وانحراف الجزء ST ، وتغير <90٪ في قطر تجويف النخاب ، و / أو تقليل تدفق TIMI.
الجدول 1: معايير التشخيص لكل نمط داخلي (مجموعة فرعية للمرض). الرجاء الضغط هنا لتحميل هذا الجدول.
الشكل 1: مخطط انسيابي موجز لتفسير نتائج النازحين داخليا، مع أمثلة توضيحية. IMR ، مؤشر مقاومة الأوعية الدموية الدقيقة. CFR ، احتياطي التدفق التاجي. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
Discussion
يقلل إعطاء النترات بعد قنية الشريان الكعبري من الميل نحو التشنج الوعائي المحيطي الذي قد يعيق معالجة القسطرة. تعمل النترات داخل الشريان التاجي قبل اختبار الأسلاك الإرشادية التشخيصية على إبطال أي تشنج نخابي مربك. مع وضع اختبار الاستفزاز الدوائي اللاحق في الاعتبار ، يتم استخدام النترات قصيرة المفعول فقط (على سبيل المثال ، GTN). مع نصف عمر قصير من حوالي 2 دقيقة, يتم استقلاب غالبية هذا الدواء قبل البدء في وقت لاحق من ضخ أستيل20. في تجربتنا ، لم يؤد هذا إلى نتائج اختبار دوائي سلبية كاذبة.
يجب تخصيص اختيار القسطرة الإرشادية لتحقيق أفضل توازن بين الدعم وتحمل المريض. تشمل فوائد دعم القسطرة الجيد ما يلي: تقليل التباين في الحجم الذي يتم تسليمه من كل بلعة ملحية ، وتقليل خطر إصابة الوعاء بسبب ارتداد أقل للقسطرة أثناء الحقن الملحي السريع ، وتقليل تقلب وقت العبور عن طريق تثبيت موضع سلك التوجيه التشخيصي داخل الوعاء. يمكن أن يساعد "تتبع البالون" ، أو بدلا من ذلك "التتبع بمساعدة القسطرة" من خلال تطوير قسطرة ضفيرة تشخيصية 5 Fr ضمن دليل 6 Fr ، في التغلب على مشكلات إصابة القص والتشنج الكعبري6.
قد يساعد توفير حقنة مخصصة سعة 3 مل في حقن التخفيف الحراري. عند فحص نتائج القطع الأثرية والقيم المتطرفة ، يمثل الاختلاف ≤10٪ (أو ≤0.1 ثانية) بين أوقات عبور التخفيف الحراري اتساقا جيدا. يجب أن تكون أشكال موجة انحراف التخفيف الحراري متشابهة الشكل والتداخل.
في حالة حدوث انحراف كبير في الإشارة بشكل متكرر أثناء القياس ، تحقق من أن جميع العناصر داخل نظام القسطرة والمشعب آمنة. يمكن أن يحدث "نزيف الضغط" من الوصلات السائبة إلى محول الضغط.
Disclosures
يعمل الدكتور بيري وأنج وصديق ومورو وسايكس في جامعة غلاسكو التي تعقد اتفاقيات استشارية وبحثية مع أبوت فاسكولار وأسترازينيكا وأوكسيليوس فارما وبوهرنجر إنجلهايم وكوزواي ثيرابيوتيكس وكوروفينيتس وجينينتيك وجلاكسو سميث كلاين وهارت فلو وميناريني ونيوفاسك وسيمنز للرعاية الصحية وفالو هيلث.
يتلقى الدكتور بيري تمويلا بحثيا من منحة مؤسسة القلب البريطانية (RE/18/6134217) ، ومكتب كبير العلماء ، EPSRC (EP / R511705 / 1 ، EP / S030875 / 1) ، الاتحاد الأوروبي (754946-2) ، مجلس البحوث الطبية (MR / S018905 / 1) و UKRI (MC / PC / 20014).
ليس لدى الدكتور ماكنتغارت مصالح متنافسة يعلنها.
Acknowledgments
يعرب المؤلفون عن امتنانهم للمرضى والزملاء والمؤسسات التي ساهمت في مجموعة المعرفة في هذا المجال. ولم يرد أي تمويل محدد لهذا العمل.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Coroflow software | Coroventis | N/A | https://www.coroventis.com/coroflow/measurements-indepth/ |
| Miochol-E, 20 mg, Powder and Solvent for instillation solution for intraocular use. | Bausch & Lomb U.K Limited | Unlicensed for parenteral use | https://www.medicines.org.uk/emc/product/4795/smpc#gref |
| PressureWire Receiver | Abbott Vascular | C17040 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
| PressureWire X Guidewire, 175 cm | Abbott Vascular | C12059 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
References
- Patel, M. R., et al. Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography. Engl J Med. 362 (10), 886-895 (2010).
- Ford, T. J., Corcoran, D., Berry, C. Stable coronary syndromes: Pathophysiology, diagnostic advances and therapeutic need. Heart. 104 (4), 284-292 (2018).
- Tavella, R., Cutri, N., Tucker, G., Adams, R., Spertus, J., Beltrame, J. F. Natural history of patients with insignificant coronary artery disease. European Heart Journal - Quality of Care and Clinical Outcomes. 2 (2), 117-124 (2016).
- Maddox, T. M., et al. Nonobstructive coronary artery disease and risk of myocardial infarction. JAMA - Journal of the American Medical Association. 312 (17), 1754-1763 (2014).
- Jespersen, L., et al. Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events. European Heart Journal. 33 (6), 734-744 (2012).
- Ang, D. T. Y., Berry, C. What an Interventionalist Needs to Know About INOCA. Interventional Cardiology: Reviews, Research, Resources. 16, (2021).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Neumann, F. J., et al. ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
- Kunadian, V., et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International. European heart journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
- Stratified medicine methodology framework - Research - Medical Research Council. , Available from: https://mrc.ukri.org/research/initiatives/precision-medicine/stratified-medicine-methodology-framework/ (2018).
- Ford, T. J., et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. Journal of the American College of Cardiology. 72 (23), 2841-2855 (2018).
- Ford, T. J., et al. 1-Year Outcomes of Angina Management Guided by Invasive Coronary Function Testing (CorMicA). JACC: Cardiovascular Interventions. 13 (1), 33-45 (2020).
- Williams, R. P., et al. Doppler Versus Thermodilution-Derived Coronary Microvascular Resistance to Predict Coronary Microvascular Dysfunction in Patients With Acute Myocardial Infarction or Stable Angina Pectoris. The American Journal of Cardiology. 121, 1-8 (2017).
- Okumura, K., et al. Sensitivity and specificity of intracoronary injection of acetylcholine for the induction of coronary artery spasm. Journal of the American College of Cardiology. 12 (4), 883-888 (1988).
- Sueda, S., et al. complications during spasm provocation tests with an intracoronary injection of acetylcholine. The American journal of cardiology. 85 (3), 391-394 (2000).
- Stygall, J., Kong, R., Walker, J. M., Hardman, S. M. C., Harrison, M. J. G., Newman, S. P. Cerebral Microembolism Detected by Transcranial Doppler During Cardiac Procedures. Stroke. 31 (10), 2508-2510 (2000).
- Ford, T. J., et al. Rationale and design of the British Heart Foundation (BHF) Coronary Microvascular Angina (CorMicA) stratified medicine clinical trial. American Heart Journal. 201, 86-94 (2018).
- Sidik, N. P., et al. Rationale and design of the British Heart Foundation (BHF) Coronary Microvascular Function and CT Coronary Angiogram (CorCTCA) study. American Heart Journal. 221, 48 (2020).
- Japanese Circulation Society. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circulation journal: official journal of the Japanese Circulation Society. 78 (11), 2779-2801 (2014).
- Glyceryl Trinitrate 5 mg/ml Sterile Concentrate - Summary of Product Characteristics (SmPC) - (etc). , Available from: https://www.medicines.org.uk/emc/product/3792/smpc#gref (2022).
