Abstract
Anjina incelemesi için invaziv koroner anjiyografi yapılan hastaların yaklaşık %40'ında obstrüktif koroner arter hastalığı (ANOCA) saptanmamıştır. Anormal koroner fonksiyon, koroner endotel disfonksiyonu, mikrovasküler anjina, vazospastik anjina, post-PCI anjina ve obstrüktif koroner arter (MINOCA) olmaksızın miyokard enfarktüsü gibi koroner vazohareket sendromlarının altında yatmaktadır. Bu endotiplerin her biri, spesifik hastalık mekanizmaları ile karakterize farklı alt gruplardır. Bu durumlar için tanı kriterleri ve bağlantılı tedavi artık uzman konsensüsü ve klinik kılavuzlarla belirlenmektedir.
Koroner anjiyografi sırasında uygun seçilmiş hastalarda koroner fonksiyon testleri yardımcı girişimsel tanı prosedürü (IDP) olarak yapılmaktadır. Bu da hastaların endotipe göre farklılaşmasına yardımcı olur. IDP iki ayrı bileşen içerir: bir tanısal kılavuz tel testi ve bir farmakolojik koroner reaktivite testi. Testler birincisi için yaklaşık 5 dakika ve ikincisi için 10-15 dakika sürer. Hasta güvenliği ve personel eğitimi çok önemlidir.
Tanısal kılavuz tel testi, koroner akış sınırlamasının parametrelerini ölçer (fraksiyonel akış rezervi [FFR], koroner akış rezervi [CFR], mikrovasküler direnç [mikrovasküler direnç indeksi (IMR)], bazal direnç indeksi ve vazodilatör fonksiyonu [CFR, rezistif rezerv oranı (RRR)]).
Farmakolojik koroner reaktivite testi, hem ana koroner arterlerin hem de mikro damarların vazodilatör potansiyelini ve vazospazm eğilimini ölçer. Asetilkolin ve gliseril trinitratın (GTN) koroner içi infüzyonunu içerir. Asetilkolin parenteral kullanım için lisanslı değildir ve bu nedenle adlandırılmış hasta bazında reçete edilir. Vazodilatasyon, fizyolojik asetilkolin konsantrasyonlarının infüzyonuna normal, beklenen yanıttır. Vasküler spazm, vazospastik anjina tanısını destekleyen anormal bir yanıtı temsil eder.
Bu pratik kılavuzun amacı, IDP'nin klinik uygulamada hazırlanması ve uygulanması hakkında bilgi sağlamaktır. Bazı önemli hazırlık ve güvenlik hususlarının yanı sıra prosedürel başarı için ipuçları tartışılmaktadır. IDP, sağlık ve esenliğe kişiselleştirilmiş bir yaklaşım için katmanlı tıbbı desteklemektedir.
Introduction
Şüpheli anjina incelemesi için invaziv koroner anjiyografi yapılan hastaların yaklaşık %40'ında obstrüktif koroner arter hastalığı (ANOCA) bulunmamıştır1. Koroner anjiyografide anatomik görüntüleme, miyokard kan akışını yönetmeye yardımcı olan direnç arteriollerinin görselleştirilmesinde hassasiyetten yoksun olan yaklaşık 0.3 mm'lik bir uzamsal çözünürlüğe sahiptir2. Miyokard kan akımının gereksinimlere göre arz/talep uyumsuzluğu iskemiye neden olabilir ve anjina semptom yükünü tetikleyebilir.
Koroner fonksiyon testi, koroner dolaşımın sağlığı, anormal koroner fonksiyonun varlığı ve doğası hakkında bilgi sağlar. Bu nedenle testin amacı koroner vazohareket bozukluklarının teşhisine yardımcı olmaktır. Bunlar arasında koroner endotel disfonksiyonu, mikrovasküler anjina, vazospastik anjina, perkütan sonrası koroner girişim (PCI) anjina ve obstrüktif olmayan koroner arterlerle miyokard enfarktüsü (MINOCA) sayılabilir. Bu durumlar bozulmuş yaşam kalitesi, daha yüksek morbidite ve sağlık kaynak kullanımı ile ilişkilidir 3,4,5.
Koroner fonksiyon testleri, invaziv koroner anjiyografi sırasında yardımcı girişimsel tanı prosedürü (IDP) olarak veya non-invaziv olarak kardiyak MRG veya transtorasik Doppler ekokardiyografi ile yapılır. Tanısal yolaktaki rolü başka yerlerde tartışılmıştır6. Koroner vazomotif bozukluklarının farklı endotipleri için tanı kriterleri ve bağlantılı tedavi artık uzman konsensüsü7 ve klinik kılavuzlar 8,9 ile belirlenmiştir.
Kılavuzların ve objektif testlerin ortaya çıkmasına rağmen, bu heterojen hasta grubunun tanı ve yönetimi için klinik uygulamada farklılıklar devam etmektedir. Koroner fonksiyon testine alternatif bir yaklaşım, tüm hastalarda bir tedavi denemesi başlatmaktır. Bu yaklaşımın savunucuları, prosedürel tanısal kılavuzlardan ve farmakolojik test ajanlarından daha kısa bir prosedürel süreye ve daha düşük bir ön maliyete atıfta bulunmaktadır.
Bununla birlikte, hastaları farklı hastalık mekanizmalarına göre sınıflandırmak ve tedavilerini kişiselleştirmek, hassas tıp kavramıyla daha iyi uyum sağlayan bir yaklaşımdır10. Gerçekten de, CorMicA çalışması, bu yaklaşımın ANOCA11,12'li hastalarda anjina ve yaşam kalitesini artırabileceğine dair kanıtlar sundu.
Burada, bir IDP'nin koroner vazomotor fonksiyonu değerlendirmesi için bir protokol sunuyoruz. ANOCA'lı hastalar için kalp kateterizasyon laboratuvarında tanısal gücün arttırılması amaçlanmıştır.
IDP ile ilgili genel hususlar
IDP iki ayrı bileşen içerir6: bir tanısal kılavuz tel testi ve bir farmakolojik koroner reaktivite testi. Yaygın bir yaklaşım, bu testleri, tanısal kılavuz tel çekilmeden önce uygulanan asetilkolin ile sırayla yapmaktır. Bu yaklaşımın yararı, kılavuz telin kılavuz kateteri stabilize etmesidir ve bu da asetilkolin ve GTN'nin seçici intrakoroner infüzyonunu sağlamaya yardımcı olur.
Multidisipliner ekip, hemşireler, bir fizyolog ve bir radyograf da dahil olmak üzere kateter laboratuvar ekibi tarafından desteklenen, asetilkolin test protokolü konusunda önceden deneyime sahip bir girişimsel kardiyoloğu içermelidir. İkinci bir kardiyoloğun dahil edilmesi yardımcı olabilir. Testler tanısal kılavuz tel bileşeni için yaklaşık 5 dakika ve farmakolojik bileşen için 10-15 dakika sürer.
Hasta seçimi
IDP, invaziv koroner anjiyografi sırasında, planlı bir prosedür olarak veya obstrüktif koroner arter hastalığı bulunmazsa, bilgilendirilmiş onam alınması koşuluyla geçici bir "takip" olarak gerçekleştirilir. Hasta, yardımcı girişimsel tanısal prosedürün ek risk ve faydalarının farkında olmalıdır. Kontrendike olmadıkça, olası anjina için araştırılan hastaların çoğu düşünülebilir. Bu, özellikle ANOCA olasılığını önermek için daha önce anatomik görüntüleme (invaziv veya başka türlü) geçirmiş hastalarda yararlıdır.
Kontrast madde uygulamasının böbrek fonksiyonuna zararlı olabileceği ileri renal disfonksiyon, invaziv anjiyografiye göreceli bir kontrendikasyondur. Asetilkolin testine göreceli kontrendikasyonlar arasında ciddi kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve obstrüktif koroner arter hastalığı (KAH) bulunur. Vazoaktif ilaçlar (beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve nitratlar gibi) ve kafein içeren içecekler işlem öncesi en az 24 saat boyunca bekletilmelidir.
Teşhis kılavuzu teli
Mevcut teşhis kılavuz telleri, aşağıdakilerden biriyle kombine bir basınç sensörü teknolojisini kullanır: 1) termodilüsyon prensiplerine dayanarak akışı tahmin etmek için bir sıcaklık sensörü veya 2) Doppler prensibine dayanarak akışı tahmin etmek için bir ultrason sensörü. Termodilüsyon bazlı teller güvenli ve kullanımı kolaydır11. Doppler/basınç telleri daha yüksek doğruluğa ve non-invaziv test sonuçlarıyla daha iyi korelasyona sahip olabilir, ancak tel manevra kabiliyeti pahasına13. Bu derlemede termodilüsyon esaslı kılavuz teller üzerinde durulmuştur.
Farmakolojik reaktivite testi
Koroner reaktivitenin farmakolojik testleri, vazodilatör potansiyelini ve ana koroner arterlerin ve mikrosirkülasyonun vazospazmına eğilimini değerlendirmek için asetilkolin ve gliseril trinitratın (GTN) intrakoroner infüzyonunu içerir. Vazodilatasyon, fizyolojik asetilkolin konsantrasyonlarının infüzyonuna normal, beklenen yanıttır. Vasküler spazm, vazospastik anjina tanısını destekleyecek anormal bir yanıtı temsil eder. Okumura ve ark. intrakoroner asetilkolinin epikardiyal spazm tanısı için %90 duyarlılık ve %99 özgüllüğe sahip olduğunu göstermiştir14.
Güvenlikle ilgili dikkat edilmesi gereken noktalar
Asetilkolinin yarı ömrü 1-2 saniyedir. Herhangi bir fizyolojik yanıt 5-10 saniye içinde sona erecektir. İntrakoroner asetilkolin testleri ile ilgili otuz yılı aşkın deneyim, genel prosedürel güvenliği desteklemektedir. Kendi kendini sınırlayan bradikardi ve kalp bloğu beklenir. Asetilkolin baskın koroner artere infüze edilirse bu etkiler daha derin olabilir, ancak yine de geçici olmalıdır.
Atropin el altında olmalı, uygulamaya hazır olmalıdır, ancak asetilkolinin kısa yarı ömrü, nadiren gerekli olduğu anlamına gelir. Hasta tarafından basit bir öksürük manevrası genellikle sinüs ritmini geri kazanmak için yeterlidir. Atriyal refrakter sürenin kısalması ve atriyal fibrilasyona eğilimin artması (<% 10) ortaya çıkabilir, ancak bu genellikle kısa ömürlüdür.
Sueda ve ark. tarafından yapılan bir derlemede, ventriküler taşikardi, kardiyak tamponad ve intrakoroner asetilkolin15 ile şok gibi majör komplikasyonlar için% 0.6'lık bir oran bulunmuştur. CorMicA çalışması11'deki daha yeni deneyimler, IDP'ye ikincil olarak herhangi bir ciddi advers olay ortaya koymamıştır. Bu bulgular birlikte aydınlatılmış onamın önemini pekiştirmektedir. Asetilkolin, eczaneden adlandırılmış bir hasta bazında bir kardiyolog tarafından önceden sipariş edilmelidir.
Tromboprofilaksi ve antiplatelet tedavi ile yükleme
Standart koroner anjiyografi küçük bir tromboemboli riski ile ilişkilidir. Subklinik mikro-emboliler, transkraniyal Doppler çalışmaları ile ortaya konduğu gibi ortaya çıkabilir16. Ayrıca, kılavuz tel tabanlı koroner enstrümantasyon, PCI gerektirebilecek çok küçük bir vasküler yaralanma riski taşır. Bu nedenle, trombosit inhibisyonu işlem sırasında tromboprofilaksi için ve hasta güvenliğini optimize etmek için düşünülebilir. Gerçekten de, bu hastaların bazıları için prosedür öncesi klinik plan, anjiyografi sırasında obstrüktif koroner arter hastalığı ve / veya PCI olasılığı nedeniyle antiplatelet tedaviyi zaten içerebilir. Radyal arter erişimi rutin olarak kullanıldığından, kanama riskleri minimum olarak kabul edilir. Aspirin ve klopidogrel yükleme dozu da dahil olmak üzere ikili antiplatelet tedavi ile asetilkoline koroner yanıt arasında beklenen bir etkileşim yoktur.
Protocol
Aşağıdaki protokol, kurumumuzun insan araştırmaları etik komitesinin yönergelerine uygundur. Bu protokolden elde edilen yöntemler, kurumumuzda etik kurul onaylı araştırma çalışmaları içerisinde yer almıştır17,18.
1. Koroner anjiyografi
- Başlamadan önce, kateter laboratuvar ekibinin klinik vakayı gözden geçirmek ve prosedürü planlamak için bir 'toplanma' yapmasını sağlayın. Bu, olumsuz olayların meydana gelmesi durumunda ilaç ve / veya ekipman için hazırlığı içerir (örneğin, pacing ihtiyacı).
- Aşağıdaki kontrol listesini benimsemeyi düşünün: asetilkolinin etiket dışı kullanımı, prosedürün endikasyonu ve potansiyel riskleri, alerji öyküsü ve prosedürel tromboprofilaksi, sedasyon ve / veya ağrı kontrolü için plan dahil olmak üzere yazılı bilgilendirilmiş onam.
- Standart Seldinger tekniğini kullanarak arteriyel erişim elde edin. Radyal arter erişimi çağdaş kılavuzlara göre önerilmektedir.
- Radyal arter spazmına eğilimi azaltmak için intraarteriyel nitrat uygulayın. Mütevazı dozlarda kısa etkili nitrat (örneğin, 200 μg GTN) önerilir. Kalsiyum kanal antagonistlerinden kaçının.
- Fraksiyone edilmemiş heparin 5000 IU verin ve aktif pıhtılaşma süresini (ACT) ~ 250 saniyeye kadar aktif olarak yönetin.
- Tüm ana koroner arter dallarının ortogonal görünümlerini elde etmek için standart koroner anjiyografi yapın.
- Mümkünse, semptomlar için olası alternatif açıklamalar (örneğin, kalp yetmezliği) hakkında bilgi sağlamak için sol ventrikül uç diyastolik basıncını (LVEDP) kaydedin.
- Kılavuz kateter seçimini hasta boyuna göre boyutlandırın, örneğin standart hasta için 6 Fr ve 3.5 boyut veya daha küçük boylu olanlar için 5Fr ve 3.0 boyutu.
NOT: Aort basıncı dalga formuna dikkat edilmesi, operatörü 'basınç sönümleme' ve koroner diseksiyon riski hakkında bilgilendirecektir. Bir 'Ekstra Yedekleme' kateteri sol ana koroner arterde daha stabil bir pozisyon sağlayabilir, ancak damar yaralanmasını önlemek için manipülasyon sırasında özen gösterilmesi gerekir.
2. Teşhis kılavuz tel testi (FFR, CFR, IMR, RRR)
- Koroner arteri tercih edilen bir kılavuz kateter ile meşgul edin.
- Kılavuz kateter devreye girdiğinde ve koaksiyel olduğunda, herhangi bir epikardiyal koroner spazmı hafifletmek için 200 μg GTN uygulayın.
- ACT'nin koroner arterin enstrümantasyonundan ~ 250 saniye önce olduğundan emin olun.
- Tanılama kılavuz teli sensörünü kullanmaktan kaçınırken, sensörü kılavuz kateterin ucuna doğru ilerletin.
- Kontrast basınç sönümlemesini önlemek için kılavuz kateteri yıkayın. İnvaziv aort kökü basıncı ile basıncı 'eşitlemeden' önce dinlenme koşullarının geri dönmesi için 30 saniye bekleyin. Kateter sisteminin tamamen kapalı olduğundan (örneğin, tanıtıcı iğnenin tamamen çıkarıldığından) ve 'basınç sönümlemesinin' mevcut olmadığından emin olun. Titiz kurulum, 'sinyal kayması'ndan kaynaklanan sonraki hata riskini azaltır.
- Tanısal kılavuz telini koroner arterin distal 1/3'üne ilerletin. Spesifik bir koroner arteri seçmek için klinik bir endikasyonun yokluğunda, subted miyokard hacmi nedeniyle sol ön inen (LAD) arteri varsayılan olarak seçin.
- Teşhis kılavuz telini ilerletmede zorlukla karşılaşırsanız, standart bir işgücü koroner kılavuz telini 'arkadaş teli' olarak kullanmayı düşünün. Alternatif olarak, vasküler yaralanma bir endişe kaynağı olmaya devam ederse farklı bir koroner arter seçilebilir.
- Tanısal kılavuz tel damar içinde uygun konumdayken, kılavuz kateteri oda sıcaklığında normal salin ile yıkayın ve dinlenme fizyolojisinin geri dönmesi için 30 saniye bekleyin.
- Koroner arter içindeki pozisyonu belgelemek için tanısal kılavuz telin floroskopik görüntüsünü saklayın.
- İstirahat Pd/Pa ve RFR dahil olmak üzere dinlenme basıncı endekslerini kaydedin.
- İstirahat termodilüsyon geçiş sürelerini kaydetmeden önce, hastanın vücut ısısı tarafından ısıtılan kateter içindeki salini değiştirmek için kılavuz kateteri oda sıcaklığında salin ile yıkayın.
- Özel bir 3 mL şırınga (veya büyük sol dominant koroner arterlerde 5 mL şırınga) kullanarak, kılavuz kateter aracılığıyla oda sıcaklığında normal salinin 3 mL bolusunu hızlı bir şekilde uygulayın.
DİKKAT: Koroner artere hava enjeksiyonunu önlemek için özen gösterilmelidir. Hidro travmayı önlemek için enjeksiyonlar sırasında kılavuz kateterin koaksiyel olarak entübe edildiğinden emin olun. - Oda sıcaklığındaki normal salinin 3 mL bolusunu gerektiği gibi tekrarlayın. Kaydedilen transit sürelerini inceleyin ve artefakt ve / veya aykırı değer okumalarını değiştirin.
- Hiperemik ölçümlere hazırlanmak için bağlantılı tanılama yazılımını kurun.
NOT: Koroner basınç/akış ilişkisinin doğrusal hale gelmesi için direncin en aza indirilmesi ve stabil hale getirilmesi gerekir. Bu, IV adenozin (140-210 μg / kg / dak) ile elde edilebilir. Kontrast-FFR (iskemik eşik 0.83), IV adenozin içeren FFR'ye bir alternatiftir, ancak termodilüsyon ölçümü için gerekli stabil hiperemik koşulları sağlamaz. - Hastayı potansiyel adenozin yan etkileri (geçici nefes darlığı, kızarma ve göğüs rahatsızlığı) hakkında bilgilendirin.
- IV adenozin (140 μg / kg / dak) infüzyonuna büyük bir periferik venöz kanül yoluyla başlayın.
- Harekete bağlı basınç izi artefaktlarını önlemek için manifold manipülasyonunu minimumda tutun.
- Hiperemi belirtilerini izleyin: 'ventrikülizasyon' ve distal basınç dalga formunda dikrotik çentiğin kaybolması, aort ve distal basınç dalga formlarının ayrılması ve semptomlar (göğüs rahatsızlığı, nefes darlığı). Kalp atış hızı ve kan basıncındaki değişiklikler hipereminin daha az güvenilir göstergeleridir.
- İlk adenozin infüzyonu kararlı durum hiperemisine ulaşamazsa, oranı 210 μg / kg / dak'ya çıkarmayı düşünün.
- Stabil hiperemide FFR'yi belgeleyin. ≤0.80'lik bir FFR okuması, akış sınırlayıcı epikardiyal hastalık için anlamlı olarak kabul edilir.
- Adenozin infüzyonu hala çalışırken, hiperemik termodilüsyon ölçümlerini tamamlamak için bağlantılı teşhis yazılımını değiştirin.
- Hiperemik termodilüsyon geçiş sürelerini kaydetmek için kılavuz kateter aracılığıyla oda sıcaklığındaki normal salinin hızlı 3 mL boluslarını tekrarlayın.
- Dinlenme okumalarıyla aynı veri kalitesi güvence denetimlerini gerçekleştirin. Tüm artefolgusal veya aykırı değerleri değiştirin.
- IV adenozin infüzyonunu durdurun. Adenozin infüzyonunun toplam süresi yaklaşık 2-3 dakika olacaktır.
- Yazılım tarafından seçilen okumaların yapıtsız olduğundan emin olmak için veri kayıtlarını gözden geçirin. Manuel ince ayar yapılması gerekebilir. CFR <2.0 ('gri bölge' 2.0-2.5), IMR ≥25 ve RRR <2.0 koroner mikrovasküler disfonksiyonun göstergesidir.
3. Farmakolojik reaktivite testi
- Önceden hazırlanmış asetilkolini eczaneden 4 °C'de kateterizasyon laboratuvarında kullanıma kadar saklayın. Ürün raf ömrü üretimden itibaren 30 saattir. Son kullanma tarihi/saati etikette ayrıntılı olarak belirtilmelidir. Asetilkolin üç dozda hazırlanacaktır:
Çözelti 1 Asetilkolin Klorür 0.182 μg / mL (10-6M)
Çözelti 2 Asetilkolin Klorür 1.82 μg / mL (10-5M)
Çözelti 3 Asetilkolin Klorür 18.2 μg / mL (10-4M) - Koroner arterin minimum ön kısalma ve örtüşme ile görselleştirilmesini sağlayan bir anjiyografik projeksiyon seçin. İstirahat anjiyografisi edinin.
- Kılavuz kateterin asetilkolin infüzyonu için hala koaksiyel olarak entübe edilmiş olup olmadığını kontrol edin.
NOT: Özel bir intrakoroner mikrokateter kullanarak infüze etmeyi seçerseniz, bu aşamada bir koroner kılavuz tel yardımıyla pozisyon alın. Koroner enstrümantasyonu ve prosedürel maliyeti en aza indirmek için kılavuz kateter yoluyla doğrudan infüzyonu savunuyoruz. - Uzun, steril bir IV hattını 3 yönlü bir musluğa bağlayın ve sistemi normal salinle yıkayın. Steril IV hattını, otomatik bir infüzyon pompası kullanılarak uygulanacak asetilkolin şırıngasına bağlayın.
DİKKAT: Asetilkolin geçici olarak kardiyak iletimi kesebilir. Atropin 1 mg ve alternatif pacing araçlarını mevcut tutun. Bu, baskın koroner arterler için daha önemlidir. Öksürük kalp atış hızı iyileşmesi için etkilidir. Hastaya bunun gerekli olabileceğini bildirin. - Bağlantı Çözeltisi 1 (60 mL şırınga; 10-6M).
- IV hattını temizleyin ve infüzyon başlatıldığında herhangi bir 'ölü alan' etkisini en aza indirmek için kateteri 4 mL asetilkolin çözeltisi ile yönlendirin.
- Kılavuz kateter hala koaksiyel iken, infüzyona 2 dakika boyunca 2 mL / dak'da başlayın.
- Kardiyak kateterizasyon laboratuvarı fizyoloğunun, doğru zaman tutma sağlamak için monitördeki dijital kronometreyi başlatmasını sağlayın.
- Asetilkolinin etkileri için hastayı, vital bulguları ve EKG'yi izleyin. Herhangi bir güvenlik endişesiyle karşılaşırsanız, asetilkolin infüzyonunu derhal durdurun.
- 2 dakikalık infüzyon tamamlandıktan sonra, bir EKG alın ve hastayı semptomlar açısından değerlendirin.
- Bir sonraki kontrast enjeksiyonunda ani bir asetilkolin bolusunu önlemek için kılavuz kateter sistemini kontrastla nazikçe temizleyin.
- Koroner anjiyogramı istirahatte olduğu gibi aynı projeksiyonda tekrarlayın. Bu, miyokard allığını ve TIMI çerçeve sayılarını, yani >3 kalp atışlarını değerlendirmek için yeterince uzun olmalıdır.
- Bağlantı Çözeltisi 2 (60 mL şırınga; 10-5 M).
- IV hattını temizleyin ve infüzyon başlatıldığında herhangi bir 'ölü alan' etkisini en aza indirmek için kateteri 4 mL asetilkolin çözeltisi ile yönlendirin.
- Kılavuz kateter hala koaksiyel iken, infüzyona 2 dakika boyunca 2 mL / dak'da başlayın.
- Kardiyak kateterizasyon laboratuvarı fizyoloğunun, doğru zaman tutma sağlamak için monitördeki dijital kronometreyi başlatmasını sağlayın.
- Asetilkolinin etkileri için hastayı, vital bulguları ve EKG'yi izleyin. Herhangi bir güvenlik endişesiyle karşılaşırsanız, asetilkolin infüzyonunu derhal durdurun.
- 2 dakikalık infüzyon tamamlandıktan sonra, bir EKG alın ve hastayı semptomlar açısından değerlendirin.
- Bir sonraki kontrast enjeksiyonunda ani bir asetilkolin bolusunu önlemek için kılavuz kateter sistemini kontrastla nazikçe temizleyin.
- Koroner anjiyogramı istirahatte olduğu gibi aynı projeksiyonda tekrarlayın. Bu, miyokard allığını ve TIMI çerçeve sayılarını, yani >3 kalp atışlarını değerlendirmek için yeterince uzun olmalıdır.
- Bağlantı Çözeltisi 3 (60 mL şırınga; 10-4M).
- IV hattını temizleyin ve infüzyon başlatıldığında herhangi bir 'ölü alan' etkisini en aza indirmek için kateteri 4 mL asetilkolin çözeltisi ile yönlendirin.
- Kılavuz kateter hala koaksiyel iken, infüzyona 2 dakika boyunca 2 mL / dak'da başlayın.
- Kardiyak kateterizasyon laboratuvarı fizyoloğunun, doğru zaman tutma sağlamak için monitördeki dijital kronometreyi başlatmasını sağlayın.
- Asetilkolinin etkileri için hastayı, vital bulguları ve EKG'yi izleyin. Herhangi bir güvenlik endişesiyle karşılaşırsanız, asetilkolin infüzyonunu derhal durdurun.
- 2 dakikalık infüzyon tamamlandıktan sonra, bir EKG alın ve hastayı semptomlar açısından değerlendirin.
- Bir sonraki kontrast enjeksiyonunda ani bir asetilkolin bolusunu önlemek için kılavuz kateter sistemini kontrastla nazikçe temizleyin.
- Koroner anjiyogramı istirahatte olduğu gibi aynı projeksiyonda tekrarlayın. Bu, miyokard allığını ve TIMI çerçeve sayılarını, yani >3 kalp atışlarını değerlendirmek için yeterince uzun olmalıdır.
- Asetilkolinin manuel olarak uygulanması (bolus). Doz genellikle sol koroner artere 100 μg (5.5 mL Çözelti 3) 'dir. Bu, baskın bir koroner artere infüze edilirse yarıya indirilmelidir.
- Kılavuz kateter hala koaksiyel iken, 20 saniye boyunca istenen dozun manuel infüzyonuna başlayın.
- Kardiyak kateterizasyon laboratuvarı fizyoloğunun, doğru zaman tutma sağlamak için monitördeki dijital kronometreyi başlatmasını sağlayın.
- Asetilkolinin etkileri için hastayı, vital bulguları ve EKG'yi izleyin. Herhangi bir güvenlik endişesiyle karşılaşırsanız, asetilkolin infüzyonunu derhal durdurun.
- İnfüzyon tamamlandıktan sonra, bir EKG alın ve hastayı semptomlar açısından değerlendirin.
- Bir sonraki kontrast enjeksiyonunda ani bir asetilkolin bolusunu önlemek için kılavuz kateter sistemini kontrastla nazikçe temizleyin.
- Koroner anjiyogramı istirahatte olduğu gibi aynı projeksiyonda tekrarlayın. Bu, miyokard allığını ve TIMI çerçeve sayılarını, yani >3 kalp atışlarını değerlendirmek için yeterince uzun olmalıdır.
- 300 mcg intrakoroner GTN uygulayın ve 30 saniyenin etkili olmasına izin verin.
- Bir EKG alın ve hastayı semptomlar açısından değerlendirin.
- Koroner anjiyogramı istirahatte olduğu gibi aynı projeksiyonda tekrarlayın. Bu, miyokard allığını ve TIMI çerçeve sayılarını, yani >3 kalp atışlarını değerlendirmek için yeterince uzun olmalıdır.
- Son olarak, teşhis kılavuz telinin bir 'geri çekilmesini' gerçekleştirin ve 'sinyal kaymasının' 0,03 ≤ emin olun. Distal kılavuz tel yaralanmasını dışlamak için son bir anjiyografi düşünün.
4. Çok damarlı değerlendirme
- Koroner fonksiyon farklı koroner bölgeler arasında değişebilir. Varyasyon, bireysel koroner arterlerin yanı sıra hastalık (örneğin, fibroz) tarafından sübvanse edilen kalp kası kütlesindeki farklılıkları yansıtır. Bu nedenle, IDP genellikle tek bir koroner arterde yapılırken, klinik olarak uygun olduğu düşünülen ek koroner arterlerin tekrar testi veya araştırılması yapılabilir. Tipik bir senaryo, güçlü bir klinik öyküye rağmen ilk test sonuçlarının normal olduğu zamandır; Bu nedenle, ikinci bir arterin değerlendirilmesi, yanlış bir negatif sonuçtan kaçınmayı amaçlamaktadır. Benzer şekilde, vazospazm koroner arterler arasında değişebilir, bu nedenle ilk olumsuz yanıta rağmen yüksek bir şüphe indeksi devam ederse çok damarlı farmakolojik testler düşünülebilir.
Representative Results
IDP'nin nihai amacı, hastaları kendi klinik endotiplerine göre ayırt edebilmek ve uygun yönetimi tesis etmektir. Dikkate alınması gereken başlıca endotipler şunlardır: mikrovasküler anjina, vazospastik anjina, karışık (her ikisi) veya kardiyak olmayan semptomlar. Bireysel endotipler ve tanı kriterleri Tablo 1'de özetlenmiştir. Şekil 1 ayrıca, bu kriterlerin IDP'nin her adımında nasıl uygulandığını ve anormal sonuç örnekleriyle birlikte göstermektedir.
Teşhis kılavuz tel testi
Tanısal kılavuz tel testi, koroner akış sınırlamasının parametrelerini ölçer (fraksiyonel akış rezervi [FFR], koroner akış rezervi [CFR], mikrovasküler direnç [mikrovasküler direnç indeksi (IMR)], bazal direnç indeksi ve vazodilatör fonksiyonu [CFR, rezistif rezerv oranı (RRR)]). Anormal sonuçlar aşağıda tanımlanmıştır:
FFR ≤0.80 obstrüktif epikardiyal hastalığın göstergesidir.
Obstrüktif epikardiyal hastalığın yokluğunda CFR <2.0 (2.0-2.5 = 'gri bölge') mikrovasküler anjinin göstergesidir.
IMR ≥25 mikrovasküler anjinin göstergesidir.
RRR<2.0 mikrovasküler anjinin göstergesidir.
Asetilkolin provokasyon testi
Klinik yanıt, eşlik eden semptomlar (yani göğüs ağrısı), EKG'deki değişiklikler (yani, ST-segment deviasyonu) ve / veya anjiyogram (Şekil 1) ile yansıtılır. Koroner anjiyografideki anormallikler şunları içerir: görsel olarak değerlendirildiğinde veya kantitatif koroner analiz (QCA) ile ölçüldüğünde koroner arter çapındaki azalma, antegrad koroner akışta (TIMI akışı) geçici bozulma ve azalmış miyokard kızarıklığı.
Vazospastik anjina semptomları tipik olarak istirahatte ortaya çıkar, belirgin günlük varyasyon gösterebilir ve hiperventilasyon ile çökelebilir19. Avrupa Perkütan Kardiyovasküler Girişimler Birliği (EAPCI)9 ve Japon Dolaşım Derneği (JCS)19 , vazospastik anjina tanısı için standartlaştırılmış kriterler önermiştir. Bunlar Tablo 1'de özetlenmiştir. Vazospastik anjinin tanınması, ilişkili miyokard enfarktüsü riskinin artması nedeniyle önemlidir19.
Vazospastik anjina, koroner luminal çapta% ≥90 azalmanın yanı sıra anjinal semptomların üremesi ve iskemik EKG değişiklikleri olduğunda teşhis edilir.
Mikrovasküler spazm, anjinin üremesi, ST-segment deviasyonu, epikardiyal lümen çapında% <90 değişiklik ve / veya TIMI akımının azalması ile teşhis edilir.
Tablo 1: Her endotip (hastalık alt grubu) için tanı kriterleri. Bu tabloyu indirmek için lütfen tıklayınız.
Şekil 1: IDP sonuçlarının yorumlanması için açıklayıcı örneklerle birlikte özet akış şeması. IMR, mikrovasküler direnç indeksi; CFR, koroner akış rezervi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Discussion
Radyal arter kanülasyonundan sonra nitrat uygulaması, kateter manipülasyonunu engelleyebilecek periferik vazospazma olan eğilimi azaltır. Tanısal kılavuz tel testinden önce koroner intrakoroner nitratlar, kafa karıştırıcı epikardiyal spazmı ortadan kaldırmaya hizmet eder. Sonraki farmakolojik provokasyon testi göz önünde bulundurularak, sadece kısa etkili nitratlar (örneğin, GTN) kullanılır. Yaklaşık 2 dakikalık kısa bir yarı ömür ile, bu ilacın çoğunluğu asetilkolin infüzyonu20'nin daha sonra başlamasından önce metabolize edilir. Deneyimlerimize göre, bu yanlış negatif farmakolojik test sonuçlarına yol açmamıştır.
Destek ve hasta tolere edilebilirliği arasında en iyi dengeyi sağlamak için kılavuz kateter seçimi kişiselleştirilmiş olmalıdır. İyi kateter desteğinin faydaları şunlardır: her bir salin bolusundan verilen hacimdeki değişimin azalması, hızlı salin enjeksiyonları sırasında kateterin daha az geri tepmesi nedeniyle damar yaralanması riskinin azalması ve damar içindeki tanısal kılavuz tel pozisyonunu stabilize ederek geçiş süresi değişkenliğinin azalması. 6 Fr'lik bir kılavuz içinde 5 Fr'lik bir tanısal pigtail kateterini ilerleterek 'balon izleme' veya alternatif olarak 'kateter destekli izleme', kesme yaralanması ve radyal spazm6 ile ilgili sorunların üstesinden gelmeye yardımcı olabilir.
Özel bir 3 mL şırınganın sağlanması, termodilüsyon enjeksiyonlarına yardımcı olabilir. Artefakt ve aykırı değerler için sonuçları incelerken, termodilüsyon geçiş süreleri arasında% ≤10 (veya ≤0,1 sn) bir değişim iyi tutarlılığı temsil eder. Termodilüsyon sapma dalga formları benzer şekilde olmalı ve örtüşmelidir.
Ölçüm sırasında tekrar tekrar önemli sinyal kayması meydana gelirse, kateter ve manifold sistemi içindeki tüm elemanların güvenli olup olmadığını kontrol edin. 'Basınç tahliyesi', basınç dönüştürücüsüne gevşek bağlantılardan kaynaklanabilir.
Disclosures
Dr. Berry, Ang, Sidik, Morrow ve Sykes, Abbott Vascular, AstraZeneca, Auxilius Pharma, Boehringer Ingelheim, Causeway Therapeutics, Coroventis, Genentech, GSK, HeartFlow, Menarini, Neovasc, Siemens Healthcare ve Valo Health ile danışmanlık ve araştırma anlaşmaları yapan Glasgow Üniversitesi'nde çalışmaktadır.
Dr. Berry, British Heart Foundation grant (RE/18/6134217), Chief Scientist Office, EPSRC (EP/R511705/1, EP/S030875/1), Avrupa Birliği (754946-2), Tıbbi Araştırma Konseyi (MR/S018905/1) ve UKRI'DAN (MC/PC/20014) araştırma fonu almaktadır.
Dr. McEntegart'ın beyan edecek birbiriyle çelişen çıkarları yok.
Acknowledgments
Yazarlar, bu alandaki bilgi birikimine katkıda bulunan hastalara, meslektaşlarına ve kurumlara minnettardır. Bu çalışma için özel bir fon alınmadı.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Coroflow software | Coroventis | N/A | https://www.coroventis.com/coroflow/measurements-indepth/ |
| Miochol-E, 20 mg, Powder and Solvent for instillation solution for intraocular use. | Bausch & Lomb U.K Limited | Unlicensed for parenteral use | https://www.medicines.org.uk/emc/product/4795/smpc#gref |
| PressureWire Receiver | Abbott Vascular | C17040 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
| PressureWire X Guidewire, 175 cm | Abbott Vascular | C12059 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
References
- Patel, M. R., et al. Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography. Engl J Med. 362 (10), 886-895 (2010).
- Ford, T. J., Corcoran, D., Berry, C. Stable coronary syndromes: Pathophysiology, diagnostic advances and therapeutic need. Heart. 104 (4), 284-292 (2018).
- Tavella, R., Cutri, N., Tucker, G., Adams, R., Spertus, J., Beltrame, J. F. Natural history of patients with insignificant coronary artery disease. European Heart Journal - Quality of Care and Clinical Outcomes. 2 (2), 117-124 (2016).
- Maddox, T. M., et al. Nonobstructive coronary artery disease and risk of myocardial infarction. JAMA - Journal of the American Medical Association. 312 (17), 1754-1763 (2014).
- Jespersen, L., et al. Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events. European Heart Journal. 33 (6), 734-744 (2012).
- Ang, D. T. Y., Berry, C. What an Interventionalist Needs to Know About INOCA. Interventional Cardiology: Reviews, Research, Resources. 16, (2021).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Neumann, F. J., et al. ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
- Kunadian, V., et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International. European heart journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
- Stratified medicine methodology framework - Research - Medical Research Council. , Available from: https://mrc.ukri.org/research/initiatives/precision-medicine/stratified-medicine-methodology-framework/ (2018).
- Ford, T. J., et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. Journal of the American College of Cardiology. 72 (23), 2841-2855 (2018).
- Ford, T. J., et al. 1-Year Outcomes of Angina Management Guided by Invasive Coronary Function Testing (CorMicA). JACC: Cardiovascular Interventions. 13 (1), 33-45 (2020).
- Williams, R. P., et al. Doppler Versus Thermodilution-Derived Coronary Microvascular Resistance to Predict Coronary Microvascular Dysfunction in Patients With Acute Myocardial Infarction or Stable Angina Pectoris. The American Journal of Cardiology. 121, 1-8 (2017).
- Okumura, K., et al. Sensitivity and specificity of intracoronary injection of acetylcholine for the induction of coronary artery spasm. Journal of the American College of Cardiology. 12 (4), 883-888 (1988).
- Sueda, S., et al. complications during spasm provocation tests with an intracoronary injection of acetylcholine. The American journal of cardiology. 85 (3), 391-394 (2000).
- Stygall, J., Kong, R., Walker, J. M., Hardman, S. M. C., Harrison, M. J. G., Newman, S. P. Cerebral Microembolism Detected by Transcranial Doppler During Cardiac Procedures. Stroke. 31 (10), 2508-2510 (2000).
- Ford, T. J., et al. Rationale and design of the British Heart Foundation (BHF) Coronary Microvascular Angina (CorMicA) stratified medicine clinical trial. American Heart Journal. 201, 86-94 (2018).
- Sidik, N. P., et al. Rationale and design of the British Heart Foundation (BHF) Coronary Microvascular Function and CT Coronary Angiogram (CorCTCA) study. American Heart Journal. 221, 48 (2020).
- Japanese Circulation Society. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circulation journal: official journal of the Japanese Circulation Society. 78 (11), 2779-2801 (2014).
- Glyceryl Trinitrate 5 mg/ml Sterile Concentrate - Summary of Product Characteristics (SmPC) - (etc). , Available from: https://www.medicines.org.uk/emc/product/3792/smpc#gref (2022).
