Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Intervensjonell diagnostisk prosedyre: En praktisk veiledning for vurdering av koronar vaskulær funksjon

Published: March 15, 2022 doi: 10.3791/62265
Automatic Translation
1,2, 1,2, 1,2, 1,2, 1, 1,2
1Department of Cardiology, Golden Jubilee National Hospital, 2British Heart Foundation Glasgow Cardiovascular Research Centre, University of Glasgow

Abstract

Omtrent 40% av pasientene som gjennomgår invasiv koronar angiografi for undersøkelse av angina, har ingen obstruktiv koronararteriesykdom (ANOCA). Unormal koronar funksjon ligger til grunn for koronar vasobevegelsessyndromer inkludert koronar endoteldysfunksjon, mikrovaskulær angina, vasospastisk angina, post-PCI angina og hjerteinfarkt uten obstruktiv koronararterie (MINOCA). Hver av disse endotypene er forskjellige undergrupper, preget av spesifikke sykdomsmekanismer. Diagnostiske kriterier og koblet terapi for disse tilstandene er nå etablert av ekspertkonsensus og kliniske retningslinjer.

Koronar funksjonstester utføres som en tilleggsintervensjonell diagnostisk prosedyre (IDP) hos passende utvalgte pasienter under koronar angiografi. Dette hjelper differensiering av pasienter i henhold til endotype. IDP inneholder to forskjellige komponenter: en diagnostisk guidewire-test og en farmakologisk koronar reaktivitetstest. Testene varer ca. 5 minutter for førstnevnte og 10-15 minutter for sistnevnte. Pasientsikkerhet og personalutdanning er nøkkelen.

Den diagnostiske guidewire-testen måler parametere for koronar strømningsbegrensning (fraksjonell strømningsreserve [FFR], koronar strømningsreserve [CFR], mikrovaskulær motstand [indeks for mikrovaskulær motstand (IMR)], basal resistensindeks og vasodilatorfunksjon [CFR, resistivt reserveforhold (RRR)]).

Den farmakologiske koronar reaktivitetstesten måler vasodilatorpotensialet og tilbøyeligheten til vasospasme i både de viktigste koronararteriene og mikrokarene. Det innebærer intra-koronar infusjon av acetylkolin og glyseryltrinitrat (GTN). Acetylkolin er ikke lisensiert for parenteral bruk og er derfor foreskrevet på en navngitt-pasient basis. Vasodilatasjon er den normale, forventede responsen på infusjon av fysiologiske konsentrasjoner av acetylkolin. Vaskulær spasme representerer en unormal respons, som støtter diagnosen vasospastisk angina.

Formålet med denne praktiske veiledningen er å gi informasjon om forberedelse og administrering av IDP i klinisk praksis. Den diskuterer noen viktige forberedelses- og sikkerhetshensyn, samt tips for prosessuell suksess. IDP støtter stratifisert medisin for en personlig tilnærming til helse og velvære.

Introduction

Omtrent 40 % av pasientene som gjennomgår invasiv koronar angiografi for utredning av mistanke om angina, viser seg å ikke ha noen obstruktiv koronarsykdom (ANOCA)1. Anatomisk avbildning i koronar angiografi har en romlig oppløsning på ca. 0, 3 mm, noe som mangler følsomhet ved visualisering av motstandsarteriolene som bidrar til å styre myokardial blodstrøm2. Tilbud / etterspørsel mismatch av myokardial blodstrøm i forhold til krav kan indusere iskemi og drive angina symptombyrde.

Koronar funksjonstesting gir informasjon om helsen til koronar sirkulasjon, tilstedeværelsen og arten av unormal koronar funksjon. Målet med testingen er derfor å hjelpe til med diagnostisering av koronar vasobevegelsesforstyrrelser. Disse inkluderer koronar endotelial dysfunksjon, mikrovaskulær angina, vasospastisk angina, postperkutan koronar intervensjon (PCI) angina og hjerteinfarkt med ikke-obstruktiv koronararterie (MINOCA). Disse tilstandene er forbundet med nedsatt livskvalitet, høyere sykelighet og ressursutnyttelse 3,4,5.

Koronar funksjonstester utføres enten som en tilleggsintervensjonell diagnostisk prosedyre (IDP) ved invasiv koronar angiografi, eller ikke-invasivt ved hjerte-MR eller transtorakal Doppler-ekkokardiografi. Dens rolle i diagnoseløpet har vært diskutert andre steder6. Diagnostiske kriterier og koblet terapi for de forskjellige endotypene av koronar vasobevegelsesforstyrrelser er nå etablert ved ekspertkonsensus7 og kliniske retningslinjer 8,9.

Til tross for fremkomsten av retningslinjer og objektiv testing, er det fortsatt variasjon i klinisk praksis for diagnostisering og behandling av denne heterogene pasientgruppen. En alternativ tilnærming til koronar funksjonstesting er å sette i gang en utprøving av behandling hos alle pasienter. Tilhengere av denne tilnærmingen sitere en kortere prosedyrevarighet og redusert forhåndskostnad fra prosessuelle diagnostiske guidewires og farmakologiske testmidler.

Stratifisering av pasienter etter de ulike sykdomsmekanismene og personalisering av deres terapier er imidlertid en tilnærming som bedre samsvarer med begrepet presisjonsmedisin10. Faktisk tjente CorMica-studien bevis på at denne tilnærmingen kan forbedre angina og livskvalitet hos pasienter med ANOCA11,12.

Her presenterer vi en protokoll for en IDP for å vurdere koronar vasomotorisk funksjon. Det er ment å forbedre diagnostisk kraft i hjertekateteriseringslaboratoriet for pasienter med ANOCA.

Generelle hensyn for IDP
IDP inkluderer to forskjellige komponenter6: en diagnostisk guidewire test og en farmakologisk koronar reaktivitetstest. En vanlig tilnærming er å utføre disse testene i rekkefølge, med acetylkolin administrert før diagnostisk guidewire trekkes tilbake. Fordelen med denne tilnærmingen er at guidewiren vil stabilisere styrekateteret, noe som igjen bidrar til å sikre selektiv intrakoronar infusjon av acetylkolin og GTN.

Det tverrfaglige teamet bør involvere en intervensjonskardiolog med tidligere erfaring med acetylkolintestprotokollen, støttet av kateterlaboratorieteamet, inkludert sykepleiere, fysiolog og radiograf. Involvering av en annen kardiolog kan være nyttig. Testene varer ca. 5 minutter for diagnostisk guidetrådkomponent og 10-15 minutter for den farmakologiske komponenten.

Seleksjon av pasienter
IDP utføres på tidspunktet for invasiv koronar angiografi, enten som en planlagt prosedyre eller som en ad hoc "oppfølging" hvis det ikke oppdages obstruktiv koronararteriesykdom, under forutsetning av at informert samtykke er innhentet. Pasienten bør være oppmerksom på de ekstra risikoene og fordelene ved tilleggsintervensjonell diagnostisk prosedyre. Med mindre kontraindisert, kan de fleste pasienter som er under utredning for mulig angina vurderes. Dette er spesielt nyttig hos pasienter som tidligere har hatt anatomisk avbildning (invasiv eller på annen måte) for å antyde muligheten for ANOCA.

Avansert nedsatt nyrefunksjon, hvor administrering av kontrastmidler kan være skadelig for nyrefunksjonen, er en relativ kontraindikasjon for invasiv angiografi. Relative kontraindikasjoner til acetylkolin testing inkluderer alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) og obstruktiv koronarsykdom (CAD). Vasoaktive medisiner (som betablokkere, kalsiumkanalblokkere og nitrater) og koffeinholdige drikker bør holdes tilbake i minst 24 timer før prosedyren.

Den diagnostiske guidewire
Nåværende diagnostiske guidewires bruker en kombinert teknologi for en trykksensor med enten: 1) en temperatursensor for å estimere strømning basert på prinsippene for termodilusjon, eller 2) en ultralydssensor for å estimere strømning basert på Doppler-prinsippet. Thermodilution-baserte ledninger er trygge og enkle å bruke11. Doppler/trykktråder kan ha høyere nøyaktighet og bedre korrelasjon med ikke-invasive testresultater, men på bekostning av ledningsmanøvrerbarhet13. Denne anmeldelsen fokuserer på termodilusjonsbaserte guidewires.

Den farmakologiske reaktivitetstesten
Farmakologiske tester av koronar reaktivitet involverer intrakoronar infusjon av acetylkolin og glyseryltrinitrat (GTN), for å vurdere vasodilatorpotensialet og tilbøyeligheten til vasospasme i de viktigste koronararteriene og mikrosirkulasjonen. Vasodilatasjon er den normale, forventede responsen på infusjon av fysiologiske konsentrasjoner av acetylkolin. Vaskulær spasme representerer en unormal respons, noe som vil støtte diagnosen vasospastisk angina. Okumura og medarbeidere viste at intrakoronar acetylkolin hadde 90 % sensitivitet og 99 % spesifisitet for diagnostisering av epikardial spasme14.

Sikkerhetshensyn
Halveringstiden til acetylkolin er 1-2 sekunder. Eventuelle fysiologiske responser vil opphøre innen 5-10 sekunder. Mer enn tre tiår med erfaring med intrakoronar acetylkolintester støtter generell prosedyresikkerhet. Selvbegrensende bradykardi og hjerteblokk er å forvente. Disse effektene kan være mer dyptgripende hvis acetylkolin er infundert i den dominerende koronararterien, men bør likevel være forbigående.

Atropin bør være tilgjengelig, klar for administrasjon, men den korte halveringstiden av acetylkolin betyr at det er sjelden nødvendig. En enkel hostemanøver av pasienten er vanligvis tilstrekkelig til å gjenopprette sinusrytmen. Forkorting av den atrielle ildfaste perioden og økt tilbøyelighet til atrieflimmer (<10%) kan forekomme, men dette er vanligvis kortvarig.

En gjennomgang av Sueda og medarbeidere fant en rate på 0,6% for store komplikasjoner, som ventrikulær takykardi, hjertetamponade og sjokk med intrakoronar acetylkolin15. Nyere erfaring i CorMica-studien11 avslørte ingen alvorlige bivirkninger sekundært til IDP. Sammen forsterker disse funnene viktigheten av informert samtykke. Acetylkolin bør forhåndsbestilles av en kardiolog på navngitt pasientbasis fra apoteket.

Tromboseprofylakse og belastning med platehemmende behandling
Standard koronar angiografi er forbundet med en liten risiko for tromboembolisme. Subkliniske mikroembolier kan forekomme, som avslørt i transkranielle dopplerstudier16. Videre medfører guidewirebasert koronar instrumentering en svært liten risiko for karskade, noe som igjen kan nødvendiggjøre PCI. Platehemming kan derfor vurderes ved tromboseprofylakse på prosedyretidspunktet og for å optimalisere pasientsikkerheten. Faktisk kan den pre-prosessuelle kliniske planen for noen av disse pasientene allerede inkludere platehemmende behandling, på grunn av muligheten for obstruktiv koronararteriesykdom og / eller PCI på angiografitidspunktet. Siden radial arterie tilgang er rutinemessig brukt, er risikoen for blødning anses minimal. Det forventes ingen interaksjon mellom dobbel platehemmende behandling, inkludert en startdose acetylsalisylsyre og klopidogrel, og koronar respons på acetylkolin.

Protocol

Følgende protokoll følger retningslinjene til institusjonens forskningsetiske komité. Metoder fra denne protokollen er inkludert i etisk komité-godkjente forskningsstudier ved vår institusjon17,18.

1. Koronar angiografi

  1. Før du starter, la kateterlaboratorieteamet gjennomføre en "huddle" for å gjennomgå det kliniske tilfellet og planlegge prosedyren. Dette inkluderer klargjøring av medisiner og/eller utstyr dersom uønskede hendelser skulle oppstå (for eksempel behov for aktivitetsavpasning).
  2. Vurder å ta i bruk følgende sjekkliste: skriftlig informert samtykke, inkludert off-label bruk av acetylkolin, indikasjon og potensiell risiko ved prosedyren, allergihistorie og plan for prosedyretromboseprofylakse, sedasjon og / eller smertekontroll.
  3. Få arteriell tilgang ved hjelp av standard Seldinger teknikk. Tilgang til radialis anbefales i henhold til moderne retningslinjer.
  4. Administrer intraarteriell nitrat for å redusere tilbøyelighet til radial arterie spasmer. Beskjedne doser av korttidsvirkende nitrat (f.eks. 200 μg gtn) anbefales. Unngå kalsiumkanalantagonister.
  5. Gi ufraksjonert heparin 5000 IE og administrer aktivt aktivert koagulasjonstid (ACT) til ~ 250 sekunder.
  6. Utfør standard koronar angiografi for å få ortogonale visninger av alle hovedkoronargrener.
  7. Registrer diastolisk trykk i venstre ventrikkel ende (LVEDP), hvis mulig, for å gi informasjon om mulige alternative forklaringer på symptomer (f.eks. hjertesvikt).
  8. Størrelse på valg av ledekateter i henhold til pasientens vekst, f.eks. 6 Fr og 3,5 størrelse for standardpasienten, eller 5Fr og 3,0 størrelse for de av mindre vekst.
    MERK: Nøye oppmerksomhet på aortatrykkbølgeformen vil informere operatøren om "trykkdemping" og risikoen for koronar disseksjon. Et "Extra Back-Up" kateter kan sikre en mer stabil posisjon i venstre hovedkoronararterie, men forsiktighet er nødvendig under manipulering for å unngå karskade.

2. Diagnostisk guidewire test (FFR, CFR, IMR, RRR)

  1. Koble koronararterien med et valgt førerkateter.
  2. Med føringskateteret engasjert og koaksialt, administrer 200 μg GTN for å dempe epikardial koronar spasme.
  3. Sørg for at ACT er ~ 250 sekunder før instrumentering av koronararterien.
  4. Mens du unngår å håndtere den diagnostiske guidewire-sensoren, må du flytte sensoren til tuppen av styrekateteret.
  5. Skyll føringskateteret for å unngå kontrasttrykkdemping. La hvileforholdene komme tilbake i 30 sekunder før du "utjevner" trykket med det invasive aortarottrykket. Forsikre deg om at katetersystemet er helt lukket (f.eks. introduksjonsnålen helt fjernet) og at "trykkdemping" ikke er til stede. Grundig oppsett reduserer risikoen for påfølgende feil fra 'signaldrift'.
  6. Forbedre diagnostisk guidewire til distale 1/3 av koronararterien. I mangel av klinisk indikasjon for å velge en spesifikk koronararterie, velg venstre fremre synkende (LAD) arterie som standard på grunn av volumet av myokard subtended.
  7. Hvis du støter på vanskeligheter med å fremme den diagnostiske guidewiren, bør du vurdere bruk av en standard arbeidshest koronar guidewire som en "kompis-wire". Alternativt kan en annen koronararterie velges hvis vaskulær skade forblir en bekymring.
  8. Med diagnostisk ledetråd i passende posisjon i karet, skyll ledekateteret med romtemperert normal saltvann og la hvilefysiologien komme tilbake i 30 sekunder.
  9. Oppbevar et fluoroskopibilde av diagnostisk guidewire for å dokumentere posisjon i koronararterien.
  10. Registrer hviletrykkindekser, inkludert hvilende Pd / Pa og RFR.
  11. Før du registrerer hvilende termodilusjonstransittider, skyll styrekateteret med romtemperatur saltvann for å fortrenge saltvann i kateteret som har blitt oppvarmet av pasientens kroppstemperatur.
  12. Bruk en dedikert 3 ml sprøyte (eller 5 ml sprøyte i store venstre dominerende koronararterier) til å administrere raske 3 ml boluser med romtemperert normalt saltvann via styrekateteret.
    FORSIKTIG: Det må utvises forsiktighet for å unngå injeksjon av luft i koronararterien. Sørg for at førerkateteret intuberes samtidig under injeksjoner for å unngå hydrotraumer.
  13. Gjenta 3 ml bolusene med romtemperert normalt saltvann etter behov. Inspiser de registrerte transittidene og erstatt eventuelle artefaktiske og/eller avvikende avlesninger.
  14. Konfigurer den koblede diagnoseprogramvaren for å klargjøre for hyperemiske målinger.
    MERK: For at forholdet mellom koronar trykk og strømning skal bli lineært, bør motstanden minimeres og være stabil. Dette kan oppnås med IV adenosin (140-210 μg / kg / min). Kontrast-FFR (iskemisk terskel 0,83) er et alternativ til FFR med IV adenosin, men gir ikke de stabile hyperemiske forholdene som er nødvendige for termodilusjonsmåling.
  15. Informer pasienten om mulige adenosinbivirkninger (forbigående dyspné, rødme og ubehag i brystet).
  16. Oppstart i.v. adenosininfusjon (140 μg/kg/min) via en stor perifer venekanyle.
  17. Hold manifoldmanipulering til et minimum for å unngå bevegelsesinduserte trykksporartefakter.
  18. Overvåk for tegn på hyperemi: "ventrikulasjon" og forsvinning av det dikosiske hakket i distal trykkbølgeform, separasjon av aorta og distale trykkbølgeformer og symptomer (ubehag i brystet, dyspné). Endringer i hjertefrekvens og blodtrykk er mindre pålitelige indikatorer på hyperemi.
  19. Hvis den første adenosininfusjonen ikke oppnår steady-state hyperemi, bør du vurdere å øke hastigheten til 210 μg/kg/min.
  20. Dokument FFR ved stabil hyperemi. En FFR-avlesning på ≤0,80 tas som signifikant for flytbegrensende epikardiell sykdom.
  21. Med adenosininfusjonen fortsatt i gang, bytt den koblede diagnostiske programvaren for å fullføre de hyperemiske termodilusjonsmålinger.
  22. Gjenta raske 3 ml boluser med romtemperert normalt saltvann via føringskateteret for å registrere hyperemiske termodilusjonstransittider.
  23. Utfør de samme datakvalitetssikringskontrollene som for hvileavlesningene. Erstatt eventuelle artefaktiske eller avvikende data.
  24. Stopp infusjonen med intravenøs adenosin. Den totale varigheten av adenosininfusjonen vil være ca. 2-3 minutter.
  25. Gjennomgå dataopptak for å sikre at de programvarevalgte avlesningene er fri for artefakter. Manuell finjustering kan være nødvendig. CFR <2.0 ('grey zone' 2.0-2.5), IMR ≥25 og RRR <2.0 indikerer koronar mikrovaskulær dysfunksjon.

3. Farmakologisk reaktivitetstest

  1. Oppbevar ferdig tilberedt acetylkolin fra apoteket ved 4 °C i kateteriseringslaboratoriet til bruk. Produktets holdbarhet er 30 timer fra produksjon. Utløpsdatoen/-klokkeslettet skal angis på etiketten. Acetylkolin vil bli fremstilt ved tre doser:
    Løsning 1 Acetylkolinklorid 0,182 μg/ml (10-6M)
    Løsning 2 Acetylkolinklorid 1,82 μg / ml (10-5M)
    Løsning 3 Acetylkolinklorid 18,2 μg / ml (10-4M)
  2. Velg en angiografisk projeksjon som tillater visualisering av koronararterien med minimal forkorting og overlapping. Oppnå et hvilende angiogram.
  3. Kontroller at styrekateteret fortsatt er koaksialt intubert for acetylkolininfusjonen.
    MERK: Hvis du velger å infisere ved hjelp av et dedikert intrakoronar mikrokateter, plasser på dette stadiet ved hjelp av en koronar guidewire. Vi tar til orde for direkte infusjon via ledekateteret for å minimere koronar instrumentering og prosedyrekostnader.
  4. Koble en lang, steril intravenøs slange til en 3-veis kran og skyll systemet med vanlig saltvann. Koble den sterile intravenøse slangen til acetylkolinsprøyten som skal administreres ved hjelp av en automatisert infusjonspumpe.
    FORSIKTIG: Acetylkolin kan midlertidig avbryte hjerteledning. Hold atropin 1 mg og alternative metoder for pacing tilgjengelig. Dette er mer relevant for dominerende koronararterier. Hoste er effektiv for hjertefrekvensgjenoppretting. Informer pasienten om at dette kan være nødvendig.
  5. Tilkoblingsløsning 1 (60 ml sprøyte; 10-6M).
    1. Rens intravenøs slangen og føringskateteret med 4 ml acetylkolinoppløsning for å minimere eventuelle "dødrom"-effekter når infusjonen påbegynnes.
    2. Med styrekateteret fortsatt koaksialt, start infusjonen på 2 ml/min i 2 minutter.
    3. Få hjertekateteriseringslaboratoriefysiologen til å starte den digitale stoppeklokken på skjermen for å sikre nøyaktig tidtaking.
    4. Overvåk pasienten, vitale tegn og EKG for effekter av acetylkolin. Hvis du støter på sikkerhetsproblemer, må du stoppe acetylkolininfusjonen umiddelbart.
    5. Etter at 2 minutters infusjon er fullført, skaff deg et EKG og vurder pasienten for symptomer.
    6. Rens vippesystemet forsiktig med kontrast for å unngå en plutselig bolus av acetylkolin ved neste kontrastinjeksjon.
    7. Gjenta koronar angiografi i samme projeksjon som i ro. Dette bør være tilstrekkelig langt til å vurdere myokard rødme og TIMI ramme teller, dvs. >3 hjerteslag.
  6. Koble til oppløsning 2 (60 ml sprøyte; 10-5 M).
    1. Rens intravenøs slangen og føringskateteret med 4 ml acetylkolinoppløsning for å minimere eventuelle "dødrom"-effekter når infusjonen påbegynnes.
    2. Med styrekateteret fortsatt koaksialt, start infusjonen på 2 ml/min i 2 minutter.
    3. Få hjertekateteriseringslaboratoriefysiologen til å starte den digitale stoppeklokken på skjermen for å sikre nøyaktig tidtaking.
    4. Overvåk pasienten, vitale tegn og EKG for effekter av acetylkolin. Hvis du støter på sikkerhetsproblemer, må du stoppe acetylkolininfusjonen umiddelbart.
    5. Etter at 2 minutters infusjon er fullført, skaff deg et EKG og vurder pasienten for symptomer.
    6. Rens vippesystemet forsiktig med kontrast for å unngå en plutselig bolus av acetylkolin ved neste kontrastinjeksjon.
    7. Gjenta koronar angiografi i samme projeksjon som i ro. Dette bør være tilstrekkelig langt til å vurdere myokard rødme og TIMI ramme teller, dvs. >3 hjerteslag.
  7. Tilkoblingsløsning 3 (60 ml sprøyte; 10-4M).
    1. Rens intravenøs slangen og føringskateteret med 4 ml acetylkolinoppløsning for å minimere eventuelle "dødrom"-effekter når infusjonen påbegynnes.
    2. Med styrekateteret fortsatt koaksialt, start infusjonen på 2 ml/min i 2 minutter.
    3. Få hjertekateteriseringslaboratoriefysiologen til å starte den digitale stoppeklokken på skjermen for å sikre nøyaktig tidtaking.
    4. Overvåk pasienten, vitale tegn og EKG for effekter av acetylkolin. Hvis du støter på sikkerhetsproblemer, må du stoppe acetylkolininfusjonen umiddelbart.
    5. Etter at 2 minutters infusjon er fullført, skaff deg et EKG og vurder pasienten for symptomer.
    6. Rens vippesystemet forsiktig med kontrast for å unngå en plutselig bolus av acetylkolin ved neste kontrastinjeksjon.
    7. Gjenta koronar angiografi i samme projeksjon som i ro. Dette bør være tilstrekkelig langt til å vurdere myokard rødme og TIMI ramme teller, dvs. >3 hjerteslag.
  8. Manuell administrering (bolus) av acetylkolin. Dosen er vanligvis 100 mikrogram (5,5 ml oppløsning 3) inn i en venstre koronararterie. Dette bør halveres hvis infusjon i en dominerende koronararterie.
    1. Med styrekateteret fortsatt koaksialt, start manuell infusjon av ønsket dose over 20 sekunder.
    2. Få hjertekateteriseringslaboratoriefysiologen til å starte den digitale stoppeklokken på skjermen for å sikre nøyaktig tidtaking.
    3. Overvåk pasienten, vitale tegn og EKG for effekter av acetylkolin. Hvis du støter på sikkerhetsproblemer, må du stoppe acetylkolininfusjonen umiddelbart.
    4. Etter at infusjonen er fullført, skaff deg et EKG og vurder pasienten for symptomer.
    5. Rens vippesystemet forsiktig med kontrast for å unngå en plutselig bolus av acetylkolin ved neste kontrastinjeksjon.
    6. Gjenta koronar angiografi i samme projeksjon som i ro. Dette bør være tilstrekkelig langt til å vurdere myokard rødme og TIMI ramme teller, dvs. >3 hjerteslag.
  9. Administrer 300 mcg intrakoronar GTN og la 30 sekunder tre i kraft.
    1. Oppnå EKG og vurder pasienten for symptomer.
    2. Gjenta koronar angiografi i samme projeksjon som i ro. Dette bør være tilstrekkelig langt til å vurdere myokard rødme og TIMI ramme teller, dvs. >3 hjerteslag.
  10. Til slutt, utfør en "pullback" av diagnostisk guidewire og sørg for "signaldrift" ≤0,03. Vurder en endelig angiografi for å utelukke distal guidewire skade.

4. Vurdering av flere fartøy

  1. Koronar funksjon kan variere mellom ulike koronarområder. Variasjonen gjenspeiler forskjeller i hjertemuskelmasse subtended av individuelle koronararterier, samt sykdom (f.eks fibrose). Derfor, mens IDP vanligvis utføres i en enkelt koronararterie, kan gjentatt testing eller undersøkelse av ytterligere koronararterier utføres som føltes å være klinisk hensiktsmessig. Et typisk scenario vil være når de første testresultatene er normale til tross for en sterk klinisk historie; Derfor vil vurdering av en annen arterie være ment å unngå et falskt negativt resultat. Tilsvarende kan vasospasme variere mellom koronararteriene, slik at farmakologisk testing med flere fartøy kan vurderes dersom en høy indeks av mistanke vedvarer til tross for en initial negativ respons.

Representative Results

Det endelige målet med IDP er å kunne differensiere pasienter i henhold til deres respektive kliniske endotyper og innføre passende ledelse. De viktigste endotypene å vurdere er: mikrovaskulær angina, vasospastisk angina, blandet (begge) eller ikke-kardiale symptomer. De enkelte endotypene og diagnosekriteriene er oppsummert i tabell 1. Figur 1 illustrerer videre hvordan disse kriteriene brukes på hvert trinn i IDP, med eksempler på unormale resultater.

Test av diagnostisk guidewire
Den diagnostiske guidewire-testen måler parametere for koronar strømningsbegrensning (fraksjonell strømningsreserve [FFR], koronar strømningsreserve [CFR], mikrovaskulær motstand [indeks for mikrovaskulær motstand (IMR)], basal resistensindeks og vasodilatorfunksjon [CFR, resistivt reserveforhold (RRR)]). Unormale resultater er definert nedenfor:

FFR ≤0,80 indikerer obstruktiv epikardiell sykdom.

CFR <2,0 (2,0-2,5 = 'gråsone') i fravær av obstruktiv epikardiell sykdom indikerer mikrovaskulær angina.

IMR ≥25 indikerer mikrovaskulær angina.

RRR<2.0 er indikativ for mikrovaskulær angina.

Acetylkolin provokasjon test
En klinisk respons gjenspeiles av samtidige symptomer (dvs. brystsmerter), endringer på EKG (dvs. ST-segmentavvik) og/eller angiografi (figur 1). Abnormaliteter på koronar angiografi inkluderer: reduksjon i koronar diameter når vurdert visuelt eller målt ved kvantitativ koronar analyse (QCA), forbigående svekkelse i antegrad koronar flyt (TIMI flow), og en redusert myokard rødme.

Vasospastiske angina symptomer oppstår vanligvis i hvile, kan utvise markert døgnvariasjon, og kan utløses ved hyperventilering19. European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)9 og Japanese Circulation Society (JCS)19 har foreslått standardiserte kriterier for diagnostisering av vasospastisk angina. Disse er oppsummert i tabell 1. Anerkjennelse av vasospastisk angina er viktig på grunn av den tilhørende økte risikoen for hjerteinfarkt19.

Vasospastisk angina diagnostiseres når det er ≥90% reduksjon i koronar luminal diameter, sammen med reproduksjon av anginale symptomer og iskemiske EKG-endringer.

Mikrovaskulær spasme diagnostiseres med reproduksjon av angina, ST-segmentavvik, <90% endring i epikardial lumendiameter og / eller TIMI strømningsreduksjon.

Tabell 1: Diagnostiske kriterier for hver endotype (sykdomsundergruppe). Klikk her for å laste ned denne tabellen.

Figure 1
Figur 1: Sammendragsflytskjema for tolkning av IDP-resultater, med illustrerende eksempler. IMR, indeks for mikrovaskulær motstand; CFR, koronar strømningsreserve. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.

Discussion

Nitratadministrasjon etter radial arteriekanylering reduserer tilbøyeligheten til perifer vasospasme som kan hemme katetermanipulasjon. Intrakoronar nitrater før diagnostisk guidewire testing tjener til å noen forvirrende epikardial spasmer. Med tanke på den påfølgende farmakologiske provokasjonstesten, brukes bare kortvirkende nitrater (f.eks. GTN). Med en kort halveringstid på ca. 2 minutter metaboliseres mesteparten av dette legemidlet før senere oppstart av acetylkolininfusjon20. Vår erfaring er at dette ikke har ført til falskt negative farmakologiske prøvesvar.

Valg av venekateter bør tilpasses for å oppnå den beste balansen mellom støtte og pasientens toleranse. Fordelene med god kateterstøtte inkluderer: redusert variasjon i volum levert fra hver saltvannsbolus, redusert risiko for karskade på grunn av mindre rekyl av kateteret under raske saltvannsinjeksjoner, og redusert transittidsvariabilitet ved å stabilisere den diagnostiske guidewireposisjonen i karet. 'Ballongsporing', eller alternativt 'kateterassistert sporing' ved å fremme et 5 Fr diagnostisk pigtail-kateter i en 6 Fr-guide, kan bidra til å overvinne problemer med skjæreskade og radial spasme6.

Tilveiebringelse av en dedikert 3 ml sprøyte kan hjelpe til med termofortynsjonsinjeksjoner. Ved inspeksjon av resultater for artefakter og uteliggere representerer en ≤10% (eller ≤0,1 s) variasjon mellom termodilusjonstransittider god konsistens. Termodilusjonsavbøyningsbølgeformer skal ha lignende form og overlapping.

Hvis det gjentatte ganger skjer betydelig signaldrift under måling, må du kontrollere at alle elementene i kateteret og manifoldsystemet er sikre. 'Trykkblødning' kan oppstå fra løse forbindelser til trykktransduseren.

Disclosures

Dr. Berry, Ang, Sidik, Morrow og Sykes er ansatt ved University of Glasgow som har konsulent- og forskningsavtaler med Abbott Vascular, AstraZeneca, Auxilius Pharma, Boehringer Ingelheim, Causeway Therapeutics, Coroventis, Genentech, GSK, HeartFlow, Menarini, Neovasc, Siemens Healthcare og Valo Health.

Dr Berry mottar forskningsfinansiering fra British Heart Foundation grant (RE/18/6134217), Chief Scientist Office, EPSRC (EP/R511705/1, EP/S030875/1), EU (754946-2), Medical Research Council (MR/S018905/1) og UKRI (MC/PC/20014).

Dr McEntegart har ingen konkurrerende interesser å erklære.

Acknowledgments

Forfatterne er takknemlige for pasientene, kollegene og institusjonene som har bidratt til kunnskapsgrunnlaget på dette feltet. Det ble ikke mottatt konkrete midler til dette arbeidet.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Coroflow software Coroventis N/A https://www.coroventis.com/coroflow/measurements-indepth/
Miochol-E, 20 mg, Powder and Solvent for instillation solution for intraocular use. Bausch & Lomb U.K Limited Unlicensed for parenteral use https://www.medicines.org.uk/emc/product/4795/smpc#gref
PressureWire Receiver Abbott Vascular C17040 https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html
PressureWire X Guidewire, 175 cm Abbott Vascular C12059 https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Patel, M. R., et al. Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography. Engl J Med. 362 (10), 886-895 (2010).
  2. Ford, T. J., Corcoran, D., Berry, C. Stable coronary syndromes: Pathophysiology, diagnostic advances and therapeutic need. Heart. 104 (4), 284-292 (2018).
  3. Tavella, R., Cutri, N., Tucker, G., Adams, R., Spertus, J., Beltrame, J. F. Natural history of patients with insignificant coronary artery disease. European Heart Journal - Quality of Care and Clinical Outcomes. 2 (2), 117-124 (2016).
  4. Maddox, T. M., et al. Nonobstructive coronary artery disease and risk of myocardial infarction. JAMA - Journal of the American Medical Association. 312 (17), 1754-1763 (2014).
  5. Jespersen, L., et al. Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events. European Heart Journal. 33 (6), 734-744 (2012).
  6. Ang, D. T. Y., Berry, C. What an Interventionalist Needs to Know About INOCA. Interventional Cardiology: Reviews, Research, Resources. 16, (2021).
  7. Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).
  8. Neumann, F. J., et al. ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
  9. Kunadian, V., et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International. European heart journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
  10. Stratified medicine methodology framework - Research - Medical Research Council. , Available from: https://mrc.ukri.org/research/initiatives/precision-medicine/stratified-medicine-methodology-framework/ (2018).
  11. Ford, T. J., et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. Journal of the American College of Cardiology. 72 (23), 2841-2855 (2018).
  12. Ford, T. J., et al. 1-Year Outcomes of Angina Management Guided by Invasive Coronary Function Testing (CorMicA). JACC: Cardiovascular Interventions. 13 (1), 33-45 (2020).
  13. Williams, R. P., et al. Doppler Versus Thermodilution-Derived Coronary Microvascular Resistance to Predict Coronary Microvascular Dysfunction in Patients With Acute Myocardial Infarction or Stable Angina Pectoris. The American Journal of Cardiology. 121, 1-8 (2017).
  14. Okumura, K., et al. Sensitivity and specificity of intracoronary injection of acetylcholine for the induction of coronary artery spasm. Journal of the American College of Cardiology. 12 (4), 883-888 (1988).
  15. Sueda, S., et al. complications during spasm provocation tests with an intracoronary injection of acetylcholine. The American journal of cardiology. 85 (3), 391-394 (2000).
  16. Stygall, J., Kong, R., Walker, J. M., Hardman, S. M. C., Harrison, M. J. G., Newman, S. P. Cerebral Microembolism Detected by Transcranial Doppler During Cardiac Procedures. Stroke. 31 (10), 2508-2510 (2000).
  17. Ford, T. J., et al. Rationale and design of the British Heart Foundation (BHF) Coronary Microvascular Angina (CorMicA) stratified medicine clinical trial. American Heart Journal. 201, 86-94 (2018).
  18. Sidik, N. P., et al. Rationale and design of the British Heart Foundation (BHF) Coronary Microvascular Function and CT Coronary Angiogram (CorCTCA) study. American Heart Journal. 221, 48 (2020).
  19. Japanese Circulation Society. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circulation journal: official journal of the Japanese Circulation Society. 78 (11), 2779-2801 (2014).
  20. Glyceryl Trinitrate 5 mg/ml Sterile Concentrate - Summary of Product Characteristics (SmPC) - (etc). , Available from: https://www.medicines.org.uk/emc/product/3792/smpc#gref (2022).

Tags

Medisin utgave 181 Iskemi uten obstruktiv koronarsykdom mikrovaskulær angina koronar mikrovaskulær testing vasospastisk angina intervensjonell diagnostisk prosedyre hjertekateterisering trykktrådvurdering acetylkolin
Intervensjonell diagnostisk prosedyre: En praktisk veiledning for vurdering av koronar vaskulær funksjon
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Ang, D. T. Y., Sidik, N. P., Morrow, … More

Ang, D. T. Y., Sidik, N. P., Morrow, A. J., Sykes, R., McEntegart, M. B., Berry, C. Interventional Diagnostic Procedure: A Practical Guide for the Assessment of Coronary Vascular Function. J. Vis. Exp. (181), e62265, doi:10.3791/62265 (2022).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter