Abstract
Aproximadamente 40% dos pacientes submetidos à angiografia coronariana invasiva para investigação de angina não apresentam doença arterial coronariana obstrutiva (ANOCA). A função coronariana anormal está subjacente às síndromes vasomocionais coronárias, incluindo disfunção endotelial coronariana, angina microvascular, angina vasoespástica, angina pós-ICP e infarto do miocárdio sem artérias coronárias obstrutivas (MINOCA). Cada um desses endótipos são subgrupos distintos, caracterizados por mecanismos específicos da doença. Os critérios diagnósticos e a terapia associada para essas condições são agora estabelecidos por consenso de especialistas e diretrizes clínicas.
Os testes de função coronariana são realizados como um procedimento diagnóstico intervencionista adjuvante (PDI) em pacientes adequadamente selecionados durante a angiografia coronariana. Isso auxilia na diferenciação dos pacientes de acordo com o endótipo. O IDP inclui dois componentes distintos: um teste de fio-guia de diagnóstico e um teste farmacológico de reatividade coronariana. Os testes duram aproximadamente 5 minutos para o primeiro e 10-15 minutos para o segundo. A segurança do paciente e a educação da equipe são fundamentais.
O teste de fio-guia diagnóstico mede parâmetros de limitação do fluxo coronariano (reserva de fluxo fracionada [FFR], reserva de fluxo coronariano [CFR], resistência microvascular [índice de resistência microvascular (TMI)], índice de resistência basal e função vasodilatadora [RCF, razão de reserva resistiva (RRR)]).
O teste farmacológico de reatividade coronariana mede o potencial vasodilatador e a propensão ao vasoespasmo das principais artérias coronárias e dos microvasos. Envolve infusão intra-coronária de acetilcolina e trinitrato de glicerila (GTN). A acetilcolina não é licenciada para uso parenteral e, portanto, é prescrita em uma base de paciente nomeado. A vasodilatação é a resposta normal e esperada à infusão de concentrações fisiológicas de acetilcolina. O espasmo vascular representa uma resposta anormal, que suporta o diagnóstico de angina vasoespástica.
O objetivo deste guia prático é fornecer informações sobre a preparação e administração do PDI na prática clínica. Ele discute algumas considerações importantes de preparação e segurança, bem como dicas para o sucesso processual. O IDP apoia a medicina estratificada para uma abordagem personalizada da saúde e do bem-estar.
Introduction
Aproximadamente 40% dos pacientes submetidos à cinecoronariografia invasiva para investigação de suspeita de angina não apresentam doença arterial coronariana obstrutiva (ANOCA)1. A imagem anatômica na angiografia coronariana tem uma resolução espacial de aproximadamente 0,3 mm, o que carece de sensibilidade na visualização das arteríolas de resistência que ajudam a governar o fluxo sanguíneo miocárdico2. A incompatibilidade oferta/demanda do fluxo sanguíneo miocárdico em relação às necessidades pode induzir isquemia e impulsionar a carga de sintomas de angina.
O teste de função coronária fornece informações sobre a saúde da circulação coronariana, a presença e a natureza da função coronária anormal. O objetivo do teste é, portanto, ajudar no diagnóstico de distúrbios vasomocionais coronarianos. Estes incluem disfunção endotelial coronariana, angina microvascular, angina vasoespástica, angina pós-intervenção coronária percutânea (ICP) e infarto do miocárdio com artérias coronárias não obstrutivas (MINOCA). Essas condições estão associadas ao comprometimento da qualidade de vida, maior morbidade e utilização de recursosassistenciais 3,4,5.
Os testes de função coronariana são realizados como um procedimento diagnóstico intervencionista adjuvante (PDI) no momento da angiografia coronariana invasiva, ou não invasivamente por ressonância magnética cardíaca ou ecodopplercardiograma transtorácico. Seu papel dentro da via diagnóstica já foi discutido em outros lugares6. Os critérios diagnósticos e a terapia associada para os diferentes endótipos de distúrbios vasomocionais coronarianos estão agora estabelecidos por consenso de especialistas7 e diretrizes clínicas 8,9.
Apesar do advento das diretrizes e dos testes objetivos, ainda há variação na prática clínica para o diagnóstico e manejo desse grupo heterogêneo de pacientes. Uma abordagem alternativa para o teste de função coronariana é instituir um ensaio de terapia em todos os pacientes. Os proponentes dessa abordagem citam uma duração de procedimento mais curta e um custo inicial reduzido dos fios-guia de diagnóstico do procedimento e dos agentes de teste farmacológico.
No entanto, estratificar os pacientes pelos diferentes mecanismos da doença e personalizar suas terapias é uma abordagem que melhor se alinha com o conceito de medicina de precisão10. De fato, o estudo CorMicA serviu como evidência de que essa abordagem pode melhorar a angina e a qualidade de vida em pacientes com ANOCA11,12.
Aqui, apresentamos um protocolo para um PDI para avaliar a função vasomotora coronariana. Destina-se a aumentar o poder diagnóstico no laboratório de cateterismo cardíaco para pacientes com ANOCA.
Considerações gerais para o PDI
O IDP inclui dois componentes distintos6: um teste de fio-guia de diagnóstico e um teste farmacológico de reatividade coronariana. Uma abordagem comum é realizar esses testes em sequência, com acetilcolina administrada antes que o fio-guia de diagnóstico seja retirado. O benefício dessa abordagem é que o fio-guia estabilizará o cateter-guia, o que, por sua vez, ajuda a garantir a infusão intracoronária seletiva de acetilcolina e GTN.
A equipe multidisciplinar deve envolver um cardiologista intervencionista com experiência prévia do protocolo de teste de acetilcolina, apoiado pela equipe do laboratório do cateter, incluindo enfermeiros, um fisiologista e um radiologista. Envolver um segundo cardiologista pode ser útil. Os testes duram aproximadamente 5 minutos para o componente fio-guia de diagnóstico e 10-15 minutos para o componente farmacológico.
Seleção de pacientes
O IDP é realizado no momento da angiografia coronariana invasiva, seja como um procedimento planejado ou como um "follow-on" ad-hoc se nenhuma doença arterial coronariana obstrutiva for encontrada, com a condição de que o consentimento informado tenha sido obtido. O paciente deve estar ciente dos riscos e benefícios adicionais do procedimento diagnóstico intervencionista adjuvante. A menos que contraindicado, a maioria dos pacientes submetidos à investigação de possível angina pode ser considerada. Isso é particularmente útil em pacientes que tiveram imagens anatômicas prévias (invasivas ou não) para sugerir a possibilidade de ANOCA.
A disfunção renal avançada, em que a administração de meios de contraste pode ser prejudicial à função renal, é uma contraindicação relativa à angiografia invasiva. Contraindicações relativas ao teste de acetilcolina incluem doença pulmonar obstrutiva crônica grave (DPOC) e doença arterial coronariana obstrutiva (DAC). Medicamentos vasoativos (como betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio e nitratos) e bebidas contendo cafeína devem ser retidos por pelo menos 24 horas antes do procedimento.
O fio-guia de diagnóstico
Os fios-guia de diagnóstico de corrente utilizam uma tecnologia combinada de um sensor de pressão com: 1) um sensor de temperatura para estimar o fluxo com base nos princípios da termodiluição, ou 2) um sensor de ultrassom para estimar o fluxo com base no princípio Doppler. Os fios à base de termodiluição são seguros e fáceis de usar11. Os fios Doppler/pressão podem ter maior acurácia e melhor correlação com os resultados dos testes não invasivos, mas em detrimento da manobrabilidade do fio13. Esta revisão se concentra em fios-guia baseados em termodiluição.
O teste de reatividade farmacológica
Os testes farmacológicos de reatividade coronariana envolvem a infusão intracoronária de acetilcolina e trinitrato de glicerila (GTN), para avaliar o potencial vasodilatador e a propensão ao vasoespasmo das principais artérias coronárias e microcirculação. A vasodilatação é a resposta normal e esperada à infusão de concentrações fisiológicas de acetilcolina. O espasmo vascular representa uma resposta anormal, que apoiaria o diagnóstico de angina vasoespástica. Okumura e col. demonstraram que a acetilcolina intracoronária apresentou 90% de sensibilidade e 99% de especificidade para o diagnóstico de espasmo epicárdico14.
Considerações de segurança
A meia-vida da acetilcolina é de 1-2 segundos. Quaisquer respostas fisiológicas cessarão dentro de 5-10 segundos. Mais de três décadas de experiência com testes de acetilcolina intracoronária apoiam a segurança geral do procedimento. Bradicardia autolimitada e bloqueio cardíaco são de se esperar. Estes efeitos podem ser mais profundos se a acetilcolina é infundida na artéria coronária dominante, mas deve, no entanto, ser transitório.
A atropina deve estar à mão, pronta para administração, no entanto, a meia-vida curta da acetilcolina significa que raramente é necessária. Uma simples manobra de tosse pelo paciente geralmente é suficiente para restaurar o ritmo sinusal. O encurtamento do período refratário atrial e o aumento da propensão à fibrilação atrial (<10%) podem ocorrer, mas isso geralmente é de curta duração.
Uma revisão de Sueda et al. encontrou uma taxa de 0,6% para complicações maiores, como taquicardia ventricular, tamponamento cardíaco e choque com acetilcolina intracoronária15. A experiência mais recente no estudo CorMicA11 não revelou quaisquer acontecimentos adversos graves secundários ao PDI. Juntos, esses achados reforçam a importância do consentimento informado. A acetilcolina deve ser pré-encomendada por um cardiologista em uma base de paciente nomeado da farmácia.
Tromboprofilaxia e carga com terapia antiplaquetária
A angiografia coronariana padrão está associada a um pequeno risco de tromboembolismo. Microêmbolos subclínicos podem ocorrer, como revelado por estudos com Doppler transcraniano16. Além disso, a instrumentação coronária baseada em fio-guia carrega um risco muito pequeno de lesão vascular, que por sua vez pode exigir ICP. Portanto, a inibição plaquetária pode ser considerada para tromboprofilaxia no momento do procedimento e para otimizar a segurança do paciente. De fato, o plano clínico pré-procedimento para alguns desses pacientes já pode incluir terapia antiplaquetária, devido à possibilidade de doença arterial coronariana obstrutiva e/ou ICP no momento da angiografia. Como o acesso da artéria radial é usado rotineiramente, os riscos de sangramento são considerados mínimos. Não há interação prevista entre a terapia antiplaquetária dupla, incluindo uma dose de carga de aspirina e clopidogrel, e a resposta coronariana à acetilcolina.
Protocol
O protocolo a seguir segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa com seres humanos de nossa instituição. Os métodos desse protocolo foram incluídos em pesquisas aprovadas por comitê de ética em nossa instituição17,18.
1. Angiografia coronária
- Antes de começar, peça à equipe do laboratório do cateter que realize um "amontoado" para revisar o caso clínico e planejar o procedimento. Isso inclui a preparação para medicação e / ou equipamento caso ocorram eventos adversos (por exemplo, a necessidade de ritmo).
- Considere a adoção da seguinte lista de verificação: consentimento informado por escrito, incluindo o uso off-label de acetilcolina, indicação e riscos potenciais do procedimento, história de alergia e plano de tromboprofilaxia processual, sedação e / ou controle da dor.
- Obter acesso arterial usando a técnica padrão de Seldinger. O acesso da artéria radial é recomendado de acordo com as diretrizes contemporâneas.
- Administrar nitrato intra-arterial para reduzir a propensão ao espasmo da artéria radial. Doses modestas de nitrato de ação curta (por exemplo, 200 μg de NTG) são recomendadas. Evite antagonistas dos canais de cálcio.
- Dê heparina não fracionada 5000 UI e gerencie ativamente o tempo de coagulação ativado (ACT) para ~250 segundos.
- Realizar angiografia coronariana padrão para obter vistas ortogonais de todos os principais ramos da artéria coronária.
- Registre a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (EDVE), se possível, para fornecer informações sobre possíveis explicações alternativas para os sintomas (por exemplo, insuficiência cardíaca).
- Dimensione a seleção do cateter-guia de acordo com a estatura do paciente, por exemplo, tamanho 6 Fr e 3,5 para o paciente padrão, ou tamanho 5Fr e 3,0 para aqueles de menor estatura.
NOTA: Uma atenção cuidadosa à forma de onda da pressão aórtica informará o operador sobre o "amortecimento da pressão" e o risco de dissecção coronária. Um cateter 'Extra Back-Up' pode garantir uma posição mais estável na artéria coronária principal esquerda, mas é necessário cuidado durante a manipulação para evitar a lesão do vaso.
2. Teste de fio-guia de diagnóstico (FFR, CFR, IMR, RRR)
- Envolva a artéria coronária com um cateter-guia de escolha.
- Com o cateter-guia engatilhado e coaxial, administrar 200 μg de NTG para atenuar qualquer espasmo coronariano epicárdico.
- Certifique-se de que o TCA é ~ 250 segundos antes da instrumentação da artéria coronária.
- Evitando manusear o sensor de fio-guia de diagnóstico, avance o sensor para a ponta do cateter-guia.
- Lave o cateter-guia para evitar o amortecimento da pressão de contraste. Aguarde 30 segundos para que as condições de repouso retornem antes de "equalizar" a pressão com a pressão invasiva da raiz da aorta. Certifique-se de que o sistema de cateter esteja totalmente fechado (por exemplo, agulha do introdutor totalmente removida) e que o "amortecimento de pressão" não esteja presente. A configuração meticulosa reduz o risco de erros subsequentes de "deriva de sinal".
- Avance o fio-guia de diagnóstico para o 1/3 distal da artéria coronária. Na ausência de indicação clínica para selecionar uma artéria coronária específica, selecione a artéria descendente anterior esquerda (DAE) como padrão devido ao volume de miocárdio subtendido.
- Se encontrar dificuldade em avançar o fio-guia de diagnóstico, considere o uso de um fio-guia coronário padrão como um "fio de amigo". Alternativamente, uma artéria coronária diferente pode ser selecionada se a lesão vascular continuar a ser uma preocupação.
- Com o fio-guia de diagnóstico na posição apropriada dentro do vaso, lave o cateter-guia com solução salina normal à temperatura ambiente e aguarde 30 segundos para que a fisiologia de repouso retorne.
- Armazene uma imagem de fluoroscopia do fio-guia de diagnóstico para documentar a posição dentro da artéria coronária.
- Registre os índices de pressão de repouso, incluindo Pd/Pa de repouso e RFR.
- Antes de registrar os tempos de trânsito de termodiluição em repouso, lave o cateter-guia com solução salina à temperatura ambiente para deslocar a solução salina dentro do cateter que foi aquecido pela temperatura corporal do paciente.
- Usando uma seringa dedicada de 3 mL (ou seringa de 5 mL em grandes artérias coronárias dominantes esquerdas), administre bolus rápidos de 3 mL de solução salina normal à temperatura ambiente através do cateter-guia.
CUIDADO: Deve-se tomar cuidado para evitar a injeção de ar na artéria coronária. Certifique-se de que o cateter-guia seja entubado coaxialmente durante as injeções para evitar hidrotrauma. - Repita os 3 mL de bolus de solução salina normal à temperatura ambiente, conforme necessário. Inspecione os tempos de trânsito registrados e substitua quaisquer leituras artefactuais e/ou atípicas.
- Configure o software de diagnóstico vinculado para se preparar para medições hiperêmicas.
NOTA: Para que a relação pressão/fluxo coronariano se torne linear, a resistência deve ser minimizada e estável. Isso pode ser conseguido com adenosina IV (140-210 μg/kg/min). O contraste-FFR (limiar isquêmico de 0,83) é uma alternativa ao FFR com adenosina IV, mas não fornece as condições hiperêmicas estáveis necessárias para a medição da termodiluição. - Informe o paciente de potenciais efeitos colaterais de adenosina (dispneia transitória, rubor e desconforto torácico).
- Infusão intravenosa de adenosina (140 μg/kg/min) através de uma grande cânula venosa periférica.
- Mantenha a manipulação do coletor ao mínimo para evitar artefatos de traços de pressão induzidos por movimento.
- Monitore os sinais de hiperemia: "ventriculização" e desaparecimento da incisura dicrótica na forma de onda da pressão distal, separação das formas de onda da pressão aórtica e distal e sintomas (desconforto torácico, dispneia). Alterações na frequência cardíaca e na pressão arterial são indicadores menos confiáveis de hiperemia.
- Se a infusão inicial de adenosina não atingir hiperemia no estado estacionário, considere aumentar a taxa para 210 μg/kg/min.
- Documento FFR na hiperemia estável. Uma leitura FFR de ≤0,80 é considerada significativa para a doença epicárdica limitante do fluxo.
- Com a infusão de adenosina ainda em execução, mude o software de diagnóstico ligado para completar as medições de termodiluição hiperêmica.
- Repita bolus rápidos de 3 mL de solução salina normal à temperatura ambiente através do cateter-guia para registrar os tempos de trânsito de termodiluição hiperêmicos.
- Execute as mesmas verificações de garantia de qualidade de dados que para as leituras de repouso. Substitua quaisquer dados artefactuais ou atípicos.
- Pare a infusão de adenosina IV. A duração total da infusão de adenosina será de aproximadamente 2-3 minutos.
- Revise as gravações de dados para garantir que as leituras selecionadas pelo software estejam livres de artefatos. Pode ser necessário um ajuste fino manual. CFR <2.0 ('zona cinzenta' 2.0-2.5), IMR ≥25 e RRR <2.0 são indicativos de disfunção microvascular coronária.
3. Ensaio de reactividade farmacológica
- Manter a acetilcolina pré-preparada da farmácia a 4 °C no laboratório de cateterismo até à sua utilização. A vida útil do produto é de 30 horas a partir da fabricação. A data/hora de validade deve ser detalhada no rótulo. A acetilcolina será preparada em três doses:
Solução 1 Cloreto de acetilcolina 0,182 μg/ml (10-6M)
Solução 2 Cloreto de acetilcolina 1,82 μg /mL (10-5M)
Solução 3 Cloreto de acetilcolina 18,2 μg /mL (10-4M) - Escolha uma projeção angiográfica que permita a visualização da artéria coronária com o mínimo de encurtamento e sobreposição. Adquira um angiograma de repouso.
- Verifique se o cateter-guia ainda está entubado coaxialmente para a infusão de acetilcolina.
NOTA: Se optar por infundir usando um microcateter intracoronário dedicado, posicione-se nesta fase com o auxílio de um fio-guia coronário. Defendemos a infusão direta através do cateter-guia para minimizar a instrumentação coronariana e o custo do procedimento. - Conecte uma linha IV longa e estéril a uma torneira de 3 vias e lave o sistema com solução salina normal. Ligue a linha IV estéril à seringa de acetilcolina que será administrada utilizando uma bomba de perfusão automatizada.
CUIDADO: A acetilcolina pode interromper temporariamente a condução cardíaca. Mantenha a atropina 1 mg e meios alternativos de estimulação disponíveis. Isso é mais relevante para as artérias coronárias dominantes. A tosse é eficaz para a recuperação da frequência cardíaca. Informe o paciente de que isso pode ser necessário. - Conecte a Solução 1 (seringa de 60 mL; 10-6M).
- Purgar a linha IV e o cateter guia com 4 ml de solução de acetilcolina para minimizar qualquer efeito de "espaço morto" quando a perfusão for iniciada.
- Com o cateter-guia ainda coaxial, inicie a perfusão a 2 ml/min durante 2 minutos.
- Peça ao fisiologista do laboratório de cateterismo cardíaco que inicie o cronômetro digital no monitor para garantir a manutenção precisa do tempo.
- Monitore o paciente, sinais vitais e ECG para efeitos de acetilcolina. Se encontrar quaisquer preocupações de segurança, pare a infusão de acetilcolina imediatamente.
- Após a conclusão da infusão de 2 minutos, adquira um ECG e avalie o paciente quanto aos sintomas.
- Purge suavemente o sistema de cateter guia com contraste para evitar um bolus súbito de acetilcolina com a próxima injeção de contraste.
- Repita o angiograma coronariano na mesma projeção que em repouso. Isso deve ser suficientemente longo para avaliar o rubor miocárdico e a contagem de quadros TIMI, ou seja, >3 batimentos cardíacos.
- Conecte a Solução 2 (seringa de 60 mL; 10-5 M).
- Purgar a linha IV e o cateter guia com 4 ml de solução de acetilcolina para minimizar qualquer efeito de "espaço morto" quando a perfusão for iniciada.
- Com o cateter-guia ainda coaxial, inicie a perfusão a 2 ml/min durante 2 minutos.
- Peça ao fisiologista do laboratório de cateterismo cardíaco que inicie o cronômetro digital no monitor para garantir a manutenção precisa do tempo.
- Monitore o paciente, sinais vitais e ECG para efeitos de acetilcolina. Se encontrar quaisquer preocupações de segurança, pare a infusão de acetilcolina imediatamente.
- Após a conclusão da infusão de 2 minutos, adquira um ECG e avalie o paciente quanto aos sintomas.
- Purge suavemente o sistema de cateter guia com contraste para evitar um bolus súbito de acetilcolina com a próxima injeção de contraste.
- Repita o angiograma coronariano na mesma projeção que em repouso. Isso deve ser suficientemente longo para avaliar o rubor miocárdico e a contagem de quadros TIMI, ou seja, >3 batimentos cardíacos.
- Conecte a Solução 3 (seringa de 60 mL; 10-4M).
- Purgar a linha IV e o cateter guia com 4 ml de solução de acetilcolina para minimizar qualquer efeito de "espaço morto" quando a perfusão for iniciada.
- Com o cateter-guia ainda coaxial, inicie a perfusão a 2 ml/min durante 2 minutos.
- Peça ao fisiologista do laboratório de cateterismo cardíaco que inicie o cronômetro digital no monitor para garantir a manutenção precisa do tempo.
- Monitore o paciente, sinais vitais e ECG para efeitos de acetilcolina. Se encontrar quaisquer preocupações de segurança, pare a infusão de acetilcolina imediatamente.
- Após a conclusão da infusão de 2 minutos, adquira um ECG e avalie o paciente quanto aos sintomas.
- Purge suavemente o sistema de cateter guia com contraste para evitar um bolus súbito de acetilcolina com a próxima injeção de contraste.
- Repita o angiograma coronariano na mesma projeção que em repouso. Isso deve ser suficientemente longo para avaliar o rubor miocárdico e a contagem de quadros TIMI, ou seja, >3 batimentos cardíacos.
- Administração manual (bolus) de acetilcolina. A dose é geralmente de 100 μg (5,5 mL de Solução 3) em uma artéria coronária esquerda. Isso deve ser reduzido pela metade se a infusão em uma artéria coronária dominante.
- Com o cateter-guia ainda coaxial, inicie a infusão manual da dose desejada durante 20 segundos.
- Peça ao fisiologista do laboratório de cateterismo cardíaco que inicie o cronômetro digital no monitor para garantir a manutenção precisa do tempo.
- Monitore o paciente, sinais vitais e ECG para efeitos de acetilcolina. Se encontrar quaisquer preocupações de segurança, pare a infusão de acetilcolina imediatamente.
- Após a conclusão da perfusão, adquira um ECG e avalie o doente quanto aos sintomas.
- Purge suavemente o sistema de cateter guia com contraste para evitar um bolus súbito de acetilcolina com a próxima injeção de contraste.
- Repita o angiograma coronariano na mesma projeção que em repouso. Isso deve ser suficientemente longo para avaliar o rubor miocárdico e a contagem de quadros TIMI, ou seja, >3 batimentos cardíacos.
- Administrar 300 mcg de GTN intracoronário e permitir 30 segundos para fazer efeito.
- Adquira um ECG e avalie o paciente quanto aos sintomas.
- Repita o angiograma coronariano na mesma projeção que em repouso. Isso deve ser suficientemente longo para avaliar o rubor miocárdico e a contagem de quadros TIMI, ou seja, >3 batimentos cardíacos.
- Finalmente, execute um 'pullback' do fio-guia de diagnóstico e garanta a 'deriva do sinal' ≤0,03. Considere um angiograma final para descartar lesão por fio-guia distal.
4. Avaliação multinavio
- A função coronariana pode variar entre diferentes territórios coronarianos. A variação reflete diferenças na massa muscular cardíaca subtendida por artérias coronárias individuais, bem como doença (por exemplo, fibrose). Portanto, enquanto o IDP é geralmente realizado em uma única artéria coronária, repetir o teste ou a investigação de artérias coronárias adicionais pode ser realizado conforme considerado clinicamente apropriado. Um cenário típico seria quando os resultados iniciais do teste são normais, apesar de uma forte história clínica; portanto, a avaliação de uma segunda artéria teria a intenção de evitar um resultado falso negativo. Da mesma forma, o vasoespasmo pode variar entre as artérias coronárias, de modo que o teste farmacológico multiarterial pode ser considerado se um alto índice de suspeita persistir apesar de uma resposta negativa inicial.
Representative Results
O objetivo final do PDI é ser capaz de diferenciar os pacientes de acordo com seus respectivos endótipos clínicos e instituir o manejo adequado. Os principais endótipos a serem considerados são: angina microvascular, angina vasoespástica, mista (ambos) ou sintomas não cardíacos. Os endótipos individuais e os critérios diagnósticos estão resumidos na Tabela 1. A Figura 1 ilustra ainda como esses critérios são aplicados em cada etapa do PDI, com exemplos de resultados anormais.
Teste de fio-guia de diagnóstico
O teste de fio-guia diagnóstico mede parâmetros de limitação do fluxo coronariano (reserva de fluxo fracionada [FFR], reserva de fluxo coronariano [CFR], resistência microvascular [índice de resistência microvascular (TMI)], índice de resistência basal e função vasodilatadora [RCF, razão de reserva resistiva (RRR)]). Os resultados anormais são definidos abaixo:
FFR ≤0,80 é indicativo de doença epicárdica obstrutiva.
A RCF <2,0 (2,0-2,5 = 'zona cinzenta') na ausência de doença epicárdica obstrutiva é indicativa de angina microvascular.
IMR ≥25 é indicativo de angina microvascular.
RRR<2,0 é indicativo de angina microvascular.
Teste de provocação de acetilcolina
A resposta clínica é refletida por sintomas concomitantes (isto é, dor torácica), alterações no ECG (ou seja, desvio do segmento ST) e/ou angiograma (Figura 1). As anormalidades no angiograma coronariano incluem: redução do diâmetro da artéria coronária quando avaliada visualmente ou medida por análise coronariana quantitativa (QCA), comprometimento transitório no fluxo coronariano anterógrado (fluxo TIMI) e rubor miocárdico reduzido.
Os sintomas da angina vasoespástica geralmente ocorrem em repouso, podem apresentar acentuada variação diurna e podem ser precipitados pela hiperventilação19. A European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)9 e a Japanese Circulation Society (JCS)19 propuseram critérios padronizados para o diagnóstico de angina vasoespástica. Estes estão resumidos na Tabela 1. O reconhecimento da angina vasoespástica é importante devido ao aumento do risco associado de infarto do miocárdio19.
A angina vasoespástica é diagnosticada quando há redução de ≥90% no diâmetro luminal coronário, juntamente com a reprodução de sintomas anginosos e alterações isquêmicas no ECG.
O espasmo microvascular é diagnosticado com a reprodução de angina, desvio do segmento ST, alteração de <90% no diâmetro do lúmen epicárdico e/ou redução do fluxo TIMI.
Tabela 1: Critérios diagnósticos para cada endótipo (subgrupo doença). Por favor, clique aqui para baixar esta Tabela.
Figura 1: Fluxograma resumido para interpretação dos resultados do IDP, com exemplos ilustrativos. TMI, índice de resistência microvascular; CFR, reserva de fluxo coronariano. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Discussion
A administração de nitrato após a canulação da artéria radial reduz a propensão ao vasoespasmo periférico que pode dificultar a manipulação do cateter. Os nitratos intracoronários antes do teste de fio-guia de diagnóstico servem para negar qualquer espasmo epicárdico confuso. Tendo em mente o teste de provocação farmacológica subsequente, apenas nitratos de ação curta (por exemplo, GTN) são usados. Com uma meia-vida curta de aproximadamente 2 minutos, a maioria desta droga é metabolizada antes do início posterior da infusão de acetilcolina20. Em nossa experiência, isso não levou a resultados de testes farmacológicos falso-negativos.
A escolha do cateter-guia deve ser personalizada para alcançar o melhor equilíbrio entre o suporte e a tolerabilidade do paciente. Os benefícios de um bom suporte do cateter incluem: variação reduzida no volume fornecido por cada bolo fisiológico, menor risco de lesão do vaso devido ao menor recuo do cateter durante injeções rápidas de solução salina e redução da variabilidade do tempo de trânsito estabilizando a posição do fio-guia de diagnóstico dentro do vaso. O "rastreamento por balão" ou, alternativamente, o "rastreamento assistido por cateter" avançando um cateter pigtail de diagnóstico de 5 Fr dentro de um guia de 6 Fr, pode ajudar a superar problemas com lesão por cisalhamento e espasmo radial6.
O fornecimento de uma seringa dedicada de 3 ml pode ajudar com injeções de termodiluição. Ao inspecionar os resultados quanto a artefatos e valores atípicos, uma variação de ≤10% (ou ≤0,1 s) entre os tempos de trânsito de termodiluição representa boa consistência. As formas de onda de deflexão por termodiluição devem ter forma e sobreposição semelhantes.
Se ocorrer repetidamente uma deriva significativa do sinal durante a medição, verifique se todos os elementos dentro do cateter e do sistema do coletor estão seguros. "Sangramento de pressão" pode ocorrer a partir de conexões soltas com o transdutor de pressão.
Disclosures
Os Drs. Berry, Ang, Sidik, Morrow e Sykes são empregados pela Universidade de Glasgow, que mantém acordos de consultoria e pesquisa com a Abbott Vascular, AstraZeneca, Auxilius Pharma, Boehringer Ingelheim, Causeway Therapeutics, Coroventis, Genentech, GSK, HeartFlow, Menarini, Neovasc, Siemens Healthcare e Valo Health.
O Dr. Berry recebe financiamento de pesquisa da bolsa da British Heart Foundation (RE/18/6134217), Chief Scientist Office, EPSRC (EP/R511705/1, EP/S030875/1), União Europeia (754946-2), Medical Research Council (MR/S018905/1) e UKRI (MC/PC/20014).
O Dr. McEntegart não tem interesses concorrentes a declarar.
Acknowledgments
Os autores agradecem aos pacientes, colegas e instituições que contribuíram para o corpo de conhecimento neste campo. Nenhum financiamento específico foi recebido para este trabalho.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Coroflow software | Coroventis | N/A | https://www.coroventis.com/coroflow/measurements-indepth/ |
| Miochol-E, 20 mg, Powder and Solvent for instillation solution for intraocular use. | Bausch & Lomb U.K Limited | Unlicensed for parenteral use | https://www.medicines.org.uk/emc/product/4795/smpc#gref |
| PressureWire Receiver | Abbott Vascular | C17040 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
| PressureWire X Guidewire, 175 cm | Abbott Vascular | C12059 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
References
- Patel, M. R., et al. Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography. Engl J Med. 362 (10), 886-895 (2010).
- Ford, T. J., Corcoran, D., Berry, C. Stable coronary syndromes: Pathophysiology, diagnostic advances and therapeutic need. Heart. 104 (4), 284-292 (2018).
- Tavella, R., Cutri, N., Tucker, G., Adams, R., Spertus, J., Beltrame, J. F. Natural history of patients with insignificant coronary artery disease. European Heart Journal - Quality of Care and Clinical Outcomes. 2 (2), 117-124 (2016).
- Maddox, T. M., et al. Nonobstructive coronary artery disease and risk of myocardial infarction. JAMA - Journal of the American Medical Association. 312 (17), 1754-1763 (2014).
- Jespersen, L., et al. Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events. European Heart Journal. 33 (6), 734-744 (2012).
- Ang, D. T. Y., Berry, C. What an Interventionalist Needs to Know About INOCA. Interventional Cardiology: Reviews, Research, Resources. 16, (2021).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Neumann, F. J., et al. ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
- Kunadian, V., et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International. European heart journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
- Stratified medicine methodology framework - Research - Medical Research Council. , Available from: https://mrc.ukri.org/research/initiatives/precision-medicine/stratified-medicine-methodology-framework/ (2018).
- Ford, T. J., et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. Journal of the American College of Cardiology. 72 (23), 2841-2855 (2018).
- Ford, T. J., et al. 1-Year Outcomes of Angina Management Guided by Invasive Coronary Function Testing (CorMicA). JACC: Cardiovascular Interventions. 13 (1), 33-45 (2020).
- Williams, R. P., et al. Doppler Versus Thermodilution-Derived Coronary Microvascular Resistance to Predict Coronary Microvascular Dysfunction in Patients With Acute Myocardial Infarction or Stable Angina Pectoris. The American Journal of Cardiology. 121, 1-8 (2017).
- Okumura, K., et al. Sensitivity and specificity of intracoronary injection of acetylcholine for the induction of coronary artery spasm. Journal of the American College of Cardiology. 12 (4), 883-888 (1988).
- Sueda, S., et al. complications during spasm provocation tests with an intracoronary injection of acetylcholine. The American journal of cardiology. 85 (3), 391-394 (2000).
- Stygall, J., Kong, R., Walker, J. M., Hardman, S. M. C., Harrison, M. J. G., Newman, S. P. Cerebral Microembolism Detected by Transcranial Doppler During Cardiac Procedures. Stroke. 31 (10), 2508-2510 (2000).
- Ford, T. J., et al. Rationale and design of the British Heart Foundation (BHF) Coronary Microvascular Angina (CorMicA) stratified medicine clinical trial. American Heart Journal. 201, 86-94 (2018).
- Sidik, N. P., et al. Rationale and design of the British Heart Foundation (BHF) Coronary Microvascular Function and CT Coronary Angiogram (CorCTCA) study. American Heart Journal. 221, 48 (2020).
- Japanese Circulation Society. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circulation journal: official journal of the Japanese Circulation Society. 78 (11), 2779-2801 (2014).
- Glyceryl Trinitrate 5 mg/ml Sterile Concentrate - Summary of Product Characteristics (SmPC) - (etc). , Available from: https://www.medicines.org.uk/emc/product/3792/smpc#gref (2022).
