Abstract
Примерно у 40% пациентов, проходящих инвазивную коронарографию для исследования стенокардии, не обнаружено обструктивной болезни коронарной артерии (ANOCA). Аномальная коронарная функция лежит в основе коронарных синдромов вазомоции, включая коронарную эндотелиальную дисфункцию, микрососудистую стенокардию, вазоспастическую стенокардию, пост-PCI стенокардию и инфаркт миокарда без обструктивных коронарных артерий (MINOCA). Каждый из этих эндотипов представляет собой отдельные подгруппы, характеризующиеся специфическими механизмами заболевания. Диагностические критерии и связанная терапия для этих состояний в настоящее время устанавливаются экспертным консенсусом и клиническими рекомендациями.
Коронарные функциональные тесты выполняются в качестве дополнительной интервенционной диагностической процедуры (IDP) у пациентов, отобранных надлежащим образом во время коронарной ангиографии. Это способствует дифференцировке пациентов по эндотипу. IDP включает в себя два различных компонента: диагностический тест и фармакологический тест коронарной реактивности. Тесты длятся примерно 5 минут для первых и 10-15 минут для вторых. Безопасность пациентов и обучение персонала являются ключевыми.
Диагностический тест guidewire измеряет параметры ограничения коронарного потока (фракционный резерв потока [FFR], резерв коронарного потока [CFR], микрососудистое сопротивление [индекс микрососудистого сопротивления (IMR)], базальный индекс сопротивления и сосудорасширяющая функция [CFR, коэффициент резистивного резерва (RRR)]).
Фармакологический тест коронарной реактивности измеряет сосудорасширяющий потенциал и склонность к спазму сосудов как основных коронарных артерий, так и микрососудов. Он включает внутрикороническую инфузию ацетилхолина и глицерилтринитрата (ГТН). Ацетилхолин не лицензируется для парентерального применения и поэтому назначается на поименнованной основе пациенту. Вазодилатация – это нормальная, ожидаемая реакция на инфузию физиологических концентраций ацетилхолина. Сосудистый спазм представляет собой аномальную реакцию, которая поддерживает диагноз вазоспастической стенокардии.
Целью данного практического руководства является предоставление информации о подготовке и применении ВПЛ в клинической практике. В нем обсуждаются некоторые ключевые вопросы подготовки и безопасности, а также советы по процедурному успеху. ВПЛ поддерживает стратифицированную медицину для персонализированного подхода к здоровью и благополучию.
Introduction
Примерно у 40% пациентов, проходящих инвазивную коронарографию для исследования подозреваемой стенокардии, не обнаружено обструктивной болезни коронарной артерии (ANOCA)1. Анатомическая визуализация в коронарной ангиографии имеет пространственное разрешение примерно 0,3 мм, что не имеет чувствительности при визуализации артериол сопротивления, которые помогают управлять кровотоком миокарда2. Несоответствие спроса и предложения кровотока миокарда по сравнению с потребностями может вызвать ишемию и вызвать бремя симптомов стенокардии.
Тестирование коронарной функции предоставляет информацию о здоровье коронарного кровообращения, наличии и характере аномальной коронарной функции. Поэтому целью тестирования является помощь в диагностике коронарных нарушений вазомоции. К ним относятся коронарная эндотелиальная дисфункция, микрососудистая стенокардия, вазоспастическая стенокардия, посткожная коронарная стенокардия (ЧКВ) и инфаркт миокарда с необструктивными коронарными артериями (МИНОКА). Эти состояния связаны с ухудшением качества жизни, более высокой заболеваемостью и использованием ресурсов здравоохранения 3,4,5.
Коронарные функциональные тесты выполняются либо в качестве дополнительной интервенционной диагностической процедуры (IDP) во время инвазивной коронарной ангиографии, либо неинвазивно с помощью МРТ сердца или трансторакальной допплеровской эхокардиографии. Его роль в диагностическом пути обсуждалась в другом месте6. Диагностические критерии и связанная терапия для различных эндотипов коронарных заболеваний вазомоции в настоящее время установлены экспертным консенсусом7 и клиническими рекомендациями 8,9.
Несмотря на появление руководящих принципов и объективного тестирования, в клинической практике сохраняются различия в диагностике и ведении этой гетерогенной группы пациентов. Альтернативным подходом к тестированию коронарной функции является проведение испытания терапии у всех пациентов. Сторонники этого подхода ссылаются на более короткую процедурную продолжительность и снижение первоначальных затрат на процедурные диагностические руководства и фармакологические тестирующие агенты.
Тем не менее, стратификация пациентов различными механизмами заболевания и персонализация их методов лечения является подходом, который лучше согласуется с концепцией прецизионной медицины10. Действительно, исследование CorMicA послужило доказательством того, что этот подход может улучшить стенокардию и качество жизни у пациентов с ANOCA11,12.
Здесь мы представляем протокол для IDP для оценки коронарной вазомоторной функции. Предназначен для повышения диагностических возможностей в лаборатории катетеризации сердца для пациентов с АНОКА.
Общие соображения для ВПЛ
IDP включает в себя два отдельных компонента6: диагностический тест и фармакологический тест коронарной реактивности. Общий подход заключается в том, чтобы выполнять эти тесты последовательно, с ацетилхолином, вводимым до того, как диагностическая направляющая проволока будет отозвана. Преимущество такого подхода заключается в том, что направляющая проволока стабилизирует направляющий катетер, что в свою очередь помогает обеспечить селективную интракоронарную инфузию ацетилхолина и ГТН.
Многопрофильная команда должна включать интервенционного кардиолога с предыдущим опытом протокола тестирования ацетилхолина, поддерживаемого командой катетерной лаборатории, включая медсестер, физиолога и рентгенолога. Привлечение второго кардиолога может быть полезным. Тесты длятся примерно 5 минут для диагностического компонента и 10-15 минут для фармакологического компонента.
Подбор пациентов
ВПЛ проводится во время инвазивной коронарной ангиографии, либо в качестве плановой процедуры, либо в качестве специального «последующего наблюдения», если не обнаружено обструктивного заболевания коронарной артерии, при условии получения информированного согласия. Пациент должен быть осведомлен о дополнительных рисках и преимуществах дополнительной интервенционной диагностической процедуры. Если это не противопоказано, большинство пациентов, проходящих обследование на предмет возможной стенокардии, могут быть рассмотрены. Это особенно полезно для пациентов, у которых ранее была анатомическая визуализация (инвазивная или иная), чтобы предположить возможность ANOCA.
Прогрессирующая почечная дисфункция, при которой введение контрастных веществ может нанести вред функции почек, является относительным противопоказанием к инвазивной ангиографии. Относительные противопоказания к тестированию на ацетилхолин включают тяжелую хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) и обструктивную ишемическую болезнь сердца (ИБС). Вазоактивные препараты (такие как бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и нитраты) и напитки, содержащие кофеин, следует воздерживаться в течение не менее 24 часов до процедуры.
Диагностический направляющий провод
Современные диагностические провода используют комбинированную технологию датчика давления с: 1) датчиком температуры для оценки потока на основе принципов терморазбавления или 2) ультразвуковым датчиком для оценки потока на основе принципа Доплера. Провода на основе терморазбавления безопасны и просты в использовании11. Доплеровские/напорные провода могут иметь более высокую точность и лучшую корреляцию с результатами неинвазивных испытаний, но за счет маневренности проволоки13. В этом обзоре основное внимание уделяется направляющим проводам на основе терморазбавления.
Фармакологический тест на реактивность
Фармакологические тесты коронарной реактивности включают внутрикоронарную инфузию ацетилхолина и глицерилтринитрата (ГТН), для оценки сосудорасширяющего потенциала и склонности к спазму сосудов основных коронарных артерий и микроциркуляции. Вазодилатация – это нормальная, ожидаемая реакция на инфузию физиологических концентраций ацетилхолина. Сосудистый спазм представляет собой аномальную реакцию, которая будет поддерживать диагноз вазоспастической стенокардии. Okumura et al. продемонстрировали, что интракоронарный ацетилхолин обладает 90% чувствительностью и 99% специфичностью для диагностики эпикардиального спазма14.
Соображения безопасности
Период полувыведения ацетилхолина составляет 1-2 секунды. Любые физиологические реакции прекратятся в течение 5-10 секунд. Более чем тридцатилетний опыт проведения интракоронарных тестов на ацетилхолин поддерживает общую процедурную безопасность. Следует ожидать самоограничивающейся брадикардии и блокады сердца. Эти эффекты могут быть более глубокими, если ацетилхолин вводится в доминантную коронарную артерию, но, тем не менее, должны быть преходящими.
Атропин должен быть под рукой, готов к введению, однако короткий период полувыведения ацетилхолина означает, что он редко требуется. Простого кашлевого маневра больного обычно достаточно для восстановления синусового ритма. Может произойти укорочение рефрактерного периода предсердий и повышенная склонность к фибрилляции предсердий (<10%), но это, как правило, недолго.
Обзор Sueda et al. показал, что показатель 0,6% для основных осложнений, таких как желудочковая тахикардия, тампонада сердца и шок с интракоронарным ацетилхолином15. Более поздний опыт в исследовании CorMicA11 не выявил каких-либо серьезных побочных эффектов, вторичных по отношению к ВПЛ. В совокупности эти выводы усиливают важность информированного согласия. Ацетилхолин должен быть предварительно заказан кардиологом по поименованному пациенту из аптеки.
Тромбопрофилактика и нагрузка антиагрегантной терапией
Стандартная коронарография связана с небольшим риском тромбоэмболии. Могут возникать субклинические микроэмболы, выявленные транскраниальными допплеровскими исследованиями16. Кроме того, коронарные приборы на основе направляющей проволоки несут очень небольшой риск повреждения сосудов, что, в свою очередь, может потребовать ЧКВ. Поэтому ингибирование тромбоцитов может быть рассмотрено для тромбопрофилактики во время процедуры и для оптимизации безопасности пациента. Действительно, предпроцедурный клинический план для некоторых из этих пациентов может уже включать антиагрегантную терапию из-за возможности обструктивной болезни коронарной артерии и / или ЧКВ во время ангиографии. Поскольку доступ к лучевой артерии обычно используется, риски кровотечения считаются минимальными. Не ожидается никакого взаимодействия между двойной антиагрегантной терапией, включая нагрузочную дозу аспирина и клопидогреля, и коронарным ответом на ацетилхолин.
Protocol
Следующий протокол соответствует руководящим принципам комитета по этике исследований человека нашего учреждения. Методы из этого протокола были включены в одобренные комитетом по этике исследования в нашем учреждении17,18.
1. Коронарография
- Прежде чем начать, попросите команду катетерной лаборатории провести «группу», чтобы рассмотреть клинический случай и спланировать процедуру. Это включает в себя подготовку к лекарствам и / или оборудованию в случае возникновения неблагоприятных событий (например, необходимость кардиостимуляции).
- Рассмотрите возможность принятия следующего контрольного списка: письменное информированное согласие, включая использование ацетилхолина не по назначению, показания и потенциальные риски процедуры, историю аллергии и планирование процедурной тромбопрофилактики, седации и / или контроля боли.
- Получите артериальный доступ с помощью стандартной методики Зельдингера. Доступ к лучевой артерии рекомендуется в соответствии с современными рекомендациями.
- Вводят внутриартериальную селитру для снижения склонности к спазму лучевой артерии. Рекомендуются умеренные дозы нитратов короткого действия (например, 200 мкг ГТН). Избегайте антагонистов кальциевых каналов.
- Дают нефракционированный гепарин 5000 МЕ и активно управляют активированным временем свертывания крови (ACT) до ~250 секунд.
- Выполняют стандартную коронарографию для получения ортогональных снимков всех основных ветвей коронарной артерии.
- Запишите диастолическое давление левого желудочка (LVEDP), если это возможно, чтобы предоставить информацию о возможных альтернативных объяснениях симптомов (например, сердечная недостаточность).
- Размер направляющего катетера для выбора в соответствии с ростом пациента, например, размер 6 Fr и 3,5 для стандартного пациента или размер 5Fr и 3,0 для пациентов меньшего роста.
ПРИМЕЧАНИЕ: Тщательное внимание к форме сигнала аортального давления проинформирует оператора о «демпфировании давления» и риске коронарного расслоения. Катетер «Extra Back-Up» может обеспечить более стабильное положение в левой главной коронарной артерии, но во время манипуляции необходима осторожность, чтобы избежать повреждения сосудов.
2. Диагностический тест проводника (FFR, CFR, IMR, RRR)
- Задействуйте коронарную артерию с помощью направляющего катетера по выбору.
- С включенным направляющим катетером и коаксиальным вводят 200 мкг GTN для ослабления любого эпикардиального коронарного спазма.
- Убедитесь, что ACT находится ~ 250 секунд до инструментирования коронарной артерии.
- Избегая обращения с диагностическим датчиком направляющей проволоки, переместите датчик к кончику направляющего катетера.
- Промывайте направляющий катетер, чтобы избежать снижения давления контраста. Дайте 30 секунд для восстановления условий покоя, прежде чем «выровнять» давление с инвазивным давлением корня аорты. Убедитесь, что катетерная система полностью закрыта (например, полностью удалена игла для введения) и «демпфирование давления» отсутствует. Тщательная настройка снижает риск последующих ошибок от «дрейфа сигнала».
- Продвижение диагностического руководства к дистальной 1/3 коронарной артерии. При отсутствии клинических показаний к выбору конкретной коронарной артерии выбирают левую переднюю нисходящую (LAD) артерию по умолчанию из-за объема подтянутого миокарда.
- Если вы столкнулись с трудностями в продвижении диагностической направляющей проволоки, рассмотрите возможность использования стандартной рабочей лошадки коронарной направляющей проволоки в качестве «приятеля-провода». В качестве альтернативы, может быть выбрана другая коронарная артерия, если повреждение сосудов остается проблемой.
- С помощью диагностической направляющей в соответствующем положении внутри сосуда промыть направляющий катетер физиологическим раствором при нормальной температуре при комнатной температуре и дать 30 секунд для восстановления физиологии покоя.
- Сохраните рентгеноскопическое изображение диагностической направляющей проволоки, чтобы задокументировать положение в коронарной артерии.
- Рекордные индексы давления в состоянии покоя, включая pd/Pa и RFR.
- Перед регистрацией времени прохождения терморазбавления в состоянии покоя промыть направляющий катетер физиологическим раствором комнатной температуры, чтобы вытеснить физиологический раствор внутри катетера, который был нагрет температурой тела пациента.
- Используя специальный шприц объемом 3 мл (или шприц 5 мл в больших левых доминантных коронарных артериях), вводите оживленные болюсы 3 мл нормального физиологического раствора комнатной температуры через направляющий катетер.
ВНИМАНИЕ: Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать инъекции воздуха в коронарную артерию. Убедитесь, что направляющий катетер коаксиально интубирован во время инъекций, чтобы избежать гидротравмы. - Повторите болюсы 3 мл нормального физиологического раствора комнатной температуры по мере необходимости. Проверьте зарегистрированное время транзита и замените любые артефактные и/или выбросы показаний.
- Настройте связанное диагностическое программное обеспечение для подготовки к гиперемическим измерениям.
ПРИМЕЧАНИЕ: Для того чтобы соотношение коронарное давление/поток стало линейным, сопротивление должно быть сведено к минимуму и стабильно. Это может быть достигнуто с помощью внутривенного аденозина (140-210 мкг/кг/мин). Контраст-FFR (ишемический порог 0,83) является альтернативой FFR с IV аденозином, но не обеспечивает стабильных гиперемических условий, необходимых для измерения терморазбавления. - Информировать пациента о потенциальных побочных эффектах аденозина (транзиторная одышка, гиперемия и дискомфорт в груди).
- Начинают в/в инфузию аденозина (140 мкг/кг/мин) через большую периферическую венозную канюлю.
- Сведите к минимуму манипуляции с коллекторами, чтобы избежать артефактов следов давления, вызванных движением.
- Мониторинг признаков гиперемии: «вентрикулизации» и исчезновения дикротической выемки в форме волн дистального давления, разделения волн аортального и дистального давления и симптомов (дискомфорт в груди, одышка). Изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления являются менее надежными показателями гиперемии.
- Если начальная инфузия аденозина не может достичь стационарной гиперемии, рассмотрите возможность увеличения скорости до 210 мкг / кг / мин.
- Документ FFR при стабильной гиперемии. Показания FFR ≤0,80 принимаются за значимые для заболевания эпикардиальных заболеваний, ограничивающих поток.
- Когда инфузия аденозина все еще работает, переключите связанное диагностическое программное обеспечение для завершения измерений гиперемического терморазбавления.
- Повторите быстрые болюсы 3 мл нормального физиологического раствора комнатной температуры через направляющий катетер для регистрации времени прохождения гиперемического терморазбавления.
- Выполните те же проверки качества данных, что и для остальных показаний. Замените любые артефактные или исходящие данные.
- Прекратить внутривенную инфузию аденозина. Общая продолжительность инфузии аденозина составит примерно 2-3 минуты.
- Просматривайте записи данных, чтобы убедиться, что выбранные программным обеспечением показания свободны от артефактов. Может потребоваться ручная тонкая настройка. CFR <2,0 («серая зона» 2,0-2,5), IMR ≥25 и RRR <2,0 свидетельствуют о коронарной микрососудистой дисфункции.
3. Фармакологический тест на реактивность
- Храните предварительно приготовленный ацетилхолин из аптеки при 4 °C в лаборатории катетеризации до начала использования. Срок годности продукта составляет 30 часов с момента изготовления. Дата/время истечения срока годности должны быть указаны на этикетке. Ацетилхолин будет приготовлен в трех дозах:
Раствор 1 ацетилхолина хлорид 0,182 мкг/мл (10-6М)
Раствор 2 ацетилхолина хлорида 1,82 мкг/мл (10-5М)
Раствор 3 Ацетилхолина хлорида 18,2 мкг/мл (10-4М) - Выберите ангиографическую проекцию, которая позволяет визуализировать коронарную артерию с минимальным ракурсом и перекрытием. Приобретите ангиограмму покоя.
- Убедитесь, что направляющий катетер все еще коаксиально интубирован для инфузии ацетилхолина.
ПРИМЕЧАНИЕ: Если вы решили настаивать с помощью специального интракоронного микрокатетера, позиционируйте на этом этапе с помощью коронарной направляющей проволоки. Мы выступаем за прямую инфузию через направляющий катетер, чтобы свести к минимуму коронарные инструменты и процедурные затраты. - Подключите длинную стерильную линию IV к 3-позиционному крану и промывайте систему обычным физиологическим раствором. Подключите стерильную линию IV к ацетилхолиновому шприцу, который будет вводиться с помощью автоматизированного инфузионного насоса.
ВНИМАНИЕ: Ацетилхолин может временно прерывать сердечную проводимость. Держите атропин 1 мг и альтернативные средства для стимуляции в наличии. Это более актуально для доминирующих коронарных артерий. Кашель эффективен для восстановления сердечного ритма. Сообщите пациенту, что это может понадобиться. - Подключите раствор 1 (шприц 60 мл; 10-6М).
- Очистите внутривенную линию и направляющий катетер 4 мл раствора ацетилхолина, чтобы свести к минимуму любой эффект «мертвого пространства» при начале инфузии.
- Когда направляющий катетер все еще коаксиальный, начинают инфузию со скоростью 2 мл/мин в течение 2 минут.
- Попросите лабораторного физиолога катетеризации сердца запустить цифровой секундомер на мониторе, чтобы обеспечить точное соблюдение времени.
- Наблюдение за пациентом, жизненно важными показателями и ЭКГ на предмет эффектов ацетилхолина. Если вы столкнулись с какими-либо проблемами безопасности, немедленно прекратите инфузию ацетилхолина.
- После того, как 2-минутная инфузия будет завершена, приобретите ЭКГ и оцените пациента на наличие симптомов.
- Осторожно очистите систему направляющего катетера контрастом, чтобы избежать внезапного болюса ацетилхолина при следующей контрастной инъекции.
- Повторите коронарную ангиограмму в той же проекции, что и в состоянии покоя. Это должно быть достаточно долго, чтобы оценить румяна миокарда и количество кадров TIMI, то есть >3 сердечных сокращений.
- Соединительный раствор 2 (шприц 60 мл; 10-5 М).
- Очистите внутривенную линию и направляющий катетер 4 мл раствора ацетилхолина, чтобы свести к минимуму любой эффект «мертвого пространства» при начале инфузии.
- Когда направляющий катетер все еще коаксиальный, начинают инфузию со скоростью 2 мл/мин в течение 2 минут.
- Попросите лабораторного физиолога катетеризации сердца запустить цифровой секундомер на мониторе, чтобы обеспечить точное соблюдение времени.
- Наблюдение за пациентом, жизненно важными показателями и ЭКГ на предмет эффектов ацетилхолина. Если вы столкнулись с какими-либо проблемами безопасности, немедленно прекратите инфузию ацетилхолина.
- После того, как 2-минутная инфузия будет завершена, приобретите ЭКГ и оцените пациента на наличие симптомов.
- Осторожно очистите систему направляющего катетера контрастом, чтобы избежать внезапного болюса ацетилхолина при следующей контрастной инъекции.
- Повторите коронарную ангиограмму в той же проекции, что и в состоянии покоя. Это должно быть достаточно долго, чтобы оценить румяна миокарда и количество кадров TIMI, то есть >3 сердечных сокращений.
- Подключите раствор 3 (шприц 60 мл; 10-4М).
- Очистите внутривенную линию и направляющий катетер 4 мл раствора ацетилхолина, чтобы свести к минимуму любой эффект «мертвого пространства» при начале инфузии.
- Когда направляющий катетер все еще коаксиальный, начинают инфузию со скоростью 2 мл/мин в течение 2 минут.
- Попросите лабораторного физиолога катетеризации сердца запустить цифровой секундомер на мониторе, чтобы обеспечить точное соблюдение времени.
- Наблюдение за пациентом, жизненно важными показателями и ЭКГ на предмет эффектов ацетилхолина. Если вы столкнулись с какими-либо проблемами безопасности, немедленно прекратите инфузию ацетилхолина.
- После того, как 2-минутная инфузия будет завершена, приобретите ЭКГ и оцените пациента на наличие симптомов.
- Осторожно очистите систему направляющего катетера контрастом, чтобы избежать внезапного болюса ацетилхолина при следующей контрастной инъекции.
- Повторите коронарную ангиограмму в той же проекции, что и в состоянии покоя. Это должно быть достаточно долго, чтобы оценить румяна миокарда и количество кадров TIMI, то есть >3 сердечных сокращений.
- Ручное введение (болюсное) ацетилхолина. Доза обычно составляет 100 мкг (5,5 мл раствора 3) в левую коронарную артерию. Это должно быть уменьшено вдвое при вливании в доминантную коронарную артерию.
- С помощью направляющего катетера, все еще коаксиального, начните ручную инфузию нужной дозы в течение 20 секунд.
- Попросите лабораторного физиолога катетеризации сердца запустить цифровой секундомер на мониторе, чтобы обеспечить точное соблюдение времени.
- Наблюдение за пациентом, жизненно важными показателями и ЭКГ на предмет эффектов ацетилхолина. Если вы столкнулись с какими-либо проблемами безопасности, немедленно прекратите инфузию ацетилхолина.
- После того, как инфузия будет завершена, приобретите ЭКГ и оцените пациента на наличие симптомов.
- Осторожно очистите систему направляющего катетера контрастом, чтобы избежать внезапного болюса ацетилхолина при следующей контрастной инъекции.
- Повторите коронарную ангиограмму в той же проекции, что и в состоянии покоя. Это должно быть достаточно долго, чтобы оценить румяна миокарда и количество кадров TIMI, то есть >3 сердечных сокращений.
- Введите 300 мкг интракоронарных ГТН и дайте 30 секунд, чтобы вступить в силу.
- Приобретите ЭКГ и оцените пациента на наличие симптомов.
- Повторите коронарную ангиограмму в той же проекции, что и в состоянии покоя. Это должно быть достаточно долго, чтобы оценить румяна миокарда и количество кадров TIMI, то есть >3 сердечных сокращений.
- Наконец, выполните «откат» диагностического направляющего провода и обеспечьте «дрейф сигнала» ≤0,03. Рассмотрите окончательную ангиограмму, чтобы исключить дистальное повреждение направляющей проволоки.
4. Многососудная оценка
- Коронарная функция может варьироваться между различными коронарными территориями. Вариация отражает различия в массе сердечной мышцы, субтенции отдельных коронарных артерий, а также заболевания (например, фиброз). Поэтому, хотя ВПЛ обычно проводится в одной коронарной артерии, повторное тестирование или исследование дополнительных коронарных артерий может быть предпринято по мере того, как это считается клинически целесообразным. Типичным сценарием будет, когда первоначальные результаты теста являются нормальными, несмотря на сильную клиническую историю; следовательно, оценка второй артерии будет предназначена для того, чтобы избежать ложноотрицательного результата. Аналогичным образом, спазм сосудов может варьироваться между коронарными артериями, поэтому может быть рассмотрено фармакологическое тестирование с несколькими сосудами, если высокий индекс подозрения сохраняется, несмотря на первоначальный отрицательный ответ.
Representative Results
Конечная цель IDP состоит в том, чтобы иметь возможность дифференцировать пациентов в соответствии с их соответствующими клиническими эндотипами и установить соответствующее управление. Основными эндотипами, которые следует учитывать: микрососудистая стенокардия, вазоспастическая стенокардия, смешанные (оба) или несердечные симптомы. Отдельные эндотипы и диагностические критерии обобщены в таблице 1. На рисунке 1 дополнительно показано, как эти критерии применяются на каждом этапе ВПЛ, с примерами аномальных результатов.
Диагностическое руководство по тестированию проводов
Диагностический тест guidewire измеряет параметры ограничения коронарного потока (фракционный резерв потока [FFR], резерв коронарного потока [CFR], микрососудистое сопротивление [индекс микрососудистого сопротивления (IMR)], базальный индекс сопротивления и сосудорасширяющая функция [CFR, коэффициент резистивного резерва (RRR)]). Аномальные результаты определяются ниже:
FFR ≤0,80 свидетельствует об обструктивной эпикардиальной болезни.
CFR <2,0 (2,0-2,5 = «серая зона») при отсутствии обструктивной эпикардиальной болезни свидетельствует о микрососудистой стенокардии.
IMR ≥25 свидетельствует о микрососудистой стенокардии.
RRR<2.0 свидетельствует о микрососудистой стенокардии.
Ацетилхолиновый провокационный тест
Клинический ответ отражается сопутствующими симптомами (например, болью в груди), изменениями на ЭКГ (т.е. отклонением сегмента ST) и/или ангиограммой (рисунок 1). Аномалии на коронарной ангиограмме включают: уменьшение диаметра коронарной артерии при визуальной оценке или измерении с помощью количественного коронарного анализа (QCA), преходящее нарушение антеградного коронарного потока (поток TIMI) и снижение румянца миокарда.
Симптомы вазоспастической стенокардии обычно возникают в состоянии покоя, могут проявлять выраженные суточные изменения и могут быть ускорены гипервентиляцией19. Европейская ассоциация чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств (EAPCI)9 и Японское общество кровообращения (JCS)19 предложили стандартизированные критерии диагностики вазоспастической стенокардии. Их резюме приводится в таблице 1. Распознавание вазоспастической стенокардии важно в связи с сопутствующим повышенным риском инфаркта миокарда19.
Сосудоспастическая стенокардия диагностируется, когда наблюдается ≥90% снижение диаметра коронарного просвета, наряду с воспроизведением ангинозных симптомов и ишемическими изменениями ЭКГ.
Микрососудистый спазм диагностируется при размножении стенокардии, отклонении сегмента ST, изменении диаметра эпикардиального просвета <90% и/или уменьшении потока TIMI.
Таблица 1: Диагностические критерии для каждого эндотипа (подгруппы заболевания). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить эту таблицу.
Рисунок 1: Сводная блок-схема для интерпретации результатов ВПЛ с наглядными примерами. ИСР, индекс микрососудистого сопротивления; CFR, резерв коронарного потока. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Discussion
Введение нитратов после канюляции лучевой артерии снижает склонность к периферическому спазму сосудов, что может затруднить манипуляции с катетером. Интракоронарные нитраты до диагностического тестирования служит для того, чтобы свести на нет любой смешанный эпикардиальный спазм. Имея в виду последующий фармакологический тест на провокацию, используются только нитраты короткого действия (например, GTN). При коротком периоде полувыведения примерно 2 минуты большая часть этого препарата метаболизируется до более позднего начала инфузии ацетилхолина20. По нашему опыту, это не привело к ложноотрицательным результатам фармакологических тестов.
Выбор направляющего катетера должен быть персонализирован для достижения наилучшего баланса между поддержкой и переносимостью пациента. Преимущества хорошей поддержки катетера включают в себя: уменьшение изменения объема, доставляемого из каждого солевого болюса, снижение риска повреждения сосуда из-за меньшей отдачи катетера во время быстрых инъекций физиологического раствора и снижение изменчивости времени транзита за счет стабилизации положения диагностического направляющего провода в сосуде. «Отслеживание баллона» или, в качестве альтернативы, «катетерное отслеживание» путем продвижения диагностического катетера 5 Fr в руководстве 6 Fr может помочь преодолеть проблемы с травмой сдвига и радиальным спазмом6.
Предоставление специального шприца объемом 3 мл может помочь с терморазбавлением инъекций. При проверке результатов на артефакты и выбросы ≤10% (или ≤0,1 с) вариации между временами прохождения терморазбавления представляют собой хорошую консистенцию. Формы сигналов отклонения терморазбавления должны быть одинаковой формы и перекрытия.
Если во время измерения неоднократно происходит значительный дрейф сигнала, убедитесь, что все элементы в системе катетера и коллектора защищены. «Утечка давления» может происходить от ослабленных соединений с датчиком давления.
Disclosures
Доктора Берри, Энг, Сидик, Морроу и Сайкс работают в Университете Глазго, который имеет консультационные и исследовательские соглашения с Abbott Vascular, AstraZeneca, Auxilius Pharma, Boehringer Ingelheim, Causeway Therapeutics, Coroventis, Genentech, GSK, HeartFlow, Menarini, Neovasc, Siemens Healthcare и Valo Health.
Д-р Берри получает финансирование исследований от гранта Британского фонда сердца (RE/18/6134217), Главного научного офиса, EPSRC (EP/R511705/1, EP/S030875/1), Европейского Союза (754946-2), Совета по медицинским исследованиям (MR/S018905/1) и UKRI (MC/PC/20014).
У д-ра МакЭнтегарта нет конкурирующих интересов, о которых можно было бы заявить.
Acknowledgments
Авторы благодарны пациентам, коллегам и учреждениям, которые внесли свой вклад в совокупность знаний в этой области. Никаких конкретных финансовых средств для этой работы получено не было.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Coroflow software | Coroventis | N/A | https://www.coroventis.com/coroflow/measurements-indepth/ |
| Miochol-E, 20 mg, Powder and Solvent for instillation solution for intraocular use. | Bausch & Lomb U.K Limited | Unlicensed for parenteral use | https://www.medicines.org.uk/emc/product/4795/smpc#gref |
| PressureWire Receiver | Abbott Vascular | C17040 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
| PressureWire X Guidewire, 175 cm | Abbott Vascular | C12059 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
References
- Patel, M. R., et al. Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography. Engl J Med. 362 (10), 886-895 (2010).
- Ford, T. J., Corcoran, D., Berry, C. Stable coronary syndromes: Pathophysiology, diagnostic advances and therapeutic need. Heart. 104 (4), 284-292 (2018).
- Tavella, R., Cutri, N., Tucker, G., Adams, R., Spertus, J., Beltrame, J. F. Natural history of patients with insignificant coronary artery disease. European Heart Journal - Quality of Care and Clinical Outcomes. 2 (2), 117-124 (2016).
- Maddox, T. M., et al. Nonobstructive coronary artery disease and risk of myocardial infarction. JAMA - Journal of the American Medical Association. 312 (17), 1754-1763 (2014).
- Jespersen, L., et al. Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events. European Heart Journal. 33 (6), 734-744 (2012).
- Ang, D. T. Y., Berry, C. What an Interventionalist Needs to Know About INOCA. Interventional Cardiology: Reviews, Research, Resources. 16, (2021).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Neumann, F. J., et al. ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
- Kunadian, V., et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International. European heart journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
- Stratified medicine methodology framework - Research - Medical Research Council. , Available from: https://mrc.ukri.org/research/initiatives/precision-medicine/stratified-medicine-methodology-framework/ (2018).
- Ford, T. J., et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. Journal of the American College of Cardiology. 72 (23), 2841-2855 (2018).
- Ford, T. J., et al. 1-Year Outcomes of Angina Management Guided by Invasive Coronary Function Testing (CorMicA). JACC: Cardiovascular Interventions. 13 (1), 33-45 (2020).
- Williams, R. P., et al. Doppler Versus Thermodilution-Derived Coronary Microvascular Resistance to Predict Coronary Microvascular Dysfunction in Patients With Acute Myocardial Infarction or Stable Angina Pectoris. The American Journal of Cardiology. 121, 1-8 (2017).
- Okumura, K., et al. Sensitivity and specificity of intracoronary injection of acetylcholine for the induction of coronary artery spasm. Journal of the American College of Cardiology. 12 (4), 883-888 (1988).
- Sueda, S., et al. complications during spasm provocation tests with an intracoronary injection of acetylcholine. The American journal of cardiology. 85 (3), 391-394 (2000).
- Stygall, J., Kong, R., Walker, J. M., Hardman, S. M. C., Harrison, M. J. G., Newman, S. P. Cerebral Microembolism Detected by Transcranial Doppler During Cardiac Procedures. Stroke. 31 (10), 2508-2510 (2000).
- Ford, T. J., et al. Rationale and design of the British Heart Foundation (BHF) Coronary Microvascular Angina (CorMicA) stratified medicine clinical trial. American Heart Journal. 201, 86-94 (2018).
- Sidik, N. P., et al. Rationale and design of the British Heart Foundation (BHF) Coronary Microvascular Function and CT Coronary Angiogram (CorCTCA) study. American Heart Journal. 221, 48 (2020).
- Japanese Circulation Society. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circulation journal: official journal of the Japanese Circulation Society. 78 (11), 2779-2801 (2014).
- Glyceryl Trinitrate 5 mg/ml Sterile Concentrate - Summary of Product Characteristics (SmPC) - (etc). , Available from: https://www.medicines.org.uk/emc/product/3792/smpc#gref (2022).
