Abstract
एनजाइना की जांच के लिए इनवेसिव कोरोनरी एंजियोग्राफी से गुजरने वाले लगभग 40% रोगियों में कोई अवरोधक कोरोनरी धमनी रोग (एएनओसीए) नहीं पाया जाता है। असामान्य कोरोनरी फ़ंक्शन कोरोनरी एंडोथेलियल डिसफंक्शन, माइक्रोवैस्कुलर एनजाइना, वासोस्पास्टिक एनजाइना, पोस्ट-पीसीआई एनजाइना और मायोकार्डियल रोधगलन सहित कोरोनरी वासोमोशन सिंड्रोम को कम करता है, जिसमें कोई अवरोधक कोरोनरी धमनियां (मिनोका) नहीं होती हैं। इनमें से प्रत्येक एंडोटाइप अलग-अलग उपसमूह हैं, जो विशिष्ट रोग तंत्र की विशेषता है। इन स्थितियों के लिए नैदानिक मानदंड और लिंक्ड थेरेपी अब विशेषज्ञ आम सहमति और नैदानिक दिशानिर्देशों द्वारा स्थापित की जाती है।
कोरोनरी एंजियोग्राफी के दौरान उचित रूप से चयनित रोगियों में कोरोनरी फ़ंक्शन परीक्षण एक सहायक इंटरवेंशनल डायग्नोस्टिक प्रक्रिया (आईडीपी) के रूप में किए जाते हैं। यह एंडोटाइप के अनुसार रोगियों के भेदभाव में सहायता करता है। आईडीपी में दो अलग-अलग घटक शामिल हैं: एक नैदानिक गाइडवायर परीक्षण और एक औषधीय कोरोनरी प्रतिक्रिया परीक्षण। परीक्षण पूर्व के लिए लगभग 5 मिनट और बाद के लिए 10-15 मिनट तक चलते हैं। रोगी सुरक्षा और कर्मचारियों की शिक्षा महत्वपूर्ण है।
डायग्नोस्टिक गाइडवायर परीक्षण कोरोनरी प्रवाह सीमा (आंशिक प्रवाह रिजर्व [एफएफआर], कोरोनरी फ्लो रिजर्व [सीएफआर], माइक्रोवैस्कुलर प्रतिरोध [माइक्रोवैस्कुलर प्रतिरोध का सूचकांक (आईएमआर)], बेसल प्रतिरोध सूचकांक, और वासोडिलेटर फ़ंक्शन [सीएफआर, प्रतिरोधक आरक्षित अनुपात (आरआरआर)] के मापदंडों को मापता है।
फार्माकोलॉजिकल कोरोनरी रिएक्टिविटी टेस्ट मुख्य कोरोनरी धमनियों और सूक्ष्म वाहिकाओं दोनों के वासोडिलेटर क्षमता और वासोस्पाज्म की प्रवृत्ति को मापता है। इसमें एसिटाइलकोलाइन और ग्लिसरीन ट्राइनाइट्रेट (जीटीएन) के इंट्रा-कोरोनरी इन्फ्यूजन शामिल हैं। एसिटाइलकोलाइन को पैरेंट्रल उपयोग के लिए लाइसेंस नहीं दिया गया है और इसलिए इसे नामित-रोगी के आधार पर निर्धारित किया जाता है। वासोफैलाव एसिटाइलकोलाइन की शारीरिक सांद्रता के जलसेक के लिए सामान्य, अपेक्षित प्रतिक्रिया है। संवहनी ऐंठन एक असामान्य प्रतिक्रिया का प्रतिनिधित्व करती है, जो वासोस्पास्टिक एनजाइना के निदान का समर्थन करती है।
इस व्यावहारिक गाइड का उद्देश्य नैदानिक अभ्यास में आईडीपी की तैयारी और प्रशासन के बारे में जानकारी प्रदान करना है। यह कुछ प्रमुख तैयारी और सुरक्षा विचारों के साथ-साथ प्रक्रियात्मक सफलता के लिए युक्तियों पर चर्चा करता है। आईडीपी स्वास्थ्य और कल्याण के लिए एक व्यक्तिगत दृष्टिकोण के लिए स्तरीकृत चिकित्सा का समर्थन करता है।
Introduction
संदिग्ध एनजाइना की जांच के लिए इनवेसिव कोरोनरी एंजियोग्राफी से गुजरने वाले लगभग 40% रोगियों में कोई अवरोधक कोरोनरी धमनी रोग (एएनओसीए) नहीं पाया जाता है। कोरोनरी एंजियोग्राफी में एनाटोमिकल इमेजिंग में लगभग 0.3 मिमी का स्थानिक रिज़ॉल्यूशन होता है, जिसमें प्रतिरोध धमनी की कल्पना करने में संवेदनशीलता की कमी होती है जो मायोकार्डियल रक्त प्रवाहको नियंत्रित करने में मदद करती है। आवश्यकताओं के सापेक्ष मायोकार्डियल रक्त प्रवाह की आपूर्ति / मांग बेमेल इस्किमिया को प्रेरित कर सकती है और एनजाइना लक्षण बोझ को बढ़ा सकती है।
कोरोनरी फ़ंक्शन परीक्षण कोरोनरी परिसंचरण के स्वास्थ्य, असामान्य कोरोनरी फ़ंक्शन की उपस्थिति और प्रकृति पर जानकारी प्रदान करता है। इसलिए परीक्षण का लक्ष्य कोरोनरी वासोमोशन विकारों के निदान में सहायता करना है। इनमें कोरोनरी एंडोथेलियल डिसफंक्शन, माइक्रोवैस्कुलर एनजाइना, वासोस्पास्टिक एनजाइना, पोस्ट-पर्क्युटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई) एनजाइना और नॉन-ऑब्सट्रक्टिव कोरोनरी धमनियों (एमआईएनओसीए) के साथ मायोकार्डियल रोधगलन शामिल हैं। ये स्थितियां जीवन की खराब गुणवत्ता, उच्च रुग्णता और स्वास्थ्य देखभाल संसाधन उपयोग 3,4,5 से जुड़ी हैं।
कोरोनरी फ़ंक्शन परीक्षण या तो इनवेसिव कोरोनरी एंजियोग्राफी के समय एक सहायक इंटरवेंशनल डायग्नोस्टिक प्रक्रिया (आईडीपी) के रूप में किए जाते हैं, या कार्डियक एमआरआई या ट्रांसथोरेसिक डॉप्लर इकोकार्डियोग्राफी द्वारा गैर-इनवेसिव रूप से किए जाते हैं। नैदानिक मार्ग के भीतर इसकीभूमिका पर कहीं और चर्चा की गई है। कोरोनरी वैसोमोशन विकारों के विभिन्न एंडोटाइप के लिए नैदानिक मानदंड और लिंक्ड थेरेपी अब विशेषज्ञ आम सहमति7 और नैदानिक दिशानिर्देश 8,9 द्वारा स्थापित किए गए हैं।
दिशानिर्देशों और उद्देश्य परीक्षण के आगमन के बावजूद, रोगियों के इस विषम समूह के निदान और प्रबंधन के लिए नैदानिक अभ्यास में भिन्नता बनी हुई है। कोरोनरी फ़ंक्शन परीक्षण के लिए एक वैकल्पिक दृष्टिकोण सभी रोगियों में चिकित्सा का परीक्षण स्थापित करना है। इस दृष्टिकोण के समर्थकों ने प्रक्रियात्मक नैदानिक गाइडवायर और फार्माकोलॉजिकल परीक्षण एजेंटों से कम प्रक्रियात्मक अवधि और कम अग्रिम लागत का हवाला दिया।
हालांकि, विभिन्न रोग तंत्रों द्वारा रोगियों को स्ट्रैटिफाई करना और उनके उपचारों को वैयक्तिकृत करना एक ऐसा दृष्टिकोण है जो सटीक चिकित्साकी अवधारणा के साथ बेहतर संरेखित करता है। दरअसल, कॉर्मिका परीक्षण ने सबूत दिया कि यह दृष्टिकोण एएनओसीए11,12 के रोगियों में एनजाइना और जीवन की गुणवत्ता में सुधार कर सकता है।
यहां, हम कोरोनरी वासोमोटर फ़ंक्शन का आकलन करने के लिए आईडीपी के लिए एक प्रोटोकॉल प्रस्तुत करते हैं। इसका उद्देश्य एएनओसीए वाले रोगियों के लिए कार्डियक कैथीटेराइजेशन प्रयोगशाला में नैदानिक शक्ति को बढ़ाना है।
आईडीपी के लिए सामान्य विचार
आईडीपी में दो अलग-अलग घटक शामिल हैं6: एक नैदानिक गाइडवायर परीक्षण और एक औषधीय कोरोनरी प्रतिक्रिया परीक्षण। एक सामान्य दृष्टिकोण इन परीक्षणों को अनुक्रम में करना है, जिसमें नैदानिक गाइडवायर को वापस लेने से पहले एसिटाइलकोलाइन प्रशासित किया जाता है। इस दृष्टिकोण का लाभ यह है कि गाइडवायर गाइड कैथेटर को स्थिर करेगा, जो बदले में एसिटाइलकोलाइन और जीटीएन के चयनात्मक इंट्राकोरोनरी जलसेक को सुनिश्चित करने में मदद करता है।
बहु-विषयक टीम में एसिटाइलकोलाइन परीक्षण प्रोटोकॉल के पूर्व अनुभव के साथ एक इंटरवेंशनल कार्डियोलॉजिस्ट शामिल होना चाहिए, जो कैथेटर प्रयोगशाला टीम द्वारा समर्थित है, जिसमें नर्स, एक फिजियोलॉजिस्ट और एक रेडियोग्राफर शामिल हैं। एक दूसरे कार्डियोलॉजिस्ट को शामिल करना सहायक हो सकता है। नैदानिक गाइडवायर घटक के लिए परीक्षण लगभग 5 मिनट और औषधीय घटक के लिए 10-15 मिनट तक चलते हैं।
रोगी का चयन
आईडीपी इनवेसिव कोरोनरी एंजियोग्राफी के समय किया जाता है, या तो एक नियोजित प्रक्रिया के रूप में या तदर्थ "फॉलो-ऑन" के रूप में यदि कोई अवरोधक कोरोनरी धमनी रोग नहीं पाया जाता है, इस शर्त के साथ कि सूचित सहमति प्राप्त की गई है। रोगी को सहायक हस्तक्षेप नैदानिक प्रक्रिया के अतिरिक्त जोखिमों और लाभों के बारे में पता होना चाहिए। जब तक कि उल्लंघन नहीं किया जाता है, संभावित एनजाइना के लिए जांच से गुजरने वाले अधिकांश रोगियों पर विचार किया जा सकता है। यह उन रोगियों में विशेष रूप से सहायक है जिनके पास एएनओसीए की संभावना का सुझाव देने के लिए पिछले शारीरिक इमेजिंग (आक्रामक या अन्यथा) हैं।
उन्नत गुर्दे की शिथिलता, जहां कंट्रास्ट मीडिया प्रशासन गुर्दे के कार्य के लिए हानिकारक हो सकता है, आक्रामक एंजियोग्राफी के लिए एक सापेक्ष मतभेद है। एसिटाइलकोलाइन परीक्षण के सापेक्ष मतभेदों में गंभीर क्रोनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज (सीओपीडी) और ऑब्सट्रक्टिव कोरोनरी धमनी रोग (सीएडी) शामिल हैं। वासोएक्टिव दवाओं (जैसे बीटा-ब्लॉकर्स, कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स और नाइट्रेट्स) और कैफीन युक्त पेय को कम से कम 24 घंटे की पूर्व-प्रक्रिया के लिए रोक दिया जाना चाहिए।
नैदानिक गाइडवायर
वर्तमान नैदानिक गाइडवायर दबाव सेंसर की एक संयुक्त तकनीक का उपयोग करते हैं: 1) थर्मोडायल्यूशन के सिद्धांतों के आधार पर प्रवाह का अनुमान लगाने के लिए एक तापमान सेंसर, या 2) डॉप्लर सिद्धांत के आधार पर प्रवाह का अनुमान लगाने के लिए एक अल्ट्रासाउंड सेंसर। थर्मोडायल्यूशन-आधारित तार11 का उपयोग करने के लिए सुरक्षित और सरल हैं। दबाव तारों में गैर-इनवेसिव परीक्षण परिणामों के साथ उच्च सटीकता और बेहतर सहसंबंध हो सकता है, लेकिन तार गतिशीलता की कीमत पर। यह समीक्षा थर्मोडायल्यूशन-आधारित गाइडवायर पर केंद्रित है।
औषधीय प्रतिक्रिया परीक्षण
कोरोनरी प्रतिक्रिया के औषधीय परीक्षणों में एसिटाइलकोलाइन और ग्लिसरीन ट्राइनाइट्रेट (जीटीएन) के इंट्राकोरोनरी जलसेक शामिल हैं, ताकि वासोडिलेटर क्षमता और मुख्य कोरोनरी धमनियों और माइक्रोसर्कुलेशन के वासोस्पाज्म की प्रवृत्ति का आकलन किया जा सके। वासोफैलाव एसिटाइलकोलाइन की शारीरिक सांद्रता के जलसेक के लिए सामान्य, अपेक्षित प्रतिक्रिया है। संवहनी ऐंठन एक असामान्य प्रतिक्रिया का प्रतिनिधित्व करती है, जो वासोस्पास्टिक एनजाइना के निदान का समर्थन करेगी। ओकुमुरा एट अल ने प्रदर्शित किया कि इंट्राकोरोनरी एसिटाइलकोलाइन में एपिकार्डियल ऐंठन14 के निदान के लिए 90% संवेदनशीलता और 99% विशिष्टता थी।
सुरक्षा संबंधी विचार
एसिटाइलकोलाइन का आधा जीवन 1-2 सेकंड है। कोई भी शारीरिक प्रतिक्रिया 5-10 सेकंड के भीतर बंद हो जाएगी। इंट्राकोरोनरी एसिटाइलकोलाइन परीक्षणों के साथ तीन दशकों से अधिक का अनुभव समग्र प्रक्रियात्मक सुरक्षा का समर्थन करता है। स्व-सीमित ब्रैडीकार्डिया और हार्ट ब्लॉक की उम्मीद की जानी चाहिए। ये प्रभाव अधिक गहरा हो सकते हैं यदि एसिटाइलकोलाइन को प्रमुख कोरोनरी धमनी में डाला जाता है, लेकिन फिर भी क्षणिक होना चाहिए।
एट्रोपिन हाथ में होना चाहिए, प्रशासन के लिए तैयार होना चाहिए, हालांकि एसिटाइलकोलाइन के छोटे आधे जीवन का मतलब है कि इसकी शायद ही कभी आवश्यकता होती है। रोगी द्वारा एक साधारण खांसी पैंतरेबाज़ी आमतौर पर साइनस ताल को बहाल करने के लिए पर्याप्त होती है। एट्रियल दुर्दम्य अवधि का छोटा होना और एट्रियल फाइब्रिलेशन (<10%) की प्रवृत्ति में वृद्धि हो सकती है, लेकिन यह आमतौर पर अल्पकालिक होता है।
सुएडा एट अल की एक समीक्षा में प्रमुख जटिलताओं के लिए 0.6% की दर पाई गई, जैसे वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया, कार्डियक टैम्पोनैड और इंट्राकोरोनरी एसिटाइलकोलाइन15 के साथ झटका। CorMicA अध्ययन11 में हाल के अनुभव ने IDP के लिए द्वितीयक किसी भी गंभीर प्रतिकूल घटनाओं को प्रकट नहीं किया। साथ में, ये निष्कर्ष सूचित सहमति के महत्व को मजबूत करते हैं। एसिटाइलकोलाइन को फार्मेसी से नामित रोगी के आधार पर कार्डियोलॉजिस्ट द्वारा पूर्व-आदेश दिया जाना चाहिए।
थ्रोम्बोप्रोफिलैक्सिस और एंटीप्लेटलेट थेरेपी के साथ लोड करना
मानक कोरोनरी एंजियोग्राफी थ्रोम्बोम्बोलिज्म के एक छोटे जोखिम से जुड़ी है। सबक्लिनिकल माइक्रो-एम्बोली हो सकती है, जैसा कि ट्रांसक्रैनियल डॉप्लर अध्ययन16 द्वारा पता चला है। इसके अलावा, गाइडवायर-आधारित कोरोनरी इंस्ट्रूमेंटेशन में संवहनी चोट का बहुत कम जोखिम होता है, जो बदले में पीसीआई की आवश्यकता हो सकती है। इसलिए, प्रक्रिया के समय थ्रोम्बोप्रोफिलैक्सिस के लिए प्लेटलेट निषेध पर विचार किया जा सकता है, और रोगी की सुरक्षा को अनुकूलित करने के लिए। दरअसल, एंजियोग्राफी के समय प्रतिरोधी कोरोनरी धमनी रोग और / या पीसीआई की संभावना के कारण, इनमें से कुछ रोगियों के लिए पूर्व-प्रक्रियात्मक नैदानिक योजना में पहले से ही एंटीप्लेटलेट थेरेपी शामिल हो सकती है। चूंकि रेडियल धमनी का उपयोग नियमित रूप से किया जाता है, इसलिए रक्तस्राव के जोखिम को न्यूनतम माना जाता है। दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी के बीच कोई बातचीत प्रत्याशित नहीं है, जिसमें एस्पिरिन और क्लोपिडोग्रेल की लोडिंग खुराक और एसिटाइलकोलाइन के लिए कोरोनरी प्रतिक्रिया शामिल है।
Protocol
निम्नलिखित प्रोटोकॉल हमारी संस्था की मानव अनुसंधान नैतिकता समिति के दिशानिर्देशों का पालन करता है। इस प्रोटोकॉल के तरीकों को हमारे संस्थान17,18 में नैतिकता समिति-अनुमोदित अनुसंधान अध्ययनों के भीतर शामिल किया गया है।
1. कोरोनरी एंजियोग्राफी
- शुरू करने से पहले, कैथेटर प्रयोगशाला टीम को नैदानिक मामले की समीक्षा करने और प्रक्रिया की योजना बनाने के लिए एक 'हडल' करें। इसमें दवा और / या उपकरणों की तैयारी शामिल है यदि प्रतिकूल घटनाएं होती हैं (उदाहरण के लिए पेसिंग की आवश्यकता)।
- निम्नलिखित चेकलिस्ट को अपनाने पर विचार करें: लिखित सूचित सहमति, जिसमें एसिटाइलकोलाइन का ऑफ-लेबल उपयोग, प्रक्रिया के संकेत और संभावित जोखिम, एलर्जी का इतिहास, और प्रक्रियात्मक थ्रोम्बोप्रोफिलैक्सिस, बेहोश करने की क्रिया और / या दर्द-नियंत्रण की योजना शामिल है।
- मानक सेल्डिंगर तकनीक का उपयोग करके धमनी पहुंच प्राप्त करें। समकालीन दिशानिर्देशों के अनुसार रेडियल धमनी पहुंच की सिफारिश की जाती है।
- रेडियल धमनी ऐंठन की प्रवृत्ति को कम करने के लिए इंट्रा-धमनी नाइट्रेट का प्रबंधन करें। शॉर्ट-एक्टिंग नाइट्रेट की मामूली खुराक (उदाहरण के लिए, जीटीएन के 200 μg) की सिफारिश की जाती है। कैल्शियम चैनल विरोधी से बचें।
- हेपरिन 5000 आईयू दें और सक्रिय थक्के समय (एसीटी) को ~ 250 सेकंड तक सक्रिय रूप से प्रबंधित करें।
- सभी मुख्य कोरोनरी धमनी शाखाओं के ऑर्थोगोनल दृश्य प्राप्त करने के लिए मानक कोरोनरी एंजियोग्राफी करें।
- लक्षणों (जैसे, दिल की विफलता) के लिए संभावित वैकल्पिक स्पष्टीकरण पर जानकारी प्रदान करने के लिए, यदि संभव हो, तो बाएं वेंट्रिकुलर एंड डायस्टोलिक दबाव (एलवीईडीपी) रिकॉर्ड करें।
- रोगी के कद के अनुसार गाइड कैथेटर चयन का आकार, उदाहरण के लिए, मानक रोगी के लिए 6 एफआर और 3.5 आकार, या छोटे कद के लोगों के लिए 5एफआर और 3.0 आकार।
नोट: महाधमनी दबाव तरंग पर सावधानीपूर्वक ध्यान देने से ऑपरेटर को 'दबाव उदासीनता' और कोरोनरी विच्छेदन के जोखिम के बारे में सूचित किया जाएगा। एक 'अतिरिक्त बैक-अप' कैथेटर बाईं मुख्य कोरोनरी धमनी में अधिक स्थिर स्थिति सुरक्षित कर सकता है, लेकिन पोत की चोट से बचने के लिए हेरफेर के दौरान देखभाल की आवश्यकता होती है।
2. डायग्नोस्टिक गाइडवायर टेस्ट (एफएफआर, सीएफआर, आईएमआर, आरआरआर)
- कोरोनरी धमनी को पसंद के गाइड कैथेटर के साथ संलग्न करें।
- गाइड कैथेटर के साथ संलग्न और सह-अक्षीय, किसी भी एपिकार्डियल कोरोनरी ऐंठन को कम करने के लिए जीटीएन के 200 μg का प्रशासन करें।
- सुनिश्चित करें कि कोरोनरी धमनी के इंस्ट्रूमेंटेशन से पहले एसीटी ~ 250 सेकंड है।
- डायग्नोस्टिक गाइडवायर सेंसर को संभालने से बचते हुए, सेंसर को गाइड कैथेटर की नोक पर अग्रिम दें।
- विपरीत दबाव उदासीनता से बचने के लिए गाइड कैथेटर को फ्लश करें। आक्रामक महाधमनी जड़ दबाव के साथ दबाव को 'बराबर' करने से पहले आराम की स्थिति के लिए 30 सेकंड की अनुमति दें। सुनिश्चित करें कि कैथेटर सिस्टम पूरी तरह से बंद है (उदाहरण के लिए, इंट्रोड्यूसर सुई पूरी तरह से हटा दी गई है) और 'दबाव उदासीनता' मौजूद नहीं है। सावधानीपूर्वक सेटअप 'सिग्नल बहाव' से बाद की त्रुटियों के जोखिम को कम करता है।
- कोरोनरी धमनी के डिस्टल 1/3 तक नैदानिक गाइडवायर को आगे बढ़ाएं। एक विशिष्ट कोरोनरी धमनी का चयन करने के लिए नैदानिक संकेत की अनुपस्थिति में, मायोकार्डियम सबटेंडेड की मात्रा के कारण डिफ़ॉल्ट के रूप में बाएं पूर्ववर्ती अवरोही (एलएडी) धमनी का चयन करें।
- यदि नैदानिक गाइडवायर को आगे बढ़ाने में कठिनाई का सामना करना पड़ रहा है, तो 'दोस्त-तार' के रूप में एक मानक वर्कहॉर्स कोरोनरी गाइडवायर के उपयोग पर विचार करें। वैकल्पिक रूप से, एक अलग कोरोनरी धमनी का चयन किया जा सकता है यदि संवहनी चोट एक चिंता का विषय बनी हुई है।
- पोत के भीतर उचित स्थिति में नैदानिक गाइडवायर के साथ, गाइड कैथेटर को कमरे के तापमान सामान्य खारा के साथ फ्लश करें और शरीर विज्ञान को आराम करने के लिए 30 सेकंड की अनुमति दें।
- कोरोनरी धमनी के भीतर स्थिति को दस्तावेज करने के लिए नैदानिक गाइडवायर की एक फ्लोरोस्कोपी छवि स्टोर करें।
- रिकॉर्ड आराम करने वाले दबाव सूचकांक, जिसमें आराम पीडी / पीए और आरएफआर शामिल हैं।
- आराम करने वाले थर्मोडायल्यूशन पारगमन समय को रिकॉर्ड करने से पहले, रोगी के शरीर के तापमान से गर्म किए गए कैथेटर के भीतर खारा विस्थापित करने के लिए कमरे के तापमान खारा के साथ गाइड कैथेटर को फ्लश करें।
- एक समर्पित 3 एमएल सिरिंज (या बड़े बाएं प्रमुख कोरोनरी धमनियों में 5 एमएल सिरिंज) का उपयोग करके, गाइड कैथेटर के माध्यम से कमरे के तापमान वाले सामान्य खारे के तेज 3 एमएल बोलस का प्रबंधन करें।
सावधानी: कोरोनरी धमनी में हवा के इंजेक्शन से बचने के लिए देखभाल की जानी चाहिए। सुनिश्चित करें कि हाइड्रो आघात से बचने के लिए इंजेक्शन के दौरान गाइड कैथेटर को सह-अक्षीय रूप से इंजेक्ट किया जाता है। - आवश्यकतानुसार कमरे के तापमान के सामान्य खारा के 3 एमएल बोलस को दोहराएं। रिकॉर्ड किए गए पारगमन समय का निरीक्षण करें और किसी भी कलात्मक और / या आउटलायर रीडिंग को बदलें।
- हाइपरेमिक माप के लिए तैयार करने के लिए लिंक किए गए नैदानिक सॉफ़्टवेयर सेट करें।
नोट: कोरोनरी दबाव / प्रवाह संबंध रैखिक बनने के लिए, प्रतिरोध को कम से कम और स्थिर होना चाहिए। यह IV एडेनोसिन (140-210 μg / kg / min) के साथ प्राप्त किया जा सकता है। कंट्रास्ट-एफएफआर (इस्केमिक थ्रेशोल्ड 0.83) आईवी एडेनोसिन के साथ एफएफआर का एक विकल्प है, लेकिन थर्मोडायल्यूशन माप के लिए आवश्यक स्थिर हाइपरमिक स्थितियां प्रदान नहीं करता है। - संभावित एडेनोसिन साइड-इफेक्ट्स (क्षणिक डिस्पेनिया, फ्लशिंग और सीने में असुविधा) के रोगी को सूचित करें।
- एक बड़े परिधीय शिरापरक प्रवेशनी के माध्यम से IV एडेनोसिन (140 μg / kg / min) जलसेक शुरू करें।
- आंदोलन-प्रेरित दबाव ट्रेस कलाकृतियों से बचने के लिए कई गुना हेरफेर रखें।
- हाइपरमिया के संकेतों के लिए मॉनिटर: 'वेंट्रिकुलाइजेशन' और डिस्टल प्रेशर वेवफॉर्म में डिक्रोटिक नॉच का गायब होना, महाधमनी और डिस्टल प्रेशर वेवफॉर्म का पृथक्करण, और लक्षण (छाती की असुविधा, डिस्पेनिया)। हृदय गति और रक्तचाप में परिवर्तन हाइपरमिया के कम विश्वसनीय संकेतक हैं।
- यदि प्रारंभिक एडेनोसिन जलसेक स्थिर-अवस्था हाइपरमिया को प्राप्त करने में विफल रहता है, तो दर को 210 μg / kg / min तक बढ़ाने पर विचार करें।
- स्थिर हाइपरमिया पर एफएफआर दस्तावेज करें। प्रवाह-सीमित एपिकार्डियल रोग के लिए ≤0.80 की एफएफआर रीडिंग को महत्वपूर्ण माना जाता है।
- एडेनोसिन इन्फ्यूजन अभी भी चल रहा है, हाइपरमिक थर्मोडायल्यूशन माप को पूरा करने के लिए लिंक किए गए नैदानिक सॉफ़्टवेयर को स्विच करें।
- हाइपरमिक थर्मोडायल्यूशन ट्रांजिट समय रिकॉर्ड करने के लिए गाइड कैथेटर के माध्यम से कमरे के तापमान के सामान्य खारे के तेजी से 3 एमएल बोलस को दोहराएं।
- आराम करने वाली रीडिंग के समान डेटा गुणवत्ता आश्वासन जांच करें। किसी भी कलात्मक या आउटलायर डेटा को प्रतिस्थापित करें।
- IV एडेनोसिन जलसेक को रोकें। एडेनोसिन जलसेक की कुल अवधि लगभग 2-3 मिनट होगी।
- यह सुनिश्चित करने के लिए डेटा रिकॉर्डिंग की समीक्षा करें कि सॉफ़्टवेयर-चयनित रीडिंग कलाकृतियों से मुक्त हैं। मैन्युअल फाइन-ट्यूनिंग की आवश्यकता हो सकती है। सीएफआर <2.0 ('ग्रे जोन' 2.0-2.5), आईएमआर ≥25 और आरआरआर <2.0 कोरोनरी माइक्रोवैस्कुलर डिसफंक्शन का संकेत हैं।
3. फार्माकोलॉजिकल रिएक्टिविटी टेस्ट
- उपयोग होने तक कैथीटेराइजेशन प्रयोगशाला में फार्मेसी से पूर्व-तैयार एसिटाइलकोलाइन को 4 डिग्री सेल्सियस पर रखें। उत्पाद शेल्फ जीवन निर्माण से 30 घंटे है। समाप्ति तिथि / समय लेबल पर विस्तृत होना चाहिए। एसिटाइलकोलाइन तीन खुराक पर तैयार किया जाएगा:
समाधान 1 एसिटाइलकोलाइन क्लोराइड 0.182 μg/mL (10-6M)
समाधान 2 एसिटाइलकोलाइन क्लोराइड 1.82 μg / mL (10-5M)
समाधान 3 एसिटाइलकोलाइन क्लोराइड 18.2 μg / mL (10-4M) - एक एंजियोग्राफिक प्रोजेक्शन चुनें जो कोरोनरी धमनी के विज़ुअलाइज़ेशन को न्यूनतम फोरशॉर्टिंग और ओवरलैप के साथ अनुमति देता है। आराम करने वाला एंजियोग्राम प्राप्त करें।
- जांचें कि गाइड कैथेटर अभी भी एसिटाइलकोलाइन जलसेक के लिए सह-अक्षीय रूप से स्थापित है।
नोट: यदि एक समर्पित इंट्राकोरोनरी माइक्रोकैथेटर का उपयोग करके शामिल करना चुनते हैं, तो कोरोनरी गाइडवायर की सहायता से इस स्तर पर स्थिति रखें। हम कोरोनरी इंस्ट्रूमेंटेशन और प्रक्रियात्मक लागत को कम करने के लिए गाइड कैथेटर के माध्यम से प्रत्यक्ष जलसेक की वकालत करते हैं। - एक लंबी, बाँझ IV लाइन को 3-तरफ़ा टैप से कनेक्ट करें और सिस्टम को सामान्य खारा के साथ फ्लश करें। बाँझ IV लाइन को एसिटाइलकोलाइन सिरिंज से कनेक्ट करें जिसे स्वचालित जलसेक पंप का उपयोग करके प्रशासित किया जाएगा।
चेतावनी: एसिटाइलकोलाइन अस्थायी रूप से हृदय चालन को बाधित कर सकता है। एट्रोपिन 1 मिलीग्राम और पेसिंग के वैकल्पिक साधन उपलब्ध रखें। यह प्रमुख कोरोनरी धमनियों के लिए अधिक प्रासंगिक है। खांसी हृदय गति वसूली के लिए प्रभावी है। रोगी को सूचित करें कि इसकी आवश्यकता हो सकती है। - कनेक्ट समाधान 1 (60 एमएल सिरिंज; 10-6एम)।
- जलसेक शुरू होने पर किसी भी 'मृत स्थान' प्रभाव को कम करने के लिए 4 एमएल एसिटाइलकोलाइन समाधान के साथ आईवी लाइन और गाइड कैथेटर को शुद्ध करें।
- गाइड कैथेटर अभी भी सह-अक्षीय होने के साथ, 2 मिनट के लिए 2 एमएल / मिनट पर जलसेक शुरू करें।
- कार्डियक कैथीटेराइजेशन प्रयोगशाला फिजियोलॉजिस्ट को सटीक समय रखने को सुनिश्चित करने के लिए मॉनिटर पर डिजिटल स्टॉपवॉच शुरू करें।
- एसिटाइलकोलाइन के प्रभावों के लिए रोगी, महत्वपूर्ण संकेतों और ईसीजी की निगरानी करें। यदि किसी भी सुरक्षा चिंताओं का सामना करना पड़ता है, तो एसिटाइलकोलाइन जलसेक को तुरंत रोक दें।
- 2 मिनट का जलसेक पूरा होने के बाद, एक ईसीजी प्राप्त करें और लक्षणों के लिए रोगी का आकलन करें।
- अगले कंट्रास्ट इंजेक्शन के साथ एसिटाइलकोलाइन के अचानक बोलस से बचने के लिए गाइड कैथेटर सिस्टम को धीरे से शुद्ध करें।
- कोरोनरी एंजियोग्राम को आराम के समान प्रक्षेपण में दोहराएं। यह मायोकार्डियल ब्लश और टीआईएमआई फ्रेम काउंट, यानी, >3 दिल की धड़कन का आकलन करने के लिए पर्याप्त रूप से लंबा होना चाहिए।
- कनेक्ट समाधान 2 (60 एमएल सिरिंज; 10-5 एम)।
- जलसेक शुरू होने पर किसी भी 'मृत स्थान' प्रभाव को कम करने के लिए 4 एमएल एसिटाइलकोलाइन समाधान के साथ आईवी लाइन और गाइड कैथेटर को शुद्ध करें।
- गाइड कैथेटर अभी भी सह-अक्षीय होने के साथ, 2 मिनट के लिए 2 एमएल / मिनट पर जलसेक शुरू करें।
- कार्डियक कैथीटेराइजेशन प्रयोगशाला फिजियोलॉजिस्ट को सटीक समय रखने को सुनिश्चित करने के लिए मॉनिटर पर डिजिटल स्टॉपवॉच शुरू करें।
- एसिटाइलकोलाइन के प्रभावों के लिए रोगी, महत्वपूर्ण संकेतों और ईसीजी की निगरानी करें। यदि किसी भी सुरक्षा चिंताओं का सामना करना पड़ता है, तो एसिटाइलकोलाइन जलसेक को तुरंत रोक दें।
- 2 मिनट का जलसेक पूरा होने के बाद, एक ईसीजी प्राप्त करें और लक्षणों के लिए रोगी का आकलन करें।
- अगले कंट्रास्ट इंजेक्शन के साथ एसिटाइलकोलाइन के अचानक बोलस से बचने के लिए गाइड कैथेटर सिस्टम को धीरे से शुद्ध करें।
- कोरोनरी एंजियोग्राम को आराम के समान प्रक्षेपण में दोहराएं। यह मायोकार्डियल ब्लश और टीआईएमआई फ्रेम काउंट, यानी, >3 दिल की धड़कन का आकलन करने के लिए पर्याप्त रूप से लंबा होना चाहिए।
- कनेक्ट समाधान 3 (60 एमएल सिरिंज; 10-4एम)।
- जलसेक शुरू होने पर किसी भी 'मृत स्थान' प्रभाव को कम करने के लिए 4 एमएल एसिटाइलकोलाइन समाधान के साथ आईवी लाइन और गाइड कैथेटर को शुद्ध करें।
- गाइड कैथेटर अभी भी सह-अक्षीय होने के साथ, 2 मिनट के लिए 2 एमएल / मिनट पर जलसेक शुरू करें।
- कार्डियक कैथीटेराइजेशन प्रयोगशाला फिजियोलॉजिस्ट को सटीक समय रखने को सुनिश्चित करने के लिए मॉनिटर पर डिजिटल स्टॉपवॉच शुरू करें।
- एसिटाइलकोलाइन के प्रभावों के लिए रोगी, महत्वपूर्ण संकेतों और ईसीजी की निगरानी करें। यदि किसी भी सुरक्षा चिंताओं का सामना करना पड़ता है, तो एसिटाइलकोलाइन जलसेक को तुरंत रोक दें।
- 2 मिनट का जलसेक पूरा होने के बाद, एक ईसीजी प्राप्त करें और लक्षणों के लिए रोगी का आकलन करें।
- अगले कंट्रास्ट इंजेक्शन के साथ एसिटाइलकोलाइन के अचानक बोलस से बचने के लिए गाइड कैथेटर सिस्टम को धीरे से शुद्ध करें।
- कोरोनरी एंजियोग्राम को आराम के समान प्रक्षेपण में दोहराएं। यह मायोकार्डियल ब्लश और टीआईएमआई फ्रेम काउंट, यानी, >3 दिल की धड़कन का आकलन करने के लिए पर्याप्त रूप से लंबा होना चाहिए।
- एसिटाइलकोलाइन का मैनुअल प्रशासन (बोलस)। खुराक आमतौर पर बाईं कोरोनरी धमनी में 100 μg ( समाधान 3 का 5.5 एमएल) होती है। एक प्रमुख कोरोनरी धमनी में प्रवेश करते समय इसे आधा कर दिया जाना चाहिए।
- गाइड कैथेटर अभी भी सह-अक्षीय होने के साथ, 20 सेकंड में वांछित खुराक का मैनुअल जलसेक शुरू करें।
- कार्डियक कैथीटेराइजेशन प्रयोगशाला फिजियोलॉजिस्ट को सटीक समय रखने को सुनिश्चित करने के लिए मॉनिटर पर डिजिटल स्टॉपवॉच शुरू करें।
- एसिटाइलकोलाइन के प्रभावों के लिए रोगी, महत्वपूर्ण संकेतों और ईसीजी की निगरानी करें। यदि किसी भी सुरक्षा चिंताओं का सामना करना पड़ता है, तो एसिटाइलकोलाइन जलसेक को तुरंत रोक दें।
- जलसेक पूरा होने के बाद, ईसीजी प्राप्त करें और लक्षणों के लिए रोगी का आकलन करें।
- अगले कंट्रास्ट इंजेक्शन के साथ एसिटाइलकोलाइन के अचानक बोलस से बचने के लिए गाइड कैथेटर सिस्टम को धीरे से शुद्ध करें।
- कोरोनरी एंजियोग्राम को आराम के समान प्रक्षेपण में दोहराएं। यह मायोकार्डियल ब्लश और टीआईएमआई फ्रेम काउंट, यानी, >3 दिल की धड़कन का आकलन करने के लिए पर्याप्त रूप से लंबा होना चाहिए।
- इंट्राकोरोनरी जीटीएन के 300 एमसीजी का प्रबंधन करें और 30 सेकंड को प्रभावी होने दें।
- ईसीजी प्राप्त करें और लक्षणों के लिए रोगी का आकलन करें।
- कोरोनरी एंजियोग्राम को आराम के समान प्रक्षेपण में दोहराएं। यह मायोकार्डियल ब्लश और टीआईएमआई फ्रेम काउंट, यानी, >3 दिल की धड़कन का आकलन करने के लिए पर्याप्त रूप से लंबा होना चाहिए।
- अंत में, नैदानिक गाइडवायर का 'पुलबैक' करें और 0.03 ≤ 'सिग्नल ड्रिफ्ट' सुनिश्चित करें। डिस्टल गाइडवायर की चोट को बाहर करने के लिए एक अंतिम एंजियोग्राम पर विचार करें।
4. मल्टीवेसल मूल्यांकन
- कोरोनरी फ़ंक्शन विभिन्न कोरोनरी क्षेत्रों के बीच भिन्न हो सकता है। भिन्नता व्यक्तिगत कोरोनरी धमनियों, साथ ही बीमारी (जैसे, फाइब्रोसिस) द्वारा उप-निर्धारित हृदय की मांसपेशियों के द्रव्यमान में अंतर को दर्शाती है। इसलिए, जबकि आईडीपी आमतौर पर एकल कोरोनरी धमनी में किया जाता है, अतिरिक्त कोरोनरी धमनियों का पुन: परीक्षण या जांच चिकित्सकीय रूप से उपयुक्त महसूस की जा सकती है। एक विशिष्ट परिदृश्य तब होगा जब प्रारंभिक परीक्षण के परिणाम एक मजबूत नैदानिक इतिहास के बावजूद सामान्य होते हैं; इसलिए, दूसरी धमनी का आकलन करने का उद्देश्य गलत नकारात्मक परिणाम से बचना होगा। इसी तरह, वासोस्पाज्म कोरोनरी धमनियों के बीच भिन्न हो सकता है, इसलिए बहु-पोत औषधीय परीक्षण पर विचार किया जा सकता है यदि प्रारंभिक नकारात्मक प्रतिक्रिया के बावजूद संदेह का उच्च सूचकांक बना रहता है।
Representative Results
आईडीपी का अंतिम लक्ष्य रोगियों को उनके संबंधित नैदानिक एंडोटाइप के अनुसार अलग करने और उचित प्रबंधन स्थापित करने में सक्षम होना है। विचार करने के लिए मुख्य एंडोटाइप हैं: माइक्रोवस्कुलर एनजाइना, वासोस्पास्टिक एनजाइना, मिश्रित (दोनों), या गैर-हृदय संबंधी लक्षण। व्यक्तिगत एंडोटाइप और नैदानिक मानदंडों को तालिका 1 में संक्षेपित किया गया है। चित्रा 1 आगे दिखाता है कि असामान्य परिणामों के उदाहरणों के साथ आईडीपी के प्रत्येक चरण में इन मानदंडों को कैसे लागू किया जाता है।
Diagnostic guidewire test
डायग्नोस्टिक गाइडवायर परीक्षण कोरोनरी प्रवाह सीमा (आंशिक प्रवाह रिजर्व [एफएफआर], कोरोनरी फ्लो रिजर्व [सीएफआर], माइक्रोवैस्कुलर प्रतिरोध [माइक्रोवैस्कुलर प्रतिरोध का सूचकांक (आईएमआर)], बेसल प्रतिरोध सूचकांक, और वासोडिलेटर फ़ंक्शन [सीएफआर, प्रतिरोधक आरक्षित अनुपात (आरआरआर)] के मापदंडों को मापता है। असामान्य परिणाम नीचे परिभाषित किए गए हैं:
एफएफआर ≤0.80 प्रतिरोधी एपिकार्डियल रोग का संकेत है।
ऑब्सट्रक्टिव एपिकार्डियल रोग की अनुपस्थिति में सीएफआर <2.0 (2.0-2.5 = 'ग्रे जोन') माइक्रोवैस्कुलर एनजाइना का संकेत है।
आईएमआर ≥25 माइक्रोवैस्कुलर एनजाइना का संकेत है।
आरआरआर<2.0 माइक्रोवैस्कुलर एनजाइना का संकेत है।
एसिटाइलकोलाइन उत्तेजना परीक्षण
एक नैदानिक प्रतिक्रिया सहवर्ती लक्षणों (यानी, सीने में दर्द), ईसीजी (यानी, एसटी-सेगमेंट विचलन) और / या एंजियोग्राम (चित्रा 1) पर परिवर्तन से परिलक्षित होती है। कोरोनरी एंजियोग्राम पर असामान्यताओं में शामिल हैं: कोरोनरी धमनी व्यास में कमी जब नेत्रहीन रूप से मूल्यांकन किया जाता है या मात्रात्मक कोरोनरी विश्लेषण (क्यूसीए) द्वारा मापा जाता है, एंटीग्रेड कोरोनरी प्रवाह (टीआईएमआई प्रवाह) में क्षणिक हानि, और कम मायोकार्डियल ब्लश।
वासोस्पास्टिक एनजाइना के लक्षण आमतौर पर आराम से होते हैं, चिह्नित दैनिक भिन्नता प्रदर्शित कर सकते हैं, और हाइपरवेंटिलेशन19 द्वारा अवक्षेपित हो सकते हैं। यूरोपीय एसोसिएशन ऑफ परक्यूटेनियस कार्डियोवैस्कुलर इंटरवेंशन (ईएपीसीआई) 9 और जापानी सर्कुलेशन सोसाइटी (जेसीएस) 19 ने वासोस्पास्टिक एनजाइना के निदान के लिए मानकीकृत मानदंड प्रस्तावित किए हैं। इन्हें तालिका 1 में संक्षेप ति किया गया है। मायोकार्डियल रोधगलन19 के बढ़ते जोखिम के कारण वासोस्पास्टिक एनजाइना की पहचान महत्वपूर्ण है।
वासोस्पास्टिक एनजाइना का निदान तब किया जाता है जब कोरोनरी ल्यूमिनल व्यास में ≥90% की कमी होती है, साथ ही एन्जिनल लक्षणों और इस्केमिक ईसीजी परिवर्तनों का प्रजनन होता है।
माइक्रोवैस्कुलर ऐंठन का निदान एनजाइना, एसटी-सेगमेंट विचलन, <90% एपिकार्डियल लुमेन व्यास में परिवर्तन और / या टीआईएमआई प्रवाह में कमी के प्रजनन के साथ किया जाता है।
तालिका 1: प्रत्येक एंडोटाइप (रोग उप-समूह) के लिए नैदानिक मानदंड। कृपया इस तालिका को डाउनलोड करने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 1: उदाहरणात्मक उदाहरणों के साथ, आईडीपी परिणामों की व्याख्या के लिए सारांश प्रवाह-चार्ट। आईएमआर, माइक्रोवैस्कुलर प्रतिरोध का सूचकांक; सीएफआर, कोरोनरी फ्लो रिजर्व। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
Discussion
रेडियल धमनी प्रवेशनी के बाद नाइट्रेट प्रशासन परिधीय वासोस्पाज्म की प्रवृत्ति को कम करता है जो कैथेटर हेरफेर में बाधा डाल सकता है। डायग्नोस्टिक गाइडवायर परीक्षण से पहले इंट्राकोरोनरी नाइट्रेट्स किसी भी भ्रामक एपिकार्डियल ऐंठन को नकारने का कार्य करता है। बाद के फार्माकोलॉजिकल उत्तेजना परीक्षण को ध्यान में रखते हुए, केवल लघु-अभिनय नाइट्रेट्स (जैसे, जीटीएन) का उपयोग किया जाता है। लगभग 2 मिनट के छोटे आधे जीवन के साथ, इस दवा का अधिकांश हिस्सा एसिटाइलकोलाइन जलसेक20 के बाद के प्रारंभ से पहले चयापचय किया जाता है। हमारे अनुभव में, इससे गलत नकारात्मक औषधीय परीक्षण परिणाम नहीं हुए हैं।
गाइड कैथेटर विकल्प को समर्थन और रोगी सहनशीलता के बीच सर्वोत्तम संतुलन प्राप्त करने के लिए व्यक्तिगत किया जाना चाहिए। अच्छे कैथेटर समर्थन के लाभों में शामिल हैं: प्रत्येक खारा बोलस से वितरित मात्रा में कम भिन्नता, तेजी से खारा इंजेक्शन के दौरान कैथेटर के कम पुनरावृत्ति के कारण पोत की चोट का कम जोखिम, और पोत के भीतर नैदानिक गाइडवायर स्थिति को स्थिर करके पारगमन समय परिवर्तनशीलता को कम करना। 'बैलून-ट्रैकिंग', या वैकल्पिक रूप से 'कैथेटर-असिस्टेड ट्रैकिंग' 6 एफआर गाइड के भीतर 5 एफआर डायग्नोस्टिक पिगटेल कैथेटर को आगे बढ़ाकर, कतरन की चोट और रेडियल ऐंठन6 के साथ मुद्दों को दूर करने में मदद कर सकता है।
एक समर्पित 3 एमएल सिरिंज का प्रावधान थर्मोडायल्यूशन इंजेक्शन के साथ सहायता कर सकता है। कलाकृतियों और आउटलायर्स के लिए परिणामों का निरीक्षण करते समय, थर्मोडायल्यूशन ट्रांजिट समय के बीच ≤10% (या ≤0.1 एस) भिन्नता अच्छी स्थिरता का प्रतिनिधित्व करती है। थर्मोडायल्यूशन विक्षेपण तरंगें समान आकार और ओवरलैप की होनी चाहिए।
यदि माप के दौरान महत्वपूर्ण सिग्नल बहाव बार-बार होता है, तो जांचें कि कैथेटर और मैनिफोल्ड सिस्टम के भीतर सभी तत्व सुरक्षित हैं। 'प्रेशर ब्लीड' ढीले कनेक्शन से दबाव ट्रांसड्यूसर तक हो सकता है।
Disclosures
डॉ बेरी, एंग, सिडिक, मोरो और साइक्स ग्लासगो विश्वविद्यालय द्वारा नियोजित हैं जो एबॉट वैस्कुलर, एस्ट्राजेनेका, ऑक्सिलियस फार्मा, बोहरिंगर इंगेलहेम, कॉजवे थेरेप्यूटिक्स, कोरोवेंटिस, जेनेन्टेक, जीएसके, हार्टफ्लो, मेनारिनी, नियोवास्क, सीमेंस हेल्थकेयर और वालो हेल्थ के साथ परामर्श और अनुसंधान समझौते रखता है।
डॉ बेरी को ब्रिटिश हार्ट फाउंडेशन अनुदान (आरई / 18 / 6134217), मुख्य वैज्ञानिक कार्यालय, ईपीएसआरसी (ईपी / आर 511705 / 1, ईपी / एस 030875 / 1), यूरोपीय संघ (754946-2), मेडिकल रिसर्च काउंसिल (एमआर / एस 018905/ 1) और यूकेआरआई (एमसी / पीसी / 20014) से अनुसंधान वित्त पोषण प्राप्त होता है।
डॉ मैकएंटेगार्ट के पास घोषित करने के लिए कोई प्रतिस्पर्धी हित नहीं है।
Acknowledgments
लेखक रोगियों, सहयोगियों और संस्थानों के आभारी हैं जिन्होंने इस क्षेत्र में ज्ञान के शरीर में योगदान दिया है। इस काम के लिए कोई विशेष धन प्राप्त नहीं हुआ था।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Coroflow software | Coroventis | N/A | https://www.coroventis.com/coroflow/measurements-indepth/ |
| Miochol-E, 20 mg, Powder and Solvent for instillation solution for intraocular use. | Bausch & Lomb U.K Limited | Unlicensed for parenteral use | https://www.medicines.org.uk/emc/product/4795/smpc#gref |
| PressureWire Receiver | Abbott Vascular | C17040 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
| PressureWire X Guidewire, 175 cm | Abbott Vascular | C12059 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
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