Abstract
Bei etwa 40% der Patienten, die sich einer invasiven Koronarangiographie zur Untersuchung von Angina unterziehen, wurde keine obstruktive koronare Herzkrankheit (ANOCA) festgestellt. Abnorme Koronarfunktionen liegen koronaren Vasomotionssyndromen zugrunde, einschließlich koronarer endothelialer Dysfunktion, mikrovaskulärer Angina, vasospastischer Angina, Post-PCI-Angina pectoris und Myokardinfarkt ohne obstruktive Koronararterien (MINOCA). Jeder dieser Endotypen sind unterschiedliche Untergruppen, die durch spezifische Krankheitsmechanismen gekennzeichnet sind. Diagnostische Kriterien und eine damit verbundene Therapie für diese Erkrankungen werden nun durch Expertenkonsens und klinische Leitlinien festgelegt.
Koronarfunktionstests werden als begleitendes interventionelles Diagnoseverfahren (IDP) bei entsprechend ausgewählten Patienten während der Koronarangiographie durchgeführt. Dies unterstützt die Differenzierung der Patienten nach Endotyp. Der IDP umfasst zwei verschiedene Komponenten: einen diagnostischen Führungsdrahttest und einen pharmakologischen Koronarreaktivitätstest. Die Tests dauern ca. 5 Minuten für erstere und 10-15 Minuten für letztere. Patientensicherheit und Mitarbeiterschulung sind der Schlüssel.
Der diagnostische Führungsdrahttest misst Parameter der Koronarflussbegrenzung (fraktionierte Flussreserve [FFR], Koronarflussreserve [CFR], mikrovaskulärer Widerstand [Index des mikrovaskulären Widerstands (IMR)], Basalwiderstandsindex und vasodilatatorische Funktion [CFR, resistives Reserveverhältnis (RRR)]).
Der pharmakologische Koronarreaktivitätstest misst das Vasodilatatorpotential und die Vasospasmusneigung sowohl der Hauptkoronararterien als auch der Mikrogefäße. Es beinhaltet eine intrakoronare Infusion von Acetylcholin und Glyceryltrinitrat (GTN). Acetylcholin ist nicht für die parenterale Anwendung zugelassen und wird daher auf Patientenbasis verschrieben. Vasodilatation ist die normale, erwartete Reaktion auf die Infusion physiologischer Acetylcholinkonzentrationen. Vaskulärer Spasmus stellt eine abnormale Reaktion dar, die die Diagnose einer vasospastischen Angina pectoris unterstützt.
Der Zweck dieses praktischen Leitfadens ist es, Informationen über die Vorbereitung und Verabreichung des IDP in der klinischen Praxis zu geben. Es werden einige wichtige Vorbereitungs- und Sicherheitsüberlegungen sowie Tipps für den Verfahrenserfolg erörtert. Das IDP unterstützt stratifizierte Medizin für einen personalisierten Ansatz für Gesundheit und Wohlbefinden.
Introduction
Bei etwa 40 % der Patienten, die sich einer invasiven Koronarangiographie zur Untersuchung einer vermuteten Angina unterziehen, wurde keine obstruktive koronare Herzkrankheit (ANOCA) festgestellt1. Die anatomische Bildgebung in der Koronarangiographie hat eine räumliche Auflösung von etwa 0,3 mm, was bei der Visualisierung der Widerstandsarteriolen, die zur Steuerung des myokardialen Blutflusses beitragen, keine Empfindlichkeit aufweist2. Angebot / Nachfrage Diskrepanz des myokardialen Blutflusses im Verhältnis zu den Anforderungen kann Ischämie induzieren und Angina Symptombelastung erhöhen.
Koronarfunktionstests liefern Informationen über die Gesundheit des Koronarkreislaufs, das Vorhandensein und die Art einer abnormalen Koronarfunktion. Ziel der Tests ist es daher, bei der Diagnose von koronaren Vasomotionsstörungen zu helfen. Dazu gehören koronare endotheliale Dysfunktion, mikrovaskuläre Angina pectoris, vasospastische Angina pectoris, postperkutane Koronarintervention (PCI) Angina pectoris und Myokardinfarkt mit nicht-obstruktiven Koronararterien (MINOCA). Diese Zustände sind mit einer Beeinträchtigung der Lebensqualität, einer höheren Morbidität und einer Auslastung der Gesundheitsressourcen verbunden 3,4,5.
Koronarfunktionstests werden entweder als begleitendes interventionelles Diagnoseverfahren (IDP) zum Zeitpunkt der invasiven Koronarangiographie oder nicht-invasiv mittels kardialer MRT oder transthorakaler Doppler-Echokardiographie durchgeführt. Seine Rolle innerhalb des diagnostischen Weges wurde an anderer Stelle diskutiert6. Diagnostische Kriterien und verknüpfte Therapie für die verschiedenen Endotypen koronarer Vasomotionsstörungen sind nun durch Expertenkonsens7 und klinische Leitlinien 8,9 festgelegt.
Trotz des Aufkommens von Leitlinien und objektiven Tests gibt es nach wie vor Unterschiede in der klinischen Praxis für die Diagnose und Behandlung dieser heterogenen Patientengruppe. Ein alternativer Ansatz zur Koronarfunktionsprüfung besteht darin, eine Therapiestudie bei allen Patienten durchzuführen. Befürworter dieses Ansatzes zitieren eine kürzere Verfahrensdauer und reduzierte Vorlaufkosten für die prozeduralen diagnostischen Führungsdrähte und pharmakologischen Testmittel.
Die Stratifizierung von Patienten nach den unterschiedlichen Krankheitsmechanismen und die Personalisierung ihrer Therapien ist jedoch ein Ansatz, der besser zum Konzept der Präzisionsmedizin passt10. Tatsächlich lieferte die CorMicA-Studie den Beweis, dass dieser Ansatz Angina pectoris und Lebensqualität bei Patienten mit ANOCA11,12 verbessern kann.
Hier präsentieren wir ein Protokoll für einen IDP zur Beurteilung der koronaren vasomotorischen Funktion. Es soll die diagnostische Leistungsfähigkeit im Herzkatheterlabor für Patienten mit ANOCA verbessern.
Allgemeine Überlegungen zum IDP
Der IDP umfasst zwei verschiedene Komponenten6: einen diagnostischen Führungsdrahttest und einen pharmakologischen Koronarreaktivitätstest. Ein üblicher Ansatz besteht darin, diese Tests nacheinander durchzuführen, wobei Acetylcholin verabreicht wird, bevor der diagnostische Führungsdraht zurückgezogen wird. Der Vorteil dieses Ansatzes besteht darin, dass der Führungsdraht den Führungskatheter stabilisiert, was wiederum dazu beiträgt, eine selektive intrakoronare Infusion von Acetylcholin und GTN zu gewährleisten.
Das multidisziplinäre Team sollte einen interventionellen Kardiologen mit vorheriger Erfahrung mit dem Acetylcholin-Testprotokoll einbeziehen, der vom Katheterlaborteam unterstützt wird, einschließlich Krankenschwestern, einem Physiologen und einem Röntgenologen. Die Einbeziehung eines zweiten Kardiologen kann hilfreich sein. Die Tests dauern ca. 5 Minuten für die diagnostische Führungsdrahtkomponente und 10-15 Minuten für die pharmakologische Komponente.
Patientenauswahl
Die IDP wird zum Zeitpunkt der invasiven Koronarangiographie entweder als geplantes Verfahren oder als Ad-hoc-"Folge" durchgeführt, wenn keine obstruktive koronare Herzkrankheit gefunden wird, mit der Bedingung, dass eine Einwilligung nach Aufklärung eingeholt wurde. Der Patient sollte sich der zusätzlichen Risiken und Vorteile des begleitenden interventionellen Diagnoseverfahrens bewusst sein. Sofern nicht kontraindiziert, können die meisten Patienten, die sich einer Untersuchung auf eine mögliche Angina pectoris unterziehen, in Betracht gezogen werden. Dies ist besonders hilfreich bei Patienten, die zuvor eine anatomische Bildgebung (invasiv oder anderweitig) hatten, um die Möglichkeit von ANOCA vorzuschlagen.
Eine fortgeschrittene Nierenfunktionsstörung, bei der die Verabreichung von Kontrastmitteln die Nierenfunktion beeinträchtigen kann, ist eine relative Kontraindikation für die invasive Angiographie. Relative Kontraindikationen für Acetylcholintests sind schwere chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) und obstruktive koronare Herzkrankheit (KHK). Vasoaktive Medikamente (wie Betablocker, Kalziumkanalblocker und Nitrate) und koffeinhaltige Getränke sollten mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff zurückgehalten werden.
Der diagnostische Führungsdraht
Aktuelle diagnostische Führungsdrähte verwenden eine kombinierte Technologie eines Drucksensors mit: 1) einem Temperatursensor zur Schätzung des Durchflusses basierend auf den Prinzipien der Thermodilution oder 2) einem Ultraschallsensor zur Schätzung des Durchflusses basierend auf dem Doppler-Prinzip. Drähte auf Thermodilutionsbasis sind sicher und einfach zu verwenden11. Doppler-/Druckdrähte können eine höhere Genauigkeit und eine bessere Korrelation mit nicht-invasiven Testergebnissen aufweisen, jedoch auf Kosten der Manövrierfähigkeit des Drahtes13. Dieser Review konzentriert sich auf Führungsdrähte auf Thermodilutionsbasis.
Der pharmakologische Reaktivitätstest
Pharmakologische Tests der Koronarreaktivität umfassen eine intrakoronare Infusion von Acetylcholin und Glyceryltrinitrat (GTN), um das Vasodilatatorpotenzial und die Neigung zum Vasospasmus der Hauptkoronararterien und der Mikrozirkulation zu beurteilen. Vasodilatation ist die normale, erwartete Reaktion auf die Infusion physiologischer Acetylcholinkonzentrationen. Vaskulärer Spasmus stellt eine abnormale Reaktion dar, die die Diagnose einer vasospastischen Angina pectoris unterstützen würde. Okumura et al. zeigten, dass intrakoronares Acetylcholin eine Sensitivität von 90% und eine Spezifität von 99% für die Diagnose eines Epikardialspasmus aufwies14.
Sicherheitsüberlegungen
Die Halbwertszeit von Acetylcholin beträgt 1-2 Sekunden. Alle physiologischen Reaktionen hören innerhalb von 5-10 Sekunden auf. Mehr als drei Jahrzehnte Erfahrung mit intrakoronaren Acetylcholintests unterstützen die allgemeine Verfahrenssicherheit. Selbstlimitierende Bradykardie und Herzblock sind zu erwarten. Diese Effekte können tiefgreifender sein, wenn Acetylcholin in die dominante Koronararterie infundiert wird, sollten aber dennoch vorübergehend sein.
Atropin sollte zur Hand sein, bereit für die Verabreichung, aber die kurze Halbwertszeit von Acetylcholin bedeutet, dass es selten benötigt wird. Ein einfaches Hustenmanöver des Patienten reicht in der Regel aus, um den Sinusrhythmus wiederherzustellen. Eine Verkürzung der Vorhofrefraktärzeit und eine erhöhte Neigung zu Vorhofflimmern (<10%) können auftreten, sind jedoch typischerweise kurzlebig.
Eine Überprüfung von Sueda et al. fand eine Rate von 0,6% für schwere Komplikationen, wie ventrikuläre Tachykardie, Herztamponade und Schock mit intrakoronarem Acetylcholin15. Neuere Erfahrungen in der CorMicA-Studie11 ergaben keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse als Folge des IDP. Zusammengenommen unterstreichen diese Ergebnisse die Bedeutung der Einwilligung nach Aufklärung. Acetylcholin sollte von einem Kardiologen auf Patientenbasis in der Apotheke vorbestellt werden.
Thromboseprophylaxe und Belastung mit Thrombozytenaggregationshemmertherapie
Die Standard-Koronarangiographie ist mit einem geringen Risiko für Thromboembolien verbunden. Subklinische Mikroembolien können auftreten, wie transkranielle Dopplerstudien zeigen16. Darüber hinaus birgt die auf Führungsdraht basierende Koronarinstrumentierung ein sehr geringes Risiko für Gefäßverletzungen, was wiederum eine PCI erforderlich machen kann. Daher kann eine Thrombozytenhemmung zur Thromboseprophylaxe zum Zeitpunkt des Eingriffs und zur Optimierung der Patientensicherheit in Betracht gezogen werden. Tatsächlich kann der präprozedurale klinische Plan für einige dieser Patienten bereits eine Thrombozytenaggregationshemmertherapie umfassen, da zum Zeitpunkt der Angiographie die Möglichkeit einer obstruktiven koronaren Herzkrankheit und/oder PCI besteht. Da der Zugang zur Arteria radialis routinemäßig verwendet wird, gelten die Blutungsrisiken als minimal. Es ist keine Wechselwirkung zwischen einer dualen Thrombozytenaggregationshemmertherapie, einschließlich einer Aufsättigungsdosis von Aspirin und Clopidogrel, und der koronaren Reaktion auf Acetylcholin zu erwarten.
Protocol
Das folgende Protokoll entspricht den Richtlinien der Ethikkommission für Humanforschung unserer Institution. Methoden aus diesem Protokoll wurden in von der Ethikkommission genehmigte Forschungsstudien in unserer Institutionaufgenommen 17,18.
1. Koronarangiographie
- Bevor Sie beginnen, lassen Sie das Katheterlaborteam einen "Huddle" durchführen, um den klinischen Fall zu überprüfen und das Verfahren zu planen. Dies beinhaltet die Vorbereitung auf Medikamente und/oder Geräte für den Fall, dass unerwünschte Ereignisse auftreten (z. B. die Notwendigkeit eines Tempoings).
- Erwägen Sie die Annahme der folgenden Checkliste: schriftliche Einverständniserklärung, einschließlich der Off-Label-Anwendung von Acetylcholin, Indikation und potenzielle Risiken des Verfahrens, Allergiegeschichte und Plan für prozedurale Thromboseprophylaxe, Sedierung und / oder Schmerzkontrolle.
- Erhalten Sie den arteriellen Zugang mit der Standard-Seldinger-Technik. Der Zugang zur Radialarterie wird gemäß den aktuellen Richtlinien empfohlen.
- Verabreichen Sie intraarterielles Nitrat, um die Neigung zu radialen Arterienspasmen zu reduzieren. Moderate Dosen von kurz wirkendem Nitrat (z. B. 200 μg GTN) werden empfohlen. Vermeiden Sie Kalziumkanalantagonisten.
- Geben Sie unfraktioniertes Heparin 5000 IE und verwalten Sie aktiv die aktivierte Gerinnungszeit (ACT) auf ~ 250 Sekunden.
- Führen Sie eine Standard-Koronarangiographie durch, um orthogonale Ansichten aller Hauptäste der Koronararterien zu erhalten.
- Aufzeichnung des linksventrikulären enddiastolischen Drucks (LVEDP), falls möglich, um Informationen über mögliche alternative Erklärungen für Symptome (z. B. Herzinsuffizienz) zu erhalten.
- Dimensionieren Sie die Auswahl des Führungskatheters entsprechend der Statur des Patienten, z. B. 6 Fr und 3,5 für den Standardpatienten oder 5 Fr und 3,0 für Patienten mit kleinerer Statur.
HINWEIS: Die sorgfältige Beachtung der Aortendruckwellenform informiert den Bediener über die "Druckdämpfung" und das Risiko einer Koronardissektion. Ein "Extra Back-Up" -Katheter kann eine stabilere Position in der linken Hauptkoronararterie sichern, aber während der Manipulation ist Vorsicht geboten, um Gefäßverletzungen zu vermeiden.
2. Diagnose-Führungsdrahttest (FFR, CFR, IMR, RRR)
- Greifen Sie die Koronararterie mit einem Führungskatheter Ihrer Wahl an.
- Verabreichen Sie bei eingeschaltetem und koaxialem Führungskatheter 200 μg GTN, um einen epikardialen Koronarspasmus abzuschwächen.
- Stellen Sie sicher, dass der ACT ~ 250 Sekunden vor der Instrumentierung der Koronararterie ist.
- Vermeiden Sie die Handhabung des diagnostischen Führungsdrahtsensors, und schieben Sie den Sensor bis zur Spitze des Führungskatheters.
- Spülen Sie den Führungskatheter, um eine Kontrastdruckdämpfung zu vermeiden. Warten Sie 30 Sekunden, bis die Ruhebedingungen zurückkehren, bevor Sie den Druck mit dem invasiven Aortenwurzeldruck "ausgleichen". Stellen Sie sicher, dass das Kathetersystem vollständig geschlossen ist (z. B. Einführungsnadel vollständig entfernt) und keine "Druckdämpfung" vorhanden ist. Eine sorgfältige Einrichtung reduziert das Risiko nachfolgender Fehler durch "Signaldrift".
- Schieben Sie den diagnostischen Führungsdraht zum distalen 1/3 der Koronararterie. In Ermangelung einer klinischen Indikation zur Auswahl einer bestimmten Koronararterie wählen Sie die linke vordere absteigende (LAD) Arterie aufgrund des Volumens des Subjektariums als Standard.
- Wenn Sie Schwierigkeiten haben, den diagnostischen Führungsdraht voranzutreiben, sollten Sie die Verwendung eines Standard-Koronarführungsdrahts als "Buddy-Wire" in Betracht ziehen. Alternativ kann eine andere Koronararterie gewählt werden, wenn eine Gefäßverletzung weiterhin ein Problem darstellt.
- Wenn sich der diagnostische Führungsdraht in geeigneter Position innerhalb des Gefäßes befindet, spülen Sie den Führungskatheter mit normaler Kochsalzlösung bei Raumtemperatur und lassen Sie 30 Sekunden Zeit, bis die Ruhephysiologie zurückkehrt.
- Speichern Sie ein Durchleuchtungsbild des diagnostischen Führungsdrahts, um die Position innerhalb der Koronararterie zu dokumentieren.
- Aufzeichnung von Ruhedruckindizes, einschließlich Ruhe-Pd / Pa und RFR.
- Bevor Sie die Transitzeiten der Thermodilution aufzeichnen, spülen Sie den Führungskatheter mit Kochsalzlösung bei Raumtemperatur, um Kochsalzlösung innerhalb des Katheters zu verdrängen, der durch die Körpertemperatur des Patienten erwärmt wurde.
- Verabreichen Sie mit einer speziellen 3-ml-Spritze (oder einer 5-ml-Spritze in großen linken dominanten Koronararterien) über den Führungskatheter lebhafte 3-ml-Boli normaler Kochsalzlösung bei Raumtemperatur.
VORSICHT: Es sollte darauf geachtet werden, dass keine Luft in die Koronararterie injiziert wird. Stellen Sie sicher, dass der Führungskatheter während der Injektionen koaxial intubiert ist, um ein Hydrotrauma zu vermeiden. - Wiederholen Sie die 3 ml Boli der normalen Kochsalzlösung bei Raumtemperatur nach Bedarf. Überprüfen Sie die aufgezeichneten Laufzeiten und ersetzen Sie alle Artefakt- und/oder Ausreißerwerte.
- Richten Sie die verknüpfte Diagnosesoftware ein, um hyperämische Messungen vorzubereiten.
HINWEIS: Damit die Beziehung zwischen koronarem Druck und Durchfluss linear wird, sollte der Widerstand minimiert und stabil sein. Dies kann mit intravenösem Adenosin (140-210 μg/kg/min) erreicht werden. Kontrast-FFR (ischämische Schwelle 0,83) ist eine Alternative zu FFR mit intravenösem Adenosin, bietet jedoch nicht die stabilen hyperämischen Bedingungen, die für die Thermodilutionsmessung erforderlich sind. - Informieren Sie den Patienten über mögliche Nebenwirkungen von Adenosin (vorübergehende Dyspnoe, Hitzewallungen und Beschwerden in der Brust).
- Beginn der intravenösen Adenosininfusion (140 μg/kg/min) über eine große periphere Venenkanüle.
- Halten Sie die Manipulierung der Mannigfaltigkeit auf ein Minimum, um bewegungsbedingte Druckspurenartefakte zu vermeiden.
- Überwachung auf Anzeichen von Hyperämie: "Ventrikulation" und Verschwinden der dikrotischen Kerbe in der distalen Druckwellenform, Trennung der Aorten- und distalen Druckwellenformen und Symptome (Brustbeschwerden, Dyspnoe). Veränderungen der Herzfrequenz und des Blutdrucks sind weniger zuverlässige Indikatoren für Hyperämie.
- Wenn die anfängliche Adenosininfusion keine stationäre Hyperämie erreicht, sollten Sie die Rate auf 210 μg/kg/min erhöhen.
- Dokumentieren Sie FFR bei stabiler Hyperämie. Ein FFR-Wert von ≤0,80 wird als signifikant für flussbegrenzende Epikardialerkrankungen angesehen.
- Während die Adenosininfusion noch läuft, schalten Sie die verknüpfte Diagnosesoftware um, um die hyperämischen Thermodilutionsmessungen abzuschließen.
- Wiederholen Sie schnelle 3-ml-Boli normaler Kochsalzlösung bei Raumtemperatur über den Führungskatheter, um hyperämische Thermodilutionslaufzeiten aufzuzeichnen.
- Führen Sie die gleichen Datenqualitätsprüfungen wie für die Ruhewerte durch. Ersetzen Sie alle Artefakt- oder Ausreißerdaten.
- Stoppen Sie die intravenöse Adenosininfusion. Die Gesamtdauer der Adenosin-Infusion beträgt ca. 2-3 Minuten.
- Überprüfen Sie die Datenaufzeichnungen, um sicherzustellen, dass die von der Software ausgewählten Messwerte frei von Artefakten sind. Möglicherweise ist eine manuelle Feinabstimmung erforderlich. CFR <2,0 ("Grauzone" 2,0-2,5), IMR ≥25 und RRR <2,0 weisen auf eine koronare mikrovaskuläre Dysfunktion hin.
3. Pharmakologischer Reaktivitätstest
- Bewahren Sie das vorgefertigte Acetylcholin aus der Apotheke bei 4 °C im Katheterlabor bis zur Anwendung auf. Die Haltbarkeit des Produkts beträgt 30 Stunden ab Herstellung. Das Verfallsdatum/die Verfallszeit sollte auf dem Etikett angegeben sein. Acetylcholin wird in drei Dosen hergestellt:
Lösung 1 Acetylcholinchlorid 0,182 μg/ml (10-6M)
Lösung 2 Acetylcholinchlorid 1,82 μg/ml (10-5M)
Lösung 3 Acetylcholinchlorid 18,2 μg /ml (10-4M) - Wählen Sie eine angiographische Projektion, die eine Visualisierung der Koronararterie mit minimaler Verkürzung und Überlappung ermöglicht. Erwerben Sie ein Ruheangiogramm.
- Überprüfen Sie, ob der Führungskatheter für die Acetylcholin-Infusion noch koaxial intubiert ist.
HINWEIS: Wenn Sie sich für die Infusion mit einem speziellen intrakoronaren Mikrokatheter entscheiden, positionieren Sie sich in diesem Stadium mit Hilfe eines koronaren Führungsdrahtes. Wir befürworten eine direkte Infusion über den Führungskatheter, um die koronaren Instrumentierungs- und Verfahrenskosten zu minimieren. - Schließen Sie eine lange, sterile IV-Leitung an einen 3-Wege-Zapfhahn an und spülen Sie das System mit normaler Kochsalzlösung. Verbinden Sie die sterile IV-Leitung mit der Acetylcholinspritze, die mit einer automatisierten Infusionspumpe verabreicht wird.
ACHTUNG: Acetylcholin kann die Herzleitung vorübergehend unterbrechen. Halten Sie Atropin 1 mg und alternative Mittel zur Schrittmacherei bereit. Dies ist relevanter für dominante Koronararterien. Husten ist wirksam für die Wiederherstellung der Herzfrequenz. Informieren Sie den Patienten, dass dies möglicherweise erforderlich ist. - Schließen Sie Lösung 1 an ( 60-ml-Spritze; 10-6m).
- Reinigen Sie die IV-Leitung und den Führungskatheter mit 4 ml Acetylcholinlösung, um einen "Totraumeffekt" zu minimieren, wenn die Infusion begonnen wird.
- Wenn der Führungskatheter noch koaxial ist, beginnen Sie die Infusion bei 2 ml / min für 2 Minuten.
- Lassen Sie den Physiologen des Herzkatheterlabors die digitale Stoppuhr auf dem Monitor starten, um eine genaue Zeitmessung zu gewährleisten.
- Überwachen Sie den Patienten, die Vitalparameter und das EKG auf Auswirkungen von Acetylcholin. Wenn Sie Sicherheitsbedenken haben, beenden Sie die Acetylcholin-Infusion sofort.
- Nachdem die 2-minütige Infusion abgeschlossen ist, nehmen Sie ein EKG auf und beurteilen Sie den Patienten auf Symptome.
- Reinigen Sie das Führungskathetersystem vorsichtig mit Kontrastmittel, um einen plötzlichen Acetylcholinbolus bei der nächsten Kontrastmittelinjektion zu vermeiden.
- Wiederholen Sie das Koronarangiogramm in der gleichen Projektion wie in Ruhe. Dies sollte ausreichend lang sein, um die Myokardröte und die TIMI-Frame-Anzahl zu beurteilen, d. H. >3 Herzschläge.
- Schließen Sie Lösung 2 an (60-ml-Spritze; 10-5 m).
- Reinigen Sie die IV-Leitung und den Führungskatheter mit 4 ml Acetylcholinlösung, um einen "Totraumeffekt" zu minimieren, wenn die Infusion begonnen wird.
- Wenn der Führungskatheter noch koaxial ist, beginnen Sie die Infusion bei 2 ml / min für 2 Minuten.
- Lassen Sie den Physiologen des Herzkatheterlabors die digitale Stoppuhr auf dem Monitor starten, um eine genaue Zeitmessung zu gewährleisten.
- Überwachen Sie den Patienten, die Vitalparameter und das EKG auf Auswirkungen von Acetylcholin. Wenn Sie Sicherheitsbedenken haben, beenden Sie die Acetylcholin-Infusion sofort.
- Nachdem die 2-minütige Infusion abgeschlossen ist, nehmen Sie ein EKG auf und beurteilen Sie den Patienten auf Symptome.
- Reinigen Sie das Führungskathetersystem vorsichtig mit Kontrastmittel, um einen plötzlichen Acetylcholinbolus bei der nächsten Kontrastmittelinjektion zu vermeiden.
- Wiederholen Sie das Koronarangiogramm in der gleichen Projektion wie in Ruhe. Dies sollte ausreichend lang sein, um die Myokardröte und die TIMI-Frame-Anzahl zu beurteilen, d. H. >3 Herzschläge.
- Schließen Sie Lösung 3 an (60-ml-Spritze; 10-4 m).
- Reinigen Sie die IV-Leitung und den Führungskatheter mit 4 ml Acetylcholinlösung, um einen "Totraumeffekt" zu minimieren, wenn die Infusion begonnen wird.
- Wenn der Führungskatheter noch koaxial ist, beginnen Sie die Infusion bei 2 ml / min für 2 Minuten.
- Lassen Sie den Physiologen des Herzkatheterlabors die digitale Stoppuhr auf dem Monitor starten, um eine genaue Zeitmessung zu gewährleisten.
- Überwachen Sie den Patienten, die Vitalparameter und das EKG auf Auswirkungen von Acetylcholin. Wenn Sie Sicherheitsbedenken haben, beenden Sie die Acetylcholin-Infusion sofort.
- Nachdem die 2-minütige Infusion abgeschlossen ist, nehmen Sie ein EKG auf und beurteilen Sie den Patienten auf Symptome.
- Reinigen Sie das Führungskathetersystem vorsichtig mit Kontrastmittel, um einen plötzlichen Acetylcholinbolus bei der nächsten Kontrastmittelinjektion zu vermeiden.
- Wiederholen Sie das Koronarangiogramm in der gleichen Projektion wie in Ruhe. Dies sollte ausreichend lang sein, um die Myokardröte und die TIMI-Frame-Anzahl zu beurteilen, d. H. >3 Herzschläge.
- Manuelle Verabreichung (Bolus) von Acetylcholin. Die Dosis beträgt normalerweise 100 μg (5,5 ml Lösung 3) in eine linke Koronararterie. Dies sollte halbiert werden, wenn es in eine dominante Koronararterie infundiert wird.
- Beginnen Sie mit der manuellen Infusion der gewünschten Dosis über 20 Sekunden mit der manuellen Infusion.
- Lassen Sie den Physiologen des Herzkatheterlabors die digitale Stoppuhr auf dem Monitor starten, um eine genaue Zeitmessung zu gewährleisten.
- Überwachen Sie den Patienten, die Vitalparameter und das EKG auf Auswirkungen von Acetylcholin. Wenn Sie Sicherheitsbedenken haben, beenden Sie die Acetylcholin-Infusion sofort.
- Nachdem die Infusion abgeschlossen ist, erwerben Sie ein EKG und beurteilen Sie den Patienten auf Symptome.
- Reinigen Sie das Führungskathetersystem vorsichtig mit Kontrastmittel, um einen plötzlichen Acetylcholinbolus bei der nächsten Kontrastmittelinjektion zu vermeiden.
- Wiederholen Sie das Koronarangiogramm in der gleichen Projektion wie in Ruhe. Dies sollte ausreichend lang sein, um die Myokardröte und die TIMI-Frame-Anzahl zu beurteilen, d. H. >3 Herzschläge.
- Verabreichen Sie 300 mcg intrakoronare GTN und lassen Sie 30 Sekunden wirken.
- Erwerben Sie ein EKG und beurteilen Sie den Patienten auf Symptome.
- Wiederholen Sie das Koronarangiogramm in der gleichen Projektion wie in Ruhe. Dies sollte ausreichend lang sein, um die Myokardröte und die TIMI-Frame-Anzahl zu beurteilen, d. H. >3 Herzschläge.
- Führen Sie schließlich einen "Pullback" des Diagnoseleitdrahts durch und stellen Sie die "Signaldrift" ≤0,03 sicher. Betrachten Sie ein abschließendes Angiogramm, um eine distale Führungsdrahtverletzung auszuschließen.
4. Bewertung mehrerer Schiffe
- Die Koronarfunktion kann zwischen verschiedenen Koronargebieten variieren. Die Variation spiegelt Unterschiede in der Herzmuskelmasse wider, die von einzelnen Koronararterien subtiliert werden, sowie Krankheiten (z. B. Fibrose). Während die IDP normalerweise in einer einzigen Koronararterie durchgeführt wird, können daher wiederholte Tests oder Untersuchungen zusätzlicher Koronararterien durchgeführt werden, wenn dies als klinisch angemessen erachtet wird. Ein typisches Szenario wäre, wenn die ersten Testergebnisse trotz einer starken klinischen Vorgeschichte normal sind; Daher sollte die Beurteilung einer zweiten Arterie ein falsch negatives Ergebnis vermeiden. In ähnlicher Weise kann der Vasospasmus zwischen den Koronararterien variieren, so dass pharmakologische Tests mit mehreren Gefäßen in Betracht gezogen werden können, wenn trotz einer anfänglichen negativen Reaktion ein hoher Verdachtsindex anhält.
Representative Results
Das ultimative Ziel des IDP ist es, Patienten nach ihren jeweiligen klinischen Endotypen differenzieren und ein entsprechendes Management einführen zu können. Die wichtigsten zu berücksichtigenden Endotypen sind: mikrovaskuläre Angina, vasospastische Angina, gemischte (beide) oder nicht-kardiale Symptome. Die einzelnen Endotypen und diagnostischen Kriterien sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Abbildung 1 zeigt weiter, wie diese Kriterien bei jedem Schritt des IDP angewendet werden, anhand von Beispielen für anormale Ergebnisse.
Diagnose-Führungsdrahttest
Der diagnostische Führungsdrahttest misst Parameter der Koronarflussbegrenzung (fraktionierte Flussreserve [FFR], Koronarflussreserve [CFR], mikrovaskulärer Widerstand [Index des mikrovaskulären Widerstands (IMR)], Basalwiderstandsindex und vasodilatatorische Funktion [CFR, resistives Reserveverhältnis (RRR)]). Abnormale Ergebnisse sind unten definiert:
FFR ≤0,80 weist auf eine obstruktive Epikardialerkrankung hin.
CFR <2,0 (2,0-2,5 = 'Grauzone') in Abwesenheit einer obstruktiven Epikardialerkrankung weist auf eine mikrovaskuläre Angina pectoris hin.
IMR ≥25 weist auf eine mikrovaskuläre Angina pectoris hin.
RRR<2.0 weist auf eine mikrovaskuläre Angina pectoris hin.
Acetylcholin-Provokationstest
Ein klinisches Ansprechen spiegelt sich in Begleitsymptomen (d. h. Brustschmerzen), Veränderungen im EKG (d. h. ST-Segmentabweichung) und/oder Angiogramm wider (Abbildung 1). Zu den Anomalien des Koronarangiogramms gehören: Verringerung des Koronararteriendurchmessers bei visueller Beurteilung oder Messung durch quantitative Koronaranalyse (QCA), vorübergehende Beeinträchtigung des antegraden Koronarflusses (TIMI-Fluss) und ein reduziertes Myokardröten.
Vasospastische Angina-Symptome treten typischerweise in Ruhe auf, können deutliche Tagesschwankungen aufweisen und können durch Hyperventilation ausgelöst werden19. Die European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)9 und die Japanese Circulation Society (JCS)19 haben standardisierte Kriterien für die Diagnose von vasospastischer Angina vorgeschlagen. Diese sind in Tabelle 1 zusammengefaßt. Die Erkennung einer vasospastischen Angina pectoris ist aufgrund des damit verbundenen erhöhten Risikos für einen Myokardinfarkt wichtig19.
Vasospastische Angina pectoris wird diagnostiziert, wenn der koronare luminale Durchmesser um ≥90% reduziert wird, zusammen mit der Reproduktion von Angina-Symptomen und ischämischen EKG-Veränderungen.
Mikrovaskulärer Spasmus wird mit der Reproduktion von Angina, ST-Segmentabweichung, <90% Änderung des epikardialen Lumendurchmessers und / oder TIMI-Flussreduktion diagnostiziert.
Tabelle 1: Diagnostische Kriterien für jeden Endotyp (Krankheitsuntergruppe). Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.
Abbildung 1: Zusammenfassendes Flussdiagramm zur Interpretation der IDP-Ergebnisse mit anschaulichen Beispielen. IMR, Index des mikrovaskulären Widerstands; CFR, Koronarflussreserve. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Discussion
Die Nitratgabe nach der Kanülierung der Radialarterie reduziert die Neigung zum peripheren Vasospasmus, der die Kathetermanipulation behindern könnte. Intrakoronare Nitrate vor diagnostischen Führungsdrahttests dienen dazu, jeden verwirrenden Epikardialspasmus zu negieren. Unter Berücksichtigung des anschließenden pharmakologischen Provokationstests werden nur kurz wirkende Nitrate (z.B. GTN) verwendet. Mit einer kurzen Halbwertszeit von etwa 2 Minuten wird der Großteil dieses Arzneimittels vor dem späteren Beginn der Acetylcholin-Infusionmetabolisiert 20. Nach unserer Erfahrung hat dies nicht zu falsch negativen pharmakologischen Testergebnissen geführt.
Die Wahl des Führungskatheters sollte personalisiert werden, um die beste Balance zwischen Unterstützung und Verträglichkeit des Patienten zu erreichen. Zu den Vorteilen einer guten Katheterunterstützung gehören: reduzierte Volumenvariation von jedem Kochsalzbolus, geringeres Risiko von Gefäßverletzungen aufgrund eines geringeren Rückstoßes des Katheters bei schnellen Kochsalzinjektionen und reduzierte Transitzeitvariabilität durch Stabilisierung der diagnostischen Führungsdrahtposition innerhalb des Gefäßes. "Ballon-Tracking" oder alternativ "Katheter-unterstütztes Tracking" durch Verschieben eines 5-Fr-diagnostischen Pigtail-Katheters innerhalb einer 6-Fr-Führung kann helfen, Probleme mit Scherverletzungen und radialen Spasmenzu überwinden 6.
Die Bereitstellung einer speziellen 3-ml-Spritze kann bei Thermodilutionsinjektionen helfen. Bei der Untersuchung der Ergebnisse auf Artefakte und Ausreißer stellt eine Abweichung von ≤10% (oder ≤0,1 s) zwischen den Thermodilutionslaufzeiten eine gute Konsistenz dar. Thermodilutions-Ablenkwellenformen sollten eine ähnliche Form und Überlappung aufweisen.
Wenn während der Messung wiederholt signifikante Signaldrift auftritt, überprüfen Sie, ob alle Elemente innerhalb des Katheters und des Verteilersystems sicher sind. "Druckentlüftung" kann durch lose Verbindungen zum Druckmessumformer entstehen.
Disclosures
Dr. Berry, Ang, Sidik, Morrow und Sykes sind bei der University of Glasgow beschäftigt, die Beratungs- und Forschungsverträge mit Abbott Vascular, AstraZeneca, Auxilius Pharma, Boehringer Ingelheim, Causeway Therapeutics, Coroventis, Genentech, GSK, HeartFlow, Menarini, Neovasc, Siemens Healthcare und Valo Health unterhält.
Dr. Berry erhält Forschungsgelder von der British Heart Foundation (RE/18/6134217), dem Chief Scientist Office, EPSRC (EP/R511705/1, EP/S030875/1), der Europäischen Union (754946-2), dem Medical Research Council (MR/S018905/1) und dem UKRI (MC/PC/20014).
Dr. McEntegart hat keine Interessenkonflikte zu erklären.
Acknowledgments
Die Autoren danken den Patienten, Kollegen und Institutionen, die zum Wissen auf diesem Gebiet beigetragen haben. Für diese Arbeit wurden keine spezifischen Mittel erhalten.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Coroflow software | Coroventis | N/A | https://www.coroventis.com/coroflow/measurements-indepth/ |
| Miochol-E, 20 mg, Powder and Solvent for instillation solution for intraocular use. | Bausch & Lomb U.K Limited | Unlicensed for parenteral use | https://www.medicines.org.uk/emc/product/4795/smpc#gref |
| PressureWire Receiver | Abbott Vascular | C17040 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
| PressureWire X Guidewire, 175 cm | Abbott Vascular | C12059 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
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