Abstract
Environ 40% des patients subissant une coronarographie invasive pour l’investigation de l’angine de poitrine n’ont pas de maladie coronarienne obstructive (ANOCA). Une fonction coronaire anormale sous-tend les syndromes de vasomotion coronaire, y compris le dysfonctionnement endothélial coronarien, l’angine microvasculaire, l’angine vasospastique, l’angine post-PCI et l’infarctus du myocarde sans artères coronaires obstructives (MINOCA). Chacun de ces endotypes sont des sous-groupes distincts, caractérisés par des mécanismes pathologiques spécifiques. Les critères diagnostiques et la thérapie liée pour ces conditions sont maintenant établis par consensus d’experts et lignes directrices cliniques.
Les tests de la fonction coronaire sont effectués en tant que procédure diagnostique interventionnelle (PDI) d’appoint chez des patients sélectionnés de manière appropriée lors d’une angiographie coronaire. Cela facilite la différenciation des patients en fonction de l’endotype. L’IDP comprend deux composantes distinctes : un test de fil guide diagnostique et un test pharmacologique de réactivité coronarienne. Les tests durent environ 5 minutes pour le premier et 10-15 minutes pour le second. La sécurité des patients et l’éducation du personnel sont essentielles.
Le test de fil guide diagnostique mesure les paramètres de limitation du flux coronaire (réserve de débit fractionnaire [FFR], réserve de débit coronaire [CFR], résistance microvasculaire [indice de résistance microvasculaire (IMR)], indice de résistance basale et fonction vasodilatatrice [CFR, rapport de réserve résistive (RRR)]).
Le test pharmacologique de réactivité coronaire mesure le potentiel vasodilatateur et la propension au vasospasme des artères coronaires principales et des micro-vaisseaux. Il s’agit d’une perfusion intra-coronaire d’acétylcholine et de trinitrate de glycéryle (GTN). L’acétylcholine n’est pas homologuée pour un usage parentéral et est donc prescrite sur une base de patient nommé. La vasodilatation est la réponse normale attendue à la perfusion de concentrations physiologiques d’acétylcholine. Le spasme vasculaire représente une réponse anormale, qui soutient le diagnostic de l’angine vasospastique.
Le but de ce guide pratique est de fournir des informations sur la préparation et l’administration de l’IDP dans la pratique clinique. Il traite de certaines considérations clés en matière de préparation et de sécurité, ainsi que de conseils pour réussir la procédure. L’IDP soutient la médecine stratifiée pour une approche personnalisée de la santé et du bien-être.
Introduction
Environ 40 % des patients subissant une coronarographie invasive pour l’investigation d’une angine suspectée ne présentent aucune maladie coronarienne obstructive (ACNO)1. L’imagerie anatomique en angiographie coronaire a une résolution spatiale d’environ 0,3 mm, ce qui manque de sensibilité dans la visualisation des artérioles de résistance qui aident à régir le flux sanguin myocardique2. L’inadéquation entre l’offre et la demande du débit sanguin myocardique par rapport aux besoins peut induire une ischémie et entraîner une charge symptomatique de l’angine de poitrine.
Les tests de la fonction coronaire fournissent des informations sur la santé de la circulation coronaire, la présence et la nature de la fonction coronaire anormale. Le but des tests est donc d’aider au diagnostic des troubles coronariens de vasomotion. Il s’agit notamment de la dysfonction endothéliale coronarienne, de l’angine microvasculaire, de l’angine vasospastique, de l’angine post-percutanée d’intervention coronarienne (ICP) et de l’infarctus du myocarde avec artères coronaires non obstructives (MINOCA). Ces conditions sont associées à une altération de la qualité de vie, à une morbidité plus élevée et à l’utilisation des ressources en soins de santé 3,4,5.
Les tests de la fonction coronaire sont effectués soit en tant que procédure diagnostique interventionnelle (PDI) d’appoint au moment de l’angiographie coronaire invasive, soit de manière non invasive par IRM cardiaque ou échocardiographie Doppler transthoracique. Son rôle dans la voie diagnostique a été discuté ailleurs6. Les critères diagnostiques et la thérapie liée pour les différents endotypes de troubles de vasomotion coronarienne sont maintenant établis par consensus d’experts7 et directives cliniques 8,9.
Malgré l’avènement de lignes directrices et de tests objectifs, il subsiste des variations dans la pratique clinique pour le diagnostic et la prise en charge de ce groupe hétérogène de patients. Une approche alternative aux tests de la fonction coronarienne consiste à instituer un essai de thérapie chez tous les patients. Les partisans de cette approche citent une durée de procédure plus courte et un coût initial réduit des fils guides diagnostiques procéduraux et des agents de test pharmacologique.
Cependant, stratifier les patients en fonction des différents mécanismes de la maladie et personnaliser leurs thérapies est une approche qui correspond mieux au concept de médecine de précision10. En effet, l’essai CorMicA a fourni des preuves que cette approche peut améliorer l’angine de poitrine et la qualité de vie chez les patients atteints d’ANOCA11,12.
Ici, nous présentons un protocole pour un PCI afin d’évaluer la fonction vasomotrice coronaire. Il est destiné à améliorer la puissance diagnostique dans le laboratoire de cathétérisme cardiaque pour les patients atteints d’ANOCA.
Considérations générales pour le PDI
L’IDP comprend deux composantes distinctes6 : un test de fil guide diagnostique et un test pharmacologique de réactivité coronarienne. Une approche courante consiste à effectuer ces tests en séquence, avec de l’acétylcholine administrée avant le retrait du fil guide de diagnostic. L’avantage de cette approche est que le fil guide stabilisera le cathéter de guidage, ce qui contribue à assurer une perfusion intracoronaire sélective d’acétylcholine et de GTN.
L’équipe multidisciplinaire devrait comprendre un cardiologue interventionnel ayant une expérience préalable du protocole de test de l’acétylcholine, appuyé par l’équipe de laboratoire du cathéter, y compris des infirmières, un physiologiste et un radiographe. Faire appel à un deuxième cardiologue peut être utile. Les tests durent environ 5 minutes pour le composant du fil guide diagnostique et 10-15 minutes pour le composant pharmacologique.
Sélection des patients
La PCI est réalisée au moment de l’angiographie coronarienne invasive, soit en tant que procédure planifiée, soit en tant que « suivi » ad hoc si aucune maladie coronarienne obstructive n’est détectée, à condition que le consentement éclairé ait été obtenu. Le patient doit être conscient des risques et des avantages supplémentaires de la procédure de diagnostic interventionnel d’appoint. Sauf contre-indication, la plupart des patients faisant l’objet d’une investigation pour une éventuelle angine de poitrine peuvent être considérés. Ceci est particulièrement utile chez les patients qui ont déjà eu une imagerie anatomique (invasive ou autre) pour suggérer la possibilité d’un ANOCA.
La dysfonction rénale avancée, où l’administration de produits de contraste peut nuire à la fonction rénale, est une contre-indication relative à l’angiographie invasive. Les contre-indications relatives aux tests d’acétylcholine comprennent la bronchopneumopathie chronique obstructive (MPOC) sévère et la coronaropathie obstructive (CAD). Les médicaments vasoactifs (tels que les bêta-bloquants, les inhibiteurs calciques et les nitrates) et les boissons contenant de la caféine doivent être suspendus pendant au moins 24 heures avant la procédure.
Le fil guide de diagnostic
Les fils guides de diagnostic actuels utilisent une technologie combinée d’un capteur de pression avec: 1) un capteur de température pour estimer le débit basé sur les principes de la thermodilution, ou 2) un capteur à ultrasons pour estimer le débit basé sur le principe Doppler. Les fils à base de thermodilution sont sûrs et simples à utiliser11. Les fils Doppler/pression peuvent avoir une plus grande précision et une meilleure corrélation avec les résultats des tests non invasifs, mais au détriment de la maniabilité des fils13. Cette revue se concentre sur les fils guides à base de thermodilution.
Le test de réactivité pharmacologique
Les tests pharmacologiques de réactivité coronarienne impliquent une perfusion intracoronaire d’acétylcholine et de trinitrate de glycéryle (GTN), afin d’évaluer le potentiel vasodilatateur et la propension au vasospasme des principales artères coronaires et de la microcirculation. La vasodilatation est la réponse normale attendue à la perfusion de concentrations physiologiques d’acétylcholine. Le spasme vasculaire représente une réponse anormale, ce qui soutiendrait le diagnostic d’angine vasospastique. Okumura et al. ont démontré que l’acétylcholine intracoronaire avait une sensibilité de 90% et une spécificité de 99% pour diagnostiquer le spasme épicardique14.
Considérations de sécurité
La demi-vie de l’acétylcholine est de 1-2 secondes. Toute réponse physiologique cessera dans les 5-10 secondes. Plus de trois décennies d’expérience avec les tests intracoronaires à l’acétylcholine soutiennent la sécurité procédurale globale. Une bradycardie spontanément résolutive et un bloc cardiaque sont à prévoir. Ces effets peuvent être plus profonds si l’acétylcholine est perfusée dans l’artère coronaire dominante, mais devraient néanmoins être transitoires.
L’atropine devrait être à portée de main, prête à être administrée, mais la courte demi-vie de l’acétylcholine signifie qu’elle est rarement nécessaire. Une simple manœuvre de toux par le patient est généralement suffisante pour rétablir le rythme sinusal. Un raccourcissement de la période réfractaire auriculaire et une propension accrue à la fibrillation auriculaire (<10%) peuvent survenir, mais cela est généralement de courte durée.
Un examen de Sueda et al. a trouvé un taux de 0,6% pour les complications majeures, telles que la tachycardie ventriculaire, la tamponnade cardiaque et le choc avec l’acétylcholineintracoronaire 15. L’expérience plus récente de l’étude CorMicA11 n’a révélé aucun événement indésirable grave secondaire à la PDI. Ensemble, ces résultats renforcent l’importance du consentement éclairé. L’acétylcholine doit être pré-prescrite par un cardiologue sur une base de patient nommé de la pharmacie.
Thromboprophylaxie et charge avec traitement antiplaquettaire
La coronarographie standard est associée à un faible risque de thromboembolie. Des micro-embolies subcliniques peuvent survenir, comme le révèlent les études Doppler transcrâniennes16. De plus, l’instrumentation coronarienne à fil guide comporte un très faible risque de lésion vasculaire, ce qui peut à son tour nécessiter une ICP. Par conséquent, l’inhibition plaquettaire peut être envisagée pour la thromboprophylaxie au moment de l’intervention et pour optimiser la sécurité du patient. En effet, le plan clinique pré-procédural de certains de ces patients peut déjà inclure un traitement antiplaquettaire, en raison de la possibilité d’une coronaropathie obstructive et / ou d’une PCI au moment de l’angiographie. Étant donné que l’accès à l’artère radiale est couramment utilisé, les risques de saignement sont considérés comme minimes. Aucune interaction n’est prévue entre la bithérapie antiplaquettaire, y compris une dose de charge d’aspirine et de clopidogrel, et la réponse coronarienne à l’acétylcholine.
Protocol
Le protocole suivant respecte les lignes directrices du comité d’éthique de la recherche sur des sujets humains de notre établissement. Les méthodes de ce protocole ont été incluses dans les études de recherche approuvées par le comité d’éthique dans notre institution17,18.
1. Angiographie coronarienne
- Avant de commencer, demandez à l’équipe du laboratoire de cathéter d’entreprendre un « rassemblement » pour examiner le cas clinique et planifier la procédure. Cela comprend la préparation des médicaments et/ou de l’équipement en cas d’événements indésirables (par exemple, la nécessité de faire les cent pas).
- Envisager d’adopter la liste de contrôle suivante : consentement éclairé écrit, y compris l’utilisation non indiquée sur l’étiquette de l’acétylcholine, indication et risques potentiels de l’intervention, antécédents d’allergie et plan de thromboprophylaxie procédurale, de sédation et/ou de contrôle de la douleur.
- Obtenez un accès artériel en utilisant la technique de Seldinger standard. L’accès aux artères radiales est recommandé selon les directives contemporaines.
- Administrer du nitrate intra-artériel pour réduire la propension aux spasmes de l’artère radiale. Des doses modestes de nitrate à courte durée d’action (p. ex. 200 μg de TTG) sont recommandées. Évitez les antagonistes des canaux calciques.
- Donnez 5000 UI d’héparine non fractionnée et gérez activement le temps de coagulation activé (ACT) à ~250 secondes.
- Effectuer une angiographie coronaire standard pour obtenir des vues orthogonales de toutes les principales branches de l’artère coronaire.
- Consigner la pression diastolique ventriculaire gauche (LVEDP), si possible, afin de fournir des informations sur les autres explications possibles des symptômes (p. ex. insuffisance cardiaque).
- Dimensionner le choix du cathéter guide en fonction de la taille du patient, par exemple, 6 Fr et 3,5 pour le patient standard, ou 5Fr et 3,0 pour ceux de plus petite taille.
REMARQUE: Une attention particulière à la forme d’onde de pression aortique informera l’opérateur sur « l’amortissement de pression » et le risque de dissection coronaire. Un cathéter « Extra Back-Up » peut assurer une position plus stable dans l’artère coronaire principale gauche, mais des précautions sont nécessaires lors de la manipulation pour éviter les blessures aux vaisseaux.
2. Test de fil guide de diagnostic (FFR, CFR, IMR, RRR)
- Engagez l’artère coronaire avec un cathéter guide de votre choix.
- Avec le cathéter de guidage engagé et coaxial, administrer 200 μg de TTG pour atténuer tout spasme coronaire épicardique.
- Assurez-vous que l’ACT est ~250 secondes avant l’instrumentation de l’artère coronaire.
- Tout en évitant de manipuler le capteur du fil guide de diagnostic, avancez le capteur jusqu’à l’extrémité du cathéter guide.
- Rincez le cathéter de guidage pour éviter l’amortissement de la pression de contraste. Attendez 30 secondes pour que les conditions de repos reviennent avant d’égaliser la pression avec la pression invasive de la racine aortique. Assurez-vous que le système de cathéter est complètement fermé (p. ex., l’aiguille d’introduction complètement retirée) et qu’il n’y a pas d’amortissement de pression. Une configuration méticuleuse réduit le risque d’erreurs ultérieures dues à la « dérive du signal ».
- Avancez le fil guide de diagnostic vers le 1/3 distal de l’artère coronaire. En l’absence d’indication clinique pour sélectionner une artère coronaire spécifique, sélectionnez l’artère descendante antérieure gauche (DAL) par défaut en raison du volume de myocarde sous-tendu.
- Si vous rencontrez des difficultés pour faire avancer le fil guide de diagnostic, envisagez d’utiliser un fil guide coronaire standard comme « fil de jumelage ». Alternativement, une artère coronaire différente peut être choisie si la lésion vasculaire reste une préoccupation.
- Avec le fil guide de diagnostic dans la position appropriée à l’intérieur du vaisseau, rincer le cathéter de guidage avec une solution saline normale à température ambiante et laisser 30 secondes pour que la physiologie au repos revienne.
- Conservez une image de fluoroscopie du fil guide de diagnostic pour documenter la position dans l’artère coronaire.
- Indices de pression au repos record, y compris/Pa au repos et RFR.
- Avant d’enregistrer les temps de transit de la thermodilution au repos, rincer le cathéter guide avec une solution saline à température ambiante pour déplacer la solution saline dans le cathéter qui a été réchauffé par la température corporelle du patient.
- À l’aide d’une seringue dédiée de 3 mL (ou d’une seringue de 5 mL dans les grosses artères coronaires dominantes gauches), administrer des bolus rapides de 3 mL de solution saline normale à température ambiante via le cathéter guide.
ATTENTION : Il faut prendre soin d’éviter l’injection d’air dans l’artère coronaire. Assurez-vous que le cathéter de guidage est intubé coaxialement pendant les injections pour éviter les traumatismes hydroélectriques. - Répétez les bolus de 3 ml de solution saline normale à température ambiante au besoin. Inspectez les temps de transit enregistrés et remplacez toutes les lectures artéfactuelles et/ou aberrantes.
- Configurez le logiciel de diagnostic lié pour préparer les mesures hyperémiques.
REMARQUE: Pour que la relation pression/écoulement coronaire devienne linéaire, la résistance doit être minimisée et stable. Ceci peut être réalisé avec l’adénosine IV (140-210 μg / kg / min). La FFR de contraste (seuil ischémique 0,83) est une alternative à la FFR avec adénosine IV mais ne fournit pas les conditions hyperémiques stables nécessaires à la mesure de la thermodilution. - Informer le patient des effets secondaires potentiels de l’adénosine (dyspnée transitoire, bouffées vasomotrices et inconfort thoracique).
- Commencer la perfusion IV d’adénosine (140 μg/kg/min) via une grande canule veineuse périphérique.
- Réduisez au minimum la manipulation du collecteur pour éviter les artefacts de traces de pression induits par le mouvement.
- Surveiller les signes d’hyperémie: « ventriculisation » et disparition de l’encoche dicrotique dans la forme d’onde de pression distale, séparation des formes d’onde de pression aortique et distale, et symptômes (gêne thoracique, dyspnée). Les changements dans la fréquence cardiaque et la pression artérielle sont des indicateurs moins fiables de l’hyperémie.
- Si la perfusion initiale d’adénosine ne parvient pas à obtenir une hyperémie à l’état d’équilibre, envisager d’augmenter le débit à 210 μg/kg/min.
- Documenter FFR à l’hyperémie stable. Une lecture FFR de ≤0,80 est considérée comme significative pour la maladie épicardique limitant le flux.
- La perfusion d’adénosine étant toujours en cours d’exécution, changez le logiciel de diagnostic lié pour effectuer les mesures de thermodilution hyperémique.
- Répétez rapidement des bolus de 3 ml de solution saline normale à température ambiante via le cathéter guide pour enregistrer les temps de transit de la thermodilution hyperémique.
- Effectuer les mêmes contrôles d’assurance qualité des données que pour les lectures au repos. Remplacez toutes les données artéfactuelles ou aberrantes.
- Arrêtez la perfusion d’adénosine IV. La durée totale de la perfusion d’adénosine sera d’environ 2-3 minutes.
- Examinez les enregistrements de données pour vous assurer que les lectures sélectionnées par le logiciel sont exemptes d’artefacts. Un réglage manuel peut être nécessaire. Le CFR <2.0 (« zone grise » 2.0-2.5), l’IMR ≥25 et le RRR <2.0 indiquent un dysfonctionnement microvasculaire coronarien.
3. Test de réactivité pharmacologique
- Conserver l’acétylcholine pré-préparée de la pharmacie à 4 °C dans le laboratoire de cathétérisme jusqu’à utilisation. La durée de conservation du produit est de 30 heures à compter de la fabrication. La date et l’heure de péremption doivent être indiquées sur l’étiquette. L’acétylcholine sera préparée à trois doses:
Solution 1 Chlorure d’acétylcholine 0,182 μg/mL (10-6M)
Solution 2 Chlorure d’acétylcholine 1,82 μg /mL (10-5M)
Solution 3 Chlorure d’acétylcholine 18,2 μg /mL (10-4M) - Choisissez une projection angiographique qui permet de visualiser l’artère coronaire avec un minimum de raccourcissement et de chevauchement. Acquérir une angiographie au repos.
- Vérifiez que le cathéter guide est toujours intubé coaxialement pour la perfusion d’acétylcholine.
REMARQUE: Si vous choisissez de perfuser à l’aide d’un microcathéter intracoronaire dédié, positionnez-le à ce stade à l’aide d’un fil guide coronaire. Nous préconisons la perfusion directe via le cathéter guide afin de minimiser l’instrumentation coronarienne et les coûts de procédure. - Connectez une longue ligne intraveineuse stérile à un robinet à 3 voies et rincez le système avec une solution saline normale. Connectez la ligne IV stérile à la seringue d’acétylcholine qui sera administrée à l’aide d’une pompe à perfusion automatisée.
ATTENTION: L’acétylcholine peut interrompre temporairement la conduction cardiaque. Gardez l’atropine 1 mg et d’autres moyens de stimulation disponibles. Ceci est plus pertinent pour les artères coronaires dominantes. La toux est efficace pour la récupération de la fréquence cardiaque. Informez le patient que cela peut être nécessaire. - Connecter la solution 1 (seringue de 60 mL; 10-6M).
- Purger la ligne IV et guider le cathéter avec 4 mL de solution d’acétylcholine pour minimiser tout effet d’espace mort lorsque la perfusion est commencée.
- Avec le cathéter de guidage toujours coaxial, commencer la perfusion à 2 mL/min pendant 2 minutes.
- Demandez au physiologiste du laboratoire de cathétérisme cardiaque de démarrer le chronomètre numérique sur le moniteur pour assurer un chronométrage précis.
- Surveiller le patient, les signes vitaux et l’ECG pour les effets de l’acétylcholine. Si vous rencontrez des problèmes de sécurité, arrêtez immédiatement la perfusion d’acétylcholine.
- Une fois la perfusion de 2 minutes terminée, acquérir un ECG et évaluer les symptômes du patient.
- Purgez doucement le système de cathéter de guidage avec contraste pour éviter un bolus soudain d’acétylcholine avec la prochaine injection de contraste.
- Répétez l’angiographie coronaire dans la même projection qu’au repos. Cela devrait être suffisamment long pour évaluer le fard à joues myocardiques et le nombre de cadres TIMI, c’est-à-dire >3 battements cardiaques.
- Connecter la solution 2 (seringue de 60 mL; 10-5 M).
- Purger la ligne IV et guider le cathéter avec 4 mL de solution d’acétylcholine pour minimiser tout effet d’espace mort lorsque la perfusion est commencée.
- Avec le cathéter de guidage toujours coaxial, commencer la perfusion à 2 mL/min pendant 2 minutes.
- Demandez au physiologiste du laboratoire de cathétérisme cardiaque de démarrer le chronomètre numérique sur le moniteur pour assurer un chronométrage précis.
- Surveiller le patient, les signes vitaux et l’ECG pour les effets de l’acétylcholine. Si vous rencontrez des problèmes de sécurité, arrêtez immédiatement la perfusion d’acétylcholine.
- Une fois la perfusion de 2 minutes terminée, acquérir un ECG et évaluer les symptômes du patient.
- Purgez doucement le système de cathéter de guidage avec contraste pour éviter un bolus soudain d’acétylcholine avec la prochaine injection de contraste.
- Répétez l’angiographie coronaire dans la même projection qu’au repos. Cela devrait être suffisamment long pour évaluer le fard à joues myocardiques et le nombre de cadres TIMI, c’est-à-dire >3 battements cardiaques.
- Connecter la solution 3 (seringue de 60 mL; 10-4M).
- Purger la ligne IV et guider le cathéter avec 4 mL de solution d’acétylcholine pour minimiser tout effet d’espace mort lorsque la perfusion est commencée.
- Avec le cathéter de guidage toujours coaxial, commencer la perfusion à 2 mL/min pendant 2 minutes.
- Demandez au physiologiste du laboratoire de cathétérisme cardiaque de démarrer le chronomètre numérique sur le moniteur pour assurer un chronométrage précis.
- Surveiller le patient, les signes vitaux et l’ECG pour les effets de l’acétylcholine. Si vous rencontrez des problèmes de sécurité, arrêtez immédiatement la perfusion d’acétylcholine.
- Une fois la perfusion de 2 minutes terminée, acquérir un ECG et évaluer les symptômes du patient.
- Purgez doucement le système de cathéter de guidage avec contraste pour éviter un bolus soudain d’acétylcholine avec la prochaine injection de contraste.
- Répétez l’angiographie coronaire dans la même projection qu’au repos. Cela devrait être suffisamment long pour évaluer le fard à joues myocardiques et le nombre de cadres TIMI, c’est-à-dire >3 battements cardiaques.
- Administration manuelle (bolus) d’acétylcholine. La dose est habituellement de 100 μg (5,5 mL de solution 3) dans une artère coronaire gauche. Cela devrait être réduit de moitié en cas d’injection dans une artère coronaire dominante.
- Le cathéter de guidage étant toujours coaxial, commencer la perfusion manuelle de la dose souhaitée pendant 20 secondes.
- Demandez au physiologiste du laboratoire de cathétérisme cardiaque de démarrer le chronomètre numérique sur le moniteur pour assurer un chronométrage précis.
- Surveiller le patient, les signes vitaux et l’ECG pour les effets de l’acétylcholine. Si vous rencontrez des problèmes de sécurité, arrêtez immédiatement la perfusion d’acétylcholine.
- Une fois la perfusion terminée, acquérir un ECG et évaluer les symptômes du patient.
- Purgez doucement le système de cathéter de guidage avec contraste pour éviter un bolus soudain d’acétylcholine avec la prochaine injection de contraste.
- Répétez l’angiographie coronaire dans la même projection qu’au repos. Cela devrait être suffisamment long pour évaluer le fard à joues myocardiques et le nombre de cadres TIMI, c’est-à-dire >3 battements cardiaques.
- Administrer 300 mcg de GTN intracoronaire et laisser agir 30 secondes.
- Acquérir un ECG et évaluer les symptômes du patient.
- Répétez l’angiographie coronaire dans la même projection qu’au repos. Cela devrait être suffisamment long pour évaluer le fard à joues myocardiques et le nombre de cadres TIMI, c’est-à-dire >3 battements cardiaques.
- Enfin, effectuez un « retrait » du fil guide de diagnostic et assurez-vous d’une « dérive du signal » ≤0,03. Envisager une angiographie finale pour exclure une lésion du fil guide distal.
4. Évaluation de plusieurs navires
- La fonction coronaire peut varier entre les différents territoires coronaires. La variation reflète les différences dans la masse musculaire cardiaque sous-tendue par les artères coronaires individuelles, ainsi que par la maladie (par exemple, la fibrose). Par conséquent, bien que la PCI soit généralement effectuée dans une seule artère coronaire, des tests répétés ou une investigation d’autres artères coronaires peuvent être entrepris si cela est jugé cliniquement approprié. Un scénario typique serait lorsque les résultats initiaux des tests sont normaux malgré de solides antécédents cliniques; Par conséquent, l’évaluation d’une deuxième artère aurait pour but d’éviter un résultat faussement négatif. De même, le vasospasme peut varier entre les artères coronaires, de sorte que des tests pharmacologiques multivaisseaux peuvent être envisagés si un indice élevé de suspicion persiste malgré une réponse négative initiale.
Representative Results
Le but ultime de l’IDP est de pouvoir différencier les patients en fonction de leurs endotypes cliniques respectifs et d’instituer une prise en charge appropriée. Les principaux endotypes à considérer sont: l’angine microvasculaire, l’angine vasospastique, mixte (les deux) ou les symptômes non cardiaques. Les endotypes individuels et les critères diagnostiques sont résumés dans le tableau 1. La figure 1 illustre en outre comment ces critères sont appliqués à chaque étape du PDI, avec des exemples de résultats anormaux.
Test de fil guide de diagnostic
Le test de fil guide diagnostique mesure les paramètres de limitation du flux coronaire (réserve de débit fractionnaire [FFR], réserve de débit coronaire [CFR], résistance microvasculaire [indice de résistance microvasculaire (IMR)], indice de résistance basale et fonction vasodilatatrice [CFR, rapport de réserve résistive (RRR)]). Les résultats anormaux sont définis ci-dessous :
FFR ≤0,80 indique une maladie épicardique obstructive.
Le taux de létalité <2,0 (2,0-2,5 = « zone grise ») en l’absence de maladie épicardique obstructive indique une angine microvasculaire.
Le ≥25 de l’IMR indique une angine microvasculaire.
RRR<2.0 est indicatif d’une angine microvasculaire.
Test de provocation à l’acétylcholine
Une réponse clinique se traduit par des symptômes concomitants (c.-à-d. douleurs thoraciques), des changements sur l’ECG (c.-à-d. déviation du segment ST) et/ou une angiographie (Figure 1). Les anomalies de l’angiographie coronaire comprennent: une réduction du diamètre de l’artère coronaire lorsqu’elle est évaluée visuellement ou mesurée par analyse coronarienne quantitative (QCA), une altération transitoire du flux coronaire antégrade (flux TIMI) et un rougissement myocardique réduit.
Les symptômes de l’angine vasospastique surviennent généralement au repos, peuvent présenter une variation diurne marquée et peuvent être précipités par une hyperventilation19. L’Association européenne des interventions cardiovasculaires percutanées (EAPCI)9 et la Japanese Circulation Society (JCS)19 ont proposé des critères normalisés pour le diagnostic de l’angine vasospastique. Celles-ci sont résumées dans le tableau 1. La reconnaissance de l’angine vasospastique est importante en raison du risque accru d’infarctus du myocarde qui lui est associé19.
L’angine vasospastique est diagnostiquée lorsqu’il y a une réduction de ≥90% du diamètre luminal coronaire, ainsi que la reproduction des symptômes angineux et des modifications de l’ECG ischémique.
Le spasme microvasculaire est diagnostiqué avec la reproduction de l’angine de poitrine, la déviation du segment ST, <90% de changement du diamètre de la lumière épicardique et / ou la réduction du flux TIMI.
Tableau 1 : Critères diagnostiques pour chaque endotype (sous-groupe de maladies). Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.
Figure 1 : Organigramme sommaire pour l’interprétation des résultats des PDI, avec des exemples illustratifs. IMR, indice de résistance microvasculaire; CFR, réserve de débit coronaire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Discussion
L’administration de nitrate après une canulation de l’artère radiale réduit la propension au vasospasme périphérique qui pourrait entraver la manipulation du cathéter. Les nitrates intracoronaires avant les tests de fil guide diagnostique servent à annuler tout spasme épicardique confondant. Compte tenu du test de provocation pharmacologique ultérieur, seuls les nitrates à courte durée d’action (par exemple, GTN) sont utilisés. Avec une courte demi-vie d’environ 2 minutes, la majorité de ce médicament est métabolisée avant le début tardif de la perfusion d’acétylcholine20. D’après notre expérience, cela n’a pas conduit à des résultats de tests pharmacologiques faussement négatifs.
Le choix du cathéter guide doit être personnalisé pour atteindre le meilleur équilibre entre le soutien et la tolérance du patient. Les avantages d’un bon support de cathéter comprennent : une variation réduite du volume délivré par chaque bolus salin, un risque réduit de blessure au vaisseau en raison d’un moindre recul du cathéter lors d’injections rapides de solution saline et une variabilité réduite du temps de transit en stabilisant la position du fil guide de diagnostic dans le vaisseau. Le « suivi par ballonnet », ou bien le « suivi assisté par cathéter » en avançant un cathéter de diagnostic en queue de cochon de 5 Fr dans un guide de 6 F, peut aider à surmonter les problèmes de cisaillement et de spasme radial6.
La fourniture d’une seringue dédiée de 3 mL peut aider aux injections de thermodilution. Lors de l’inspection des résultats pour détecter les artefacts et les valeurs aberrantes, une variation de ≤10 % (ou ≤0,1 s) entre les temps de transit par thermodilution représente une bonne cohérence. Les formes d’onde de déviation par déviation par thermodilution doivent avoir une forme et un chevauchement similaires.
Si une dérive importante du signal se produit à plusieurs reprises pendant la mesure, vérifier que tous les éléments du cathéter et du système de collecteur sont sécurisés. Une « purge de pression » peut se produire à partir de connexions desserrées au transducteur de pression.
Disclosures
Les Drs Berry, Ang, Sidik, Morrow et Sykes sont employés par l’Université de Glasgow, qui détient des accords de conseil et de recherche avec Abbott Vascular, AstraZeneca, Auxilius Pharma, Boehringer Ingelheim, Causeway Therapeutics, Coroventis, Genentech, GSK, HeartFlow, Menarini, Neovasc, Siemens Healthcare et Valo Health.
Le Dr Berry reçoit des fonds de recherche de la British Heart Foundation (RE/18/6134217), du Chief Scientist Office, de l’EPSRC (EP/R511705/1, EP/S030875/1), de l’Union européenne (754946-2), du Medical Research Council (MR/S018905/1) et de l’UKRI (MC/PC/20014).
Le Dr McEntegart n’a pas d’intérêts concurrents à déclarer.
Acknowledgments
Les auteurs sont reconnaissants envers les patients, les collègues et les institutions qui ont contribué à l’ensemble des connaissances dans ce domaine. Aucun financement spécifique n’a été reçu pour ce travail.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Coroflow software | Coroventis | N/A | https://www.coroventis.com/coroflow/measurements-indepth/ |
| Miochol-E, 20 mg, Powder and Solvent for instillation solution for intraocular use. | Bausch & Lomb U.K Limited | Unlicensed for parenteral use | https://www.medicines.org.uk/emc/product/4795/smpc#gref |
| PressureWire Receiver | Abbott Vascular | C17040 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
| PressureWire X Guidewire, 175 cm | Abbott Vascular | C12059 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
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