Abstract
Ongeveer 40% van de patiënten die invasieve coronaire angiografie ondergaan voor onderzoek naar angina pectoris blijkt geen obstructieve coronaire hartziekte (ANOCA) te hebben. Abnormale coronaire functie ligt ten grondslag aan coronaire vasomotiesyndromen, waaronder coronaire endotheeldisfunctie, microvasculaire angina, vasospastische angina, post-PCI-angina en myocardinfarct zonder obstructieve kransslagaders (MINOCA). Elk van deze endypieën zijn verschillende subgroepen, gekenmerkt door specifieke ziektemechanismen. Diagnostische criteria en gekoppelde therapie voor deze aandoeningen worden nu vastgesteld door consensus van deskundigen en klinische richtlijnen.
Coronaire functietests worden uitgevoerd als een adjuvante interventionele diagnostische procedure (IDP) bij correct geselecteerde patiënten tijdens coronaire angiografie. Dit helpt bij de differentiatie van patiënten op basis van endotype. Het IDP omvat twee verschillende componenten: een diagnostische guidewire-test en een farmacologische coronaire reactiviteitstest. De tests duren ongeveer 5 minuten voor de eerste en 10-15 minuten voor de laatste. Patiëntveiligheid en personeelsvoorlichting staan centraal.
De diagnostische guidewire-test meet parameters van coronaire stroombeperking (fractionele stroomreserve [FFR], coronaire stroomreserve [CFR], microvasculaire weerstand [index van microvasculaire weerstand (IMR)], basale weerstandsindex en vaatverwijdende functie [CFR, resistieve reserveratio (RRR)]).
De farmacologische coronaire reactiviteitstest meet het vaatverwijdende potentieel en de neiging tot vasospasme van zowel de belangrijkste kransslagaders als de microvaten. Het gaat om intra-coronaire infusie van acetylcholine en glyceryltrinitraat (GTN). Acetylcholine is niet gelicentieerd voor parenteraal gebruik en wordt daarom voorgeschreven op basis van een benoemde patiënt. Vasodilatatie is de normale, verwachte reactie op infusie van fysiologische concentraties van acetylcholine. Vasculaire spasmen vertegenwoordigen een abnormale respons, die de diagnose van vasospastische angina ondersteunt.
Het doel van deze praktische gids is om informatie te geven over de bereiding en toediening van het IDP in de klinische praktijk. Het bespreekt enkele belangrijke voorbereidings- en veiligheidsoverwegingen, evenals tips voor procedureel succes. Het IDP ondersteunt gestratificeerde geneeskunde voor een gepersonaliseerde benadering van gezondheid en welzijn.
Introduction
Ongeveer 40% van de patiënten die invasieve coronaire angiografie ondergaan voor onderzoek naar vermoedelijke angina pectoris blijkt geen obstructieve coronaire hartziekte (ANOCA)1 te hebben. Anatomische beeldvorming bij coronaire angiografie heeft een ruimtelijke resolutie van ongeveer 0,3 mm, die niet gevoelig is bij het visualiseren van de resistentie arteriolen die helpen om de myocardiale bloedstroom te regelen2. Vraag en aanbod mismatch van myocardiale bloedstroom ten opzichte van de behoeften kan ischemie veroorzaken en angina symptoomlast veroorzaken.
Coronaire functietesten geven informatie over de gezondheid van de coronaire circulatie, de aanwezigheid en aard van abnormale coronaire functie. Het doel van testen is daarom om te helpen bij de diagnose van coronaire vasomotiestoornissen. Deze omvatten coronaire endotheeldisfunctie, microvasculaire angina, vasospastische angina, post-percutane coronaire interventie (PCI) angina en myocardinfarct met niet-obstructieve kransslagaders (MINOCA). Deze aandoeningen worden geassocieerd met een verminderde kwaliteit van leven, hogere morbiditeit en het gebruik van middelen in de gezondheidszorg 3,4,5.
Coronaire functietests worden uitgevoerd als een aanvullende interventionele diagnostische procedure (IDP) op het moment van invasieve coronaire angiografie, of niet-invasief door cardiale MRI of transthoracale Doppler-echocardiografie. De rol ervan binnen het diagnostische traject is elders besproken6. Diagnostische criteria en gekoppelde therapie voor de verschillende endotypes van coronaire vasomotiestoornissen zijn nu vastgesteld doordeskundigenconsensus 7 en klinische richtlijnen 8,9.
Ondanks de komst van richtlijnen en objectieve testen, blijft er variatie in de klinische praktijk voor de diagnose en het beheer van deze heterogene groep patiënten. Een alternatieve benadering van coronaire functietesten is het instellen van een therapiestudie bij alle patiënten. Voorstanders van deze aanpak noemen een kortere procedurele duur en lagere initiële kosten van de procedurele diagnostische geleidraden en farmacologische testmiddelen.
Het stratificeren van patiënten door de verschillende ziektemechanismen en het personaliseren van hun therapieën is echter een aanpak die beter aansluit bij het concept van precisiegeneeskunde10. Inderdaad, de CorMicA-studie leverde bewijs dat deze aanpak angina pectoris en kwaliteit van leven bij patiënten met ANOCA11,12 kan verbeteren.
Hier presenteren we een protocol voor een IDP om de coronaire vasomotorische functie te beoordelen. Het is bedoeld om de diagnostische kracht in het hartkatheterisatielaboratorium voor patiënten met ANOCA te verbeteren.
Algemene overwegingen voor het IDP
De IDP omvat twee verschillende componenten6: een diagnostische guidewire-test en een farmacologische coronaire reactiviteitstest. Een veel voorkomende aanpak is om deze tests achter elkaar uit te voeren, waarbij acetylcholine wordt toegediend voordat de diagnostische geleidingsdraad wordt ingetrokken. Het voordeel van deze aanpak is dat de geleidingsdraad de geleidingskatheter stabiliseert, wat op zijn beurt helpt om selectieve intracoronaire infusie van acetylcholine en GTN te garanderen.
Het multidisciplinaire team moet een interventionele cardioloog omvatten met eerdere ervaring met het acetylcholine-testprotocol, ondersteund door het katheterlaboratoriumteam, inclusief verpleegkundigen, een fysioloog en een radiograaf. Het inschakelen van een tweede cardioloog kan nuttig zijn. De tests duren ongeveer 5 minuten voor de diagnostische guidewire-component en 10-15 minuten voor de farmacologische component.
Selectie van patiënten
De IDP wordt uitgevoerd op het moment van invasieve coronaire angiografie, hetzij als een geplande procedure of als een ad-hoc "follow-on" als er geen obstructieve coronaire hartziekte wordt gevonden, met de voorwaarde dat geïnformeerde toestemming is verkregen. De patiënt moet zich bewust zijn van de extra risico's en voordelen van de aanvullende interventionele diagnostische procedure. Tenzij gecontra-indiceerd, kunnen de meeste patiënten die een onderzoek ondergaan naar mogelijke angina pectoris worden overwogen. Dit is vooral nuttig bij patiënten die eerdere anatomische beeldvorming (invasief of anderszins) hebben gehad om de mogelijkheid van ANOCA te suggereren.
Gevorderde nierdisfunctie, waarbij toediening van contrastmedia schadelijk kan zijn voor de nierfunctie, is een relatieve contra-indicatie voor invasieve angiografie. Relatieve contra-indicaties voor acetylcholine testen omvatten ernstige chronische obstructieve longziekte (COPD) en obstructieve coronaire hartziekte (CAD). Vasoactieve medicijnen (zoals bètablokkers, calciumantagonisten en nitraten) en cafeïnehoudende dranken moeten gedurende ten minste 24 uur vóór de procedure worden achtergehouden.
De diagnostische guidewire
De huidige diagnostische geleidingsdraden maken gebruik van een gecombineerde technologie van een druksensor met: 1) een temperatuursensor om de stroom te schatten op basis van de principes van thermodilution, of 2) een ultrasone sensor om de stroom te schatten op basis van het Doppler-principe. Op thermodilution gebaseerde draden zijn veilig en eenvoudig te gebruiken11. Doppler/drukdraden kunnen een hogere nauwkeurigheid en een betere correlatie hebben met niet-invasieve testresultaten, maar ten koste van draadmanoeuvreerbaarheid13. Deze review richt zich op op thermodilution gebaseerde geleidedraden.
De farmacologische reactiviteitstest
Farmacologische tests van coronaire reactiviteit omvatten intracoronaire infusie van acetylcholine en glyceryltrinitraat (GTN), om het vasodilatatorpotentieel en de neiging tot vasospasme van de belangrijkste kransslagaders en microcirculatie te beoordelen. Vasodilatatie is de normale, verwachte reactie op infusie van fysiologische concentraties van acetylcholine. Vasculaire spasmen vertegenwoordigen een abnormale reactie, die de diagnose van vasospastische angina zou ondersteunen. Okumura et al. toonden aan dat intracoronaire acetylcholine 90% sensitiviteit en 99% specificiteit had voor het diagnosticeren van epicardiale spasmen14.
Veiligheidsoverwegingen
De halfwaardetijd van acetylcholine is 1-2 seconden. Eventuele fysiologische reacties zullen binnen 5-10 seconden stoppen. Meer dan drie decennia ervaring met intracoronaire acetylcholinetests ondersteunen de algehele procedurele veiligheid. Zelfbeperkende bradycardie en hartblok zijn te verwachten. Deze effecten kunnen ernstiger zijn als acetylcholine wordt toegediend in de dominante kransslagader, maar moet niettemin van voorbijgaande aard zijn.
Atropine moet bij de hand zijn, klaar voor toediening, maar de korte halfwaardetijd van acetylcholine betekent dat het zelden nodig is. Een eenvoudige hoestmanoeuvre door de patiënt is meestal voldoende om het sinusritme te herstellen. Verkorting van de atriale refractaire periode en verhoogde neiging tot atriumfibrilleren (<10%) kunnen optreden, maar dit is meestal van korte duur.
Een review door Sueda et al. vond een percentage van 0,6% voor belangrijke complicaties, zoals ventriculaire tachycardie, harttamponade en shock met intracoronaire acetylcholine15. Meer recente ervaring in de CorMicA-studie11 bracht geen ernstige bijwerkingen aan het licht die secundair zijn aan de IDP. Samen versterken deze bevindingen het belang van geïnformeerde toestemming. Acetylcholine moet vooraf worden besteld door een cardioloog op een benoemde patiëntbasis bij de apotheek.
Tromboprofylaxe en laden met antiplaatjestherapie
Standaard coronaire angiografie is geassocieerd met een klein risico op trombo-embolie. Subklinische micro-emboli kunnen voorkomen, zoals blijkt uit transcraniële Dopplerstudies16. Verder brengt op guidewire gebaseerde coronaire instrumentatie een zeer klein risico op vasculair letsel met zich mee, wat op zijn beurt PCI kan vereisen. Daarom kan bloedplaatjesremming worden overwogen voor tromboprofylaxe op het moment van de procedure en om de patiëntveiligheid te optimaliseren. Inderdaad, het pre-procedurele klinische plan voor sommige van deze patiënten kan al antiplaatjestherapie omvatten, vanwege de mogelijkheid van obstructieve coronaire hartziekte en / of PCI op het moment van angiografie. Aangezien radiale slagadertoegang routinematig wordt gebruikt, worden de risico's op bloedingen als minimaal beschouwd. Er wordt geen interactie verwacht tussen dubbele antiplaatjestherapie, waaronder een oplaaddosis aspirine en clopidogrel, en de coronaire respons op acetylcholine.
Protocol
Het volgende protocol houdt zich aan de richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek van onze instelling. Methoden uit dit protocol zijn opgenomen in door de ethische commissie goedgekeurde onderzoeksstudies in onze instelling 17,18.
1. Coronaire angiografie
- Laat het katheterlaboratoriumteam, voordat u begint, een 'huddle' ondernemen om het klinische geval te beoordelen en de procedure te plannen. Dit omvat de voorbereiding op medicatie en / of apparatuur als er bijwerkingen optreden (bijvoorbeeld de noodzaak van pacing).
- Overweeg de volgende checklist aan te nemen: schriftelijke geïnformeerde toestemming, inclusief het off-label gebruik van acetylcholine, indicatie en potentiële risico's van de procedure, geschiedenis van allergie en plan voor procedurele tromboprofylaxe, sedatie en / of pijnbestrijding.
- Verkrijg arteriële toegang met behulp van standaard Seldinger-techniek. Toegang tot de radiale slagader wordt aanbevolen volgens de hedendaagse richtlijnen.
- Dien intra-arterieel nitraat toe om de neiging tot radiale arteriespasmen te verminderen. Bescheiden doses kortwerkend nitraat (bijv. 200 μg GTN) worden aanbevolen. Vermijd calciumantagonisten.
- Geef ongefractioneerd heparine 5000 IE en beheer actief de geactiveerde stollingstijd (ACT) tot ~ 250 seconden.
- Voer standaard coronaire angiografie uit om orthogonale weergaven van alle belangrijke coronaire takken te verkrijgen.
- Noteer de linkerventrikeleinddiastolische druk (LVEDP), indien mogelijk, om informatie te verstrekken over mogelijke alternatieve verklaringen voor symptomen (bijv. Hartfalen).
- Grootte van de selectie van de geleidekatheter op basis van de gestalte van de patiënt, bijvoorbeeld 6 Fr en 3,5 grootte voor de standaardpatiënt, of 5Fr en 3,0 grootte voor mensen met een kleiner postuur.
OPMERKING: Zorgvuldige aandacht voor de aortadrukgolfvorm zal de operator informeren over 'drukdemping' en het risico op coronaire dissectie. Een 'Extra Back-Up'-katheter kan zorgen voor een stabielere positie in de linker hoofdkransslagader, maar voorzichtigheid is nodig tijdens manipulatie om vaatletsel te voorkomen.
2. Diagnostische guidewire test (FFR, CFR, IMR, RRR)
- Betrek de kransslagader met een geleidekatheter naar keuze.
- Met de geleidingskatheter ingeschakeld en co-axiaal, dient u 200 μg GTN toe om eventuele epicardiale coronaire spasmen te dempen.
- Zorg ervoor dat de ACT ~250 seconden voor de instrumentatie van de kransslagader is.
- Terwijl u vermijdt de diagnostische geleidingsdraadsensor te hanteren, plaatst u de sensor naar de punt van de geleidingskatheter.
- Spoel de geleidekatheter om contrastdrukdemping te voorkomen. Laat 30 seconden voordat de rustomstandigheden terugkeren voordat de druk wordt 'geëgaliseerd' met de invasieve aortaworteldruk. Zorg ervoor dat het kathetersysteem volledig gesloten is (bijv. introductienaald volledig verwijderd) en dat 'drukdemping' niet aanwezig is. Zorgvuldige installatie vermindert het risico op latere fouten door 'signaaldrift'.
- Breng de diagnostische geleidingsdraad naar de distale 1/3 van de kransslagader. Bij gebrek aan een klinische indicatie om een specifieke kransslagader te selecteren, selecteert u de linker anterieur dalende (LAD) slagader als standaard vanwege het volume myocardium onderhuids.
- Als u problemen ondervindt bij het bevorderen van de diagnostische geleidingsdraad, overweeg dan het gebruik van een standaard werkpaard coronaire geleidingsdraad als een 'buddy-draad'. Als alternatief kan een andere kransslagader worden geselecteerd als vasculair letsel een probleem blijft.
- Met de diagnostische geleidingsdraad in de juiste positie in het vat, spoelt u de geleidingskatheter door met de normale zoutoplossing op kamertemperatuur en wacht u 30 seconden voordat de rustfysiologie terugkeert.
- Sla een fluoroscopieafbeelding van de diagnostische geleidingsdraad op om de positie in de kransslagader te documenteren.
- Noteer rustdrukindices, inclusief rustende Pd/Pa en RFR.
- Voordat u de transittijden van de thermodilution in rust registreert, spoelt u de geleidekatheter door met de zoutoplossing op kamertemperatuur om de zoutoplossing in de katheter te verplaatsen die is opgewarmd door de lichaamstemperatuur van de patiënt.
- Gebruik een speciale spuit van 3 ml (of een spuit van 5 ml in grote linker dominante kransslagaders) en dien stevige bolussen van normale zoutoplossing bij kamertemperatuur toe via de geleidingskatheter.
LET OP: Voorzichtigheid is geboden om injectie van lucht in de kransslagader te voorkomen. Zorg ervoor dat de geleidekatheter coaxiaal wordt geïntubeerd tijdens injecties om hydrotrauma te voorkomen. - Herhaal de 3 ml bolussen van normale zoutoplossing op kamertemperatuur indien nodig. Inspecteer de geregistreerde transittijden en vervang eventuele artefactuele en/of uitschieters.
- Stel de gekoppelde diagnostische software in om u voor te bereiden op hyperemische metingen.
OPMERKING: Om de coronaire druk/stromingsrelatie lineair te maken, moet de weerstand worden geminimaliseerd en stabiel zijn. Dit kan worden bereikt met IV adenosine (140-210 μg/kg/min). Contrast-FFR (ischemische drempel 0,83) is een alternatief voor FFR met IV-adenosine, maar biedt niet de stabiele hyperemische omstandigheden die nodig zijn voor thermoverdunningsmeting. - Informeer de patiënt over mogelijke bijwerkingen van adenosine (voorbijgaande dyspneu, blozen en ongemak op de borst).
- Begin met intraveneuze infusie met adenosine (140 μg/kg/min) via een grote perifere veneuze canule.
- Beperk spruitstukmanipulatie tot een minimum om door beweging geïnduceerde drukspoorartefacten te voorkomen.
- Monitor op tekenen van hyperemie: 'ventrulisatie' en verdwijning van de dicrotische inkeping in de distale drukgolfvorm, scheiding van de aorta- en distale drukgolfvormen en symptomen (ongemak op de borst, kortademigheid). Veranderingen in hartslag en bloeddruk zijn minder betrouwbare indicatoren van hyperemie.
- Als de initiële infusie met adenosine geen steady-state hyperemie bereikt, overweeg dan om de snelheid te verhogen tot 210 μg / kg / min.
- Document FFR bij stabiele hyperemie. Een FFR-waarde van ≤0,80 wordt als significant beschouwd voor stroombeperkende epicardiale ziekte.
- Terwijl de adenosine-infusie nog steeds actief is, schakelt u de gekoppelde diagnostische software om de hyperemische thermodilutiemetingen te voltooien.
- Herhaal snelle 3 ml bolussen van normale zoutoplossing op kamertemperatuur via de geleidingskatheter om hyperemische thermoverdunningsdoorgangstijden te registreren.
- Voer dezelfde gegevenskwaliteitscontroles uit als voor de rustmetingen. Vervang artefactuele of uitschietergegevens.
- Stop de intraveneuze infusie van adenosine. De totale duur van adenosine-infusie zal ongeveer 2-3 minuten zijn.
- Controleer gegevensopnamen om er zeker van te zijn dat de door de software geselecteerde metingen vrij zijn van artefacten. Handmatige fijnafstelling kan nodig zijn. CFR <2,0 ('grijze zone' 2,0-2,5), IMR ≥25 en RRR <2,0 zijn indicatief voor coronaire microvasculaire disfunctie.
3. Farmacologische reactiviteitstest
- Bewaar de vooraf bereide acetylcholine van de apotheek bij 4 °C in het katheterisatielaboratorium tot gebruik. De houdbaarheid van het product is 30 uur vanaf de productie. De vervaldatum/-tijd moet op het etiket worden vermeld. Acetylcholine zal worden bereid in drie doses:
Oplossing 1 Acetylcholinechloride 0,182 μg/ml (10-6M)
Oplossing 2 Acetylcholinechloride 1,82 μg /ml (10-5M)
Oplossing 3 Acetylcholinechloride 18,2 μg /ml (10-4M) - Kies een angiografische projectie die visualisatie van de kransslagader mogelijk maakt met minimale voorshortening en overlap. Verkrijg een rustend angiogram.
- Controleer of de geleidingskatheter nog steeds coaxiaal geïntubeerd is voor de infusie met acetylcholine.
OPMERKING: Als u ervoor kiest om te infunderen met behulp van een speciale intracoronaire microcatheter, plaats dan in dit stadium met behulp van een coronaire geleidingsdraad. Wij pleiten voor directe infusie via de geleidekatheter om coronaire instrumentatie en procedurele kosten te minimaliseren. - Sluit een lange, steriele infuuslijn aan op een 3-weg kraan en spoel het systeem door met een normale zoutoplossing. Sluit de steriele IV-lijn aan op de acetylcholinespuit die zal worden toegediend met behulp van een geautomatiseerde infusiepomp.
LET OP: Acetylcholine kan de hartgeleiding tijdelijk onderbreken. Houd atropine 1 mg en alternatieve middelen van pacing beschikbaar. Dit is relevanter voor dominante kransslagaders. Hoesten is effectief voor hartslagherstel. Informeer de patiënt dat dit nodig kan zijn. - Sluit Oplossing 1 aan (spuit van 60 ml; 10-6M).
- Reinig de infuuslijn en geleidingskatheter met 4 ml acetylcholine-oplossing om elk 'dode ruimte'-effect te minimaliseren wanneer de infusie wordt gestart.
- Met de geleidekatheter nog coaxiaal, begint u de infusie met 2 ml/min gedurende 2 minuten.
- Laat de fysioloog van het hartkatheterisatielaboratorium de digitale stopwatch op de monitor starten om een nauwkeurige tijdwaarneming te garanderen.
- Controleer de patiënt, vitale functies en ECG op effecten van acetylcholine. Als u veiligheidsproblemen ondervindt, stop dan onmiddellijk met de infusie met acetylcholine.
- Nadat de infusie van 2 minuten is voltooid, verkrijgt u een ECG en beoordeelt u de patiënt op symptomen.
- Reinig voorzichtig het geleidekathetersysteem met contrast om een plotselinge bolus van acetylcholine met volgende contrastinjectie te voorkomen.
- Herhaal het coronaire angiogram in dezelfde projectie als in rust. Dit moet lang genoeg zijn om myocardiale blush en TIMI-frametellingen te beoordelen, d.w.z. >3 hartslagen.
- Sluit Oplossing 2 aan (spuit van 60 ml; 10-5 M).
- Reinig de infuuslijn en geleidingskatheter met 4 ml acetylcholine-oplossing om elk 'dode ruimte'-effect te minimaliseren wanneer de infusie wordt gestart.
- Met de geleidekatheter nog coaxiaal, begint u de infusie met 2 ml/min gedurende 2 minuten.
- Laat de fysioloog van het hartkatheterisatielaboratorium de digitale stopwatch op de monitor starten om een nauwkeurige tijdwaarneming te garanderen.
- Controleer de patiënt, vitale functies en ECG op effecten van acetylcholine. Als u veiligheidsproblemen ondervindt, stop dan onmiddellijk met de infusie met acetylcholine.
- Nadat de infusie van 2 minuten is voltooid, verkrijgt u een ECG en beoordeelt u de patiënt op symptomen.
- Reinig voorzichtig het geleidekathetersysteem met contrast om een plotselinge bolus van acetylcholine met volgende contrastinjectie te voorkomen.
- Herhaal het coronaire angiogram in dezelfde projectie als in rust. Dit moet lang genoeg zijn om myocardiale blush en TIMI-frametellingen te beoordelen, d.w.z. >3 hartslagen.
- Sluit oplossing 3 aan (spuit van 60 ml; 10-4M).
- Reinig de infuuslijn en geleidingskatheter met 4 ml acetylcholine-oplossing om elk 'dode ruimte'-effect te minimaliseren wanneer de infusie wordt gestart.
- Met de geleidekatheter nog coaxiaal, begint u de infusie met 2 ml/min gedurende 2 minuten.
- Laat de fysioloog van het hartkatheterisatielaboratorium de digitale stopwatch op de monitor starten om een nauwkeurige tijdwaarneming te garanderen.
- Controleer de patiënt, vitale functies en ECG op effecten van acetylcholine. Als u veiligheidsproblemen ondervindt, stop dan onmiddellijk met de infusie met acetylcholine.
- Nadat de infusie van 2 minuten is voltooid, verkrijgt u een ECG en beoordeelt u de patiënt op symptomen.
- Reinig voorzichtig het geleidekathetersysteem met contrast om een plotselinge bolus van acetylcholine met volgende contrastinjectie te voorkomen.
- Herhaal het coronaire angiogram in dezelfde projectie als in rust. Dit moet lang genoeg zijn om myocardiale blush en TIMI-frametellingen te beoordelen, d.w.z. >3 hartslagen.
- Handmatige toediening (bolus) van acetylcholine. De dosis is meestal 100 μg (5,5 ml oplossing 3) in een linker kransslagader. Dit moet worden gehalveerd als het in een dominante kransslagader wordt toegediend.
- Met de geleidekatheter nog coaxiaal, begint u met handmatige infusie van de gewenste dosis gedurende 20 seconden.
- Laat de fysioloog van het hartkatheterisatielaboratorium de digitale stopwatch op de monitor starten om een nauwkeurige tijdwaarneming te garanderen.
- Controleer de patiënt, vitale functies en ECG op effecten van acetylcholine. Als u veiligheidsproblemen ondervindt, stop dan onmiddellijk met de infusie met acetylcholine.
- Nadat de infusie is voltooid, verwerft u een ECG en beoordeelt u de patiënt op symptomen.
- Reinig voorzichtig het geleidekathetersysteem met contrast om een plotselinge bolus van acetylcholine met volgende contrastinjectie te voorkomen.
- Herhaal het coronaire angiogram in dezelfde projectie als in rust. Dit moet lang genoeg zijn om myocardiale blush en TIMI-frametellingen te beoordelen, d.w.z. >3 hartslagen.
- Dien 300 mcg intracoronaire GTN toe en laat 30 seconden inwerken.
- Verkrijg een ECG en beoordeel de patiënt op symptomen.
- Herhaal het coronaire angiogram in dezelfde projectie als in rust. Dit moet lang genoeg zijn om myocardiale blush en TIMI-frametellingen te beoordelen, d.w.z. >3 hartslagen.
- Voer ten slotte een 'pullback' uit van de diagnostische geleidingsdraad en zorg voor 'signaaldrift' ≤0,03. Overweeg een laatste angiogram om distale guidewire-letsel uit te sluiten.
4. Multivessel-beoordeling
- Coronaire functie kan variëren tussen verschillende coronaire gebieden. De variatie weerspiegelt verschillen in hartspiermassa onderbroken door individuele kransslagaders, evenals ziekte (bijv. Fibrose). Daarom, terwijl de IDP meestal wordt uitgevoerd in een enkele kransslagader, kunnen herhaalde tests of onderzoek van extra kransslagaders worden uitgevoerd zoals klinisch geschikt wordt geacht. Een typisch scenario zou zijn wanneer de eerste testresultaten normaal zijn ondanks een sterke klinische geschiedenis; daarom zou het beoordelen van een tweede slagader bedoeld zijn om een vals negatief resultaat te voorkomen. Evenzo kan vasospasme variëren tussen kransslagaders, dus farmacologisch testen met meerdere bloedvaten kan worden overwogen als een hoge index van verdenking aanhoudt ondanks een aanvankelijke negatieve reactie.
Representative Results
Het uiteindelijke doel van het IDP is om patiënten te kunnen onderscheiden op basis van hun respectievelijke klinische endypieën en passend management in te stellen. De belangrijkste endytypen om te overwegen zijn: microvasculaire angina, vasospastische angina, gemengde (beide) of niet-cardiale symptomen. De individuele endytypen en diagnostische criteria zijn samengevat in tabel 1. Figuur 1 illustreert verder hoe deze criteria worden toegepast bij elke stap van het IDP, met voorbeelden van abnormale resultaten.
Diagnostische guidewire test
De diagnostische guidewire-test meet parameters van coronaire stroombeperking (fractionele stroomreserve [FFR], coronaire stroomreserve [CFR], microvasculaire weerstand [index van microvasculaire weerstand (IMR)], basale weerstandsindex en vaatverwijdende functie [CFR, resistieve reserveratio (RRR)]). Abnormale resultaten worden hieronder gedefinieerd:
FFR ≤0,80 is indicatief voor obstructieve epicardiale ziekte.
CFR <2,0 (2,0-2,5 = 'grijze zone') bij afwezigheid van obstructieve epicardiale ziekte wijst op microvasculaire angina pectoris.
IMR ≥25 is indicatief voor microvasculaire angina pectoris.
RRR<2.0 is indicatief voor microvasculaire angina pectoris.
Acetylcholine provocatie test
Een klinische respons wordt weerspiegeld door gelijktijdige symptomen (d.w.z. pijn op de borst), veranderingen in het ECG (d.w.z. ST-segmentafwijking) en/of angiogram (figuur 1). Afwijkingen op het coronaire angiogram omvatten: vermindering van de diameter van de kransslagader bij visuele beoordeling of gemeten door kwantitatieve coronaire analyse (QCA), voorbijgaande stoornissen in de antegrade coronaire stroom (TIMI-stroom) en een verminderde myocardiale blush.
Vasospastische angina symptomen treden meestal op in rust, kunnen een duidelijke dagelijkse variatie vertonen en kunnen worden versneld door hyperventilatie19. De European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)9 en de Japanese Circulation Society (JCS)19 hebben gestandaardiseerde criteria voorgesteld voor de diagnose van vasospastische angina pectoris. Deze zijn samengevat in tabel 1. Herkenning van vasospastische angina is belangrijk vanwege het bijbehorende verhoogde risico op een hartinfarct19.
Vasospastische angina wordt gediagnosticeerd wanneer er ≥90% vermindering is van de coronaire luminale diameter, samen met reproductie van anginale symptomen en ischemische ECG-veranderingen.
Microvasculaire spasmen worden gediagnosticeerd met de reproductie van angina pectoris, ST-segmentafwijking, <90% verandering in epicardiale lumendiameter en / of TIMI-stroomreductie.
Tabel 1: Diagnostische criteria voor elk endotype (ziektesubgroep). Klik hier om deze tabel te downloaden.
Figuur 1: Samenvattend stroomdiagram voor interpretatie van IDP-resultaten, met illustratieve voorbeelden. IMR, index van microvasculaire resistentie; CFR, coronaire stroomreserve. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Discussion
Nitraattoediening na radiale arteriecannulatie vermindert de neiging tot perifeer vasospasme dat kathetermanipulatie kan belemmeren. Intracoronaire nitraten voorafgaand aan diagnostische guidewire-tests dienen om eventuele verstorende epicardiale spasmen teniet te doen. Met de daaropvolgende farmacologische provocatietest in het achterhoofd, worden alleen kortwerkende nitraten (bijv. GTN) gebruikt. Met een korte halfwaardetijd van ongeveer 2 minuten wordt het grootste deel van dit geneesmiddel gemetaboliseerd voorafgaand aan de latere start van acetylcholine-infusie20. In onze ervaring heeft dit niet geleid tot vals negatieve farmacologische testresultaten.
De keuze van de geleidekatheter moet worden gepersonaliseerd om de beste balans tussen ondersteuning en verdraagbaarheid van de patiënt te bereiken. De voordelen van goede katheterondersteuning zijn onder meer: verminderde variatie in volume dat door elke zoutoplossing bolus wordt geleverd, verminderd risico op vaatletsel als gevolg van minder terugslag van de katheter tijdens snelle zoutoplossinginjecties en verminderde transittijdvariabiliteit door de diagnostische geleidedraadpositie in het vat te stabiliseren. 'Ballon-tracking', of als alternatief 'katheter-assisted tracking' door een 5 Fr diagnostische pigtailkatheter binnen een 6 Fr-gids te bevorderen, kan helpen bij het overwinnen van problemen met schuifletsel en radiale spasmen6.
Het verstrekken van een speciale spuit van 3 ml kan helpen bij thermoverdunningsinjecties. Bij het inspecteren van resultaten op artefacten en uitschieters vertegenwoordigt een ≤10% (of ≤0,1 s) variatie tussen thermoverdunningstransittijden een goede consistentie. Thermodilutieafbuigingsgolfvormen moeten een vergelijkbare vorm en overlapping hebben.
Als er tijdens de meting herhaaldelijk een significante signaalafwijking optreedt, controleer dan of alle elementen in de katheter en het spruitstuksysteem veilig zijn. 'Pressure bleed' kan optreden van losse verbindingen met de drukomvormer.
Disclosures
Drs Berry, Ang, Sidik, Morrow en Sykes zijn in dienst van de Universiteit van Glasgow, die consultancy- en onderzoeksovereenkomsten heeft met Abbott Vascular, AstraZeneca, Auxilius Pharma, Boehringer Ingelheim, Causeway Therapeutics, Coroventis, Genentech, GSK, HeartFlow, Menarini, Neovasc, Siemens Healthcare en Valo Health.
Dr. Berry ontvangt onderzoeksfinanciering van de British Heart Foundation grant (RE/18/6134217), Chief Scientist Office, EPSRC (EP/R511705/1, EP/S030875/1), European Union (754946-2), Medical Research Council (MR/S018905/1) en UKRI (MC/PC/20014).
Dr. McEntegart heeft geen tegenstrijdige belangen te verklaren.
Acknowledgments
De auteurs zijn dankbaar voor de patiënten, collega's en instellingen die hebben bijgedragen aan de kennis op dit gebied. Voor dit werk is geen specifieke financiering ontvangen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Coroflow software | Coroventis | N/A | https://www.coroventis.com/coroflow/measurements-indepth/ |
| Miochol-E, 20 mg, Powder and Solvent for instillation solution for intraocular use. | Bausch & Lomb U.K Limited | Unlicensed for parenteral use | https://www.medicines.org.uk/emc/product/4795/smpc#gref |
| PressureWire Receiver | Abbott Vascular | C17040 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
| PressureWire X Guidewire, 175 cm | Abbott Vascular | C12059 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
References
- Patel, M. R., et al. Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography. Engl J Med. 362 (10), 886-895 (2010).
- Ford, T. J., Corcoran, D., Berry, C. Stable coronary syndromes: Pathophysiology, diagnostic advances and therapeutic need. Heart. 104 (4), 284-292 (2018).
- Tavella, R., Cutri, N., Tucker, G., Adams, R., Spertus, J., Beltrame, J. F. Natural history of patients with insignificant coronary artery disease. European Heart Journal - Quality of Care and Clinical Outcomes. 2 (2), 117-124 (2016).
- Maddox, T. M., et al. Nonobstructive coronary artery disease and risk of myocardial infarction. JAMA - Journal of the American Medical Association. 312 (17), 1754-1763 (2014).
- Jespersen, L., et al. Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events. European Heart Journal. 33 (6), 734-744 (2012).
- Ang, D. T. Y., Berry, C. What an Interventionalist Needs to Know About INOCA. Interventional Cardiology: Reviews, Research, Resources. 16, (2021).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Neumann, F. J., et al. ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
- Kunadian, V., et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International. European heart journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
- Stratified medicine methodology framework - Research - Medical Research Council. , Available from: https://mrc.ukri.org/research/initiatives/precision-medicine/stratified-medicine-methodology-framework/ (2018).
- Ford, T. J., et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. Journal of the American College of Cardiology. 72 (23), 2841-2855 (2018).
- Ford, T. J., et al. 1-Year Outcomes of Angina Management Guided by Invasive Coronary Function Testing (CorMicA). JACC: Cardiovascular Interventions. 13 (1), 33-45 (2020).
- Williams, R. P., et al. Doppler Versus Thermodilution-Derived Coronary Microvascular Resistance to Predict Coronary Microvascular Dysfunction in Patients With Acute Myocardial Infarction or Stable Angina Pectoris. The American Journal of Cardiology. 121, 1-8 (2017).
- Okumura, K., et al. Sensitivity and specificity of intracoronary injection of acetylcholine for the induction of coronary artery spasm. Journal of the American College of Cardiology. 12 (4), 883-888 (1988).
- Sueda, S., et al. complications during spasm provocation tests with an intracoronary injection of acetylcholine. The American journal of cardiology. 85 (3), 391-394 (2000).
- Stygall, J., Kong, R., Walker, J. M., Hardman, S. M. C., Harrison, M. J. G., Newman, S. P. Cerebral Microembolism Detected by Transcranial Doppler During Cardiac Procedures. Stroke. 31 (10), 2508-2510 (2000).
- Ford, T. J., et al. Rationale and design of the British Heart Foundation (BHF) Coronary Microvascular Angina (CorMicA) stratified medicine clinical trial. American Heart Journal. 201, 86-94 (2018).
- Sidik, N. P., et al. Rationale and design of the British Heart Foundation (BHF) Coronary Microvascular Function and CT Coronary Angiogram (CorCTCA) study. American Heart Journal. 221, 48 (2020).
- Japanese Circulation Society. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circulation journal: official journal of the Japanese Circulation Society. 78 (11), 2779-2801 (2014).
- Glyceryl Trinitrate 5 mg/ml Sterile Concentrate - Summary of Product Characteristics (SmPC) - (etc). , Available from: https://www.medicines.org.uk/emc/product/3792/smpc#gref (2022).
