Abstract
Aproximadamente el 40% de los pacientes sometidos a angiografía coronaria invasiva para la investigación de la angina no tienen enfermedad arterial coronaria obstructiva (ANOCA). La función coronaria anormal subyace a los síndromes de vasomoción coronaria que incluyen disfunción endotelial coronaria, angina microvascular, angina vasoespástica, angina post-PCI e infarto de miocardio sin arterias coronarias obstructivas (MINOCA). Cada uno de estos endotipos son subgrupos distintos, caracterizados por mecanismos específicos de la enfermedad. Los criterios diagnósticos y la terapia vinculada para estas afecciones ahora se establecen por consenso de expertos y guías clínicas.
Las pruebas de función coronaria se realizan como un procedimiento diagnóstico intervencionista adyuvante (IDP) en pacientes seleccionados adecuadamente durante la angiografía coronaria. Esto ayuda a la diferenciación de los pacientes según el endotipo. El IDP incluye dos componentes distintos: una prueba de guía diagnóstica y una prueba farmacológica de reactividad coronaria. Las pruebas duran aproximadamente 5 minutos para el primero y 10-15 minutos para el segundo. La seguridad del paciente y la educación del personal son clave.
La prueba diagnóstica de alambre guía mide los parámetros de limitación del flujo coronario (reserva de flujo fraccional [FFR], reserva de flujo coronario [CFR], resistencia microvascular [índice de resistencia microvascular (IMR)], índice de resistencia basal y función vasodilatadora [CFR, relación de reserva resistiva (RRR)]).
La prueba farmacológica de reactividad coronaria mide el potencial vasodilatador y la propensión al vasoespasmo tanto de las arterias coronarias principales como de los microvasos. Implica la infusión intracoronaria de acetilcolina y trinitrato de glicerilo (GTN). La acetilcolina no está autorizada para uso parenteral y, por lo tanto, se prescribe en una base de paciente nombrado. La vasodilatación es la respuesta normal esperada a la infusión de concentraciones fisiológicas de acetilcolina. El espasmo vascular representa una respuesta anormal, que apoya el diagnóstico de angina vasoespástica.
El propósito de esta guía práctica es proporcionar información sobre la preparación y administración del IDP en la práctica clínica. Discute algunas consideraciones clave de preparación y seguridad, así como consejos para el éxito del procedimiento. El IDP apoya la medicina estratificada para un enfoque personalizado de la salud y el bienestar.
Introduction
Aproximadamente el 40% de los pacientes sometidos a angiografía coronaria invasiva para la investigación de la sospecha de angina no tienen enfermedad arterial coronaria obstructiva (ANOCA)1. La imagen anatómica en la angiografía coronaria tiene una resolución espacial de aproximadamente 0,3 mm, que carece de sensibilidad en la visualización de las arteriolas de resistencia que ayudan a gobernar el flujo sanguíneo miocárdico2. El desajuste entre la oferta y la demanda del flujo sanguíneo miocárdico en relación con las necesidades puede inducir isquemia y conducir a la carga de síntomas de angina.
Las pruebas de función coronaria proporcionan información sobre la salud de la circulación coronaria, la presencia y la naturaleza de la función coronaria anormal. El objetivo de las pruebas es, por lo tanto, ayudar en el diagnóstico de los trastornos de vasomoción coronaria. Estos incluyen disfunción endotelial coronaria, angina microvascular, angina vasoespástica, angina coronaria postcutánea (ICP) e infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas (MINOCA). Estas condiciones se asocian con deterioro de la calidad de vida, mayor morbilidad y utilización de recursos sanitarios 3,4,5.
Las pruebas de función coronaria se realizan como un procedimiento diagnóstico intervencionista adyuvante (IDP) en el momento de la angiografía coronaria invasiva, o de forma no invasiva mediante resonancia magnética cardíaca o ecocardiografía Doppler transtorácica. Su papel dentro de la vía diagnóstica ha sido discutido en otra parte6. Los criterios diagnósticos y la terapia vinculada para los diferentes endotipos de trastornos de la vasomoción coronaria están ahora establecidos por consenso de expertos7 y guías clínicas 8,9.
A pesar del advenimiento de las guías y las pruebas objetivas, sigue habiendo variación en la práctica clínica para el diagnóstico y el manejo de este grupo heterogéneo de pacientes. Un enfoque alternativo a las pruebas de función coronaria es instituir un ensayo de terapia en todos los pacientes. Los defensores de este enfoque citan una duración de procedimiento más corta y un costo inicial reducido de las guías de diagnóstico de procedimiento y los agentes de pruebas farmacológicas.
Sin embargo, estratificar a los pacientes por los diferentes mecanismos de la enfermedad y personalizar sus terapias es un enfoque que se alinea mejor con el concepto de medicina de precisión10. De hecho, el ensayo CorMicA sirvió para evidenciar que este enfoque puede mejorar la angina y la calidad de vida en pacientes con ANOCA11,12.
Aquí, presentamos un protocolo para que un IDP evalúe la función vasomotora coronaria. Está destinado a mejorar el poder diagnóstico en el laboratorio de cateterismo cardíaco para pacientes con ANOCA.
Consideraciones generales para el IDP
El IDP incluye dos componentes distintos6: una prueba diagnóstica de alambre guía y una prueba farmacológica de reactividad coronaria. Un enfoque común es realizar estas pruebas en secuencia, con acetilcolina administrada antes de que se retire el alambre guía de diagnóstico. El beneficio de este enfoque es que el alambre guía estabilizará el catéter guía, lo que a su vez ayuda a garantizar la infusión intracoronaria selectiva de acetilcolina y NTG.
El equipo multidisciplinario debe involucrar a un cardiólogo intervencionista con experiencia previa en el protocolo de prueba de acetilcolina, apoyado por el equipo de laboratorio de catéteres, incluidas enfermeras, un fisiólogo y un radiólogo. Involucrar a un segundo cardiólogo puede ser útil. Las pruebas duran aproximadamente 5 minutos para el componente guía de diagnóstico y 10-15 minutos para el componente farmacológico.
Selección de pacientes
La IDP se realiza en el momento de la angiografía coronaria invasiva, ya sea como un procedimiento planificado o como un "seguimiento" ad-hoc si no se encuentra enfermedad arterial coronaria obstructiva, con la condición de que se haya obtenido el consentimiento informado. El paciente debe ser consciente de los riesgos y beneficios adicionales del procedimiento diagnóstico intervencionista adyuvante. A menos que esté contraindicado, la mayoría de los pacientes sometidos a investigación por posible angina pueden ser considerados. Esto es particularmente útil en pacientes que han tenido imágenes anatómicas previas (invasivas o no) para sugerir la posibilidad de ANOCA.
La disfunción renal avanzada, donde la administración de medios de contraste puede ser perjudicial para la función renal, es una contraindicación relativa para la angiografía invasiva. Las contraindicaciones relativas a las pruebas de acetilcolina incluyen enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave (EPOC) y enfermedad arterial coronaria obstructiva (CAD). Los medicamentos vasoactivos (como los betabloqueantes, los bloqueadores de los canales de calcio y los nitratos) y las bebidas que contienen cafeína deben suspenderse durante al menos 24 horas antes del procedimiento.
La guía de diagnóstico
Las guías de diagnóstico actuales utilizan una tecnología combinada de un sensor de presión con: 1) un sensor de temperatura para estimar el flujo basado en los principios de termodilución, o 2) un sensor de ultrasonido para estimar el flujo basado en el principio Doppler. Los alambres basados en termodilución son seguros y fáciles de usar11. Los cables Doppler/presión pueden tener mayor precisión y mejor correlación con los resultados de las pruebas no invasivas, pero a expensas de la maniobrabilidad del alambre13. Esta revisión se centra en las guías basadas en termodilución.
La prueba de reactividad farmacológica
Las pruebas farmacológicas de reactividad coronaria implican la infusión intracoronaria de acetilcolina y trinitrato de glicerilo (NTG), para evaluar el potencial vasodilatador y la propensión al vasoespasmo de las principales arterias coronarias y la microcirculación. La vasodilatación es la respuesta normal esperada a la infusión de concentraciones fisiológicas de acetilcolina. El espasmo vascular representa una respuesta anormal, que apoyaría el diagnóstico de angina vasoespástica. Okumura et al. demostraron que la acetilcolina intracoronaria tenía 90% de sensibilidad y 99% de especificidad para el diagnóstico de espasmo epicárdico14.
Consideraciones de seguridad
La vida media de la acetilcolina es de 1-2 segundos. Cualquier respuesta fisiológica cesará dentro de 5-10 segundos. Más de tres décadas de experiencia con pruebas intracoronarias de acetilcolina respaldan la seguridad general del procedimiento. Es de esperar bradicardia autolimitada y bloqueo cardíaco. Estos efectos pueden ser más profundos si la acetilcolina se infunde en la arteria coronaria dominante, pero no obstante deben ser transitorios.
La atropina debe estar a mano, lista para la administración, sin embargo, la corta vida media de la acetilcolina significa que rara vez se requiere. Una simple maniobra de tos por parte del paciente suele ser suficiente para restablecer el ritmo sinusal. Puede ocurrir un acortamiento del período refractario auricular y una mayor propensión a la fibrilación auricular (<10%), pero esto suele ser de corta duración.
Una revisión de Sueda et al. encontró una tasa de 0,6% para complicaciones mayores, como taquicardia ventricular, taponamiento cardíaco y shock con acetilcolinaintracoronaria 15. La experiencia más reciente en el estudio CorMicA11 no reveló ningún evento adverso grave secundario al IDP. En conjunto, estos hallazgos refuerzan la importancia del consentimiento informado. La acetilcolina debe ser pre-ordenada por un cardiólogo sobre una base de paciente nombrado de la farmacia.
Tromboprofilaxis y carga con terapia antiplaquetaria
La angiografía coronaria estándar se asocia con un pequeño riesgo de tromboembolismo. Pueden ocurrir microémbolos subclínicos, como lo revelan los estudios Doppler transcraneales16. Además, la instrumentación coronaria basada en alambre guía conlleva un riesgo muy pequeño de lesión vascular, que a su vez puede requerir PCI. Por lo tanto, la inhibición plaquetaria puede considerarse para la tromboprofilaxis en el momento del procedimiento y para optimizar la seguridad del paciente. De hecho, el plan clínico previo al procedimiento para algunos de estos pacientes ya puede incluir terapia antiplaquetaria, debido a la posibilidad de enfermedad arterial coronaria obstructiva y / o ICP en el momento de la angiografía. Dado que el acceso a la arteria radial se usa rutinariamente, los riesgos de sangrado se consideran mínimos. No se prevé ninguna interacción entre el tratamiento antiplaquetario dual, incluyendo una dosis de carga de aspirina y clopidogrel, y la respuesta coronaria a la acetilcolina.
Protocol
El siguiente protocolo se adhiere a las directrices del comité de ética en investigación humana de nuestra institución. Los métodos de este protocolo han sido incluidos en estudios de investigación aprobados por el comité de ética en nuestra institución17,18.
1. Angiografía coronaria
- Antes de comenzar, haga que el equipo del laboratorio de catéteres realice un "grupo" para revisar el caso clínico y planificar el procedimiento. Esto incluye la preparación para la medicación y / o el equipo en caso de que ocurran eventos adversos (por ejemplo, la necesidad de estimulación).
- Considere adoptar la siguiente lista de verificación: consentimiento informado por escrito, incluido el uso no indicado de la etiqueta de acetilcolina, indicación y riesgos potenciales del procedimiento, antecedentes de alergia y plan para la tromboprofilaxis del procedimiento, sedación y / o control del dolor.
- Obtener acceso arterial mediante la técnica estándar de Seldinger. Se recomienda el acceso a la arteria radial según las pautas contemporáneas.
- Administrar nitrato intraarterial para reducir la propensión al espasmo de la arteria radial. Se recomiendan dosis moderadas de nitrato de acción corta (p. ej., 200 μg de NTG). Evite los antagonistas de los canales de calcio.
- Administre heparina no fraccionada 5000 UI y administre activamente el tiempo de coagulación activado (ACT) a ~ 250 segundos.
- Realizar angiografía coronaria estándar para obtener vistas ortogonales de todas las ramas principales de las arterias coronarias.
- Registrar la presión diastólica final del ventrículo izquierdo (LVEDP), si es posible, para proporcionar información sobre posibles explicaciones alternativas para los síntomas (p. ej., insuficiencia cardíaca).
- Dimensione la selección del catéter guía de acuerdo con la estatura del paciente, por ejemplo, tamaño 6 Fr y 3.5 para el paciente estándar, o tamaño 5Fr y 3.0 para aquellos de menor estatura.
NOTA: La atención cuidadosa a la forma de onda de la presión aórtica informará al operador sobre la "amortiguación de presión" y el riesgo de disección coronaria. Un catéter de "respaldo adicional" puede asegurar una posición más estable en la arteria coronaria principal izquierda, pero se necesita cuidado durante la manipulación para evitar lesiones en los vasos.
2. Prueba de alambre guía de diagnóstico (FFR, CFR, IMR, RRR)
- Acople la arteria coronaria con un catéter guía de su elección.
- Con el catéter guía acoplado y coaxial, administrar 200 μg de GTN para atenuar cualquier espasmo coronario epicárdico.
- Asegúrese de que el ACT sea ~ 250 segundos antes de la instrumentación de la arteria coronaria.
- Mientras evita manipular el sensor de alambre guía de diagnóstico, avance el sensor hasta la punta del catéter guía.
- Enjuague el catéter guía para evitar la amortiguación de la presión de contraste. Espere 30 segundos para que las condiciones de reposo regresen antes de "igualar" la presión con la presión invasiva de la raíz aórtica. Asegúrese de que el sistema de catéter esté completamente cerrado (por ejemplo, que la aguja introductora se haya retirado por completo) y que no haya "amortiguación de presión". La configuración meticulosa reduce el riesgo de errores posteriores de "desviación de la señal".
- Avance el cable guía de diagnóstico hasta el 1/3 distal de la arteria coronaria. En ausencia de una indicación clínica para seleccionar una arteria coronaria específica, seleccione la arteria descendente anterior izquierda (LAD) como la predeterminada debido al volumen de miocardio subtendido.
- Si encuentra dificultades para avanzar en el alambre guía de diagnóstico, considere el uso de un alambre guía coronario de caballo de batalla estándar como un "cable de compañero". Alternativamente, se puede seleccionar una arteria coronaria diferente si la lesión vascular sigue siendo una preocupación.
- Con el alambre guía de diagnóstico en la posición adecuada dentro del vaso, enjuague el catéter guía con solución salina normal a temperatura ambiente y espere 30 segundos para que regrese la fisiología en reposo.
- Almacene una imagen de fluoroscopia del alambre guía de diagnóstico para documentar la posición dentro de la arteria coronaria.
- Registrar índices de presión en reposo, incluyendo Pd/Pa y RFR en reposo.
- Antes de registrar los tiempos de tránsito de termodilución en reposo, enjuague el catéter guía con solución salina a temperatura ambiente para desplazar la solución salina dentro del catéter que ha sido calentada por la temperatura corporal del paciente.
- Con una jeringa específica de 3 ml (o una jeringa de 5 ml en arterias coronarias grandes dominantes izquierdas), administre bolos enérgicos de 3 ml de solución salina normal a temperatura ambiente a través del catéter guía.
PRECAUCIÓN: Se debe tener cuidado para evitar la inyección de aire en la arteria coronaria. Asegúrese de que el catéter guía esté intubado coaxialmente durante las inyecciones para evitar traumatismos hidrológicos. - Repita los bolos de 3 ml de solución salina normal a temperatura ambiente según sea necesario. Inspeccione los tiempos de tránsito registrados y reemplace cualquier lectura artefactual y / o atípica.
- Configure el software de diagnóstico vinculado para prepararse para las mediciones hiperémicas.
NOTA: Para que la relación presión coronaria/flujo se vuelva lineal, la resistencia debe minimizarse y estabilizarse. Esto se puede lograr con adenosina IV (140-210 μg / kg / min). El FFR de contraste (umbral isquémico 0,83) es una alternativa al FFR con adenosina IV, pero no proporciona las condiciones hiperémicas estables necesarias para la medición de la termodilución. - Informe al paciente de los posibles efectos secundarios de adenosina (disnea transitoria, enrojecimiento y molestias en el pecho).
- Iniciar la infusión IV de adenosina (140 μg/kg/min) a través de una cánula venosa periférica grande.
- Mantenga la manipulación del colector al mínimo para evitar artefactos de trazas de presión inducidos por el movimiento.
- Monitorizar los signos de hiperemia: 'ventriculización' y desaparición de la muesca dicrótica en la forma de onda de presión distal, separación de las formas de onda de presión aórtica y distal, y síntomas (malestar torácico, disnea). Los cambios en la frecuencia cardíaca y la presión arterial son indicadores menos confiables de hiperemia.
- Si la infusión inicial de adenosina no logra la hiperemia en estado estacionario, considere aumentar la velocidad a 210 μg/kg/min.
- Documentar FFR en hiperemia estable. Una lectura de FFR de ≤0.80 se toma como significativa para la enfermedad epicárdica limitante del flujo.
- Con la infusión de adenosina aún en funcionamiento, cambie el software de diagnóstico vinculado para completar las mediciones de termodilución hiperémica.
- Repita bolos rápidos de 3 ml de solución salina normal a temperatura ambiente a través del catéter guía para registrar los tiempos de tránsito de termodilución hiperémica.
- Realice las mismas comprobaciones de garantía de calidad de datos que para las lecturas en reposo. Reemplace cualquier dato artefactual o atípico.
- Detenga la infusión intravenosa de adenosina. La duración total de la infusión de adenosina será de aproximadamente 2-3 minutos.
- Revise las grabaciones de datos para asegurarse de que las lecturas seleccionadas por el software estén libres de artefactos. Es posible que se requiera un ajuste manual fino. CFR <2.0 ('zona gris' 2.0-2.5), IMR ≥25 y RRR <2.0 son indicativos de disfunción microvascular coronaria.
3. Prueba de reactividad farmacológica
- Mantener la acetilcolina preparada previamente de la farmacia a 4 °C en el laboratorio de cateterismo hasta su uso. La vida útil del producto es de 30 horas desde la fabricación. La fecha/hora de caducidad debe detallarse en la etiqueta. La acetilcolina se preparará en tres dosis:
Solución 1 Cloruro de acetilcolina 0.182 μg/mL (10-6M)
Solución 2 Cloruro de acetilcolina 1.82 μg /mL (10-5M)
Solución 3 Cloruro de acetilcolina 18.2 μg /mL (10-4M) - Elija una proyección angiográfica que permita la visualización de la arteria coronaria con un mínimo de escorzo y superposición. Hágase una angiografía en reposo.
- Compruebe que el catéter guía todavía está intubado coaxialmente para la infusión de acetilcolina.
NOTA: Si elige infundir usando un microcatéter intracoronario dedicado, colóquelo en esta etapa con la ayuda de un alambre guía coronario. Abogamos por la infusión directa a través del catéter guía para minimizar la instrumentación coronaria y el costo del procedimiento. - Conecte una línea IV larga y estéril a un grifo de 3 vías y enjuague el sistema con solución salina normal. Conecte la vía IV estéril a la jeringa de acetilcolina que se administrará utilizando una bomba de infusión automatizada.
PRECAUCIÓN: La acetilcolina puede interrumpir temporalmente la conducción cardíaca. Mantenga atropina 1 mg y medios alternativos de estimulación disponibles. Esto es más relevante para las arterias coronarias dominantes. La tos es eficaz para la recuperación de la frecuencia cardíaca. Informe al paciente que esto puede ser necesario. - Conecte la solución 1 (jeringa de 60 ml; 10-6m).
- Purgue la vía IV y el catéter guía con 4 ml de solución de acetilcolina para minimizar cualquier efecto de "espacio muerto" cuando se inicie la infusión.
- Con el catéter guía todavía coaxial, comience la infusión a 2 ml/min durante 2 minutos.
- Haga que el fisiólogo del laboratorio de cateterismo cardíaco inicie el cronómetro digital en el monitor para garantizar un cronometraje preciso.
- Monitoree al paciente, signos vitales y ECG para efectos de acetilcolina. Si encuentra algún problema de seguridad, detener la infusión de acetilcolina inmediatamente.
- Después de completar la infusión de 2 minutos, adquiera un ECG y evalúe al paciente para detectar síntomas.
- Purgue suavemente el sistema de catéter guía con contraste para evitar un bolo repentino de acetilcolina con la próxima inyección de contraste.
- Repita la angiografía coronaria en la misma proyección que en reposo. Esto debe ser lo suficientemente largo como para evaluar el rubor miocárdico y los recuentos de marcos TIMI, es decir, >3 latidos cardíacos.
- Conecte la solución 2 (jeringa de 60 ml; 10-5 m).
- Purgue la vía IV y el catéter guía con 4 ml de solución de acetilcolina para minimizar cualquier efecto de "espacio muerto" cuando se inicie la infusión.
- Con el catéter guía todavía coaxial, comience la infusión a 2 ml/min durante 2 minutos.
- Haga que el fisiólogo del laboratorio de cateterismo cardíaco inicie el cronómetro digital en el monitor para garantizar un cronometraje preciso.
- Monitoree al paciente, signos vitales y ECG para efectos de acetilcolina. Si encuentra algún problema de seguridad, detener la infusión de acetilcolina inmediatamente.
- Después de completar la infusión de 2 minutos, adquiera un ECG y evalúe al paciente para detectar síntomas.
- Purgue suavemente el sistema de catéter guía con contraste para evitar un bolo repentino de acetilcolina con la próxima inyección de contraste.
- Repita la angiografía coronaria en la misma proyección que en reposo. Esto debe ser lo suficientemente largo como para evaluar el rubor miocárdico y los recuentos de marcos TIMI, es decir, >3 latidos cardíacos.
- Conecte la solución 3 (jeringa de 60 ml; 10-4m).
- Purgue la vía IV y el catéter guía con 4 ml de solución de acetilcolina para minimizar cualquier efecto de "espacio muerto" cuando se inicie la infusión.
- Con el catéter guía todavía coaxial, comience la infusión a 2 ml/min durante 2 minutos.
- Haga que el fisiólogo del laboratorio de cateterismo cardíaco inicie el cronómetro digital en el monitor para garantizar un cronometraje preciso.
- Monitoree al paciente, signos vitales y ECG para efectos de acetilcolina. Si encuentra algún problema de seguridad, detener la infusión de acetilcolina inmediatamente.
- Después de completar la infusión de 2 minutos, adquiera un ECG y evalúe al paciente para detectar síntomas.
- Purgue suavemente el sistema de catéter guía con contraste para evitar un bolo repentino de acetilcolina con la próxima inyección de contraste.
- Repita la angiografía coronaria en la misma proyección que en reposo. Esto debe ser lo suficientemente largo como para evaluar el rubor miocárdico y los recuentos de marcos TIMI, es decir, >3 latidos cardíacos.
- Administración manual (bolo) de acetilcolina. La dosis suele ser de 100 μg (5,5 ml de solución 3) en una arteria coronaria izquierda. Esto debe reducirse a la mitad si se infunde en una arteria coronaria dominante.
- Con el catéter guía todavía coaxial, comience la infusión manual de la dosis deseada durante 20 segundos.
- Haga que el fisiólogo del laboratorio de cateterismo cardíaco inicie el cronómetro digital en el monitor para garantizar un cronometraje preciso.
- Monitoree al paciente, signos vitales y ECG para efectos de acetilcolina. Si encuentra algún problema de seguridad, detener la infusión de acetilcolina inmediatamente.
- Después de completar la infusión, adquiera un ECG y evalúe los síntomas del paciente.
- Purgue suavemente el sistema de catéter guía con contraste para evitar un bolo repentino de acetilcolina con la próxima inyección de contraste.
- Repita la angiografía coronaria en la misma proyección que en reposo. Esto debe ser lo suficientemente largo como para evaluar el rubor miocárdico y los recuentos de marcos TIMI, es decir, >3 latidos cardíacos.
- Administrar 300 mcg de GTN intracoronaria y dejar que 30 segundos hagan efecto.
- Adquiera un ECG y evalúe al paciente para detectar síntomas.
- Repita la angiografía coronaria en la misma proyección que en reposo. Esto debe ser lo suficientemente largo como para evaluar el rubor miocárdico y los recuentos de marcos TIMI, es decir, >3 latidos cardíacos.
- Finalmente, realice un "retroceso" del cable guía de diagnóstico y asegúrese de que la "desviación de la señal" sea ≤0.03. Considere una angiografía final para excluir la lesión del alambre guía distal.
4. Evaluación multibuque
- La función coronaria puede variar entre los diferentes territorios coronarios. La variación refleja diferencias en la masa del músculo cardíaco subtendida por arterias coronarias individuales, así como enfermedad (por ejemplo, fibrosis). Por lo tanto, aunque la IDP generalmente se realiza en una sola arteria coronaria, se pueden realizar pruebas repetidas o investigaciones de arterias coronarias adicionales según se considere clínicamente apropiado. Un escenario típico sería cuando los resultados iniciales de la prueba son normales a pesar de una historia clínica sólida; Por lo tanto, la evaluación de una segunda arteria tendría la intención de evitar un resultado falso negativo. Del mismo modo, el vasoespasmo puede variar entre las arterias coronarias, por lo que se pueden considerar pruebas farmacológicas multivaso si persiste un alto índice de sospecha a pesar de una respuesta negativa inicial.
Representative Results
El objetivo final del IDP es poder diferenciar a los pacientes según sus respectivos endotipos clínicos e instituir un manejo adecuado. Los principales endotipos a considerar son: angina microvascular, angina vasoespástica, mixta (ambas) o síntomas no cardíacos. Los endotipos individuales y los criterios diagnósticos se resumen en la Tabla 1. La Figura 1 ilustra además cómo se aplican estos criterios en cada paso del IDP, con ejemplos de resultados anormales.
Prueba de alambre guía de diagnóstico
La prueba diagnóstica de alambre guía mide los parámetros de limitación del flujo coronario (reserva de flujo fraccional [FFR], reserva de flujo coronario [CFR], resistencia microvascular [índice de resistencia microvascular (IMR)], índice de resistencia basal y función vasodilatadora [CFR, relación de reserva resistiva (RRR)]). Los resultados anormales se definen a continuación:
FFR ≤0,80 es indicativo de enfermedad epicárdica obstructiva.
La tasa de letalidad <2,0 (2,0-2,5 = 'zona gris') en ausencia de enfermedad epicárdica obstructiva es indicativa de angina microvascular.
La IMR ≥25 es indicativa de angina microvascular.
RRR<2.0 es indicativo de angina microvascular.
Prueba de provocación de acetilcolina
Una respuesta clínica se refleja en síntomas concomitantes (es decir, dolor torácico), cambios en el ECG (es decir, desviación del segmento ST) y / o angiografía (Figura 1). Las anomalías en la angiografía coronaria incluyen: reducción en el diámetro de la arteria coronaria cuando se evalúa visualmente o se mide mediante análisis coronario cuantitativo (QCA), deterioro transitorio en el flujo coronario anterógrado (flujo TIMI) y un rubor miocárdico reducido.
Los síntomas de angina vasoespástica ocurren típicamente en reposo, pueden exhibir una marcada variación diurna y pueden ser precipitados por hiperventilación19. La Asociación Europea de Intervenciones Cardiovasculares Percutáneas (EAPCI)9 y la Sociedad Japonesa de Circulación (JCS)19 han propuesto criterios estandarizados para el diagnóstico de la angina vasoespástica. Estos se resumen en la Tabla 1. El reconocimiento de la angina vasoespástica es importante debido a su mayor riesgo asociado de infarto de miocardio19.
La angina vasoespástica se diagnostica cuando hay una reducción del ≥90% en el diámetro luminal coronario, junto con la reproducción de los síntomas anginosos y los cambios isquémicos en el ECG.
El espasmo microvascular se diagnostica con la reproducción de angina, desviación del segmento ST, cambio del <90% en el diámetro de la luz epicárdica y / o reducción del flujo TIMI.
Tabla 1: Criterios diagnósticos para cada endotipo (subgrupo de enfermedad). Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Figura 1: Diagrama de flujo resumido para la interpretación de los resultados de los desplazados internos, con ejemplos ilustrativos. IMR: índice de resistencia microvascular; CFR: reserva de flujo coronario. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Discussion
La administración de nitratos después de la canulación de la arteria radial reduce la propensión al vasoespasmo periférico que podría dificultar la manipulación del catéter. Los nitratos intracoronarios antes de la prueba de alambre guía de diagnóstico sirven para negar cualquier espasmo epicárdico de confusión. Teniendo en cuenta la prueba de provocación farmacológica posterior, solo se utilizan nitratos de acción corta (p. ej., NTG). Con una vida media corta de aproximadamente 2 minutos, la mayoría de este fármaco se metaboliza antes del inicio posterior de la infusión de acetilcolina20. En nuestra experiencia, esto no ha dado lugar a resultados falsos negativos de las pruebas farmacológicas.
La elección del catéter guía debe personalizarse para lograr el mejor equilibrio entre el soporte y la tolerabilidad del paciente. Los beneficios de un buen soporte del catéter incluyen: reducción de la variación en el volumen suministrado desde cada bolo salino, menor riesgo de lesión del vaso debido a un menor retroceso del catéter durante las inyecciones rápidas de solución salina y menor variabilidad del tiempo de tránsito al estabilizar la posición del alambre guía de diagnóstico dentro del vaso. El "seguimiento con balón", o alternativamente el "seguimiento asistido por catéter" mediante el avance de un catéter de pigtail de diagnóstico de 5 Fr dentro de una guía de 6 Fr, puede ayudar a superar los problemas con la lesión por cizallamiento y el espasmo radial6.
La provisión de una jeringa específica de 3 ml puede ayudar con las inyecciones de termodilución. Al inspeccionar los resultados de artefactos y valores atípicos, una variación del ≤10% (o ≤0,1 s) entre los tiempos de tránsito de termodilución representa una buena consistencia. Las formas de onda de deflexión por termodilución deben ser de forma similar y superpuestas.
Si se produce repetidamente una desviación significativa de la señal durante la medición, compruebe que todos los elementos dentro del sistema de catéter y colector estén seguros. El "sangrado por presión" puede ocurrir a partir de conexiones sueltas al transductor de presión.
Disclosures
Berry, Ang, Sidik, Morrow y Sykes son empleados de la Universidad de Glasgow, que tiene acuerdos de consultoría e investigación con Abbott Vascular, AstraZeneca, Auxilius Pharma, Boehringer Ingelheim, Causeway Therapeutics, Coroventis, Genentech, GSK, HeartFlow, Menarini, Neovasc, Siemens Healthcare y Valo Health.
El Dr. Berry recibe fondos de investigación de la British Heart Foundation grant (RE/18/6134217), Chief Scientist Office, EPSRC (EP/R511705/1, EP/S030875/1), Unión Europea (754946-2), Medical Research Council (MR/S018905/1) y UKRI (MC/PC/20014).
El Dr. McEntegart no tiene intereses contrapuestos que declarar.
Acknowledgments
Los autores agradecen a los pacientes, colegas e instituciones que han contribuido al cuerpo de conocimiento en este campo. No se recibió financiación específica para este trabajo.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Coroflow software | Coroventis | N/A | https://www.coroventis.com/coroflow/measurements-indepth/ |
| Miochol-E, 20 mg, Powder and Solvent for instillation solution for intraocular use. | Bausch & Lomb U.K Limited | Unlicensed for parenteral use | https://www.medicines.org.uk/emc/product/4795/smpc#gref |
| PressureWire Receiver | Abbott Vascular | C17040 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
| PressureWire X Guidewire, 175 cm | Abbott Vascular | C12059 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
References
- Patel, M. R., et al. Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography. Engl J Med. 362 (10), 886-895 (2010).
- Ford, T. J., Corcoran, D., Berry, C. Stable coronary syndromes: Pathophysiology, diagnostic advances and therapeutic need. Heart. 104 (4), 284-292 (2018).
- Tavella, R., Cutri, N., Tucker, G., Adams, R., Spertus, J., Beltrame, J. F. Natural history of patients with insignificant coronary artery disease. European Heart Journal - Quality of Care and Clinical Outcomes. 2 (2), 117-124 (2016).
- Maddox, T. M., et al. Nonobstructive coronary artery disease and risk of myocardial infarction. JAMA - Journal of the American Medical Association. 312 (17), 1754-1763 (2014).
- Jespersen, L., et al. Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events. European Heart Journal. 33 (6), 734-744 (2012).
- Ang, D. T. Y., Berry, C. What an Interventionalist Needs to Know About INOCA. Interventional Cardiology: Reviews, Research, Resources. 16, (2021).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Neumann, F. J., et al. ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
- Kunadian, V., et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International. European heart journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
- Stratified medicine methodology framework - Research - Medical Research Council. , Available from: https://mrc.ukri.org/research/initiatives/precision-medicine/stratified-medicine-methodology-framework/ (2018).
- Ford, T. J., et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. Journal of the American College of Cardiology. 72 (23), 2841-2855 (2018).
- Ford, T. J., et al. 1-Year Outcomes of Angina Management Guided by Invasive Coronary Function Testing (CorMicA). JACC: Cardiovascular Interventions. 13 (1), 33-45 (2020).
- Williams, R. P., et al. Doppler Versus Thermodilution-Derived Coronary Microvascular Resistance to Predict Coronary Microvascular Dysfunction in Patients With Acute Myocardial Infarction or Stable Angina Pectoris. The American Journal of Cardiology. 121, 1-8 (2017).
- Okumura, K., et al. Sensitivity and specificity of intracoronary injection of acetylcholine for the induction of coronary artery spasm. Journal of the American College of Cardiology. 12 (4), 883-888 (1988).
- Sueda, S., et al. complications during spasm provocation tests with an intracoronary injection of acetylcholine. The American journal of cardiology. 85 (3), 391-394 (2000).
- Stygall, J., Kong, R., Walker, J. M., Hardman, S. M. C., Harrison, M. J. G., Newman, S. P. Cerebral Microembolism Detected by Transcranial Doppler During Cardiac Procedures. Stroke. 31 (10), 2508-2510 (2000).
- Ford, T. J., et al. Rationale and design of the British Heart Foundation (BHF) Coronary Microvascular Angina (CorMicA) stratified medicine clinical trial. American Heart Journal. 201, 86-94 (2018).
- Sidik, N. P., et al. Rationale and design of the British Heart Foundation (BHF) Coronary Microvascular Function and CT Coronary Angiogram (CorCTCA) study. American Heart Journal. 221, 48 (2020).
- Japanese Circulation Society. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circulation journal: official journal of the Japanese Circulation Society. 78 (11), 2779-2801 (2014).
- Glyceryl Trinitrate 5 mg/ml Sterile Concentrate - Summary of Product Characteristics (SmPC) - (etc). , Available from: https://www.medicines.org.uk/emc/product/3792/smpc#gref (2022).
