Abstract
Cirka 40% av patienterna som genomgår invasiv koronarangiografi för undersökning av angina visar sig inte ha någon obstruktiv kranskärlssjukdom (ANOCA). Onormal kranskärlsfunktion ligger till grund för koronar vasomotion syndrom inklusive koronar endotel dysfunktion, mikrovaskulär angina, vasospastisk angina, post-PCI angina och hjärtinfarkt utan obstruktiva kranskärl (MINOCA). Var och en av dessa endotyper är distinkta undergrupper, kännetecknade av specifika sjukdomsmekanismer. Diagnostiska kriterier och länkad terapi för dessa tillstånd fastställs nu av expertkonsensus och kliniska riktlinjer.
Koronarfunktionstester utförs som ett kompletterande interventionellt diagnostiskt förfarande (IDP) hos lämpligt utvalda patienter under koronarangiografi. Detta hjälper differentiering av patienter enligt endotyp. IDP innehåller två distinkta komponenter: ett diagnostiskt guidewire-test och ett farmakologiskt koronarreaktivitetstest. Testerna varar cirka 5 minuter för den förra och 10-15 minuter för den senare. Patientsäkerhet och personalutbildning är nyckeln.
Det diagnostiska guidewire-testet mäter parametrar för koronarflödesbegränsning (fraktionerad flödesreserv [FFR], koronarflödesreserv [CFR], mikrovaskulär resistans [index för mikrovaskulär resistens (IMR)], basalresistensindex och vasodilatorfunktion [CFR, resistivt reservförhållande (RRR)]).
Det farmakologiska koronarreaktivitetstestet mäter vasodilatorpotentialen och benägenheten för vasospasm hos både de viktigaste kranskärlen och mikrokärlen. Det innebär intra-koronar infusion av acetylkolin och glyceryltrinitrat (GTN). Acetylkolin är inte licensierat för parenteral användning och ordineras därför på en namngiven patientbasis. Vasodilatation är det normala, förväntade svaret på infusion av fysiologiska koncentrationer av acetylkolin. Vaskulär spasm representerar ett onormalt svar, vilket stöder diagnosen vasospastisk angina.
Syftet med denna praktiska guide är att ge information om förberedelse och administrering av IDP i klinisk praxis. Den diskuterar några viktiga förberedelser och säkerhetsöverväganden, samt tips för procedurframgång. IDP stöder stratifierad medicin för en personlig inställning till hälsa och välbefinnande.
Introduction
Cirka 40% av patienterna som genomgår invasiv koronarangiografi för utredning av misstänkt angina visar sig inte ha någon obstruktiv kranskärlssjukdom (ANOCA)1. Anatomisk avbildning i koronarangiografi har en rumslig upplösning på cirka 0,3 mm, vilket saknar känslighet vid visualisering av motståndsartärerna som hjälper till att styra myokardiellt blodflöde2. Tillgång / efterfrågan bristande överensstämmelse av myokardiellt blodflöde i förhållande till behov kan inducera ischemi och driva angina symptom börda.
Koronarfunktionstestning ger information om kranskärlscirkulationens hälsa, närvaron och arten av onormal kranskärlsfunktion. Målet med testningen är därför att hjälpa till vid diagnos av kranskärlssjukdomar. Dessa inkluderar koronar endotelial dysfunktion, mikrovaskulär angina, vasospastisk angina, post-perkutan koronar intervention (PCI) angina och hjärtinfarkt med icke-obstruktiva kranskärl (MINOCA). Dessa tillstånd är förknippade med försämrad livskvalitet, högre sjuklighet och vårdens resursutnyttjande 3,4,5.
Koronarfunktionstester utförs antingen som ett kompletterande interventionellt diagnostiskt förfarande (IDP) vid tidpunkten för invasiv koronar angiografi, eller icke-invasivt genom hjärt-MR eller transtorakisk doppler-ekokardiografi. Dess roll inom diagnosvägen har diskuterats på annat håll6. Diagnostiska kriterier och länkad terapi för de olika endotyperna av kranskärlssjukdomar fastställs nu av expertkonsensus7 och kliniska riktlinjer 8,9.
Trots tillkomsten av riktlinjer och objektiv testning kvarstår variation i klinisk praxis för diagnos och hantering av denna heterogena patientgrupp. Ett alternativt tillvägagångssätt för koronar funktionstestning är att inleda en prövning av terapi hos alla patienter. Förespråkare för detta tillvägagångssätt citerar en kortare procedurtid och minskade initialkostnader från procedurdiagnostiska riktlinjer och farmakologiska testmedel.
Att stratifiera patienter genom de olika sjukdomsmekanismerna och anpassa deras terapier är dock ett tillvägagångssätt som bättre överensstämmer med begreppet precisionsmedicin10. Faktum är att CorMicA-studien gav bevis för att detta tillvägagångssätt kan förbättra angina och livskvalitet hos patienter med ANOCA11,12.
Här presenterar vi ett protokoll för en IDP för att bedöma koronar vasomotorisk funktion. Det är avsett att förbättra diagnostisk kraft i hjärtkateteriseringslaboratoriet för patienter med ANOCA.
Allmänna överväganden för IDP
IDP innehåller två distinkta komponenter6: ett diagnostiskt guidetrådstest och ett farmakologiskt koronarreaktivitetstest. Ett vanligt tillvägagångssätt är att utföra dessa tester i följd, med acetylkolin administreras innan den diagnostiska guidetråden dras tillbaka. Fördelen med detta tillvägagångssätt är att guidetråden stabiliserar styrkatetern, vilket i sin tur hjälper till att säkerställa selektiv intrakoronär infusion av acetylkolin och GTN.
Det tvärvetenskapliga teamet bör involvera en interventionell kardiolog med tidigare erfarenhet av acetylkolintestprotokollet, med stöd av kateterlaboratorieteamet, inklusive sjuksköterskor, en fysiolog och en radiograf. Att involvera en andra kardiolog kan vara till hjälp. Testerna varar cirka 5 minuter för den diagnostiska guidewire-komponenten och 10-15 minuter för den farmakologiska komponenten.
Val av patient
IDP utförs vid tidpunkten för invasiv koronar angiografi, antingen som ett planerat förfarande eller som en ad hoc "uppföljning" om ingen obstruktiv kranskärlssjukdom hittas, med villkoret att informerat samtycke har erhållits. Patienten bör vara medveten om de ytterligare riskerna och fördelarna med det kompletterande interventionella diagnostiska förfarandet. Om det inte är kontraindicerat kan de flesta patienter som genomgår utredning för eventuell angina övervägas. Detta är särskilt användbart hos patienter som har haft tidigare anatomisk avbildning (invasiv eller på annat sätt) för att föreslå möjligheten till ANOCA.
Avancerad njursvikt, där administrering av kontrastmedel kan vara skadlig för njurfunktionen, är en relativ kontraindikation för invasiv angiografi. Relativa kontraindikationer för acetylkolintestning inkluderar svår kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och obstruktiv kranskärlssjukdom (CAD). Vasoaktiva läkemedel (såsom betablockerare, kalciumkanalblockerare och nitrater) och koffeinhaltiga drycker bör hållas inne i minst 24 timmar före proceduren.
Den diagnostiska guidewiren
Nuvarande diagnostiska guidewires använder en kombinerad teknik för en trycksensor med antingen: 1) en temperatursensor för att uppskatta flödet baserat på principerna för termodilution, eller 2) en ultraljudssensor för att uppskatta flödet baserat på Doppler-principen. Termodilutionsbaserade ledningar är säkra och enkla att använda11. Doppler/trycktrådar kan ha högre noggrannhet och bättre korrelation med icke-invasiva testresultat, men på bekostnad av trådmanövrerbarhet13. Denna översyn fokuserar på termodilutionsbaserade guidewires.
Det farmakologiska reaktivitetstestet
Farmakologiska tester av koronarreaktivitet involverar intrakoronär infusion av acetylkolin och glyceryltrinitrat (GTN), för att bedöma vasodilatorpotentialen och benägenheten för vasospasm i de viktigaste kransartärerna och mikrocirkulationen. Vasodilatation är det normala, förväntade svaret på infusion av fysiologiska koncentrationer av acetylkolin. Vaskulär spasm representerar ett onormalt svar, vilket skulle stödja diagnosen vasospastisk angina. visade att intrakoronär acetylkolin hade 90% känslighet och 99% specificitet för att diagnostisera epikardiell spasm14.
Säkerhetsöverväganden
Halveringstiden för acetylkolin är 1-2 sekunder. Eventuella fysiologiska svar upphör inom 5-10 sekunder. Mer än tre decenniers erfarenhet av intrakoronar acetylkolin tester stödja övergripande procedursäkerhet. Självbegränsande bradykardi och hjärtblock är att förvänta sig. Dessa effekter kan vara mer djupgående om acetylkolin infunderas i den dominerande kranskärlen, men bör ändå vara övergående.
Atropin bör vara till hands, redo för administrering, men den korta halveringstiden för acetylkolin innebär att det sällan krävs. En enkel hostmanöver av patienten är vanligtvis tillräcklig för att återställa sinusrytmen. Förkortad förmakseldfast period och ökad benägenhet för förmaksflimmer (<10%) kan förekomma, men detta är vanligtvis kortlivat.
fann en hastighet på 0.6% för större komplikationer, såsom ventrikulär takykardi, hjärttamponad och chock med intrakoronär acetylkolin15. Nyare erfarenheter från CorMicA-studien11 avslöjade inga allvarliga biverkningar som var sekundära till internflyktingen. Tillsammans förstärker dessa resultat vikten av informerat samtycke. Acetylkolin bör förbeställas av en kardiolog på en namngiven patientbasis från apoteket.
Tromboprofylax och belastning med trombocythämmande behandling
Standard koronarangiografi är förknippad med en liten risk för tromboembolism. Subklinisk mikroemboli kan förekomma, vilket avslöjas av transkraniella dopplerstudier16. Vidare medför guidewire-baserad koronarinstrumentation en mycket liten risk för kärlskada, vilket i sin tur kan kräva PCI. Därför kan trombocythämning övervägas för tromboprofylax vid tidpunkten för proceduren och för att optimera patientsäkerheten. Faktum är att den pre-procedurmässiga kliniska planen för vissa av dessa patienter redan kan inkludera trombocythämmande behandling på grund av risken för obstruktiv kranskärlssjukdom och / eller PCI vid tidpunkten för angiografi. Eftersom radiell artäråtkomst används rutinmässigt anses riskerna för blödning vara minimala. Det finns ingen förväntad interaktion mellan dubbel trombocythämmande behandling, inklusive en laddningsdos av aspirin och klopidogrel, och koronarsvaret på acetylkolin.
Protocol
Följande protokoll följer riktlinjerna från vår institutions etikkommitté för mänsklig forskning. Metoder från detta protokoll har inkluderats i etikkommittégodkända forskningsstudier vid vår institution17,18.
1. Koronar angiografi
- Innan du börjar, låt kateterlaboratorieteamet genomföra en "huddle" för att granska det kliniska fallet och planera proceduren. Detta inkluderar förberedelse för medicinering och/eller utrustning om biverkningar skulle inträffa (till exempel behovet av pacing).
- Överväg att anta följande checklista: skriftligt informerat samtycke, inklusive off-label-användning av acetylkolin, indikation och potentiella risker med proceduren, historia av allergi, och plan för procedurell tromboprofylax, sedering och / eller smärtkontroll.
- Få arteriell åtkomst med standard Seldinger-teknik. Radiell artäråtkomst rekommenderas enligt samtida riktlinjer.
- Administrera intraarteriellt nitrat för att minska benägenheten för radiell artärkramper. Blygsamma doser av kortverkande nitrat (t.ex. 200 μg GTN) rekommenderas. Undvik kalciumkanalantagonister.
- Ge ofraktionerat heparin 5000 IE och hantera aktivt den aktiverade koagulationstiden (ACT) till ~ 250 sekunder.
- Utför standard koronarangiografi för att få ortogonala vyer av alla huvudsakliga kranskärlsgrenar.
- Registrera diastoliskt tryck i vänster kammare (LVEDP), om möjligt, för att ge information om möjliga alternativa förklaringar till symtom (t.ex. hjärtsvikt).
- Dimensionera guidekatetervalet efter patientens storlek, t.ex. 6 Fr och 3,5 storlek för standardpatienten, eller 5Fr och 3,0 storlek för de med mindre storlek.
OBS: Noggrann uppmärksamhet på aortatryckvågformen kommer att informera operatören om "tryckdämpning" och risken för koronar dissektion. En "Extra Back-Up" -kateter kan säkra en mer stabil position i vänster kranskärl, men försiktighet behövs under manipulation för att undvika kärlskada.
2. Diagnostiskt guidewire-test (FFR, CFR, IMR, RRR)
- Koppla in kranskärlen med en valfri guidekateter.
- Med guidekatetern engagerad och koaxial, administrera 200 μg GTN för att dämpa eventuella epikardiella koronarspasmer.
- Se till att ACT är ~ 250 sekunder före instrumentering av kranskärlen.
- Medan du undviker att hantera den diagnostiska guidewire-sensorn, avancera sensorn till spetsen av styrkatetern.
- Spola styrkatetern för att undvika kontrasttrycksdämpning. Låt 30 sekunder för viloförhållanden att återgå före "utjämning" av trycket med det invasiva aortarottrycket. Se till att katetersystemet är helt stängt (t.ex. att introduktionsnålen är helt borttagen) och att "tryckdämpning" inte förekommer. Noggrann installation minskar risken för efterföljande fel från "signaldrift".
- Avancera den diagnostiska guidetråden till den distala 1/3 av kranskärlen. I avsaknad av en klinisk indikation för att välja en specifik kranskärl, välj den vänstra främre nedåtgående (LAD) artären som standard på grund av volymen av myokardium subtended.
- Om du stöter på svårigheter att avancera den diagnostiska guidetråden, överväg att använda en vanlig arbetshäst koronar guidewire som en "kompistråd". Alternativt kan en annan kranskärl väljas om kärlskada fortfarande är ett problem.
- Med diagnosstyrningen i lämplig position i kärlet, spola styrkatetern med rumstemperatur normal saltlösning och låt 30 sekunder för vilofysiologin återvända.
- Lagra en genomlysningsbild av den diagnostiska guidetråden för att dokumentera positionen i kranskärlen.
- Registrera vilotrycksindex, inklusive vilande Pd / Pa och RFR.
- Innan du registrerar vilande termodilutionstransittider, spola styrkatetern med rumstemperatursaltlösning för att förskjuta saltlösning i katetern som har värmts upp av patientens kroppstemperatur.
- Använd en dedikerad 3 ml spruta (eller 5 ml spruta i stora vänstra dominerande kranskärl), administrera raska 3 ml boluser av rumstemperatur normal saltlösning via styrkatetern.
VARNING: Försiktighet bör iakttas för att undvika injektion av luft i kranskärlen. Se till att guidekatetern är co-axiellt intuberad under injektioner för att undvika hydrotrauma. - Upprepa 3 ml bolusar av rumstemperatur normal saltlösning efter behov. Kontrollera de registrerade transittiderna och ersätt eventuella artefaktiska och/eller avvikande avläsningar.
- Konfigurera den länkade diagnostikprogramvaran för att förbereda för hyperemiska mätningar.
OBS: För att koronartrycket / flödesförhållandet ska bli linjärt bör motståndet minimeras och vara stabilt. Detta kan uppnås med IV-adenosin (140-210 μg/kg/min). Kontrast-FFR (ischemisk tröskel 0,83) är ett alternativ till FFR med IV-adenosin men ger inte de stabila hyperemiska förhållanden som är nödvändiga för termodilutionsmätning. - Informera patienten om potentiella adenosinbiverkningar (övergående dyspné, rodnad och obehag i bröstet).
- Påbörja infusion med iv-adenosin (140 μg/kg/min) via en stor perifer venös kanyl.
- Håll grenrörsmanipulationen till ett minimum för att undvika rörelseinducerade tryckspårartefakter.
- Övervaka för tecken på hyperemi: 'ventrikulisering' och försvinnande av det dirotiska skåran i distal tryckvågform, separation av aorta och distala tryckvågformer och symtom (obehag i bröstet, dyspné). Förändringar i hjärtfrekvens och blodtryck är mindre tillförlitliga indikatorer på hyperemi.
- Om den initiala adenosininfusionen inte uppnår steady-state hyperemi, överväga att öka hastigheten till 210 μg/kg/min.
- Dokumentera FFR vid stabil hyperemi. En FFR-avläsning på ≤0,80 tas som signifikant för flödesbegränsande epikardiell sjukdom.
- Med adenosininfusionen fortfarande igång, byt den länkade diagnostiska programvaran för att slutföra de hyperemiska termodilutionsmätningarna.
- Upprepa snabba 3 ml boluser av rumstemperatur normal saltlösning via guidekatetern för att registrera hyperemiska termodilutionstransittider.
- Utför samma datakvalitetssäkringskontroller som för viloavläsningarna. Ersätt alla arteffaktiska eller avvikande data.
- Stoppa IV-adenosininfusionen. Den totala varaktigheten av adenosininfusion kommer att vara cirka 2-3 minuter.
- Granska datainspelningar för att säkerställa att de programvaruvalda avläsningarna är fria från artefakt. Manuell finjustering kan krävas. CFR <2.0 ("gråzon" 2.0-2.5), IMR ≥25 och RRR <2.0 är ett tecken på koronar mikrovaskulär dysfunktion.
3. Farmakologiskt reaktivitetstest
- Förvara den förberedda acetylkolin från apoteket vid 4 °C i kateteriseringslaboratoriet tills den används. Produktens hållbarhet är 30 timmar från tillverkningen. Utgångsdatum/-tid ska anges på etiketten. Acetylkolin kommer att beredas vid tre doser:
Lösning 1 acetylkolinklorid 0,182 μg/ml (10-6m)
Lösning 2 Acetylkolinklorid 1,82 μg /ml (10-5M)
Lösning 3 acetylkolinklorid 18,2 μg / ml (10-4m) - Välj en angiografisk projektion som möjliggör visualisering av kranskärlen med minimal förskjutning och överlappning. Skaffa ett vilande angiogram.
- Kontrollera att guidekatetern fortfarande är co-axiellt intuberad för acetylkolininfusionen.
OBS: Om du väljer att infusera med hjälp av en dedikerad intrakoronär mikrokateter, placera i detta skede med hjälp av en koronar guidetråd. Vi förespråkar direkt infusion via guidekatetern för att minimera koronar instrumentering och procedurkostnader. - Anslut en lång, steril IV-linje till en 3-vägs kran och spola systemet med normal saltlösning. Anslut den sterila IV-ledningen till acetylkolinsprutan som kommer att administreras med en automatiserad infusionspump.
VARNING: Acetylkolin kan tillfälligt avbryta hjärtledningen. Håll atropin 1 mg och alternativa pacing tillgängliga. Detta är mer relevant för dominerande kranskärl. Hosta är effektivt för hjärtfrekvensåterhämtning. Informera patienten om att detta kan behövas. - Anslut lösning 1 (60 ml spruta; 10-6m).
- Rensa IV-linjen och styr katetern med 4 ml acetylkolinlösning för att minimera eventuella "döda utrymme" -effekter när infusionen påbörjas.
- Med guidekatetern fortfarande koaxial, påbörja infusionen vid 2 ml/min i 2 minuter.
- Låt hjärtkateteriseringslaboratoriets fysiolog starta det digitala stoppuret på monitorn för att säkerställa korrekt tidshållning.
- Övervaka patienten, vitala tecken och EKG för effekter av acetylkolin. Om du stöter på några säkerhetsproblem, stoppa acetylkolininfusionen omedelbart.
- När infusionen på 2 minuter är klar, skaffa ett EKG och bedöm patienten för symtom.
- Rengör försiktigt styrkatetersystemet med kontrast för att undvika en plötslig bolus av acetylkolin med nästa kontrastinjektion.
- Upprepa koronar angiogrammet i samma projektion som i vila. Detta bör vara tillräckligt länge för att bedöma myokardiell rodnad och TIMI -ramantal, dvs >3 hjärtslag.
- Anslut lösning 2 (60 ml spruta; 10-5 m).
- Rensa IV-linjen och styr katetern med 4 ml acetylkolinlösning för att minimera eventuella "döda utrymme" -effekter när infusionen påbörjas.
- Med guidekatetern fortfarande koaxial, påbörja infusionen vid 2 ml/min i 2 minuter.
- Låt hjärtkateteriseringslaboratoriets fysiolog starta det digitala stoppuret på monitorn för att säkerställa korrekt tidshållning.
- Övervaka patienten, vitala tecken och EKG för effekter av acetylkolin. Om du stöter på några säkerhetsproblem, stoppa acetylkolininfusionen omedelbart.
- När infusionen på 2 minuter är klar, skaffa ett EKG och bedöm patienten för symtom.
- Rengör försiktigt styrkatetersystemet med kontrast för att undvika en plötslig bolus av acetylkolin med nästa kontrastinjektion.
- Upprepa koronar angiogrammet i samma projektion som i vila. Detta bör vara tillräckligt länge för att bedöma myokardiell rodnad och TIMI -ramantal, dvs >3 hjärtslag.
- Anslut lösning 3 (60 ml spruta; 10-4m).
- Rensa IV-linjen och styr katetern med 4 ml acetylkolinlösning för att minimera eventuella "döda utrymme" -effekter när infusionen påbörjas.
- Med guidekatetern fortfarande koaxial, påbörja infusionen vid 2 ml/min i 2 minuter.
- Låt hjärtkateteriseringslaboratoriets fysiolog starta det digitala stoppuret på monitorn för att säkerställa korrekt tidshållning.
- Övervaka patienten, vitala tecken och EKG för effekter av acetylkolin. Om du stöter på några säkerhetsproblem, stoppa acetylkolininfusionen omedelbart.
- När infusionen på 2 minuter är klar, skaffa ett EKG och bedöm patienten för symtom.
- Rengör försiktigt styrkatetersystemet med kontrast för att undvika en plötslig bolus av acetylkolin med nästa kontrastinjektion.
- Upprepa koronar angiogrammet i samma projektion som i vila. Detta bör vara tillräckligt länge för att bedöma myokardiell rodnad och TIMI -ramantal, dvs >3 hjärtslag.
- Manuell administrering (bolus) av acetylkolin. Dosen är vanligtvis 100 μg (5,5 ml lösning 3) i en vänster kranskärl. Detta bör halveras om det infunderas i en dominerande kranskärl.
- Med guidekatetern fortfarande koaxial, påbörja manuell infusion av önskad dos under 20 sekunder.
- Låt hjärtkateteriseringslaboratoriets fysiolog starta det digitala stoppuret på monitorn för att säkerställa korrekt tidshållning.
- Övervaka patienten, vitala tecken och EKG för effekter av acetylkolin. Om du stöter på några säkerhetsproblem, stoppa acetylkolininfusionen omedelbart.
- När infusionen är klar, skaffa ett EKG och bedöma patienten för symtom.
- Rengör försiktigt styrkatetersystemet med kontrast för att undvika en plötslig bolus av acetylkolin med nästa kontrastinjektion.
- Upprepa koronar angiogrammet i samma projektion som i vila. Detta bör vara tillräckligt länge för att bedöma myokardiell rodnad och TIMI -ramantal, dvs >3 hjärtslag.
- Administrera 300 mcg intrakoronärt GTN och låt 30 sekunder träda i kraft.
- Skaffa ett EKG och bedöma patienten för symtom.
- Upprepa koronar angiogrammet i samma projektion som i vila. Detta bör vara tillräckligt länge för att bedöma myokardiell rodnad och TIMI -ramantal, dvs >3 hjärtslag.
- Slutligen, utför en "pullback" av diagnosstyrningen och se till att "signaldrift" ≤0.03. Tänk på ett sista angiogram för att utesluta distal guidewireskada.
4. Bedömning av flera fartyg
- Koronarfunktionen kan variera mellan olika koronarområden. Variationen återspeglar skillnader i hjärtmuskelmassa som subtenderas av enskilda kranskärl, liksom sjukdom (t.ex. fibros). Därför, medan IDP vanligtvis utförs i en enda kranskärl, kan upprepad testning eller undersökning av ytterligare kranskärl utföras som anses vara kliniskt lämpligt. Ett typiskt scenario skulle vara när de första testresultaten är normala trots en stark klinisk historia; därför skulle bedömningen av en andra artär vara avsedd att undvika ett falskt negativt resultat. På samma sätt kan vasospasm variera mellan kranskärl, så farmakologisk testning med flera kärl kan övervägas om ett högt misstankeindex kvarstår trots ett initialt negativt svar.
Representative Results
Det slutliga målet med IDP är att kunna differentiera patienter enligt deras respektive kliniska endotyper och införa lämplig hantering. De viktigaste endotyperna att tänka på är: mikrovaskulär angina, vasospastisk angina, blandad (båda) eller icke-hjärtsymtom. De enskilda endotyperna och diagnostiska kriterierna sammanfattas i tabell 1. Figur 1 illustrerar ytterligare hur dessa kriterier tillämpas vid varje steg i internflyktingen, med exempel på onormala resultat.
Diagnostiskt guidewire-test
Det diagnostiska guidewire-testet mäter parametrar för koronarflödesbegränsning (fraktionerad flödesreserv [FFR], koronarflödesreserv [CFR], mikrovaskulär resistans [index för mikrovaskulär resistens (IMR)], basalresistensindex och vasodilatorfunktion [CFR, resistivt reservförhållande (RRR)]). Onormala resultat definieras nedan:
FFR ≤0,80 är ett tecken på obstruktiv epikardiell sjukdom.
CFR <2.0 (2.0-2.5 = 'gråzon') i frånvaro av obstruktiv epikardiell sjukdom är ett tecken på mikrovaskulär angina.
IMR ≥25 är ett tecken på mikrovaskulär angina.
RRR<2.0 är ett tecken på mikrovaskulär angina.
Acetylkolin provokation test
Ett kliniskt svar återspeglas av samtidiga symtom (dvs. bröstsmärta), förändringar på EKG (dvs. ST-segmentavvikelse) och / eller angiogram (figur 1). Avvikelser på koronar angiogram inkluderar: minskning av kranskärlsdiametern när den bedöms visuellt eller mäts med kvantitativ koronaranalys (QCA), övergående försämring av antegrad koronarflöde (TIMI-flöde) och en minskad myokardiell rodnad.
Vasospastiska anginasymtom uppträder vanligtvis i vila, kan uppvisa markant dygnsvariation och kan utfällas av hyperventilation19. European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)9 och Japanese Circulation Society (JCS)19 har föreslagit standardiserade kriterier för diagnos av vasospastisk angina. Dessa sammanfattas i tabell 1. Erkännande av vasospastisk angina är viktigt på grund av dess associerade ökade risk för hjärtinfarkt19.
Vasospastisk angina diagnostiseras när det finns ≥90% minskning av koronar luminal diameter, tillsammans med reproduktion av angina symtom och ischemiska EKG-förändringar.
Mikrovaskulär spasm diagnostiseras med reproduktion av angina, ST-segmentavvikelse, <90% förändring i epikardiell lumendiameter och / eller TIMI-flödesreduktion.
Tabell 1: Diagnostiska kriterier för varje endotyp (sjukdomsundergrupp). Klicka här för att ladda ner den här tabellen.
Bild 1: Sammanfattande flödesschema för tolkning av IDP-resultat, med illustrativa exempel. IMR, index för mikrovaskulär resistens; CFR, koronar flödesreserv. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Discussion
Nitratadministrering efter radiell artärkanylering minskar benägenheten mot perifer vasospasm som kan hämma katetermanipulation. Intrakoronära nitrater före diagnostisk guidewire-testning tjänar till att förneka eventuella förvirrande epikardiella spasmer. Med det efterföljande farmakologiska provokationstestet i åtanke används endast kortverkande nitrater (t.ex. GTN). Med en kort halveringstid på cirka 2 minuter metaboliseras majoriteten av detta läkemedel före den senare påbörjandet av acetylkolininfusion20. Enligt vår erfarenhet har detta inte lett till falska negativa farmakologiska testresultat.
Val av guidekateter bör anpassas för att uppnå bästa balans mellan stöd och patientens tolerabilitet. Fördelarna med bra kateterstöd inkluderar: minskad variation i volym som levereras från varje saltlösningsbolus, minskad risk för kärlskada på grund av mindre rekyl av katetern under snabba saltlösningsinjektioner och minskad transittidsvariation genom att stabilisera den diagnostiska styrtrådens position i kärlet. "Ballongspårning", eller alternativt "kateterassisterad spårning" genom att avancera en 5 Fr diagnostisk pigtailkateter inom en 6 Fr-guide, kan hjälpa till att övervinna problem med skjuvskada och radiell spasm6.
Tillhandahållande av en särskild 3 ml spruta kan hjälpa till med termodilutionsinjektioner. Vid inspektion av resultat för artefakter och extremvärden representerar en ≤10% (eller ≤0,1 s) variation mellan termodilutionstransittider god konsistens. Termodilutionsavböjningsvågformer bör ha liknande form och överlappning.
Om betydande signalavdrift upprepade gånger inträffar under mätningen, kontrollera att alla element i katetern och grenrörssystemet är säkra. "Tryckavluftning" kan uppstå från lösa anslutningar till tryckgivaren.
Disclosures
Drs Berry, Ang, Sidik, Morrow och Sykes är anställda vid University of Glasgow som har konsult- och forskningsavtal med Abbott Vascular, AstraZeneca, Auxilius Pharma, Boehringer Ingelheim, Causeway Therapeutics, Coroventis, Genentech, GSK, HeartFlow, Menarini, Neovasc, Siemens Healthcare och Valo Health.
Dr Berry får forskningsfinansiering från British Heart Foundation-bidraget (RE/18/6134217), Chief Scientist Office, EPSRC (EP/R511705/1, EP/S030875/1), Europeiska unionen (754946-2), Medical Research Council (MR/S018905/1) och UKRI (MC/PC/20014).
Dr McEntegart har inga konkurrerande intressen att förklara.
Acknowledgments
Författarna är tacksamma för de patienter, kollegor och institutioner som har bidragit till kunskapsmassan inom detta område. Ingen särskild finansiering erhölls för detta arbete.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Coroflow software | Coroventis | N/A | https://www.coroventis.com/coroflow/measurements-indepth/ |
| Miochol-E, 20 mg, Powder and Solvent for instillation solution for intraocular use. | Bausch & Lomb U.K Limited | Unlicensed for parenteral use | https://www.medicines.org.uk/emc/product/4795/smpc#gref |
| PressureWire Receiver | Abbott Vascular | C17040 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
| PressureWire X Guidewire, 175 cm | Abbott Vascular | C12059 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
References
- Patel, M. R., et al. Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography. Engl J Med. 362 (10), 886-895 (2010).
- Ford, T. J., Corcoran, D., Berry, C. Stable coronary syndromes: Pathophysiology, diagnostic advances and therapeutic need. Heart. 104 (4), 284-292 (2018).
- Tavella, R., Cutri, N., Tucker, G., Adams, R., Spertus, J., Beltrame, J. F. Natural history of patients with insignificant coronary artery disease. European Heart Journal - Quality of Care and Clinical Outcomes. 2 (2), 117-124 (2016).
- Maddox, T. M., et al. Nonobstructive coronary artery disease and risk of myocardial infarction. JAMA - Journal of the American Medical Association. 312 (17), 1754-1763 (2014).
- Jespersen, L., et al. Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events. European Heart Journal. 33 (6), 734-744 (2012).
- Ang, D. T. Y., Berry, C. What an Interventionalist Needs to Know About INOCA. Interventional Cardiology: Reviews, Research, Resources. 16, (2021).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Neumann, F. J., et al. ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
- Kunadian, V., et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International. European heart journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
- Stratified medicine methodology framework - Research - Medical Research Council. , Available from: https://mrc.ukri.org/research/initiatives/precision-medicine/stratified-medicine-methodology-framework/ (2018).
- Ford, T. J., et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. Journal of the American College of Cardiology. 72 (23), 2841-2855 (2018).
- Ford, T. J., et al. 1-Year Outcomes of Angina Management Guided by Invasive Coronary Function Testing (CorMicA). JACC: Cardiovascular Interventions. 13 (1), 33-45 (2020).
- Williams, R. P., et al. Doppler Versus Thermodilution-Derived Coronary Microvascular Resistance to Predict Coronary Microvascular Dysfunction in Patients With Acute Myocardial Infarction or Stable Angina Pectoris. The American Journal of Cardiology. 121, 1-8 (2017).
- Okumura, K., et al. Sensitivity and specificity of intracoronary injection of acetylcholine for the induction of coronary artery spasm. Journal of the American College of Cardiology. 12 (4), 883-888 (1988).
- Sueda, S., et al. complications during spasm provocation tests with an intracoronary injection of acetylcholine. The American journal of cardiology. 85 (3), 391-394 (2000).
- Stygall, J., Kong, R., Walker, J. M., Hardman, S. M. C., Harrison, M. J. G., Newman, S. P. Cerebral Microembolism Detected by Transcranial Doppler During Cardiac Procedures. Stroke. 31 (10), 2508-2510 (2000).
- Ford, T. J., et al. Rationale and design of the British Heart Foundation (BHF) Coronary Microvascular Angina (CorMicA) stratified medicine clinical trial. American Heart Journal. 201, 86-94 (2018).
- Sidik, N. P., et al. Rationale and design of the British Heart Foundation (BHF) Coronary Microvascular Function and CT Coronary Angiogram (CorCTCA) study. American Heart Journal. 221, 48 (2020).
- Japanese Circulation Society. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circulation journal: official journal of the Japanese Circulation Society. 78 (11), 2779-2801 (2014).
- Glyceryl Trinitrate 5 mg/ml Sterile Concentrate - Summary of Product Characteristics (SmPC) - (etc). , Available from: https://www.medicines.org.uk/emc/product/3792/smpc#gref (2022).
