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Summary
여기에서는 N- 부틸 시아 노 아크릴 레이트와 메타 크릴 옥시 설폴란 (NBCA + MS)으로 구성된 원래의 경화 및 색전술 시아 노 아크릴 레이트 기반 접착제를 사용하여 심각한 병리학 적 역류의 영향을받는 대 복재 정맥 (GSV) 및 소 복재 정맥 (SSV)을 치료하는 프로토콜을 제시합니다.
Abstract
우리는 N- 부틸 시아 노 아크릴 레이트와 메타 크릴 옥시 설폴란 (NBCA + MS)으로 구성된 혁신적인 변형 시아 노 아크릴 레이트 수술 접착제를 사용하여 심각한 병리학 적 역류에 영향을받는 대 복재 정맥 (GSV) 및 소 복재 정맥 (SSV)의 혈관 폐색의 다양한 단기 및 장기 추적 관찰에서 효과와 안전성을 평가하기위한 종단 관찰 연구의 예비 결과를 제시합니다. 1 년 동안 전향 적으로 모집 된 90 명의 환자는 EcoColor-Doppler (ECD)로 연구를 수행하여 기립 성 위치와 환류 시간 (RT)에서 GSV 및 SSV의 최대 직경을 평가했습니다. 0.5 초보다 큰 RT는 병리학 적으로 간주되었다. 임상, 병인학, 해부학 및 병태생리학(CEAP) 평가는 연구에서 각 환자의 완전한 평가를 위해 사용되었습니다. 모든 환자는 정맥 폐색을 얻기 위해 NBCA+MS 접착제로 치료하고 치료 전에 관찰했습니다(기준선; T0), 치료 후 6 시간 이내 (T1), 치료 후 1 개월 (T2), 치료 후 3 개월 (T3), 치료 후 6 개월 (T4) 및 치료 후 1 년 (T5). 카이제곱(χ) 분석을 수행하여 치료의 효과 및 안전성을 평가하였다. 모든 환자는 연구의 전체 기간에 참여했습니다. 완전 폐색은 T1에서 100%, T2 및 T3에서 98.9%, T4 및 T5에서 97.8%에서 유지되었다(p < 0.001). 환자 중 누구도 수술 후 혈전증을 앓지 않았습니다. 전체 관찰 기간 동안 청색 과색소침착 또는 감각 이상이 관찰되지 않았습니다. 치료 직후 환자의 7.7 %가 진통제가 필요했습니다. 치료 1 주일 후 환자의 100 %가 정상 생활로 돌아 왔습니다. NBCA+MS 접착제를 사용한 대복재 정맥의 혈관 폐색은 1년 추적 관찰 후에도 지속적인 이점이 있는 안전한 절차입니다. 이 절차는 국소 마취로 수행 할 수있어 정상적인 삶으로 빠르게 돌아갈 수 있습니다. 침습성이 낮기 때문에 치료가 고통스럽지 않습니다.
Introduction
정맥류는 심각한 합병증을 유발할 수 있는 정맥 질환의 증상입니다1. 대 복재 정맥 (GSV)과 작은 복재 정맥 (SSV)은 일련의 밸브에 의해 깊은 정맥과 분리 된 표재성 정맥입니다. 이 판막은 혈액이 표재성 시스템에서 심부 시스템으로 흐르도록 하여 역류를 방지합니다2. 이 판막의 무능력은 정맥류를 유발하여 남성의 16 %와 여성의 29 %에 영향을 미칩니다3. 정맥류는 충혈되고 구불구불한 정맥으로 확대되고, 부어 오르고, 확장되고, 혈액으로 가득 차며, 종종 파란색 또는 진한 보라색으로 나타나고 만졌을 때 부드럽습니다 2,3. 하지의 정맥에서 건강한 판막은 생리 학적으로 판막이 닫히기 직전에 작은 역행 혈류를 허용합니다. 그러나 병리학 적 상태에서는 밸브 폐쇄가 없거나 무능하여 혈액이 역류해야하는 시간이 증가합니다4.
또한 정맥류가 파열되거나 심한 상태에서 피부의 정맥류 궤양으로 발전 할 수 있으므로 항상 치료를 고려해야합니다5. EcoColor-Doppler (ECD) 검사를 통한 신중한 임상 평가 및 도구 연구 후, GSV 및 / 또는 SSV 축을 따라 병리학 적 재병이있는 사복 대퇴 (SF) 및 / 또는 복재 - 무릎 (SP) 접합 성 요실금 환자는 부수적 인 복재 성 정맥류의 유무와 함께 복재 폐색 치료를 위해 의사가 해결합니다.
만성 정맥 질환의 치료 관리는 보존적이거나 침습적 일 수 있습니다6. 보존적 치료의 예로는 생활 습관 변화, 압박 요법 또는 약물 요법(정맥 약물)5,6,7이 있습니다. 이러한 치료법은 심한 정맥류가있는 경우에는 충분하지 않습니다. 이 경우 수술이 유일한 해결책 5,6,7입니다. 전통적으로, 복재 정맥의 합자와 박리가 주로 사용되었습니다. 그러나 오늘날에는 덜 침습적 인 치료법이 선호됩니다5. 정맥류는 거품 경화 요법 (초음파 유도 거품 경화 요법 [UGFS]), 정맥 내 레이저 (EVL) 또는 고주파 (RF) 8를 사용한 정맥 내 열 절제술, 최근에는 접착제9를 사용하여 에코 그래픽 지침에 따라 치료할 수 있습니다. 후자는 손상된 정맥의 소멸을 허용합니다. N-부틸 시아노아크릴레이트(NBCA) 기반 접착제를 사용한 정맥 폐색은 예를 들어 낮은 마취 침습성(단일 국소 마취에서 완료된 치료의 100%)10을 통해 EVL 및 RF와 같은 다른 혈관 내 방법과 비교하여 치료 효과가 우수하지는 않더라도 동일합니다. 치료는 시술 후 3-4 시간 이내에 신속한 환자 퇴원과 시술 후 통증없이 일상 및 업무 활동의 신속한 회복을 가능하게합니다10. 또한, 접착제의 사용은 직경 관련 제한이 없으며, 이는 상기 언급된 기술(10)의 일부에 대한 대직경(10-18mm)의 경우에 문제가 된다.
이 자연 주의적 연구는 혁신적인 변형 시아 노 아크릴 레이트 NBCA + MS (N- 부틸 시아 노 아크릴 레이트 및 메타 크릴 옥시 설포 란) 수술 접착제를 사용하여 심한 병리학 적 역류의 영향을받는 GSV 및 SSV의 혈관 폐색을 얻기위한이 방법의 효과를 평가하는 것을 목표로합니다. 접착제 관련 부작용의 발생에 대한 안전성뿐만 아니라.
Protocol
이 연구는 2020년 2월부터 2021년 2월까지 후마니타스 연구 병원 - 가바체니(BG), 몬탈레그로 클리닉(GE), 생의학 연구소(GE)의 세 가지 이탈리아 센터에서 수행되었으며 병원의 윤리 위원회 또는 내부 검토 위원회(IRB)의 승인을 받았습니다. 이 연구는 인권 및 GCP에 대한 헬싱키 규칙과 관련하여 수행되었습니다. 모든 환자는 시술의 위험에 대해 통보 받았고 연구에 포함되기 전에 서면 동의서에 서명했습니다. 절차 개요는 보충 파일 1 을 참조하십시오.
1. 준비
- 재료 표에 나열된 모든 재료로 방과 수술대를 준비하십시오. 인간의 외과 적 개입에 일반적으로 사용되기 때문에 모든 재료는 각 제조업체에서 원산지에서 포장 및 멸균됩니다.
- 5% 덱스트로스 용액을 그릇에 넣고 3mL와 10mL 주사기, 바늘(18G) 및 NBCA+MS 수술용 접착제가 포함된 1mL 또는 2mL 바이알(3.2.5단계 참조)을 담급니다.
2. 환자의 마취 기술 및 수술 준비 (그림 1)
- 사타구니에서 발까지 치료할 다리를 완전히 제모하십시오.
- 치료할 다리를 2 % 클로르헥시딘 디 글루코 네이트의 알코올 용액으로 소독하십시오.
- 기립성 및 경사정기 위치에서 ECD를 수행합니다. 다양한 사전 설정을 제공하는 제조업체의 소프트웨어를 통해 기기를 설정합니다.
알림: 정맥 혈관 사전 설정이 이 절차에 사용되며 초음파 프로브는 7.5MHz로 설정됩니다.- 먼저 환자를 작업자 앞 계단에 똑바로 세우고 초음파 프로브를 통해 전체 정맥 혈관 트리를 매핑합니다.
- 그런 다음 환자를 수술대에 앙와위 자세로 놓고 혈관 스캔을 다시 수행하십시오. 이 수술 전 절차는 혈관의 완전한 임상 평가에 필요합니다.
- 더모그래픽 펜을 사용하여 ECD를 통해 피부의 정맥 무능력 경로를 매핑합니다(그림 1).
- GSV 치료를 위해 환자를 앙와위 자세로 또는 SSV 치료를 위해 엎드린 자세로 두십시오.
- 2 % 클로르헥시딘 디 글루코 네이트의 알코올 용액으로 다리를 다시 소독하십시오.
- 외과 용 드레이프로 멸균 필드를 준비하십시오.
그림 1: 준비 단계 오른쪽 그림은 소독제, 5% 포도당 용액, 주사기 및 NBCA+MS 수술용 접착제 바이알과 같이 절차에 필요한 도구를 사용한 수술대 준비를 보여줍니다. 그림은 왼쪽의 정맥 무능력의 개략적 매핑을 보여줍니다. 특히, 이것은 환자의 피부에 직접 더모 그래픽 펜을 사용하여 ECD 지침에 따라 수행됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
3. 수술 기술
- 혈관 연구 시간 (그림 2)
- 2.3 단계에서 설명한대로 치료할 정맥의 길이와 직경에 대한 초음파 유도 연구를 수행하십시오. 환자를 clinostatic 위치에 놓고 초음파 프로브를 통해 혈관 연구를 수행하십시오.
- 터미널 밸브의 무능력 정도를 정의하는 초음파로 환류 시간 (RT)을 평가하십시오. RT의 생리학적 값은 0.1초 < RT < 0.5초인 반면, RT > 0.5초는 병리학적 상태4를 나타낸다. Galeandro 사분위수11의 평가를 통해 심각도 분류를 수행하십시오.
- ECD를 사용하여 GSV 치료를위한 상복부 정맥과 전 말단 밸브 사이의 접합부 (그림 2) 또는 SSV 치료를위한 복재-무릎 관절 접합부를 식별합니다.
- 작동 시간(그림 3)
- 바늘 삽입 부위에 1-1.5mL의 10mg/mL 메피바카인으로 국소 마취를 유도합니다.
- 관련 접합부의 14-16cm 하류에서 Seldinger 기술12 (혈관 조영 바늘, 가이드 와이어 및 도입기 사용)에 따라 복재 정맥 (GSV / SSV)의 초음파 유도 카테터 삽입을 수행합니다 (그림 3A).
- 가이드 와이어를 사용하여 6Fr 혈관 도입기를 용기에 경피적으로 삽입합니다 (그림 3B).
- 초음파 유도하에 도입기의 끝을 상복부 정맥과 전 터미널 밸브 (GSV 치료 용) (그림 3C)의 분기점에서 2-3cm 또는 복재 - 무릎 관절 접합부 아래 2-4cm (SSV 치료 용)에 놓습니다.
- 직경이 8-10mm 사이인 정맥의 경우 하나의 주사기에 1mL의 NBCA+MS 수술용 접착제를 추출하거나 10mm 이상의 정맥의 경우 2mL의 NBCA+MS 수술용 접착제를 그립니다.
- 하나의 주사기에 5 % 덱 스트로스 용액 7-10mL를 그립니다.
- 두 개의 주사기를 도입기의 세척 카테터의 스토콕에 연결합니다(그림 3D).
- 주입 시간(그림 4)
- 복재 정맥의 혈류를 멈추기 위해 분기 자체의 바로 하류에서 분기 수준에서 초음파 프로브로 다리를 압축합니다 (그림 4A).
알림: 초음파 프로브를 사용한 압축은 절차 전반에 걸쳐 강하고 유지되어야합니다. - 도입제의 죽은 부피를 덱 스트로스 용액 (약 2mL)으로 플러시하십시오.
- 스톱콕을 통해 덱스트로스 용액 주입구를 닫고 NBCA+MS 수술용 접착제 1mL를 주입합니다(그림 4B).
- 스톱콕을 통해 NBCA+MS 수술용 접착제 입구를 닫고 덱스트로스 용액을 주입하여 NBCA+MS 수술용 접착제를 정맥에 밀어 넣습니다(그림 4C).
- 동시에 도입제가 제거될 때까지 집어넣고(그림 4C) 액체, 접착제, 폐쇄성 및 경화제(NBCA+MS)의 역행 방출을 수행합니다. GSV의 경우 10cm 폐색을, SSV의 경우 7-10cm 폐색을 수행합니다.
- 복재 정맥의 혈류를 멈추기 위해 분기 자체의 바로 하류에서 분기 수준에서 초음파 프로브로 다리를 압축합니다 (그림 4A).
- 닫힘 시간(그림 5)
- 삽입 부위에서 시작하여 정맥 과정을 따라 3-5 분 동안 손바닥으로 수동 압축을 즉시 수행하십시오. 동시에 초음파 프로브로 압축을 접합부 수준에서 항상 유지하십시오 (그림 5).
- 결론 시간
- 압박이 끝나면 손을 들어 삽입 부위에서 출혈이 없는지 확인하십시오.
- ECD(2.3단계)를 수행하여 복재 정맥(GSV/SSV)에 더 이상 혈류가 없는지 확인합니다.
- 초음파 안내에 따라이 치료법에 대한 정상 및 통합 임상 실습에 따라 polidocanol 폼으로 직접 구멍을 뚫어 정맥류 측부 정맥을 폐색합니다13,14.
- 라텍스 스트립 또는 거즈 롤로 복재 축의 편심 압축을 수행하여 다리를 사타구니에서 무릎으로 감 쌉니다.
- 환자가 여전히 clinostatic 위치에있는 상태에서 발가락이 열린 클래스 II 압축 스타킹 (28-30 mmHg)을 일반 팬티 스타킹처럼 맞 춥니 다.
- 절차가 끝나면 즉시 환자를 동원하여 10-15m 거리에서 몇 걸음 내딛게하십시오.
- 방전 전 2 시간 후에 ECD 검사를 수행하십시오.
- 필요에 따라 통증 완화 / 항염증제 (즉, 이부프로펜 200mg, 하루 1-3 회)로 환자를 퇴원시킵니다.
- 환자에게 10 일 동안 밤낮으로 압박 스타킹을 착용 한 다음 낮에만 30 일 동안 착용하도록 권장합니다.
그림 2 : 혈관 연구. GSV 치료를위한 상복부 정맥과 전단 밸브 사이의 접합부의 ECD 식별. 배율은 대퇴 동맥 (FA), 대퇴 정맥 (FV), 표재성 상복부 정맥 (SEV), 대 복재 정맥 (GSV), 외부 곡절 정맥 (ECV), 터미널 밸브 (TV) 및 전 터미널 밸브 (PTV)를 보여주는 ECD 이미지를 강조 표시합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 수술 단계. (A) Seldinger 기술에 따른 복재 정맥 (GSV / SSV)의 초음파 유도 카테터 삽입 : 바늘이 접합부 아래 14-16cm에 경피적으로 삽입됩니다. 이어서, 가이드 와이어가 바늘을 통해 삽입되고, 그 다음에 제거된다 (그림에 도시되지 않음). (B) 6Fr 혈관 도입기는 가이드 와이어의 도움으로 삽입됩니다. 이 시점에서 가이드 와이어가 제거되고 도입기는 위치 (C)에 남습니다. 초음파 유도하에 도입기 팁은 상복부 정맥과 전 터미널 밸브 (GSV 치료 용)의 분기점에서 2-3cm 떨어진 곳에 위치합니다. 대퇴 정맥 (FV), 표재성 상복부 정맥 (SEV) 및 대 복재 정맥 (GSV)이 그림에서 강조 표시됩니다 (D) NBCA + MS 수술 용 접착제 1mL가 장착 된 주사기 1 개와 5 % 덱 스트로스 용액 7mL가 장착 된 주사기 1 개가 도입기 세척 카테터의 스토콕에 연결됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 주입 단계. (A) 복재 정맥의 혈류를 멈추기 위해 바로 하류의 분기 수준에서 초음파 프로브를 사용하여 다리를 압박합니다 (GSV / SSV). (B) 5% 덱스트로스 용액 주입구 폐쇄 및 NBCA+MS 수술용 접착제 1mL 주입(검은색 화살표) (C) NBCA+MS 수술용 접착제 입구 폐쇄 및 5% 덱스트로스 용액을 주입하여 NBCA+MS 수술용 접착제를 정맥에 주입합니다(검은색 화살표). 동시에, 도입자는 NBCA + MS (빨간색 화살표)의 역행 주입을 수행하기 위해 수축됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 닫힘 시간. 도입기를 제거한 후, 손바닥으로 5 분간 수동 압축을 가하여 삽입 부위의 수준과 정맥 과정을 따라 수행됩니다. 초음파 프로브를 사용한 압축은 5 분 수동 압축 동안 분기 수준으로 유지됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
Representative Results
평균 연령이 59.8 + 12.8 세 인 90 명의 환자 (여성 62 명, 남성 28 명)가이 관찰 연구를 위해 선정되었습니다. 각 환자에 대해 연령, 성별, 주요 및 경미한 전신 질환, 약물 사용 및 풍만한 습관 (예 : 흡연) (표 1)의 정보가 수집되었습니다. 질병의 진단 데이터 (표 2); 다른 관찰 지점에서의 정맥 상태, 궤양의 존재 또는 부정적인 결과에 대한 데이터 (표 3); 정상적인 활동과 일로 돌아갈 시간 (표 4); 숫자 통증 등급 척도에 의한 환자의 "무겁고 고통스러운 다리"감각 (표 5).
6 개의 관찰 포인트가 선택되었습니다 : T0 = 기준선, 치료 전; T1 = 치료 직후 (6 시간 이내); T2 = 치료 후 1 개월; T3 = 치료 후 3 개월; T4 = 치료 후 6 개월; T5 = 치료 후 1 년. 주요 평가 결과는 정맥의 폐색이었다.
표 1 은 샘플에서 관찰된 동반 질환을 요약한 것입니다. 일부 환자는 하나 이상의 질병으로 고통 받고있었습니다. 환자의 14.4%(13명)는 항응고제 치료를 받았고, 6명은 아세틸살리실산(ASA), 3명은 새로운 경구 항응고제(NOAC), 2명은 전통적인 경구 항응고제, 2명은 저분자량 헤파린을 복용했습니다.
피험자는 첫 번째 상담 (T0)과 모든 연속 후속 조치 (T1-T5)에서 기립 및 clinostatic 자세로 ECD를 받았다. 하지의 적어도 2도 정맥류를 가진 모든 환자가 연구에 등록되었습니다. 전통적인 CEAP 분류는 임상 적 측면, 질병의 병인학 및 해부학 적 및 병리 생리 학적 분류의 완전한 평가를 허용했기 때문에 사용되었습니다15. 기립성 위치 및 RT에서의 GSV 및 SSV의 최대 직경을 ECD에 의해 평가하였다. 하지 정맥에서 비 병리학 적 판막은 판막이 닫히기 직전에 혈액의 작은 역행 흐름을 허용합니다. 대조적으로, 병리학 적 상태에서 밸브 폐쇄는 무능하거나 완전히 부재하여 혈액이 역류하는 데 걸리는 시간을 증가시킵니다4. 밸브의 무능력의 정도는 RT에 의해 설명됩니다. 구체적으로, 0.1 초와 0.5 초 사이의 RT 값은 생리적이며, 0.5 초> RT 값은 병리학 적 상태4를 나타냅니다. 심각도의 분류는 Galeandro의 사분위수 평가11에 의해 수행되었습니다.
제외 기준에는 심부 및 표재성 활성 혈전증의 존재와 신 생물 질환의 동시 존재가 포함되었습니다. 모든 환자는 동일한 수술 팀이 수행 한 동일한 절차를 거쳤습니다. 절차는 국소 마취하에 수행되었습니다.
NBCA+MS 외과용 접착제를 사용하여 폐색을 발생시켰다. NBCA+MS는 혈관 내 응용 분야에 사용할 수 있도록 Conformité Européenne(CE) 마크, 개발 및 승인된 오리지널 외과용 접착제입니다. NBCA는 다른 단량체 인 메타 크릴 옥시 설포 란 (MS)과 결합하여 더 가벼운 발열 반응 (45 ° C)이 더 적은 염증 및 조직 독성으로 더 나은 생체 적합성을 초래하는보다 플라스틱 폴리머를 생성합니다16.
NBCA+MS 수술용 접착제는 GSV 및/또는 SSV의 폐색 및 부피가 큰 정맥을 천공하는 요실금에 적용된 반면, 폴리도카놀 폼은 경피적 주사에 의한 복재 외 정맥류에만 사용되었습니다.
ECD (T1)를 사용한 초기 제어 동안, 70 % 이상의 경우에서 10cm를 초과하는 폐색의 꼬리 확장이 발견되었습니다. 이는 NBCA+MS 외과용 접착제의 관련 중합 시간 때문일 수 있으며, 이는 혈관으로 방출된 후 2초 후에 혈액과 반응하기 시작하여 짧은 거리로 확장될 수 있습니다.
결과는 환자 수에 대해 계산된 유병률(%)로 표현됩니다. 카이제곱은 다양한 후속 조치(T1, T2, T3, T4 및 T5)를 비교하여 명목 데이터를 평가하는 데 사용되었습니다. 90명의 환자 모두가 5개의 추적 관찰을 완료하고 최종 분석에 포함되었습니다. CEAP 분류에 따라 57 명의 환자가 2 등급, 23 명의 환자가 3 등급, 10 명의 환자가 6 등급이었습니다 (표 2). 총 79 명 (88.8 %)의 환자가 GSV 폐색 치료를 받았고 11 명 (11.2 %)의 SSV 치료를 받았다. 기립성 자세에서 평균 GSV 구경/직경은 12.4mm(SD: 3.6; 95% CI: 7-20mm)이고 평균 SSV 구경/직경은 11.4mm(SD: 3; 95% CI: 5-15mm)였다.
모든 환자는 RT > 10 초를 가졌습니다. 60명은 2사분위수, 24명은 3사분위수, 6명은 4사분위수에 있었습니다. 환자 중 66.7 % (60 명)는 2ml의 제품에 해당하는 혈관을 완전히 채우기 위해 2 개의 앰플의 접착제가 필요했습니다. 나머지(33.3%, 30명의 환자)에서, 단일 바이알(1 mL의 글루)은 전체 정맥 폐색을 얻기에 충분하였다(표 3). 혈전증의 꼬리 확장은 62.2 % (57 명)에서 관찰되었고 37.8 % (33 명)에서는 결석했다.
모든 환자는 T1에서 치료된 정맥의 완전한 폐색을 얻었고, 1명의 환자(1.1%)는 T2에서 혈관의 재운하화를 가졌고, 1명의 환자는 T3에서 1명(1.1%), 2명의 환자(2.2%)는 T4에서, 및 2명의 환자(2.2%)는 T5에서 (표 3)를 가졌다(표 3: p <). 환자 중 누구도 혈관의 재 운하 화 >직경의 50 %)를 나타내지 않았으며 기립 성 자세에서 혈액 역류를 나타내지 않았습니다 (표 3). 환자 중 누구도 수술 후 혈전증의 영향을받지 않았습니다. 관찰 기간 동안 다른 부작용(즉, 청색 과색소침착 또는 감각이상)은 발생하지 않았습니다(표 3).
우리는 환자들이 치료에 만족한다는 것을 발견했습니다. NPRS (Numeric Pain Rating Scale)는 7 명의 환자에서 3 점을 보였고 나머지 점수는 0에서 2 사이였습니다. 통증을 나타내는 점수 3을 가진 7 명의 환자는 필요에 따라 하루에 1-3 회 200mg의 이부프로펜으로 4 일 동안 치료를 받았다. 다리 통증의 해결은 모든 추적 관찰 시간 동안 유지되었으며(표 5), 환자의 70%(63명)가 다리 부종의 현저한 감소를 보였습니다. 모든 환자는 2 일 만에 정상적인 일상으로 돌아 왔고 모두 1 주일 이내에 작업 활동 (경량 또는 무거운)을 재개했습니다 (표 4).
| 표본 크기 | 90 | |
| 성 | 여성 62명 | |
| 나이(평균) | 59.8 ± 12.8 | |
| 동반 질환 (n) | 심장 마비 | 40 |
| 당뇨병 | 16 | |
| 심근 병증 | 25 | |
| 만성폐쇄성 폐질환 | 16 | |
| 만성 신장 질환 | 4 | |
| 원 섬유 심방 질환 | 4 | |
| 승모판 수술 | 1 | |
| 사용 된 약물 (n) | 아사 | 6 |
| 노아 | 3 | |
| 전통적인 경구 항응고제 | 2 | |
| 저 분자량 헤파린 | 2 | |
| 알쿨 및/또는 향정신성 물질 사용자(n) | 0 |
표 1 : 인구 통계 학적 및 기억 상실 데이터. 관찰 연구를위한 환자 모집. 하지의 적어도 2도 정맥류를 가진 모든 환자가 연구에 등록되었습니다. 각 환자에 대해 연령, 성별, 주요 및 경미한 전신 질환, 약물 사용 및 풍만한 습관과 같은 정보가 수집되었습니다. 약어 : n = 과목 수; COPD = 만성 폐쇄성 폐 질환; ASA = 아세틸살리실산; NOAC = 새로운 경구 항응고제.
| T0에서 평균 GSV 구경 (mm) | 12.4 | |
| 사우다코타 | 3.6 | |
| 95% CI | 7–20 | |
| T0에서 평균 SSV 구경 (mm) | 11.4 | |
| 사우다코타 | 3 | |
| 95% CI | 5–15 | |
| RT> T0에서 10초(%) | 100 | |
| 첫 번째 사분위수 | 0 | |
| 두 번째 사분위수 | 60 | |
| 3사분위수 | 24 | |
| 4사분위수 | 6 | |
| T0에서의 CEAP 분류(n) | 클래스 2 | 57 |
| 클래스 3 | 23 | |
| 클래스 6 | 10 | |
| GSV 치료율(%) | 88.8 |
표 2: 진단 데이터. 각각의 환자에 대해, 다음의 기준선 파라미터를 획득하기 위해 치료 전에 ECD를 수행하였다: T0에서의 평균 GSV 구경 (mm), T0에서의 평균 SSV 구경 (mm), T0에서의 RT >10 s (%), T0에서의 CEAP 분류 (n), 및 GSV에 대한 치료 (%). 약어 : GSV = 대 복재 정맥; SSV = 작은 복재 정맥; T0 = 기준선, 치료 전; SD = 표준 편차; CI = 신뢰 구간; RT = 환류 시간; CEAP = 임상적, 병인학적 해부학적 및 병리생리학적; n = 피험자 수.
| T1 | T2 | T3 | T4 | T5 | |||||
| 교합에 사용되는 접착제 1mL(n) | 30 | ||||||||
| 폐색용 접착제 2mL(n) | 60 | ||||||||
| 정맥의 폐색 (n) | 90 | 89 | 89 | 88 | 88 | ||||
| 선박의 재 운하 화 >직경의 50 % | 0 | 0 | 0 | 0 | |||||
| 기립 자세의 혈액 역류 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||||
| 궤양의 존재 (n) | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
| 수술 후 혈전증 (n) | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
| 감각 이상 (n) | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
| 과색소침착(n) | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
표 3 : 후속 데이터. 모든 환자는 5개의 후속 조치를 완료하고 최종 분석에 포함되었습니다. 이 표는 다양한 치료 후 관찰 지점에서 정맥의 상태와 합병증의 존재에 대한 데이터를 보여줍니다. 총 33.3 %의 환자가 혈관을 완전히 채우기 위해 1ml의 (NBCA + MS) 수술 용 접착제가 필요했습니다. 환자의 66.7%(n=60)는 혈관을 완전히 채우기 위해 2ml의 (NBCA+MS) 수술용 접착제가 필요했습니다. 모든 환자는 T1에서 치료 된 정맥의 완전한 폐색을 얻었다. 1 명의 환자 (1.1 %)는 T2에서, 1 명의 환자 (1.1 %)는 T3에서, 2 명의 환자 (2.2 %)는 T4에서, 2 명의 환자 (2.2 %)는 T5에서 혈관의 재 운하 화를 보였다 (: p < 0.0001). 환자 중 누구도 혈관의 재 운하 화 >직경의 50 %)를 나타내지 않았으며 기립 성 자세에서 혈액 역류를 나타내지 않았습니다. 환자 중 누구도 수술 후 혈전증의 영향을받지 않았습니다. 전체 관찰 기간 동안 다른 부작용은 발생하지 않았다. 약어 : T1 = 치료 직후 (6 시간 이내); T2 = 치료 후 1 개월; T3 = 치료 후 3 개월; T4 = 치료 후 6 개월; T5 = 치료 후 1 년; n = 피험자 수.
| n = 90 | |
| 정상 생활로 돌아 가기 (일) | 2 |
| 직장 복귀(일) | 7 |
표 4: 복구 시간. 환자가 정상적인 삶으로 돌아가 작업 활동을 다시 시작하는 데 필요한 시간(일)으로 표현되는 시간. 약어 : n = 과목 수; d = 일.
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |
| T1 | 83 | 0 | 0 | 7 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| T2 | 90 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| T3 | 90 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| T4 | 90 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| T5 | 90 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
표 5: 통증 평가. 숫자 통증 등급 척도(NPRS)에 따라 각 후속 시점에서 통증 강도 평가, 0은 통증이 없음을 나타내고 10은 가능한 최악의 통증인 11점 숫자 척도입니다. 표의 숫자는 과목 수를 나타냅니다. 약어 : T1 = 치료 직후 (6 시간 이내); T2 = 치료 후 1 개월; T3 = 치료 후 3 개월; T4 = 치료 후 6 개월; T5 = 치료 후 1 년.
보충 파일 1: 절차 개요. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
Discussion
이 예비 연구의 결과에 따르면 NBCA+MS 수술용 접착제를 사용하는 이 새로운 방법으로 설명된 정맥류의 정맥 내 관리는 고통스러운 다리와 말초 부종의 해결과 함께 1년 추적 관찰에서 정맥의 지속적인 폐색을 허용하는 안전한 기술입니다. 수정 된 접착제로 표시되고 혈관을 색전술 할 수있는 권한으로이 절차를 사용하면 빠른 회복이 가능하며 환자는 수술 후 1 주일 이내에 일상적인 활동으로 돌아 왔습니다.
절차의 가장 중요하고 섬세한 단계는 복재 정맥(GSV/SSV)을 제거하기 위해 카테터를 삽입해야 하는 정확한 지점을 식별하는 것과 관련된 단계입니다. 접착제가 방출되어야하는 위치를 알기 위해서는 정확한 초음파 매핑이 필요하며, 절차가 부분적으로 효과적이지 않게 만드는 saphenofemoral 및 / 또는 복재-무릎 관절 접합부에 너무 근위 또는 원위가되는 것을 피하십시오. 복재 축에 대한 이전의 혈역학 적 연구는 역류 정도와 요실금 가지 및 부수적 역류를 식별하기 위해 수행되어야합니다.
GSV는 SSV보다 정맥류의 영향을 더 많이 받았습니다. 그러나 접착제 앰풀의 수는 혈관 구경 / 직경에 따라 결정되지 않고 항상 정맥 확장 기능에 따라 결정되었습니다. 대부분의 경우 대부분의 환자가 매우 확장 된 정맥 (구경 / 직경 >10mm)을 가지고 있었기 때문에 정맥을 폐색하기 위해 2mL의 접착제가 필요했습니다. 1mL의 접착제는 환자의 1/3에서 직경 <10mm의 정맥을 완전히 폐색하기에 충분했습니다. NBCA+MS 외과용 접착제를 통한 폐색 후, 폴리도카놀 폼의 직접 주입을 통해 다양한 측부 정맥을 폐색하였다. 폴리도카놀 주사의 가장 반복적인 부작용 중 하나는 수술 후 통증입니다. 특히, 폴리도칸올의 알려진 최소 부피는 없습니다. 염증성 벽 손상을 유도하기 때문에 매우 낮은 용량으로 주사하더라도 통증을 유발할 수 있습니다17. 따라서 폴리도카놀 주사 후 경험하는 수술 후 통증은 복용량17,18과 무관합니다. 또한 통증의 감각은 환자에 따라 다릅니다. 본 연구에서 환자 중 누구도 심각한 음성 결과 (즉, 감각 이상 또는 반상 출혈)를 나타내지 않았으며 7.7 %만이 수술 후 통증을 치료하기 위해 진통제가 필요했습니다.
시아 노 아크릴 레이트 기반 접착제는 강한 색전증 또는 절제 능력을 가지고 있습니다. 조직 병리학 적 관점에서 여기에 사용 된 NBCA + MS 외과 용 접착제는 강력한 접착력19,20 덕분에 혈관의 즉각적인 폐색을 유도합니다. 접착제가 혈액과 접촉하게되면 수산기 이온의 존재 덕분에 빠르게 중합됩니다21. 그것은 혈액과 접착제로 만들어진 캐스트를 형성하며, 플라스틱 혈전은 혈관벽에 단단히 부착되어 영구적으로 폐색됩니다16,22.
70% 이상의 사례에서 ECD를 사용한 초기 대조군에서 NBCA+MS 접착제에서 얻은 폐색의 꼬리 확장이 물과 유사한 밀도로 인해 항상 트랜스 카테터 침착의 10cm를 훨씬 초과한다는 것을 발견했습니다. 정맥 흐름이 차단되기 때문에, 중합의 두개골 확장 및 "접착제 유도 혈전증"의 관련 현상은 발생하지 않았다. 사실, 복재 분기의 바로 하류에서 초음파 프로브로 압축하면 정맥의 내강이 막히고 결과적으로 두개골 방향으로의 흐름이 가려졌습니다. 따라서 NBCA+MS 외과용 접착제의 높은 접착성과 생화학적 특성은 혈관벽의 접착으로 인한 부상 및 기계적 붕괴뿐만 아니라 처리된 혈관에서 친응고 작용을 유발합니다.
공단량체 NBCA+MS 외과용 접착제를 사용하기로 선택한 것은 순수 시아노아크릴레이트(NBCA) 기반 접착제13과 관련하여 설명된 다양한 혈관 내 거동 및 중재적 방사선학에서 문서화되고 승인된 여러 적응증 때문이었습니다. 뇌 및 척수 동정맥 기형(23,24)과 같은 혈관 이상을 영구적으로 폐색하고, 문맥25,26, 수술 전 신장종양(27), 복부 대동맥의 내누설(28,29), 출혈 조절(30)을 수행하기 위한 액상색전제로서, 위식도 정맥류(31)를 치료하기 위한 경화제로서 내시경 검사에 적용되었으며, 32.
그러나 안전하고 널리 테스트된 정맥 카테터 삽입, NBCA+MS 수술용 접착제 및 접착제 주입 후 정맥 압박의 조합 덕분에 앞서 언급한 연구에 비해 혈관 폐색 10 및 안전성10,33,34,35,36 측면에서 더 나은 결과를 얻었습니다. 또한, 본 연구의 환자 중 누구도 장단기적으로 경미하거나 심각한 수술 후 합병증을 나타내지 않았다(표 3 참조).
다리 정맥의 완전한 폐색은 초음파 프로브로 20-25 mm Hg37,38의 압력으로 앙와위 자세에서 발생하며, 이는 혈관을 압축하고 효과적으로 폐색하는 데 필요하고 충분한 힘입니다. 시술에 가해지는 이러한 압력은 치료받은 환자에게 불편 함을 유발하지 않았습니다. 이 방법의 압축 단계를 개선하고 표준화하기 위해 개별 직경과 폐색 할 개별 혈관관의 기초에서 교정 할 수있는 공압 또는 기계 시스템을 설계 할 수 있습니다.
이 기술은 진단 단계에서 환자의 혈관 시스템에 대한 심층적이고 상세한 연구 덕분에 특별한 절차 적 변형을 포함하지 않습니다. 발생할 수있는 유일한 기술 관련 문제는 혈관을 카테터 삽입 할 수 없다는 것입니다. 이 경우 절차를 수행 할 수 없으며 경화 절차의 유형을 변경해야합니다. 이 기술의 한 가지 한계는 과도한 환자 체중 (100kg 이상)으로, 복재 정맥의 정맥 흐름을 차단하기 위해 초음파 프로브로 사지를 효과적으로 압박 할 수 없습니다.
기존의 다른 방법34,35,36과 비교할 때, 우리는이 절차가 더 간단하고 빠르며 혈역학 적 연구 덕분에 표준화 할 수 있으며 비슷한 결과를 가지고 있다고 믿습니다. 우리의 개인적인 경험에서, 우리는 환자가 다른 경화 기술 (예 : 레이저, 고주파 및 기타 시아 노 아크릴 레이트)을 사용할 때보 다 절차 내 및 절차 후 통증을 덜 경험한다는 것을 알았습니다.
이 프로토콜의 예비 결과는 매우 고무적이지만 여기에 설명 된 새로운 방법의 유효성을 확인하려면 더 큰 샘플 크기에 대한 추가 연구가 필요합니다. 이 연구의 안심할 수있는 결과를 감안할 때, 우리는 미래에이 기술이보다 유연하고 얇은 카테터를 사용하여 다른 병리학 적 정맥 영역에서 색전술 및 정맥 폐색을 구현하는 데 사용될 수 있다고 가정합니다.
Disclosures
저자는 공개 할 것이 없습니다.
Acknowledgments
심혈관 외과, Humanitas Gavazzeni 병원의 혈관 학 기능 단위, 베르가 모, 몬탈레그로 클리닉, 제노바, 생물 의학 연구소, 제노바의 모든 협력자들에게 감사드립니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 5% Dextrose injection | BBraun Milano S.p.A., Milan, Italy | S5104-5384 | Dextrose solution for intravenous administration |
| Angiographic needle | Merit Medical, Utah, USA | AN18T72SH | Suitable needle for the Selding procedure |
| Atossisclerol 1% | Chemische Fabrik Kreussler & Co. GmbH, Wiesbaden, Germany | 22199071 | Polidocanol foam for venous sclerosis |
| Avanti | Cordis, Miami, Florida, USA | 504-606X | Vascular Introducer |
| BD microlance 3 | BD Company, Drogheda, Ireland | 304622 | Needle 18 G |
| BD syringe | BD Company, Drogheda, Ireland | 300912 | 10 mL syringe |
| BD syringe | BD Company, Drogheda, Ireland | 309658 | 3 mL syringe |
| Carbosen (10 mg/mL) | Galenica Senese, Siena, Italy | 33640640 | Mepivacaine solution 10 mg/mL |
| Clorexinal (2%) | Nuova Farmec, Verona, Italy | PF373 | Solution of 2% chlorhexidine and 70% isopropanol alcohol |
| Dermographic pen | Novatech SA, La Ciotat, France | 18996 | Sterile pen for writing on the patient's skin during surgery |
| Glubran 2 | GEM Srl, Viareggio, Italy | G-NB-2 | Synthetic cyanoacrylate liquid modified by addition of a monomer synthesized by the manufacture (NBCA+MS) |
| MyLabGamma | Esaote, Genova, Italy | 101741000 | Portable Ultrasound Machine |
| Sterile bowls | Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy | 82.H8428.00 | Sterile bowls used for keep the tools for the procedure submerged in 5% dextrose solution |
| Sterile gauzes | Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy | 82.H8428.00 | Sterile gauzes commonly used during surgery |
| Sterile surgical drape | MedLine, Firenze, Italy | CPU29017 CE | Sterile drapes commonly used during surgery |
References
- Hamdan, A. Management of varicose veins and venous insufficiency. Journal of the American Association. 308 (24), 2612-2621 (2012).
- Chwała, M., Szczeklik, W., Szczeklik, M., Aleksiejew-Kleszczyński, T., Jagielska-Chwała, M. Varicose veins of lower extremities, hemodynamics and treatment methods. Advances in Clinical and Experimental Medicine. 24 (1), 5-14 (2015).
- Tisi, P. V.
- Labropoulus, N., et al. Definition of venous reflux in lower-extremity veins. Journal of Vascular Surgery. 38 (4), 793-798 (2003).
- de Mik, S. M., Stubenrouch, F. E., Legemate, D. A., Balm, R., Ubbink, D. T. Treatment of varicose veins, international consensus on which major complications to discuss with the patient: A Delphi study. Phlebology. 34 (3), 201-207 (2019).
- Raetz, J., Wilson, M., Collins, K. Varicose veins: Diagnosis and treatment. American Family Physician. 99 (11), 682-688 (2019).
- Piazza, G.
- Pichot, O., De Maeseneer, M. Treatment of varicose veins: does each technique have a formal indication. Perspectives in Vascular Surgery Endovascular Therapy. 23 (4), 250-254 (2011).
- Belramman, A., Bootun, R., Lane, T. R. A., Davies, A. H.
- alık, E. S., Arslan, Ü, Erkut, B. Ablation therapy with cyanoacrylate glue and laser for refluxing great saphenous veins-a prospective randomised study. Vasa. 48 (5), 405-412 (2019).
- Galeandro, A. I., et al. A three-dimensional electronic report of a venous echo color Doppler of the lower limbs: MEVeC®. Vascular Health Risk Management. 10, 549-555 (2014).
- Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta Radiologica. 39 (5), 368-376 (1953).
- Alòs, J., et al. Efficacy and safety of sclerotherapy using polidocanol foam: a controlled clinical trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 31 (1), 101-107 (2006).
- Li, N., Li, J., Huang, M., Zhang, X. Efficacy and safety of polidocanol in the treatment of varicose veins of lower extremities. A protocol for systematic review and meta-analysis. Medicine. 100 (8), (2021).
- Lurie, F., et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 8 (3), 342-352 (2020).
- Levrier, O., et al. Efficacy and low vascular toxicity of embolization with radical versus anionic polymerization of n-butyl-2-cyanoacrylate (NBCA). An experimental study in the swine. Journal of Neuroradiology. 30 (2), 95-102 (2003).
- Todd, K. L., Wright, D. R. VANISH-2 Investigator Group. The VANISH-2 study: a randomized, blinded, multicenter study to evaluate the efficacy and safety of polidocanol endovenous microfoam 0.5% and 1.0% compared with placebo for the treatment of saphenofemoral junction incompetence. Phlebology. 29 (9), 608-618 (2014).
- Todd, K. L., et al. Durability of treatment effect with policdocanol endovenous microfoam on varicose vein symptoms and appearance (VANISH-2). Journal of Vascular Surgery Venous and Lymphatic Disorders. 3 (3), 258-264 (2018).
- Losi, P., et al. Cyanoacrylate surgical glue as an alternative to suture threads for mesh fixation in hernia repair. Journal of Surgical Research. 163 (2), e53-e58 (2010).
- Kull, S., et al. Glubran2 surgical glue: in vitro evaluation of adhesive and mechanical properties. Journal of Surgical Research. 157 (1), e15-e21 (2009).
- Cipolletta, L., et al. Acrylate glue injection for acutely bleeding oesophageal varices: A prospective cohort study. Digestive and Liver Disease. 41 (10), 729-734 (2009).
- Rivet, C., et al. Endoscopic treatment of gastroesophageal varices in young infants with cyanoacrylate glue: a pilot study. Gastrointestinal Endoscopy. 69 (6), 1034-1038 (2009).
- Wang, Y., Zhang, H., Ling, F. Coexistence of a single cerebral arteriovenous malformation and spinal arteriovenous malformation. Neurology India. 57 (6), 785-788 (2009).
- Liu, J., et al. Curative glubran 2 embolization of cerebral arteriovenous malformations patient selection and initial results. Interventional Neuroradiology. 20 (6), 722-728 (2014).
- Luz, J. H. M., Gomes, F. V., Coimbra, E., Costa, N. V., Bilhim, T. Preoperative portal vein embolization in hepatic surgery: a review about the embolic materials and their effects on liver regeneration and outcome. Radiology Research and Practice. , (2020).
- Lanza, E., et al. Survival analysis of 230 patients with unresectable hepatocellular carcinoma treated with bland transarterial embolization. PLOS ONE. 15 (1), e0227711 (2020).
- Prigent, F. V., et al. Selective arterial embolization of renal angiomyolipomas with a n-butyl cyanoacrylate-lipiodol mixture: Efficacy, safety, short- and mid-term outcomes. Journal of Clinical Medicine. 10 (18), 4062 (2021).
- Midulla, M., et al. Transcatheter transcaval embolization of a Type II endoleak after EVAR using a transseptal needle-sheath system. Vascular and Endovascular Surgery. 46 (5), (2012).
- Resch, T., Dias, N. Treatment of endoleaks: techniques and outcome. The Journal of Cardiovascular Surgery. 53 (1), 91-99 (2012).
- Abdulmalak, G., et al. Safety and efficacy of transcatheter embolization with Glubran 2 cyanoacrylate glue for acute arterial bleeding: a single-center experience with 104 patients. Abdominal Radiology. 43 (3), 723-733 (2017).
- Franco, M. C., et al. Efficacy and safety of endoscopic prophylactic treatment with undiluted cyanoacrylate for gastric varices. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy. 6 (6), 254-259 (2014).
- Cipolletta, L., et al. Acrylate glue injection for acutely bleeding oesophageal varices: A prospective cohort study. Digestive and Liver Disease. 41 (10), 729-734 (2009).
- Hirsch, T. Varicose vein therapy and nerve lesions. Vasa. 46 (2), 96-100 (2017).
- Koramaz, I., et al. Ablation of the great saphenous vein with nontumescent n-butyl cyanoacrylate versus endovenous laser therapy. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 5 (2), 210-215 (2017).
- Kollury, L., et al. Network meta-analysis to compare VenaSeal with other superficial venous therapies for chronic venous insufficiency. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 8 (3), 472-481 (2020).
- Bissacco, D., Stegher, S., Calliari, F. M., Viani, M. P. Saphenous vein ablation with a new cyanoacrylate glue device: a systematic review on 1000 cases. Minimally Invasive Therapy and Allied Technologies. 28 (1), 6-14 (2019).
- Partsch, B., et al. Which pressure do we need to compress the great saphenous vein on the thigh. Dermatologic Surgery. 34 (12), 1726-1728 (2008).
- Mosti, G. Postinterventional compression in phlebology: Evidence and empirical observations. Presence of Varices After Operative Treatment: A Review (Part 2). 2 (1), 12-17 (2015).
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의학 이슈 190 대 복재 정맥 (GSV) 소 복재 정맥 (SSV) 병리학 적 역류 N- 부틸 2 시아 노 아크릴 레이트 (NBCA) 메타 크릴 옥시 설폴란 (MS) 혈관 내 기술 접착제 PBA_I 절차Erratum
Formal Correction: Erratum: Occlusion of the Great and Small Saphenous Vein Using Copolymeric Glue Based on N-Butyl Cyanoacrylate and Methacryloxy Sulfolane
Posted by JoVE Editors on 02/07/2023.
Citeable Link.
An erratum was issued for: Occlusion of the Great and Small Saphenous Vein Using Copolymeric Glue Based on N-Butyl Cyanoacrylate and Methacryloxy Sulfolane. The Author section was updated from:
Pecis Claudio*123
Bellandi-Alberti Pier Luca*23
Fumagalli Miriam*1
1Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Humanitas Gavazzeni Hospital
2Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Montallegro Clinic
3Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, BioMedical Institute
* These authors contributed equally
to:
Claudio Pecis*123
Pier Luca Bellandi-Alberti*23
Miriam Fumagalli*1
1Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Humanitas Gavazzeni Hospital
2Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Montallegro Clinic
3Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, BioMedical Institute
* These authors contributed equally
