Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Ocklusion av den stora och lilla saphenösa venen med sampolymerlim baserat på N-butylcyanoakrylat och metakryloxisulfolan

Published: December 9, 2022 doi: 10.3791/64170
Automatic Translation
*1,2,3, *2,3, *1
1Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Humanitas Gavazzeni Hospital, 2Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Montallegro Clinic, 3Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, BioMedical Institute
* These authors contributed equally

ERRATUM NOTICE

Summary

Här presenterar vi ett protokoll för att behandla den stora saphenösa venen (GSV) och den lilla saphenösa venen (SSV) som påverkas av svår patologisk återflöde, med hjälp av ett originalskleroserande och emboliserande cyanoakrylatbaserat lim bestående av N-butylcyanoakrylat och metakryloxisulfolan (NBCA + MS).

Abstract

Vi presenterar de preliminära resultaten av en longitudinell observationsstudie som syftar till att utvärdera effektiviteten och säkerheten vid olika kort- och långsiktiga uppföljningar av vaskulär ocklusion av den stora saphenösa venen (GSV) och den lilla saphenösa venen (SSV) som påverkas av svår patologisk återflöde, med hjälp av ett innovativt modifierat cyanoakrylat kirurgiskt lim bestående av N-butylcyanoakrylat och metakryloxisulfolan (NBCA + MS). Nittio patienter, prospektivt rekryterade i 1 år, genomgick studien med EcoColor-Doppler (ECD) för att utvärdera de maximala diametrarna för GSV och SSV i ortostatisk position och återflödestiden (RT). En RT större än 0,5 s ansågs patologisk. Klinisk, etiologisk, anatomi och patofysiologi (CEAP) bedömning användes för fullständig utvärdering av varje patient i studien. Alla patienter behandlades med NBCA+MS-lim för att erhålla venocklusion och observerades före behandling (baslinje; T0), inom 6 h efter behandling (T1), 1 månad efter behandling (T2), 3 månader efter behandling (T3), 6 månader efter behandling (T4) och 1 år efter behandling (T5). Chi-square (χ) analys utfördes för att utvärdera effektiviteten och säkerheten av behandlingen. Alla patienter deltog i hela studiens varaktighet. Fullständig ocklusion bibehölls hos 100 % av patienterna vid T1, 98,9 % vid T2 och T3 och 97,8 % vid T4 och T5 (p < 0,001). Ingen av patienterna led av postkirurgisk trombos. Ingen blå hyperpigmentering eller parestesi observerades under hela observationsperioden. Omedelbart efter behandlingen behövde 7,7% av patienterna smärtstillande medel; 1 vecka efter behandlingen återvände 100% av patienterna till det normala livet. Vaskulär ocklusion av den stora eller lilla saphenösa venen med NBCA + MS-lim är ett säkert förfarande med ihållande fördelar efter en 1 års uppföljning. Denna procedur kan utföras med lokalbedövning, vilket möjliggör en snabb återgång till det normala livet. Tack vare sin låga invasivitet är behandlingen inte smärtsam.

Introduction

Åderbråck är ett symptom på venös sjukdom som kan leda till allvarliga komplikationer1. Den stora saphenösa venen (GSV) och den lilla saphenösa venen (SSV) är ytliga vener, separerade från de djupa venerna med en serie ventiler. Dessa ventiler säkerställer att blod flyter från det ytliga systemet till det djupa systemet, vilket förhindrar återflöde2. Oförmågan hos dessa ventiler resulterar i åderbråck, vilket drabbar 16% av männen och 29% av kvinnorna3. Åderbråck är uppslukade, krångliga vener, som blir förstorade, svullna, dilaterade och överfyllda med blod, ofta verkar blå eller mörklila och ömma vid beröring 2,3. I venerna i underbenen tillåter friska ventiler fysiologiskt ett litet retrogradt blodflöde strax innan ventilen stängs. I ett patologiskt tillstånd är dock ventilstängning frånvarande eller inkompetent, vilket ökar tiden blodet behöver strömma tillbaka4.

Dessutom, eftersom åderbråck kan brista eller utvecklas till åderbråck på huden under svåra förhållanden, måste behandling alltid övervägas5. Efter noggrann klinisk utvärdering och instrumentell studie genom EcoColor-Doppler (ECD) undersökning, patienter med saphenofemoral (SF) och / eller saphenous-popliteal (SP) junctional incontinence, med patologiskt återflöde längs GSV- och / eller SSV-axeln, tillsammans med närvaron eller frånvaron av säkerheter extra-saphenous varices, behandlas av läkare för behandling av saphenous ocklusion.

Den terapeutiska hanteringen av kronisk venös sjukdom kan vara konservativ eller invasiv6. Exempel på konservativa behandlingar inkluderar livsstilsförändringar, kompressionsterapi eller farmakoterapi (flebotropa läkemedel)5,6,7. Dessa behandlingar är inte tillräckliga i närvaro av svåra åderbråck; I dessa fall är kirurgi den enda lösningen 5,6,7. Traditionellt har ligatur och strippning av de saphenösa venerna till stor del använts; men idag föredras mindre invasiva behandlingar5. Åderbråck kan behandlas under ekografisk vägledning med skumskleroterapi (ultraljudsstyrd skumskleroterapi [UGFS]), endovenös termisk ablation med en endovenös laser (EVL) eller radiofrekvens (RF)8 och nyligen lim9. Den senare möjliggör utplåning av den skadade venen. Venocklusion med N-butylcyanoakrylat (NBCA) -baserade lim har samma, om inte överlägsna, terapeutiska effektivitet jämfört med andra endovaskulära metoder som EVL och RF, till exempel genom invasivitet med lägre bedövningsmedel (100% av behandlingarna slutförda i en enda lokalbedövning)10. Behandlingen möjliggör en snabb patientutskrivning, inom 3-4 timmar efter proceduren, och snabb återhämtning av dagliga och arbetsaktiviteter, utan smärta efter proceduren10. Dessutom har användningen av lim inga diameterrelaterade begränsningar, vilket är ett problem vid stora diametrar (10-18 mm) för några av de ovan nämnda teknikerna10.

Denna naturalistiska studie syftar till att bedöma effektiviteten av denna metod för att erhålla vaskulär ocklusion av GSV och SSV, påverkad av svår patologisk återflöde med hjälp av ett innovativt modifierat cyanoakrylat NBCA + MS (N-butylcyanoakrylat och metakryloxisulfolan) kirurgiskt lim, vid olika kortsiktiga (6 h och 1 månad efterbehandling) och långsiktiga (3 månader, 6 månader och 1 år efter behandling) uppföljningar, samt dess säkerhet när det gäller förekomsten av limrelaterade biverkningar.

Protocol

Forskningen genomfördes i tre olika italienska centra: Humanitas Research Hospital - Gavazzeni (BG), Montallegro Clinic (GE) och Biomedical Institute (GE) från februari 2020 till februari 2021 och godkändes av sjukhusets etiska kommitté eller interna granskningsnämnd (IRB). Forskningen genomfördes med avseende på Helsingforsreglerna för mänskliga rättigheter och GCP. Alla patienter informerades om risken med ingreppet och undertecknade ett skriftligt medgivande innan de inkluderades i studien. Se tilläggsfil 1 för en översikt över förfarandet.

1. Förberedelse

  1. Förbered rummet och operationsbordet med alla material som anges i materialförteckningen. Eftersom det vanligtvis används vid humankirurgiska ingrepp förpackas och steriliseras alla material vid ursprunget av varje tillverkare.
  2. Lägg 5% dextroslösning i en skål och sänk ner en 3 ml och en 10 ml spruta, en nål (18 G) och antingen en 1 ml eller 2 ml injektionsflaska (se steg 3.2.5) som innehåller NBCA + MS kirurgiskt lim.

2. Anestesiologiteknik och kirurgisk förberedelse av patienten (Figur 1)

  1. Depilera benet som ska behandlas helt, från ljumsken till foten.
  2. Desinficera benet som ska behandlas med en alkohollösning av 2% klorhexidindi-glukonat.
  3. Utför en ECD i ortostatiska och klinostatiska positioner. Ställ in instrumentet via tillverkarens programvara, som ger olika förinställningar.
    OBS: Den venösa vaskulära förinställningen används för denna procedur och ultraljudssonden är inställd på 7,5 MHz.
    1. Placera först patienten upprätt på ett steg framför operatören och kartlägg hela det venösa vaskulära trädet genom ultraljudssonden.
    2. Placera sedan patienten på operationsbordet i ryggläge och utför kärlskanningen igen. Detta preoperativa förfarande är nödvändigt för en fullständig klinisk utvärdering av kärlen.
  4. Kartlägg vägen för venös inkompetens på huden genom ECD med hjälp av en dermografisk penna (figur 1).
  5. Placera patienten i ryggläge för GSV-behandling eller den benägna positionen för SSV-behandling.
  6. Desinficera benet igen med en alkohollösning av 2% klorhexidindilukonat.
  7. Förbered det sterila fältet med en kirurgisk draperi.

Figure 1
Bild 1: Förberedelsesteg. På höger sida visar figuren operationsbordsberedningen med de verktyg som behövs för proceduren, såsom desinfektionsmedel, 5% dextroslösning, sprutor och en NBCA + MS kirurgisk limflaska. Figuren visar en schematisk kartläggning av venös inkompetens på vänster sida. Specifikt utförs detta under ECD-vägledning med hjälp av en dermografisk penna direkt på patientens hud. Klicka här för att se en större version av denna siffra.

3. Kirurgisk teknik

  1. Tid för vaskulär studie (figur 2)
    1. Utför den ultraljudsstyrda studien av längderna och diametrarna på venerna som ska behandlas enligt beskrivningen i steg 2.3. Placera patienten i clinostatisk position och utför kärlstudien genom ultraljudssonden.
    2. Utvärdera återflödestiden (RT) med ultraljudet, som definierar graden av inkompetens hos terminalventilen. De fysiologiska värdena för RT är 0,1 s < RT < 0,5 s, medan RT > 0,5 s indikerar ett patologiskt tillstånd4. Utför klassificeringen av svårighetsgrad genom utvärdering av Galeandro-kvartilen11.
    3. Använd ECD för att identifiera korsningen mellan den epigastriska venen och den preterminala ventilen för behandling av GSV (figur 2) eller den saphenous-popliteal korsningen för behandling av SSV.
  2. Operativ tid (figur 3)
    1. Inducera lokalbedövning med 1-1,5 ml 10 mg/ml mepivakain i området för nålinsättning.
    2. Utför ultraljudsstyrd kateterisering av den saphenösa venen (GSV / SSV) enligt Seldinger-tekniken12 (med hjälp av en angiografisk nål, en guidetråd och en introducerare) 14-16 cm nedströms den relevanta korsningen (figur 3A).
    3. Sätt perkutant in en 6Fr vaskulär introducerare i kärlet med hjälp av en guidewire (figur 3B).
    4. Under ultraljudsvägledning, placera spetsen på introduceraren 2-3 cm från bifurkationen av den epigastriska venen och preterminalventilen (för GSV-behandling) (Figur 3C) eller 2-4 cm under saphenous-popliteal junction (för SSV-behandling).
    5. Dra 1 ml NBCA + MS kirurgiskt lim i en spruta för vener med en diameter mellan 8-10 mm, eller 2 ml NBCA + MS kirurgiskt lim för vener över 10 mm.
    6. Dra 7-10 ml 5% dextroslösning i en spruta.
    7. Anslut de två sprutorna till stoppkranen på induktörens tvättkateter (figur 3D).
  3. Injektionstid (figur 4)
    1. Komprimera benet med ultraljudssonden vid bifurkationsnivån omedelbart nedströms själva bifurkationen för att stoppa blodflödet i den saphenösa venen (figur 4A).
      OBS: Kompression med ultraljudssonden måste vara stark och bibehållen under hela proceduren.
    2. Spola introducerarens dödvolym med dextroslösning (ca 2 ml).
    3. Stäng dextroslösningens inlopp genom stoppkranen och injicera 1 ml NBCA+MS kirurgiskt lim (figur 4B).
    4. Genom stoppkranen stänger du NBCA + MS kirurgiska liminloppet och injicerar dextroslösningen för att trycka NBCA + MS kirurgiska lim i venen (figur 4C).
    5. Dra samtidigt tillbaka introduceraren tills den har tagits bort (figur 4C) för att utföra en retrograd frisättning av vätska, lim, ocklusivt och skleroserande medel (NBCA + MS). Utför en 10 cm ocklusion för GSV eller en 7-10 cm ocklusion för SSV.
  4. Stängningstid (figur 5)
    1. Utför omedelbart manuell kompression med handflatan, från införingsstället och längs venens gång i 3-5 minuter. Håll samtidigt alltid kompressionen med ultraljudssonden vid korsningens nivå (figur 5).
  5. Avgörande tid
    1. I slutet av kompressionen, lyft handen och kontrollera att det inte finns någon blödning från införingsstället.
    2. Utför en ECD (steg 2.3) för att kontrollera att det inte finns mer blodflöde i den saphenösa venen (GSV / SSV).
    3. Under ultraljudsvägledning, ockludera åderbråckens säkerhetsvener genom direkt punktering med polidocanolskum, enligt normal och konsoliderad klinisk praxis för denna behandling13,14.
    4. Utför en excentrisk kompression av den saphenösa axeln med latexremsor eller rullar av gasbindning, linda benet från ljumsken till knäet.
    5. Med patienten fortfarande i klinostatisk position, applicera en klass II-kompressionsstrumpa (28-30 mmHg) med öppen tå och montera den som en vanlig strumpbyxor.
    6. I slutet av proceduren mobiliserar du patienten omedelbart och får honom att ta några steg över ett avstånd av 10-15 m.
    7. Innan urladdning, efter 2 h, utför en ECD-kontroll.
    8. Skriv ut patienten med smärtlindring/antiinflammatorisk behandling efter behov (dvs. 200 mg Ibuprofen, en till tre gånger om dagen).
    9. Rekommendera patienten att bära kompressionsstrumpan dag och natt i 10 dagar, då bara under dagen i ytterligare 30 dagar.

Figure 2
Figur 2: Vaskulär studie. ECD-identifiering av korsningen mellan den epigastriska venen och den preterminala ventilen för behandling av GSV. Förstoringen belyser ECD-bilden som visar lårbensartären (FA), lårbensvenen (FV), ytlig epigastrisk ven (SEV), stor saphenös ven (GSV), yttre circumflexvenen (ECV), terminalventilen (TV) och preterminalventilen (PTV). Klicka här för att se en större version av denna siffra.

Figure 3
Figur 3: Operativa steg. (A) Ultraljudsstyrd kateterisering av den saphenösa venen (GSV / SSV) enligt Seldinger-tekniken: en nål sätts perkutant in 14-16 cm under korsningen. Därefter sätts en guidetråd in genom nålen, som sedan tas bort (visas inte i figuren). (B) En 6Fr vaskulär introducerare sätts in med hjälp av styrtråden. Vid denna tidpunkt avlägsnas styrtråden och introduceraren lämnas i läge (C) Under ultraljudsvägledning är introduktionsspetsen placerad 2-3 cm från bifurkationen av den epigastriska venen och den preterminala ventilen (för GSV-behandling). Lårbensven (FV), ytlig epigastrisk ven (SEV) och stor saphenös ven (GSV) markeras på bilden (D) En spruta laddad med 1 ml NBCA + MS kirurgiskt lim och en spruta laddad med 7 ml 5% dextroslösning är anslutna till stoppkranen på introducerartvättkatetern. Klicka här för att se en större version av denna siffra.

Figure 4
Bild 4: Injektionssteg. (A) Kompression av benet med hjälp av ultraljudssonden vid bifurkationsnivån omedelbart nedströms om den för att stoppa blodflödet i den saphenösa venen (GSV / SSV). (B) Förslutning av 5% dextroslösningsinlopp och injektion av 1 ml NBCA + MS kirurgiskt lim (svart pil) (C) Stängning av NBCA + MS kirurgiskt liminlopp och injektion av 5% dextroslösning för att injicera NBCA + MS kirurgiskt lim i venen (svart pil). Samtidigt dras introduceraren tillbaka för att utföra en retrograd injektion av NBCA + MS (röd pil). Klicka här för att se en större version av denna siffra.

Figure 5
Bild 5: Stängningstid. Efter avlägsnande av introduceraren utförs 5 minuters manuell kompression med handflatan på nivån på införingsstället och längs venens gång. Kompression med ultraljudssonden upprätthålls vid bifurkationsnivån under 5 min manuell kompression. Klicka här för att se en större version av denna siffra.

Representative Results

Nittio patienter (62 kvinnor och 28 män), med en medelålder på 59,8 + 12,8 år, valdes ut för denna observationsforskning. För varje patient samlades följande information in: ålder, kön, större och mindre systemisk sjukdom, droganvändning och frivilliga vanor (t.ex. rökning) (tabell 1); diagnostiska data för sjukdomen (tabell 2); data om venens tillstånd vid de olika observationspunkterna, förekomst av sår eller negativa resultat (tabell 3); Tid för att återgå till normal verksamhet och arbete (tabell 4). patienters känsla av "tunga och smärtsamma ben" enligt den numeriska smärtskalan (tabell 5).

Sex observationspunkter valdes: T0 = baslinje, före behandling; T1 = omedelbart efter behandling (inom 6 timmar); T2 = 1 månad efter behandlingen; T3 = 3 månader efter behandling; T4 = 6 månader efter behandlingen; T5 = 1 år efter behandlingen. Det huvudsakliga utvärderade resultatet var ocklusionen av venen.

I tabell 1 sammanfattas de samsjukligheter som observerats i vårt urval. vissa patienter led av mer än en sjukdom. 14,4% av patienterna (13 försökspersoner) var under behandling med antikoagulantbehandling, sex försökspersoner tog acetylsalicylsyra (ASA), tre försökspersoner tog nya orala antikoagulantia (NOAC), två försökspersoner tog traditionella orala antikoagulantia och två försökspersoner tog lågmolekylärt heparin.

Försökspersonerna genomgick ECD i ortostatiska och klinostatiska ställningar vid det första samrådet (T0) och i alla på varandra följande uppföljningar (T1-T5). Alla patienter med minst andra gradens åderbråck i underbenen ingick i studien. Traditionell CEAP-klassificering användes eftersom den möjliggjorde en fullständig utvärdering av den kliniska aspekten, sjukdomens etiologi och anatomisk och patofysiologisk klassificering15. Maximala diametrar för GSV och SSV i ortostatiskt läge och RT utvärderades av ECD. I de nedre extremitetsvenerna möjliggör icke-patologiska ventiler ett litet retrogradt blodflöde strax innan ventilen stängs. Däremot, i ett patologiskt tillstånd, är ventilstängningen inkompetent eller helt frånvarande, vilket ökar den tid det tar för blodet att strömma tillbaka4. Graden av inkompetens hos en ventil beskrivs av RT. Specifikt är RT-värden mellan 0,1 s och 0,5 s fysiologiska, medan RT-värden > 0,5 s representerar ett patologiskt tillstånd4. Klassificeringen av svårighetsgraden gjordes av Galeandros kvartilbedömning11.

Exklusionskriterier inkluderade närvaron av både djup och ytlig aktiv trombos och samtidig närvaro av neoplastisk sjukdom. Alla patienter genomgick samma procedur, utförd av samma kirurgiska team. Förfarandet utfördes under lokalbedövning.

NBCA + MS kirurgiskt lim användes för att generera ocklusionen. NBCA+MS är ett original kirurgiskt lim, Conformité Européenne (CE) märkt, utvecklat och godkänt för användning för endovaskulära applikationer. NBCA kombineras med en annan monomer, metakryloxisulfolan (MS), för att generera en mer plastpolymer vars mildare exoterma reaktion (45 °C) resulterar i bättre biokompatibilitet med mindre inflammation och histotoxicitet16.

NBCA + MS kirurgiskt lim applicerades för ocklusion av GSV och / eller SSV och inkontinent perforering av voluminösa vener, medan polidocanolskum endast användes för extra saphenösa varicer genom perkutan injektion.

Under den tidiga kontrollen med ECD (T1), i mer än 70% av fallen, hittades en caudal förlängning av ocklusionen bortom 10 cm. Detta kan hänföras till de relaterade polymerisationstiderna för NBCA + MS kirurgiska lim, som börjar reagera med blodet efter 2 s från dess frisättning i kärlet och därför kan expandera på kort avstånd.

Resultaten uttrycks i termer av prevalens (%) beräknat på antalet patienter. Chi-square användes för att utvärdera nominella data genom att jämföra de olika uppföljningarna (T1, T2, T3, T4 och T5). Alla 90 patienter slutförde de fem uppföljningarna och inkluderades i den slutliga analysen. Efter CEAP-klassificering var 57 patienter i klass 2, 23 i klass 3 och 10 i klass 6 (tabell 2). Totalt 79 patienter (88,8 %) behandlades med att ockludera GSV och 11 med SSV (11,2 %). Genomsnittlig GSV-kaliber/diameter i den ortostatiska hållningen var 12,4 mm (SD: 3,6; 95% CI: 7-20 mm) och genomsnittlig SSV-kaliber/diameter var 11,4 mm (SD: 3; 95% CI: 5-15 mm).

Alla patienter hade en RT > 10 s; 60 var i den andra kvartilen, 24 var i den tredje kvartilen och sex var i den fjärde kvartilen. Av patienterna behövde 66,7% (60 patienter) två ampuller lim för att helt fylla kärlen, vilket motsvarar 2 ml produkt. I övrigt (33,3 %, 30 patienter) var en enda injektionsflaska (1 ml lim) tillräcklig för att erhålla en total venocklusion (tabell 3). En caudal förlängning av trombosen observerades hos 62,2% (57 patienter) och frånvarande hos 37,8% (33 försökspersoner).

Alla patienter erhöll fullständig ocklusion av den behandlade venen vid T1, en patient (1,1%) hade en återkanalisering av kärlet vid T2, en patient vid T3 (1,1%), två patienter (2,2%) vid T4 och två patienter (2,2%) vid T5 (tabell 3) (: p < 0,0001). Ingen av patienterna presenterade en återkanalisering av kärlet >50% av dess diameter, och ingen visade blodåterflöde i den ortostatiska hållningen (tabell 3). Ingen av patienterna drabbades av postkirurgisk trombos. Inga andra biverkningar (dvs. blå hyperpigmentering eller parestesi) inträffade under observationsperioden (tabell 3).

Vi fann att patienterna var nöjda med behandlingen. NPRS (Numeric Pain Rating Scale) visade en poäng på 3 hos sju patienter, medan resten av poängen var mellan 0 och 2. De sju patienterna med poäng 3, som indikerar smärta, behandlades med 200 mg Ibuprofen, en till tre gånger om dagen efter behov, i 4 dagar. Upplösningen av bensmärtor bibehölls under alla uppföljningstider (tabell 5), och 70% av patienterna (63 försökspersoner) hade en märkbar minskning av benödem. Alla patienter återgick till sin normala rutin på 2 dagar, och alla startade om sin arbetsaktivitet (lätt eller tung) inom 1 vecka (tabell 4).

Provstorlek 90
Sex 62 kvinnor
Ålder (medelvärde) 59,8 ± 12,8
Samsjuklighet (n) Hjärtinfarkt 40
Diabetes 16
Karimiopati 25
KOL 16
Kronisk njursjukdom 4
Fibrillär förmakssjukdom 4
Kirurgi av mitralventil 1
Använda droger (n) ASA 6
NOAC 3
Traditionella orala antikoagulantia 2
Heparin med låg molekylvikt 2
Användare av alkyl och/eller psykotropa ämnen (n) 0

Tabell 1: Demografiska och anamnestiska uppgifter. Patientrekrytering till observationsstudien. Alla patienter med minst andra gradens åderbråck i underbenet inkluderades i studien. För varje patient samlades följande information in: ålder, kön, större och mindre systemisk sjukdom, droganvändning och frivilliga vanor. Förkortningar: n = antal ämnen; KOL = kronisk obstruktiv lungsjukdom; ASA = acetylsalicylsyra; NOAC = nya orala antikoagulantia.

Genomsnittlig GSV-kaliber (mm) vid T0 12.4
SD 3.6
95% KI 7–20
Genomsnittlig SSV-kaliber (mm) vid T0 11.4
SD 3
95% KI 5–15
RT > 10 s (%) vid T0 100
Första kvartilen 0
Andra kvartilen 60
Tredje kvartilen 24
Fjärde kvartilen 6
CEAP-klassificering (n) vid T0 Klass 2 57
Klass 3 23
Klass 6 10
Behandling för GSV (%) 88.8

Tabell 2: Diagnostikdata. För varje patient utfördes ECD före behandlingen för att erhålla följande baslinjeparametrar: genomsnittlig GSV-kaliber (mm) vid T0, genomsnittlig SSV-kaliber (mm) vid T0, RT >10 s (%) vid T0, CEAP-klassificering (n) vid T0 och behandling för GSV (%). Förkortningar: GSV = stor saphenös ven; SSV = liten saphenös ven; T0 = baslinje, före behandling; SD = standardavvikelse; CI = konfidensintervall; RT = återflödestid; CEAP = klinisk, etiologisk anatomisk och patofysiologisk; n = antal ämnen.

T1 T2 T3 T4 T5
1 ml lim som används för ocklusionen (n) 30
2 ml lim för ocklusionen (n) 60
Ocklusion av venen (n) 90 89 89 88 88
Återkanalisering av kärlet >50% av dess diameter 0 0 0 0
Bloduppstötningar i ortostatisk hållning 0 0 0 0
Förekomst av sårbildning (n) 0 0 0 0 0
Postkirurgisk trombos (n) 0 0 0 0 0
Parestesi (n) 0 0 0 0 0
Hyperpigmentering (n) 0 0 0 0 0

Tabell 3: Uppföljningsuppgifter. Samtliga patienter slutförde de fem uppföljningarna och inkluderades i den slutliga analysen. Tabellen visar data om venens tillstånd vid de olika observationspunkterna efter behandlingen och förekomsten av komplikationer. Totalt 33,3% av patienterna behövde 1 ml (NBCA + MS) kirurgiskt lim för att helt fylla kärlet; 66,7% av patienterna (n = 60) behövde 2 ml (NBCA + MS) kirurgiskt lim för att helt fylla kärlet. Alla patienter erhöll fullständig ocklusion av den behandlade venen vid T1. En patient (1,1%) hade en återkanalisering av kärlet vid T2, en patient (1,1%) vid T3, två patienter (2,2%) vid T4 och två patienter (2,2%) vid T5 (: p < 0,0001). Ingen av patienterna presenterade en återkanalisering av kärlet >50% av dess diameter, och ingen av dem visade blodåterflöde i den ortostatiska hållningen. Ingen av patienterna drabbades av postkirurgisk trombos. Inga andra biverkningar inträffade under hela observationsperioden. Förkortningar: T1 = omedelbart efter behandlingen (inom 6 timmar); T2 = 1 månad efter behandlingen; T3 = 3 månader efter behandling; T4 = 6 månader efter behandlingen; T5 = 1 år efter behandlingen; n = antal ämnen.

n = 90
Återgå till det normala livet (dagar) 2
Återgång till arbetet (dagar) 7

Tabell 4: Återhämtningstid. Den tid, uttryckt i dagar, patienterna behövde återgå till det normala livet och starta om arbetsaktiviteter. Förkortningar: n = antal ämnen; d = dagar.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
T1 83 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0
T2 90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T3 90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T4 90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T5 90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tabell 5: Smärtbedömning. Utvärdering av smärtintensiteten vid varje uppföljningstidpunkt, enligt Numeric Pain Rating Scale (NPRS), en 11-punkts numerisk skala där 0 indikerar ingen smärta och 10 är den värsta möjliga smärtan. Siffror i tabellen representerar antalet ämnen. Förkortningar: T1 = omedelbart efter behandlingen (inom 6 timmar); T2 = 1 månad efter behandlingen; T3 = 3 månader efter behandling; T4 = 6 månader efter behandlingen; T5 = 1 år efter behandlingen.

Kompletterande fil 1: Översikt över förfarandet. Klicka här för att ladda ner den här filen.

Discussion

Resultaten av denna preliminära forskning visar att den beskrivna endovenösa hanteringen av åderbråck med denna nya metod med NBCA + MS kirurgiskt lim är en säker teknik som möjliggör en ihållande ocklusion av venen (erna) vid 1 års uppföljning, med upplösning av smärtsamma ben och perifert ödem. Användningen av denna procedur med det modifierade limet indikerat och auktoriserat att embolisera kärl som tillåts för en snabb återhämtning, och patienterna återvände till sina vanliga aktiviteter inom 1 vecka efter operationen.

De mest kritiska och känsliga stegen i proceduren är de som är relaterade till att identifiera den exakta punkten där katetern måste sättas in för att utplåna den saphenösa venen (GSV / SSV). En exakt ultraljudskartläggning är nödvändig för att veta var limet måste släppas, för att undvika att vara för proximalt eller distalt för saphenofemoral och / eller saphenous-popliteal korsning, vilket skulle göra proceduren delvis ineffektiv. En tidigare hemodynamisk studie av den saphenösa axeln måste utföras för att identifiera graden av återflöde och eventuella inkontinenta grenar och återflöden av säkerheter.

GSV drabbades av åderbråckssjukdom mer än SSV; Antalet limampuller bestämdes dock aldrig utifrån kärlkalibern/diametern, utan snarare alltid på venutvidgningens funktion. I de flesta fall behövdes 2 ml lim för att täppa till venen, eftersom de flesta patienterna hade mycket vidgade vener (>10 mm i kaliber/diameter); 1 ml lim var tillräckligt för att helt täppa till venen med en diameter <10 mm hos en tredjedel av våra patienter. Efter ocklusionen via NBCA + MS kirurgiskt lim täcktes de olika säkerhetsvenerna genom direkt injektion av polidocanolskum. En av de mest återkommande biverkningarna av polidocanolinjektioner är postoperativ smärta. Specifikt finns det ingen känd minsta volym polidocanol; Det kan orsaka smärta även när det injiceras i mycket låga doser17 eftersom det inducerar inflammatorisk väggskada. Således är den postoperativa smärtan som upplevs efter polidocanolinjektioner oberoende av dess dos17,18. Dessutom är känslan av smärta patientberoende. I den aktuella studien uppvisade ingen av patienterna allvarliga negativa resultat (dvs. parestesi eller ekchymos), och endast 7,7% av dem behövde smärtstillande medel för att behandla postoperativ smärta.

Cyanoakrylatbaserade lim har stark embolisk eller ablativ kapacitet. Ur histopatologisk synvinkel inducerar NBCA + MS kirurgiska lim som används här, tack vare sin starka vidhäftningsförmåga19,20, en omedelbar ocklusion av kärlet; När limet kommer i kontakt med blodet polymeriseras det snabbt21 tack vare närvaron av hydroxyljoner. Den bildar en gjutning av blod och lim, en plasttrombus som fäster fast vid kärlväggarna och täcker den permanent16,22.

I över 70% av fallen, i den tidiga kontrollen med ECD, fann vi att den kaudala förlängningen av ocklusionen erhållen från NBCA + MS-limet alltid gick långt utöver 10 cm av transkateteravsättningen på grund av dess densitet, som liknar vatten. Eftersom det venösa flödet blockeras inträffade inte kranialförlängningen av polymerisationen och de relaterade fenomenen "liminducerad trombos". Faktum är att kompression med ultraljudssonden omedelbart nedströms den saphenösa bifurkationen ockluderade venens lumen och följaktligen flödet i kranialriktningen. Därför orsakar den höga vidhäftningen och biokemiska egenskaperna hos NBCA + MS kirurgiskt lim inte bara skador och mekaniska kollapser med vidhäftningen av kärlväggarna utan också en pro-koagulerande verkan i det behandlade kärlet.

Valet att använda det co-monomera NBCA + MS kirurgiska limet berodde både på dess beskrivna olika endovaskulära beteende med avseende på rent cyanoakrylat (NBCA) -baserade lim13 och dess flera dokumenterade och godkända indikationer inom interventionell radiologi. Det har applicerats som ett flytande emboliskt medel för att permanent ockludera vaskulära abnormiteter såsom cerebrala och spinala arteriovenösa missbildningar 23,24, för att utföra embolisering av portalvenen 25,26, preoperativ njurtumör 27, endoleaks i bukaorta28,29 och för blödningskontroll 30 och i endoskopi som ett skleroserande medel för att behandla gastroesofageala varicer 31, 32.

Men tack vare kombinationen av säker och allmänt testad venkateterisering, NBCA + MS kirurgiskt lim och venkompression efter liminjektion, fick vi bättre resultat här när det gäller både vaskulär ocklusion 10 och säkerhet10,33,34,35,36 jämfört med ovannämnda studier. Dessutom uppvisade ingen av patienterna i denna studie små eller allvarliga postkirurgiska komplikationer på kort och lång sikt (som visas i tabell 3).

Fullständig ocklusion av benvenerna sker i ryggläge med ett tryck på 20-25 mm Hg37,38 med ultraljudssonden, vilket är den nödvändiga och tillräckliga kraften för att komprimera kärlen och hålla dem effektivt ockluderade. Detta tryck som utövas i proceduren har aldrig väckt obehag hos någon av de behandlade patienterna. För att förfina och standardisera metodens tryckfas kan ett pneumatiskt eller mekaniskt system, som kan kalibreras på baserna av de enskilda diametrarna och de enskilda kärlkanalerna som ska ockluderas, utformas.

Denna teknik involverar inte särskilda procedurvariationer tack vare den djupgående och detaljerade studien av patientens kärlsystem i diagnosfasen. Det enda teknikrelaterade problemet som kan uppstå är oförmågan att kateterisera kärlet. I det här fallet kan proceduren inte göras, och det är nödvändigt att ändra typen av skleroseringsförfarande. En begränsning av denna teknik är överdriven patientkroppsvikt (över 100 kg), vilket inte möjliggör effektiv kompression av lemmen med ultraljudssonden för att blockera venöst flöde i de saphenösa venerna.

Jämfört med andra befintliga metoder34,35,36 tror vi att denna procedur är enklare och snabbare, är mer standardiserbar tack vare den hemodynamiska studien och har jämförbara resultat. Enligt vår personliga erfarenhet har vi märkt att patienter upplever mindre smärta, både intra- och postprocedurmässigt, än när andra skleroserande tekniker används (t.ex. laser, radiofrekvens och andra cyanoakrylater).

Även om de preliminära resultaten av detta protokoll är mycket uppmuntrande, är ytterligare studier om större provstorlekar nödvändiga för att bekräfta giltigheten av den nya metoden som illustreras här. Med tanke på de lugnande resultaten av denna studie antar vi att denna teknik i framtiden kan användas för att genomföra embolisering och venös ocklusion i andra patologiska venösa distrikt genom användning av mer flexibla och tunnare katetrar.

Disclosures

Författarna har inget att avslöja.

Acknowledgments

Tack till alla medarbetare vid institutionen för kardiovaskulär kirurgi, angiologifunktionell enhet vid Humanitas Gavazzeni Hospital, Bergamo, Montallegro Clinic, Genova, BioMedical Institute, Genova.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
5% Dextrose injection BBraun Milano S.p.A., Milan,  Italy S5104-5384 Dextrose solution for intravenous administration
Angiographic needle Merit Medical, Utah, USA AN18T72SH Suitable needle for the Selding procedure
Atossisclerol 1% Chemische Fabrik Kreussler & Co. GmbH, Wiesbaden, Germany 22199071 Polidocanol foam for venous sclerosis
Avanti Cordis, Miami, Florida, USA 504-606X Vascular Introducer
BD microlance 3 BD Company, Drogheda, Ireland 304622 Needle 18 G
BD syringe BD Company, Drogheda, Ireland 300912 10 mL syringe
BD syringe BD Company, Drogheda, Ireland 309658 3 mL syringe
Carbosen (10 mg/mL) Galenica Senese, Siena, Italy 33640640 Mepivacaine solution 10 mg/mL
Clorexinal (2%) Nuova Farmec, Verona, Italy PF373 Solution of 2% chlorhexidine and 70% isopropanol alcohol
Dermographic pen Novatech SA, La Ciotat, France 18996 Sterile pen for writing on the patient's skin during surgery
Glubran 2 GEM Srl, Viareggio, Italy G-NB-2 Synthetic cyanoacrylate liquid modified by addition of a monomer synthesized by the manufacture (NBCA+MS)
MyLabGamma Esaote, Genova, Italy 101741000 Portable Ultrasound Machine
Sterile bowls Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy 82.H8428.00 Sterile bowls used for keep the tools for the procedure submerged in 5% dextrose solution
Sterile gauzes Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy 82.H8428.00 Sterile gauzes commonly used during surgery
Sterile surgical drape MedLine, Firenze, Italy CPU29017 CE Sterile drapes commonly used during surgery

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Hamdan, A. Management of varicose veins and venous insufficiency. Journal of the American Association. 308 (24), 2612-2621 (2012).
  2. Chwała, M., Szczeklik, W., Szczeklik, M., Aleksiejew-Kleszczyński, T., Jagielska-Chwała, M. Varicose veins of lower extremities, hemodynamics and treatment methods. Advances in Clinical and Experimental Medicine. 24 (1), 5-14 (2015).
  3. Tisi, P. V. Varicose veins. BMJ Clinical Evidence. 2011, 0212 (2011).
  4. Labropoulus, N., et al. Definition of venous reflux in lower-extremity veins. Journal of Vascular Surgery. 38 (4), 793-798 (2003).
  5. de Mik, S. M., Stubenrouch, F. E., Legemate, D. A., Balm, R., Ubbink, D. T. Treatment of varicose veins, international consensus on which major complications to discuss with the patient: A Delphi study. Phlebology. 34 (3), 201-207 (2019).
  6. Raetz, J., Wilson, M., Collins, K. Varicose veins: Diagnosis and treatment. American Family Physician. 99 (11), 682-688 (2019).
  7. Piazza, G. Varicose veins. Circulation. 130 (7), 582-587 (2014).
  8. Pichot, O., De Maeseneer, M. Treatment of varicose veins: does each technique have a formal indication. Perspectives in Vascular Surgery Endovascular Therapy. 23 (4), 250-254 (2011).
  9. Belramman, A., Bootun, R., Lane, T. R. A., Davies, A. H. Endovenous management of varicose veins. Angiology. 70 (5), 388-396 (2019).
  10. alık, E. S., Arslan, Ü, Erkut, B. Ablation therapy with cyanoacrylate glue and laser for refluxing great saphenous veins-a prospective randomised study. Vasa. 48 (5), 405-412 (2019).
  11. Galeandro, A. I., et al. A three-dimensional electronic report of a venous echo color Doppler of the lower limbs: MEVeC®. Vascular Health Risk Management. 10, 549-555 (2014).
  12. Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta Radiologica. 39 (5), 368-376 (1953).
  13. Alòs, J., et al. Efficacy and safety of sclerotherapy using polidocanol foam: a controlled clinical trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 31 (1), 101-107 (2006).
  14. Li, N., Li, J., Huang, M., Zhang, X. Efficacy and safety of polidocanol in the treatment of varicose veins of lower extremities. A protocol for systematic review and meta-analysis. Medicine. 100 (8), (2021).
  15. Lurie, F., et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 8 (3), 342-352 (2020).
  16. Levrier, O., et al. Efficacy and low vascular toxicity of embolization with radical versus anionic polymerization of n-butyl-2-cyanoacrylate (NBCA). An experimental study in the swine. Journal of Neuroradiology. 30 (2), 95-102 (2003).
  17. Todd, K. L., Wright, D. R. VANISH-2 Investigator Group. The VANISH-2 study: a randomized, blinded, multicenter study to evaluate the efficacy and safety of polidocanol endovenous microfoam 0.5% and 1.0% compared with placebo for the treatment of saphenofemoral junction incompetence. Phlebology. 29 (9), 608-618 (2014).
  18. Todd, K. L., et al. Durability of treatment effect with policdocanol endovenous microfoam on varicose vein symptoms and appearance (VANISH-2). Journal of Vascular Surgery Venous and Lymphatic Disorders. 3 (3), 258-264 (2018).
  19. Losi, P., et al. Cyanoacrylate surgical glue as an alternative to suture threads for mesh fixation in hernia repair. Journal of Surgical Research. 163 (2), e53-e58 (2010).
  20. Kull, S., et al. Glubran2 surgical glue: in vitro evaluation of adhesive and mechanical properties. Journal of Surgical Research. 157 (1), e15-e21 (2009).
  21. Cipolletta, L., et al. Acrylate glue injection for acutely bleeding oesophageal varices: A prospective cohort study. Digestive and Liver Disease. 41 (10), 729-734 (2009).
  22. Rivet, C., et al. Endoscopic treatment of gastroesophageal varices in young infants with cyanoacrylate glue: a pilot study. Gastrointestinal Endoscopy. 69 (6), 1034-1038 (2009).
  23. Wang, Y., Zhang, H., Ling, F. Coexistence of a single cerebral arteriovenous malformation and spinal arteriovenous malformation. Neurology India. 57 (6), 785-788 (2009).
  24. Liu, J., et al. Curative glubran 2 embolization of cerebral arteriovenous malformations patient selection and initial results. Interventional Neuroradiology. 20 (6), 722-728 (2014).
  25. Luz, J. H. M., Gomes, F. V., Coimbra, E., Costa, N. V., Bilhim, T. Preoperative portal vein embolization in hepatic surgery: a review about the embolic materials and their effects on liver regeneration and outcome. Radiology Research and Practice. , (2020).
  26. Lanza, E., et al. Survival analysis of 230 patients with unresectable hepatocellular carcinoma treated with bland transarterial embolization. PLOS ONE. 15 (1), e0227711 (2020).
  27. Prigent, F. V., et al. Selective arterial embolization of renal angiomyolipomas with a n-butyl cyanoacrylate-lipiodol mixture: Efficacy, safety, short- and mid-term outcomes. Journal of Clinical Medicine. 10 (18), 4062 (2021).
  28. Midulla, M., et al. Transcatheter transcaval embolization of a Type II endoleak after EVAR using a transseptal needle-sheath system. Vascular and Endovascular Surgery. 46 (5), (2012).
  29. Resch, T., Dias, N. Treatment of endoleaks: techniques and outcome. The Journal of Cardiovascular Surgery. 53 (1), 91-99 (2012).
  30. Abdulmalak, G., et al. Safety and efficacy of transcatheter embolization with Glubran 2 cyanoacrylate glue for acute arterial bleeding: a single-center experience with 104 patients. Abdominal Radiology. 43 (3), 723-733 (2017).
  31. Franco, M. C., et al. Efficacy and safety of endoscopic prophylactic treatment with undiluted cyanoacrylate for gastric varices. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy. 6 (6), 254-259 (2014).
  32. Cipolletta, L., et al. Acrylate glue injection for acutely bleeding oesophageal varices: A prospective cohort study. Digestive and Liver Disease. 41 (10), 729-734 (2009).
  33. Hirsch, T. Varicose vein therapy and nerve lesions. Vasa. 46 (2), 96-100 (2017).
  34. Koramaz, I., et al. Ablation of the great saphenous vein with nontumescent n-butyl cyanoacrylate versus endovenous laser therapy. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 5 (2), 210-215 (2017).
  35. Kollury, L., et al. Network meta-analysis to compare VenaSeal with other superficial venous therapies for chronic venous insufficiency. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 8 (3), 472-481 (2020).
  36. Bissacco, D., Stegher, S., Calliari, F. M., Viani, M. P. Saphenous vein ablation with a new cyanoacrylate glue device: a systematic review on 1000 cases. Minimally Invasive Therapy and Allied Technologies. 28 (1), 6-14 (2019).
  37. Partsch, B., et al. Which pressure do we need to compress the great saphenous vein on the thigh. Dermatologic Surgery. 34 (12), 1726-1728 (2008).
  38. Mosti, G. Postinterventional compression in phlebology: Evidence and empirical observations. Presence of Varices After Operative Treatment: A Review (Part 2). 2 (1), 12-17 (2015).

Tags

Medicin Utgåva 190 stor saphenös ven (GSV) liten saphenös ven (SSV) patologisk reflux N-butyl 2 cyanoakrylat (NBCA) metakryloxisulfolan (MS) endovaskulära tekniker lim PBA_I procedur

Erratum

Formal Correction: Erratum: Occlusion of the Great and Small Saphenous Vein Using Copolymeric Glue Based on N-Butyl Cyanoacrylate and Methacryloxy Sulfolane
Posted by JoVE Editors on 02/07/2023. Citeable Link.

An erratum was issued for: Occlusion of the Great and Small Saphenous Vein Using Copolymeric Glue Based on N-Butyl Cyanoacrylate and Methacryloxy Sulfolane. The Author section was updated from:

Pecis Claudio*123
Bellandi-Alberti Pier Luca*23
Fumagalli Miriam*1
1Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Humanitas Gavazzeni Hospital
2Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Montallegro Clinic
3Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, BioMedical Institute
* These authors contributed equally

to:

Claudio Pecis*123
Pier Luca Bellandi-Alberti*23
Miriam Fumagalli*1
1Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Humanitas Gavazzeni Hospital
2Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Montallegro Clinic
3Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, BioMedical Institute
* These authors contributed equally

Ocklusion av den stora och lilla saphenösa venen med sampolymerlim baserat på N-butylcyanoakrylat och metakryloxisulfolan
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Pecis, C., Bellandi-Alberti, P. L.,… More

Pecis, C., Bellandi-Alberti, P. L., Fumagalli, M. Occlusion of the Great and Small Saphenous Vein Using Copolymeric Glue Based on N-Butyl Cyanoacrylate and Methacryloxy Sulfolane. J. Vis. Exp. (190), e64170, doi:10.3791/64170 (2022).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter