Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Okklusion af den store og lille saphenøse vene ved hjælp af copolymerlim baseret på N-butylcyanocrylat og methacryloxy sulfolan

Published: December 9, 2022 doi: 10.3791/64170
Automatic Translation
*1,2,3, *2,3, *1
1Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Humanitas Gavazzeni Hospital, 2Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Montallegro Clinic, 3Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, BioMedical Institute
* These authors contributed equally

ERRATUM NOTICE

Summary

Her præsenterer vi en protokol til behandling af den store saphenøse vene (GSV) og den lille saphenøse vene (SSV) påvirket af svær patologisk refluks ved hjælp af en original skleroserende og emboliserende cyanoacrylatbaseret lim sammensat af N-butylcyanoacrylat og methacryloxy sulfolane (NBCA + MS).

Abstract

Vi præsenterer de foreløbige resultater af en langsgående observationsundersøgelse, der sigter mod at evaluere effektiviteten og sikkerheden ved forskellige kort- og langsigtede opfølgninger af vaskulær okklusion af den store saphenøse vene (GSV) og lille saphenøs vene (SSV) påvirket af svær patologisk refluks ved hjælp af en innovativ modificeret cyanoacrylat kirurgisk lim sammensat af N-butylcyanoacrylat og methacryloxy sulfolan (NBCA + MS). Halvfems patienter, prospektivt rekrutteret i 1 år, gennemgik undersøgelsen med EcoColor-Doppler (ECD) for at evaluere de maksimale diametre af GSV og SSV i den ortostatiske position og tilbagesvalingstiden (RT). En RT større end 0,5 s blev betragtet som patologisk. Klinisk, ætiologi, anatomi og patofysiologi (CEAP) vurdering blev brugt til den komplette evaluering af hver patient i undersøgelsen. Alle patienterne blev behandlet med NBCA + MS lim for at opnå veneokklusion og observeret før behandling (baseline; T0), inden for 6 timer efter behandling (T1), 1 måned efter behandling (T2), 3 måneder efter behandling (T3), 6 måneder efter behandling (T4) og 1 år efter behandling (T5). Chi-square (χ) analyse blev udført for at evaluere effektiviteten og sikkerheden af behandlingen. Alle patienterne deltog i hele undersøgelsens varighed. Fuldstændig okklusion blev opretholdt hos 100 % af patienterne ved T1, 98,9 % ved T2 og T3 og 97,8 % ved T4 og T5 (p < 0,001). Ingen af patienterne led af postkirurgisk trombose. Ingen blå hyperpigmentering eller paræstesi blev observeret i hele observationsperioden. Umiddelbart efter behandlingen havde 7,7% af patienterne brug for smertestillende midler; 1 uge efter behandlingen vendte 100% af patienterne tilbage til det normale liv. Vaskulær okklusion af den store eller lille saphenøse vene ved hjælp af NBCA + MS lim er en sikker procedure med vedvarende fordele efter en 1 års opfølgning. Denne procedure kan udføres med lokalbedøvelse, hvilket muliggør en hurtig tilbagevenden til det normale liv. Takket være sin lave invasivitet er behandlingen ikke smertefuld.

Introduction

Åreknuder er et symptom på venøs sygdom, der kan føre til alvorlige komplikationer1. Den store saphenøse vene (GSV) og den lille saphenøse vene (SSV) er overfladiske vener, adskilt fra de dybe vener af en række ventiler. Disse ventiler sikrer, at blod strømmer fra det overfladiske system til det dybe system, hvilket forhindrer tilbagestrømning2. Disse ventilers manglende evne resulterer i åreknuder, som påvirker 16% af mændene og 29% af kvinderne3. Åreknuder er opsvulmede, snoede vener, der bliver forstørrede, hævede, udvidede og overfyldte med blod, der ofte fremstår blå eller mørk lilla og øm at røreved 2,3. I venerne i underekstremiteterne tillader sunde ventiler fysiologisk en lille retrograd blodgennemstrømning lige før ventilen lukker. I en patologisk tilstand er ventillukning imidlertid fraværende eller inkompetent, hvilket øger den tid, blodet har brug for at strømme tilbage4.

Da åreknuder kan briste eller udvikle sig til åreknuder på huden under svære forhold, skal behandling altid overvejes5. Efter omhyggelig klinisk evaluering og instrumentel undersøgelse gennem EcoColor-Doppler (ECD) undersøgelse behandles patienter med saphenofemoral (SF) og / eller saphenous-popliteal (SP) junctional inkontinens med patologisk refluens langs GSV- og / eller SSV-aksen sammen med tilstedeværelsen eller fraværet af supplerende ekstra-saphenøse varices af læger til behandling af saphenøs okklusion.

Den terapeutiske behandling af kronisk venøs sygdom kan være konservativ eller invasiv6. Eksempler på konservative behandlinger omfatter livsstilsændringer, kompressionsterapi eller farmakoterapi (phlebotrope lægemidler)5,6,7. Disse behandlinger er ikke tilstrækkelige i nærvær af alvorlige åreknuder; I disse tilfælde er kirurgi den eneste løsning 5,6,7. Traditionelt er ligatur og stripping af de saphenøse vener stort set blevet brugt; Men i dag foretrækkes mindre invasive behandlinger5. Åreknuder kan behandles under øko-grafisk vejledning ved hjælp af skumskleroterapi (ultralydstyret skumskleroterapi [UGFS]), endovenøs termisk ablation ved hjælp af en endovenøs laser (EVL) eller radiofrekvens (RF)8 og for nylig lim9. Sidstnævnte giver mulighed for udslettelse af den beskadigede vene. Veneokklusion ved hjælp af N-butylcyanoacrylat (NBCA)-baserede lim har den samme, hvis ikke overlegne, terapeutiske effektivitet sammenlignet med andre endovaskulære metoder som EVL og RF, for eksempel gennem lavere anæstetisk invasivitet (100% af behandlingerne afsluttet i en enkelt lokalbedøvelse)10. Behandlingen giver mulighed for en hurtig patientudskrivning inden for 3-4 timer efter proceduren og hurtig genopretning af daglige og arbejdsaktiviteter uden smerter efter proceduren10. Desuden har brugen af lim ingen diameterrelaterede begrænsninger, hvilket er et problem i tilfælde af store diametre (10-18 mm) for nogle af de ovennævnte teknikker10.

Denne naturalistiske undersøgelse har til formål at vurdere effektiviteten af denne metode til at opnå vaskulær okklusion af GSV og SSV, påvirket af alvorlig patologisk refluks ved hjælp af et innovativt modificeret cyanoacrylat NBCA + MS (N-butylcyanoacrylat og methacryloxy sulfolane) kirurgisk lim ved forskellige kortvarige (6 timer og 1 måned efter behandling) og langsigtede (3 måneder, 6 måneder og 1 år efter behandling), samt dets sikkerhed med hensyn til forekomsten af limrelaterede bivirkninger.

Protocol

Forskningen blev udført i tre forskellige italienske centre: Humanitas Research Hospital - Gavazzeni (BG), Montallegro Clinic (GE) og Biomedical Institute (GE) fra februar 2020 til februar 2021 og godkendt af hospitalets etiske udvalg eller interne klagenævn (IRB). Undersøgelsen blev udført i overensstemmelse med Helsinki-reglerne for menneskerettigheder og GCP. Alle patienter blev informeret om risikoen ved proceduren og underskrev et skriftligt samtykke, inden de blev inkluderet i undersøgelsen. Der henvises til supplerende sagsmappe 1 for en oversigt over proceduren.

1. Forberedelse

  1. Forbered rummet og operationsbordet med alle de materialer, der er anført i materialetabellen. Da det almindeligvis anvendes i menneskelige kirurgiske indgreb, pakkes og steriliseres alle materialer ved oprindelsen af hver producent.
  2. Der anbringes 5 % dextroseopløsning i en skål, og der nedsænkes en 3 ml og en 10 ml sprøjte, en kanyle (18 G) og enten et hætteglas på 1 ml eller 2 ml (se trin 3.2.5), der indeholder kirurgisk NBCA+MS-lim.

2. Anæstesiologiteknik og kirurgisk forberedelse af patienten (figur 1)

  1. Depilere benet, der skal behandles, fuldstændigt, fra lysken til foden.
  2. Desinficere benet, der skal behandles med en alkoholisk opløsning af 2% chlorhexidin di-gluconat.
  3. Udfør en ECD i de ortostatiske og klinostatiske positioner. Indstil instrumentet gennem producentens software, som giver forskellige forudindstillinger.
    BEMÆRK: Den venøse vaskulære forudindstilling anvendes til denne procedure, og ultralydssonden er indstillet til 7, 5 MHz.
    1. Placer først patienten oprejst på et trin foran operatøren og kortlæg hele det venøse vaskulære træ gennem ultralydssonden.
    2. Placer derefter patienten på operationsbordet i liggende stilling og udfør vaskulær scanning igen. Denne præoperative procedure er nødvendig for en fuldstændig klinisk evaluering af karrene.
  4. Kortlæg vejen for venøs inkompetence på huden gennem ECD ved hjælp af en dermografisk pen (figur 1).
  5. Placer patienten i liggende stilling til GSV-behandling eller den udsatte position til SSV-behandling.
  6. Desinficer benet igen med en alkoholisk opløsning af 2% chlorhexidindi-gluconat.
  7. Forbered det sterile felt med en kirurgisk drapering.

Figure 1
Figur 1: Forberedelsestrin. På højre side viser figuren forberedelse af operationsbordet med de nødvendige værktøjer til proceduren, såsom desinfektionsmiddel, 5% dextroseopløsning, sprøjter og et NBCA + MS kirurgisk limhætteglas. Figuren viser en skematisk kortlægning af venøs inkompetence på venstre side. Specifikt udføres dette under ECD-vejledning ved hjælp af en dermografisk pen direkte på patientens hud. Klik her for at se en større version af denne figur.

3. Kirurgisk teknik

  1. Tidspunkt for vaskulær undersøgelse (figur 2)
    1. Den ultralydsstyrede undersøgelse af længderne og diametrene af venerne, der skal behandles, udføres som beskrevet i trin 2.3. Placer patienten i den klimastatiske position og udfør den vaskulære undersøgelse gennem ultralydssonden.
    2. Evaluer tilbagesvalingstiden (RT) med ultralydet, som definerer graden af inkompetence af terminalventilen. De fysiologiske værdier af RT er 0,1 s < RT < 0,5 s, mens RT > 0,5 s indikerer en patologisk tilstand4. Udfør klassificeringen af sværhedsgraden ved evaluering af Galeandro-kvartilen11.
    3. Ved hjælp af ECD identificeres krydset mellem den epigastriske vene og præterminalventilen til behandling af GSV (figur 2) eller det saphenous-popliteale kryds til behandling af SSV.
  2. Operativ tid (figur 3)
    1. Inducer lokalbedøvelse med 1-1,5 ml 10 mg / ml mepivacain i området med nåleindsættelse.
    2. Udfør ultralydstyret kateterisering af den saphenøse vene (GSV / SSV) i henhold til Seldinger-teknikken12 (ved hjælp af en angiografisk nål, en guidewire og en introducer) 14-16 cm nedstrøms for det relevante kryds (figur 3A).
    3. Indsæt perkutant en 6Fr vaskulær introducer i karret ved hjælp af en guidewire (figur 3B).
    4. Under ultralydsvejledning placeres spidsen af introduktionen 2-3 cm fra bifurcationen af den epigastriske vene og præterminalventilen (til GSV-behandling) (figur 3C) eller 2-4 cm under saphenous-popliteal-krydset (til SSV-behandling).
    5. Tegn 1 ml NBCA+MS kirurgisk lim i en sprøjte til vener med en diameter mellem 8-10 mm eller 2 ml NBCA+MS kirurgisk lim til vener over 10 mm.
    6. Træk 7-10 ml 5% dextroseopløsning i en sprøjte.
    7. Tilslut de to sprøjter til stophanen på vaskekateteret på introducereren (figur 3D).
  3. Injektionstid (figur 4)
    1. Komprimer benet med ultralydssonden på niveauet af bifurcationen umiddelbart nedstrøms for selve bifurcationen for at stoppe blodgennemstrømningen i den saphenøse vene (figur 4A).
      BEMÆRK: Kompression med ultralydssonden skal være stærk og opretholdes under hele proceduren.
    2. Skyl det døde volumen af introduceren med dextroseopløsning (ca. 2 ml).
    3. Luk dextroseopløsningsindløbet gennem stophanen, og injicer 1 ml NBCA + MS kirurgisk lim (figur 4B).
    4. Gennem stophanen lukkes NBCA + MS kirurgisk limindløb og injiceres dextroseopløsningen for at skubbe NBCA + MS kirurgisk lim ind i venen (figur 4C).
    5. På samme tid trækkes introduktionen tilbage, indtil den fjernes (figur 4C) for at udføre en retrograd frigivelse af væsken, klæbemidlet, okklusivt og skleroserende middel (NBCA + MS). Udfør en 10 cm okklusion for GSV eller en 7-10 cm okklusion for SSV.
  4. Lukketid (figur 5)
    1. Udfør straks manuel kompression med håndfladen, startende fra indsættelsesstedet og langs venens forløb i 3-5 minutter. På samme tid skal du altid holde kompressionen med ultralydssonden på krydsets niveau (figur 5).
  5. Afgørende tid
    1. I slutningen af kompressionen skal du løfte hånden og kontrollere, at der ikke er blødning fra indsættelsesstedet.
    2. Udfør en ECD (trin 2.3) for at kontrollere, at der ikke er mere blodgennemstrømning i den saphenøse vene (GSV / SSV).
    3. Under ultralydsvejledning okkluderer de varicose collateral vener ved direkte punktering med polidocanolskum, i henhold til den normale og konsoliderede kliniske praksis for denne behandling13,14.
    4. Udfør en excentrisk kompression af den saphenøse akse med latexstrimler eller ruller af gasbind, der indpakker benet fra lysken til knæet.
    5. Når patienten stadig er i klimastatisk position, skal du anvende en klasse II kompressionsstrømpe (28-30 mmHg) med en åben tå, der passer til den som en normal strømpebukser.
    6. Ved afslutningen af proceduren mobiliseres patienten straks, hvilket får ham til at tage et par skridt over en afstand på 10-15 m.
    7. Før udskrivning, efter 2 timer, udfør en ECD-kontrol.
    8. Udskriv patienten med smertelindring / antiinflammatorisk behandling efter behov (dvs. 200 mg Ibuprofen, en til tre gange om dagen).
    9. Anbefal patienten at bære kompressionsstrømpen dag og nat i 10 dage, så kun om dagen i yderligere 30 dage.

Figure 2
Figur 2: Vaskulær undersøgelse. ECD-identifikation af krydset mellem den epigastriske vene og den præterminale ventil til behandling af GSV. Forstørrelsen fremhæver ECD-billedet, der viser lårbensarterien (FA), lårbensvenen (FV), overfladisk epigastrisk vene (SEV), stor saphenøs vene (GSV), ekstern circumflex vene (ECV), terminalventil (TV) og forterminalventil (PTV). Klik her for at se en større version af denne figur.

Figure 3
Figur 3: Operative trin. (A) Ultralydstyret kateterisering af den saphenøse vene (GSV / SSV) i henhold til Seldinger-teknikken: en nål indsættes perkutant 14-16 cm under krydset. Derefter indsættes en styretråd gennem nålen, som derefter fjernes (ikke vist på figuren). (B) En 6Fr vaskulær introducer indsættes ved hjælp af guidewire. På dette tidspunkt fjernes styretråden, og introduktionen efterlades i position (C) Under ultralydsvejledning er introduktionsspidsen placeret 2-3 cm fra bifurcationen af den epigastriske vene og forterminalventilen (til GSV-behandling). Lårbensvenen (FV), overfladisk epigastrisk vene (SEV) og stor saphenøs vene (GSV) er fremhævet på billedet (D) En sprøjte fyldt med 1 ml NBCA + MS kirurgisk lim og en sprøjte fyldt med 7 ml 5% dextroseopløsning er forbundet med stophanen på det introducerende vaskekateter. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figure 4
Figur 4: Injektionstrin. (A) Kompression af benet ved hjælp af ultralydssonden på bifurcationsniveauet umiddelbart nedstrøms for at stoppe blodgennemstrømningen i den saphenøse vene (GSV / SSV). (B) Lukning af 5% dextroseopløsningsindløb og injektion af 1 ml NBCA+MS kirurgisk lim (sort pil) (C) Lukning af NBCA+MS kirurgisk limindløb og injektion af 5% dextroseopløsningen for at injicere NBCA+MS kirurgisk lim i venen (sort pil). Samtidig trækkes introducereren tilbage for at udføre en retrograd injektion af NBCA + MS (rød pil). Klik her for at se en større version af denne figur.

Figure 5
Figur 5: Lukketid. Efter fjernelse af introduktionen udføres 5 minutters manuel kompression med håndfladen på niveauet af indsættelsesstedet og langs venens forløb. Kompression med ultralydssonden opretholdes på bifurcationsniveauet under 5 minutters manuel kompression. Klik her for at se en større version af denne figur.

Representative Results

Halvfems patienter (62 kvinder og 28 mænd) med en gennemsnitsalder på 59,8 + 12,8 år blev udvalgt til denne observationsforskning. For hver patient blev følgende oplysninger indsamlet: alder, køn, større og mindre systemisk sygdom, stofbrug og voluptuære vaner (f.eks. rygning) (tabel 1); diagnostiske data af sygdommen (tabel 2); data om venens tilstand ved de forskellige observationspunkter, tilstedeværelse af sårdannelser eller negative resultater (tabel 3) tid til at vende tilbage til normale aktiviteter og arbejde (tabel 4) patienters fornemmelse af "tunge og smertefulde ben" efter numerisk smertevurderingsskala (tabel 5).

Der blev valgt seks observationspunkter: T0 = baseline før behandling; T1 = umiddelbart efter behandlingen (inden for 6 timer) T2 = 1 måned efter behandlingen; T3 = 3 måneder efter behandlingen; T4 = 6 måneder efter behandlingen; T5 = 1 år efter behandlingen. Det vigtigste evaluerede resultat var okklusionen af venen.

Tabel 1 opsummerer de komorbiditeter, der er observeret i vores stikprøve; Nogle patienter led af mere end én sygdom. 14,4% af patienterne (13 forsøgspersoner) var under behandling med antikoagulerende behandling, seks forsøgspersoner tog acetylsalicylsyre (ASA), tre forsøgspersoner tog nye orale antikoagulantia (NOAC'er), to forsøgspersoner tog traditionelle orale antikoagulantia, og to forsøgspersoner tog heparin med lav molekylvægt.

Forsøgspersonerne gennemgik ECD i ortostatiske og klinostatiske stillinger ved den første konsultation (T0) og i alle på hinanden følgende opfølgninger (T1-T5). Alle patienter med mindst andengrads åreknuder i underekstremiteterne blev indskrevet i undersøgelsen. Traditionel CEAP-klassificering blev brugt, fordi den gav mulighed for en fuldstændig evaluering af det kliniske aspekt, sygdommens ætiologi og anatomisk og patofysiologisk klassificering15. Maksimale diametre af GSV og SSV i ortostatisk position og RT blev evalueret af ECD. I venerne i underekstremiteterne giver ikke-patologiske ventiler mulighed for en lille retrograd strøm af blod lige før ventilen lukker. I modsætning hertil er ventillukning i en patologisk tilstand inkompetent eller helt fraværende, hvilket øger den tid, det tager for blodet at strømme tilbage4. Graden af en ventils inkompetence er beskrevet af RT. Specifikt er RT-værdier mellem 0,1 s og 0,5 s fysiologiske, mens RT-værdier > 0,5 s repræsenterer en patologisk tilstand4. Klassificeringen af sværhedsgraden blev udført af Galeandros kvartilvurdering11.

Eksklusionskriterier omfattede tilstedeværelsen af både dyb og overfladisk aktiv trombose og samtidig tilstedeværelse af neoplastisk sygdom. Alle patienter gennemgik den samme procedure, udført af det samme kirurgiske team. Proceduren blev udført under lokalbedøvelse.

NBCA + MS kirurgisk lim blev brugt til at generere okklusionen. NBCA + MS er en original kirurgisk lim, Conformité Européenne (CE) mærket, udviklet og godkendt til brug til endovaskulære applikationer. NBCA kombineres med en anden monomer, methacryloxy-sulfylan (MS), for at generere en mere plastisk polymer, hvis mildere eksoterme reaktion (45 °C) resulterer i bedre biokompatibilitet med mindre inflammation og histotoksicitet16.

NBCA + MS kirurgisk lim blev anvendt til okklusion af GSV og / eller SSV og inkontinent perforerende voluminøse vener, mens polidocanolskum kun blev brugt til ekstra-saphenøse varices ved perkutan injektion.

Under den tidlige kontrol med ECD (T1) blev der i mere end 70% af tilfældene fundet en kaudal forlængelse af okklusionen ud over 10 cm. Dette kan tilskrives de relaterede polymerisationstider for NBCA + MS kirurgisk lim, som begynder at reagere med blodet efter 2 s fra dets frigivelse i karret og derfor kan udvide sig i en kort afstand.

Resultaterne udtrykkes i prævalens (%) beregnet på antallet af patienter. Chi-square blev brugt til at evaluere nominelle data ved at sammenligne de forskellige opfølgninger (T1, T2, T3, T4 og T5). Alle 90 patienter gennemførte de fem opfølgninger og blev inkluderet i den endelige analyse. Efter CEAP-klassificering var 57 patienter i klasse 2, 23 i klasse 3 og 10 i klasse 6 (tabel 2). I alt 79 patienter (88,8 %) blev behandlet med okkluderende GSV og 11 for SSV (11,2 %). Den gennemsnitlige GSV-kaliber/diameter i den ortostatiske stilling var 12,4 mm (SD: 3,6; 95 % CI: 7-20 mm) og den gennemsnitlige SSV-kaliber/diameter var 11,4 mm (SD: 3; 95 % CI: 5-15 mm).

Alle patienter havde en RT > 10 s; 60 var i den anden kvartil, 24 var i den tredje kvartil, og seks var i den fjerde kvartil. Af patienterne havde 66,7% (60 patienter) brug for to ampuller lim for at fylde karrene fuldstændigt, svarende til 2 ml produkt. I resten (33,3 %, 30 patienter) var et enkelt hætteglas (1 ml lim) tilstrækkeligt til at opnå en total veneokklusion (tabel 3). En kaudal forlængelse af trombose blev observeret hos 62,2 % (57 patienter) og fraværende hos 37,8 % (33 forsøgspersoner).

Alle patienter opnåede fuldstændig okklusion af den behandlede vene ved T1, en patient (1,1 %) fik en rekanalisering af karret ved T2, en patient ved T3 (1,1 %), to patienter (2,2 %) ved T4 og to patienter (2,2 %) ved T5 (tabel 3) ( : p < 0,0001). Ingen af patienterne præsenterede en re-kanalisering af karret >50% af dets diameter, og ingen viste blodrefluks i den ortostatiske kropsholdning (tabel 3). Ingen af patienterne blev ramt af postkirurgisk trombose. Der forekom ingen andre bivirkninger (dvs. blå hyperpigmentering eller paræstesi) i observationsperioden (tabel 3).

Vi konstaterede, at patienterne var tilfredse med behandlingen. NPRS (Numeric Pain Rating Scale) viste en score på 3 ud af syv patienter, mens resten af scorerne var mellem 0 og 2. De syv patienter med score 3, der tyder på smerte, blev behandlet med 200 mg Ibuprofen, en til tre gange om dagen efter behov, i 4 dage. Opløsningen af smerter i benene blev opretholdt i alle opfølgningstider (tabel 5), og 70% af patienterne (63 forsøgspersoner) havde en bemærkelsesværdig reduktion af benødem. Alle patienter vendte tilbage til deres normale rutine på 2 dage, og alle genstartede deres arbejdsaktivitet (let eller tung) inden for 1 uge (tabel 4).

Stikprøvens størrelse 90
Køn 62 kvinder
Alder (gennemsnit) 59,8 ± 12,8
Comorbiditet (n) Hjertetilfælde 40
Diabetes 16
Kardiomiopati 25
KOL 16
Kronisk nyresygdom 4
Fibrillar atriesygdom 4
Kirurgi af mitralventil 1
Anvendte lægemidler (n) ASA 6
NOAC'er 3
Traditionelle orale antikoagulantia 2
Heparin med lav molekylvægt 2
Alcool og/eller bruger af psykotrope stoffer (n) 0

Tabel 1: Demografiske og anamnestiske data. Patientrekruttering til observationsstudiet. Alle patienter med mindst andengrads åreknuder i underekstremiteterne blev indskrevet i undersøgelsen. For hver patient blev følgende oplysninger indsamlet: alder, køn, større og mindre systemisk sygdom, stofbrug og voluptuære vaner. Forkortelser: n = antal emner; KOL = kronisk obstruktiv lungesygdom; ASA = acetylsalicylsyre; NOAC'er = nye orale antikoagulantia.

Gennemsnitlig GSV-kaliber (mm) ved T0 12.4
SD 3.6
95% CI 7–20
Gennemsnitlig SSV-kaliber (mm) ved T0 11.4
SD 3
95% CI 5–15
RT > 10 sek. (%) ved T0 100
Første kvartil 0
Anden kvartil 60
Tredje kvartil 24
Fjerde kvartil 6
CEAP-klassifikation (n) ved T0 Klasse 2 57
Klasse 3 23
Klasse 6 10
Behandling for GSV (%) 88.8

Tabel 2: Diagnostiske data. For hver patient blev ECD udført før behandlingen for at opnå følgende baseline-parametre: gennemsnitlig GSV-kaliber (mm) ved T0, gennemsnitlig SSV-kaliber (mm) ved T0, RT >10 s (%) ved T0, CEAP-klassificering (n) ved T0 og behandling for GSV (%). Forkortelser: GSV = stor saphenøs vene; SSV = lille saphenøs vene; T0 = baseline, før behandling; SD = standardafvigelse; CI = konfidensinterval; RT = tilbagesvalingstid; CEAP = klinisk, etiologisk anatomisk og patofysiologisk; n = antal emner.

T1 T2 T3 T4 T5
1 ml lim anvendt til okklusionen (n) 30
2 ml lim til okklusionen (n) 60
Okklusion af venen (n) 90 89 89 88 88
Re-kanalisering af fartøjet >50% af dets diameter 0 0 0 0
Blodrefluks i ortostatisk kropsholdning 0 0 0 0
Tilstedeværelse af sårdannelse (n) 0 0 0 0 0
Postkirurgisk trombose (n) 0 0 0 0 0
Paræstesi (n) 0 0 0 0 0
Hyperpigmentering (n) 0 0 0 0 0

Tabel 3: Opfølgningsdata. Alle patienterne gennemførte de fem opfølgninger og blev inkluderet i den endelige analyse. Tabellen viser data om venens tilstand ved de forskellige observationspunkter efter behandling og tilstedeværelsen af komplikationer. I alt 33,3% af patienterne havde brug for 1 ml (NBCA + MS) kirurgisk lim for at fylde karret fuldstændigt; 66,7% af patienterne (n = 60) havde brug for 2 ml (NBCA + MS) kirurgisk lim for at fylde karret helt. Alle patienter opnåede fuldstændig okklusion af den behandlede vene ved T1. En patient (1,1 %) fik en re-kanalisering af karret ved T2, en patient (1,1 %) ved T3, to patienter (2,2 %) ved T4 og to patienter (2,2 %) ved T5 ( : p < 0,0001). Ingen af patienterne præsenterede en genkanalisering af karret >50% af dets diameter, og ingen af dem viste blodrefluks i den ortostatiske kropsholdning. Ingen af patienterne blev ramt af postkirurgisk trombose. Der opstod ingen andre bivirkninger i hele observationsperioden. Forkortelser: T1 = umiddelbart efter behandling (inden for 6 timer); T2 = 1 måned efter behandlingen; T3 = 3 måneder efter behandlingen; T4 = 6 måneder efter behandlingen; T5 = 1 år efter behandlingen; n = antal emner.

n = 90
Tilbage til det normale liv (dage) 2
Tilbage til arbejde (dage) 7

Tabel 4: Restitutionstid. Den tid, udtrykt i dage, patienterne havde brug for at vende tilbage til det normale liv og genstarte arbejdsaktiviteterne. Forkortelser: n = antal emner; d = dage.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
T1 83 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0
T2 90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T3 90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T4 90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T5 90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tabel 5: Smertevurdering. Evaluering af smerteintensiteten på hvert opfølgningstidspunkt i henhold til Numeric Pain Rating Scale (NPRS), en 11-punkts numerisk skala, hvor 0 angiver ingen smerte og 10 er den værst mulige smerte. Tal i tabellen repræsenterer antallet af emner. Forkortelser: T1 = umiddelbart efter behandling (inden for 6 timer); T2 = 1 måned efter behandlingen; T3 = 3 måneder efter behandlingen; T4 = 6 måneder efter behandlingen; T5 = 1 år efter behandlingen.

Supplerende sag 1: Oversigt over proceduren. Klik her for at downloade denne fil.

Discussion

Resultaterne af denne foreløbige forskning viser, at den beskrevne endovenøse styring af åreknuder ved denne nye metode ved hjælp af NBCA + MS kirurgisk lim er en sikker teknik, der muliggør en vedvarende okklusion af venen (e) ved 1 års opfølgning med opløsning af smertefulde ben og perifert ødem. Brugen af denne procedure med den modificerede lim-indikerede og autoriserede til at embolisere kar tilladt for en hurtig genopretning, og patienter vendte tilbage til deres sædvanlige aktiviteter inden for 1 uge efter operationen.

De mest kritiske og delikate trin i proceduren er dem, der er relateret til at identificere det nøjagtige punkt, hvor kateteret skal indsættes for at udslette den saphenøse vene (GSV / SSV). En præcis ultralydskortlægning er nødvendig for at vide, hvor limen skal frigives, så man undgår at være for proximal eller distal til saphenofemoral og / eller saphenous-popliteal junction, hvilket ville gøre proceduren delvist ineffektiv. Der skal udføres en forudgående hæmodynamisk undersøgelse af saphenøs akse for at identificere graden af tilbagesvaling og eventuelle inkontinente grene og sikkerheds-tilbagesvalinger.

GSV blev ramt af åreknuder mere end SSV; Antallet af limampuller blev dog aldrig bestemt ud fra beholderkaliberen/diameteren, men snarere altid ud fra funktionen af venedilatation. I de fleste tilfælde var der behov for 2 ml lim for at okkludere venen, fordi de fleste af patienterne havde meget udvidede vener (>10 mm i kaliber/diameter); 1 ml lim var tilstrækkeligt til helt at okkludere venen med en diameter <10 mm hos en tredjedel af vores patienter. Efter okklusionen via NBCA + MS kirurgisk lim blev de forskellige sikkerhedsvener okkluderet gennem direkte injektion af polidocanolskum. En af de mest tilbagevendende bivirkninger af polidocanol injektioner er postoperative smerter. Specifikt er der ingen kendt minimumsvolumen af polidocanol; Det kan forårsage smerte, selv når det injiceres i meget lave doser17, da det inducerer inflammatorisk vægskade. Således er den postoperative smerte, der opleves efter polidocanolinjektioner, uafhængig af dens dosering17,18. Desuden er følelsen af smerte patientafhængig. I denne undersøgelse præsenterede ingen af patienterne alvorlige negative resultater (dvs. paræstesi eller ekkymose), og kun 7,7% af dem havde brug for smertestillende midler til behandling af postoperativ smerte.

Cyanoacrylatbaserede lim har stærke emboliske eller ablative kapaciteter. Fra et histopatologisk synspunkt inducerer NBCA + MS kirurgisk lim, der anvendes her, takket være sin stærke klæbeevne19,20 en øjeblikkelig okklusion af karret; Når limen kommer i kontakt med blodet, polymeriserer den hurtigt21 takket være tilstedeværelsen af hydroxylioner. Det danner en støbning lavet af blod og klæbemiddel, en plasttrombose, der klæber fast til karvæggene og lukker den permanent16,22.

I over 70% af tilfældene fandt vi i den tidlige kontrol med ECD, at den kaudale forlængelse af okklusionen opnået fra NBCA + MS-limen altid gik langt ud over 10 cm af transkateteraflejringen på grund af dens densitet, hvilket svarer til vand. Da den venøse strømning er blokeret, forekom den kraniale forlængelse af polymerisationen og de relaterede fænomener af "liminduceret trombose" ikke. Faktisk blokerede kompression med ultralydssonden umiddelbart nedstrøms for den saphenøse bifurcation lumen i venen og følgelig strømmen i kranial retning. Derfor forårsager den høje klæbeevne og biokemiske egenskaber ved NBCA + MS kirurgisk lim ikke kun skader og mekaniske sammenbrud med vedhæftningen af karvæggene, men også en pro-koagulerende virkning i det behandlede kar.

Valget om at bruge den co-monomere NBCA + MS kirurgiske lim skyldtes både dens beskrevne forskellige endovaskulære adfærd med hensyn til ren cyanoacrylat (NBCA) -baserede lim13 og dens flere dokumenterede og godkendte indikationer i interventionel radiologi. Det er blevet anvendt som et flydende embolisk middel til permanent okkludering af vaskulære abnormiteter såsom cerebrale og spinale arteriovenøse misdannelser 23,24, til at udføre embolisering af portalvenen 25,26, præoperativ nyretumor 27, endoleaks af abdominal aorta28,29 og til blødningskontrol 30 og i endoskopi som et skleroserende middel til behandling af gastroøsofageale varices 31, 32.

Men takket være kombinationen af sikker og bredt testet venekateterisering, NBCA + MS kirurgisk lim og venekompression efter liminjektion opnåede vi bedre resultater her med hensyn til både vaskulær okklusion 10 og sikkerhed10,33,34,35,36 sammenlignet med de førnævnte undersøgelser. Desuden viste ingen af patienterne i denne undersøgelse små eller alvorlige postkirurgiske komplikationer på kort og lang sigt (som vist i tabel 3).

Fuldstændig okklusion af benvenerne forekommer i liggende stilling med et tryk på 20-25 mm Hg37,38 med ultralydssonden, hvilket er den nødvendige og tilstrækkelige kraft til at komprimere karrene og holde dem effektivt okkluderet. Dette pres, der udøves i proceduren, har aldrig vækket ubehag hos nogen af de behandlede patienter. For at forfine og standardisere metodens trykfase kan der udformes et pneumatisk eller mekanisk system, som kan kalibreres på basis af de enkelte diametre og de enkelte vaskulære kanaler, der skal okkluderes.

Denne teknik involverer ikke særlige proceduremæssige variationer takket være den dybtgående og detaljerede undersøgelse af patientens vaskulære system i den diagnostiske fase. Det eneste teknikrelaterede problem, der kan opstå, er manglende evne til kateterisering af fartøjet. I dette tilfælde kan proceduren ikke udføres, og det er nødvendigt at ændre typen af skleroserende procedure. En begrænsning af denne teknik er overdreven patientens kropsvægt (over 100 kg), hvilket ikke tillader effektiv kompression af lemmen med ultralydssonden for at blokere venøs strømning i de saphenøse vener.

Sammenlignet med andre eksisterende metoder34,35,36 mener vi, at denne procedure er enklere og hurtigere, er mere standardiserbar takket være den hæmodynamiske undersøgelse og har sammenlignelige resultater. I vores personlige erfaring har vi bemærket, at patienter oplever mindre smerte, både intra- og postproceduremæssigt, end når andre skleroserende teknikker anvendes (f.eks. Laser, radiofrekvens og andre cyanoacrylater).

Selv om de foreløbige resultater af denne protokol er meget opmuntrende, er det nødvendigt med yderligere undersøgelser af større stikprøvestørrelser for at bekræfte gyldigheden af den nye metode, der er illustreret her. I betragtning af de beroligende resultater af denne undersøgelse antager vi, at denne teknik i fremtiden kan bruges til at implementere embolisering og venøs okklusion i andre patologiske venøse distrikter ved hjælp af mere fleksible og tyndere katetre.

Disclosures

Forfatterne har intet at afsløre.

Acknowledgments

Tak til alle samarbejdspartnere i afdelingen for kardiovaskulær kirurgi, Angiology Functional Unit of Humanitas Gavazzeni Hospital, Bergamo, Montallegro Clinic, Genova, BioMedical Institute, Genova.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
5% Dextrose injection BBraun Milano S.p.A., Milan,  Italy S5104-5384 Dextrose solution for intravenous administration
Angiographic needle Merit Medical, Utah, USA AN18T72SH Suitable needle for the Selding procedure
Atossisclerol 1% Chemische Fabrik Kreussler & Co. GmbH, Wiesbaden, Germany 22199071 Polidocanol foam for venous sclerosis
Avanti Cordis, Miami, Florida, USA 504-606X Vascular Introducer
BD microlance 3 BD Company, Drogheda, Ireland 304622 Needle 18 G
BD syringe BD Company, Drogheda, Ireland 300912 10 mL syringe
BD syringe BD Company, Drogheda, Ireland 309658 3 mL syringe
Carbosen (10 mg/mL) Galenica Senese, Siena, Italy 33640640 Mepivacaine solution 10 mg/mL
Clorexinal (2%) Nuova Farmec, Verona, Italy PF373 Solution of 2% chlorhexidine and 70% isopropanol alcohol
Dermographic pen Novatech SA, La Ciotat, France 18996 Sterile pen for writing on the patient's skin during surgery
Glubran 2 GEM Srl, Viareggio, Italy G-NB-2 Synthetic cyanoacrylate liquid modified by addition of a monomer synthesized by the manufacture (NBCA+MS)
MyLabGamma Esaote, Genova, Italy 101741000 Portable Ultrasound Machine
Sterile bowls Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy 82.H8428.00 Sterile bowls used for keep the tools for the procedure submerged in 5% dextrose solution
Sterile gauzes Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy 82.H8428.00 Sterile gauzes commonly used during surgery
Sterile surgical drape MedLine, Firenze, Italy CPU29017 CE Sterile drapes commonly used during surgery

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Hamdan, A. Management of varicose veins and venous insufficiency. Journal of the American Association. 308 (24), 2612-2621 (2012).
  2. Chwała, M., Szczeklik, W., Szczeklik, M., Aleksiejew-Kleszczyński, T., Jagielska-Chwała, M. Varicose veins of lower extremities, hemodynamics and treatment methods. Advances in Clinical and Experimental Medicine. 24 (1), 5-14 (2015).
  3. Tisi, P. V. Varicose veins. BMJ Clinical Evidence. 2011, 0212 (2011).
  4. Labropoulus, N., et al. Definition of venous reflux in lower-extremity veins. Journal of Vascular Surgery. 38 (4), 793-798 (2003).
  5. de Mik, S. M., Stubenrouch, F. E., Legemate, D. A., Balm, R., Ubbink, D. T. Treatment of varicose veins, international consensus on which major complications to discuss with the patient: A Delphi study. Phlebology. 34 (3), 201-207 (2019).
  6. Raetz, J., Wilson, M., Collins, K. Varicose veins: Diagnosis and treatment. American Family Physician. 99 (11), 682-688 (2019).
  7. Piazza, G. Varicose veins. Circulation. 130 (7), 582-587 (2014).
  8. Pichot, O., De Maeseneer, M. Treatment of varicose veins: does each technique have a formal indication. Perspectives in Vascular Surgery Endovascular Therapy. 23 (4), 250-254 (2011).
  9. Belramman, A., Bootun, R., Lane, T. R. A., Davies, A. H. Endovenous management of varicose veins. Angiology. 70 (5), 388-396 (2019).
  10. alık, E. S., Arslan, Ü, Erkut, B. Ablation therapy with cyanoacrylate glue and laser for refluxing great saphenous veins-a prospective randomised study. Vasa. 48 (5), 405-412 (2019).
  11. Galeandro, A. I., et al. A three-dimensional electronic report of a venous echo color Doppler of the lower limbs: MEVeC®. Vascular Health Risk Management. 10, 549-555 (2014).
  12. Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta Radiologica. 39 (5), 368-376 (1953).
  13. Alòs, J., et al. Efficacy and safety of sclerotherapy using polidocanol foam: a controlled clinical trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 31 (1), 101-107 (2006).
  14. Li, N., Li, J., Huang, M., Zhang, X. Efficacy and safety of polidocanol in the treatment of varicose veins of lower extremities. A protocol for systematic review and meta-analysis. Medicine. 100 (8), (2021).
  15. Lurie, F., et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 8 (3), 342-352 (2020).
  16. Levrier, O., et al. Efficacy and low vascular toxicity of embolization with radical versus anionic polymerization of n-butyl-2-cyanoacrylate (NBCA). An experimental study in the swine. Journal of Neuroradiology. 30 (2), 95-102 (2003).
  17. Todd, K. L., Wright, D. R. VANISH-2 Investigator Group. The VANISH-2 study: a randomized, blinded, multicenter study to evaluate the efficacy and safety of polidocanol endovenous microfoam 0.5% and 1.0% compared with placebo for the treatment of saphenofemoral junction incompetence. Phlebology. 29 (9), 608-618 (2014).
  18. Todd, K. L., et al. Durability of treatment effect with policdocanol endovenous microfoam on varicose vein symptoms and appearance (VANISH-2). Journal of Vascular Surgery Venous and Lymphatic Disorders. 3 (3), 258-264 (2018).
  19. Losi, P., et al. Cyanoacrylate surgical glue as an alternative to suture threads for mesh fixation in hernia repair. Journal of Surgical Research. 163 (2), e53-e58 (2010).
  20. Kull, S., et al. Glubran2 surgical glue: in vitro evaluation of adhesive and mechanical properties. Journal of Surgical Research. 157 (1), e15-e21 (2009).
  21. Cipolletta, L., et al. Acrylate glue injection for acutely bleeding oesophageal varices: A prospective cohort study. Digestive and Liver Disease. 41 (10), 729-734 (2009).
  22. Rivet, C., et al. Endoscopic treatment of gastroesophageal varices in young infants with cyanoacrylate glue: a pilot study. Gastrointestinal Endoscopy. 69 (6), 1034-1038 (2009).
  23. Wang, Y., Zhang, H., Ling, F. Coexistence of a single cerebral arteriovenous malformation and spinal arteriovenous malformation. Neurology India. 57 (6), 785-788 (2009).
  24. Liu, J., et al. Curative glubran 2 embolization of cerebral arteriovenous malformations patient selection and initial results. Interventional Neuroradiology. 20 (6), 722-728 (2014).
  25. Luz, J. H. M., Gomes, F. V., Coimbra, E., Costa, N. V., Bilhim, T. Preoperative portal vein embolization in hepatic surgery: a review about the embolic materials and their effects on liver regeneration and outcome. Radiology Research and Practice. , (2020).
  26. Lanza, E., et al. Survival analysis of 230 patients with unresectable hepatocellular carcinoma treated with bland transarterial embolization. PLOS ONE. 15 (1), e0227711 (2020).
  27. Prigent, F. V., et al. Selective arterial embolization of renal angiomyolipomas with a n-butyl cyanoacrylate-lipiodol mixture: Efficacy, safety, short- and mid-term outcomes. Journal of Clinical Medicine. 10 (18), 4062 (2021).
  28. Midulla, M., et al. Transcatheter transcaval embolization of a Type II endoleak after EVAR using a transseptal needle-sheath system. Vascular and Endovascular Surgery. 46 (5), (2012).
  29. Resch, T., Dias, N. Treatment of endoleaks: techniques and outcome. The Journal of Cardiovascular Surgery. 53 (1), 91-99 (2012).
  30. Abdulmalak, G., et al. Safety and efficacy of transcatheter embolization with Glubran 2 cyanoacrylate glue for acute arterial bleeding: a single-center experience with 104 patients. Abdominal Radiology. 43 (3), 723-733 (2017).
  31. Franco, M. C., et al. Efficacy and safety of endoscopic prophylactic treatment with undiluted cyanoacrylate for gastric varices. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy. 6 (6), 254-259 (2014).
  32. Cipolletta, L., et al. Acrylate glue injection for acutely bleeding oesophageal varices: A prospective cohort study. Digestive and Liver Disease. 41 (10), 729-734 (2009).
  33. Hirsch, T. Varicose vein therapy and nerve lesions. Vasa. 46 (2), 96-100 (2017).
  34. Koramaz, I., et al. Ablation of the great saphenous vein with nontumescent n-butyl cyanoacrylate versus endovenous laser therapy. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 5 (2), 210-215 (2017).
  35. Kollury, L., et al. Network meta-analysis to compare VenaSeal with other superficial venous therapies for chronic venous insufficiency. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 8 (3), 472-481 (2020).
  36. Bissacco, D., Stegher, S., Calliari, F. M., Viani, M. P. Saphenous vein ablation with a new cyanoacrylate glue device: a systematic review on 1000 cases. Minimally Invasive Therapy and Allied Technologies. 28 (1), 6-14 (2019).
  37. Partsch, B., et al. Which pressure do we need to compress the great saphenous vein on the thigh. Dermatologic Surgery. 34 (12), 1726-1728 (2008).
  38. Mosti, G. Postinterventional compression in phlebology: Evidence and empirical observations. Presence of Varices After Operative Treatment: A Review (Part 2). 2 (1), 12-17 (2015).

Tags

Medicin udgave 190 stor saphenøs vene (GSV) lille saphenøs vene (SSV) patologisk tilbagesvaling N-butyl 2 cyanoacrylat (NBCA) methacryloxy sulfolan (MS) endovaskulære teknikker lim PBA_I procedure

Erratum

Formal Correction: Erratum: Occlusion of the Great and Small Saphenous Vein Using Copolymeric Glue Based on N-Butyl Cyanoacrylate and Methacryloxy Sulfolane
Posted by JoVE Editors on 02/07/2023. Citeable Link.

An erratum was issued for: Occlusion of the Great and Small Saphenous Vein Using Copolymeric Glue Based on N-Butyl Cyanoacrylate and Methacryloxy Sulfolane. The Author section was updated from:

Pecis Claudio*123
Bellandi-Alberti Pier Luca*23
Fumagalli Miriam*1
1Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Humanitas Gavazzeni Hospital
2Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Montallegro Clinic
3Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, BioMedical Institute
* These authors contributed equally

to:

Claudio Pecis*123
Pier Luca Bellandi-Alberti*23
Miriam Fumagalli*1
1Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Humanitas Gavazzeni Hospital
2Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Montallegro Clinic
3Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, BioMedical Institute
* These authors contributed equally

Okklusion af den store og lille saphenøse vene ved hjælp af copolymerlim baseret på N-butylcyanocrylat og methacryloxy sulfolan
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Pecis, C., Bellandi-Alberti, P. L.,… More

Pecis, C., Bellandi-Alberti, P. L., Fumagalli, M. Occlusion of the Great and Small Saphenous Vein Using Copolymeric Glue Based on N-Butyl Cyanoacrylate and Methacryloxy Sulfolane. J. Vis. Exp. (190), e64170, doi:10.3791/64170 (2022).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter