Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

جراحة المنظار الصدري بمساعدة الفيديو غير المنضب

Published: May 26, 2023 doi: 10.3791/65235
Automatic Translation
*1,2, *3, 2, 2, 2, 1
1Department of Anesthesia, Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, 2Department of Anesthesia, The First Affiliated Hospital of Ningbo University, 3Health Science Center, Ningbo University
* These authors contributed equally

Summary

هنا ، نقدم بروتوكولا غير تنبيبي لإجراء جراحة المنظار الصدري بمساعدة الفيديو مع الحفاظ على التنفس اللاإرادي.

Abstract

التنبيب مزدوج التجويف تحت التخدير العام هو حاليا تقنية التنبيب الأكثر شيوعا لاستئصال الرئة واستئصال إسفين الرئة واستئصال الفص. ومع ذلك ، هناك نسبة عالية من المضاعفات الرئوية الناشئة عن التخدير العام مع التنبيب الرغامي. عدم التنبيب مع الحفاظ على التنفس الطوعي هو بديل للتخدير. تقلل إجراءات عدم التنبيب من الآثار الضارة للتنبيب الرغامي والتخدير العام ، مثل صدمة مجرى الهواء المرتبطة بالتنبيب ، وإصابة الرئة الناجمة عن التهوية ، والحصار العصبي العضلي المتبقي ، والغثيان والقيء بعد الجراحة. ومع ذلك ، فإن خطوات إجراءات عدم التنبيب ليست مفصلة في العديد من الدراسات. هنا ، نقدم بروتوكولا موجزا غير التنبيبي لأداء جراحة المنظار الصدري بمساعدة الفيديو مع الحفاظ على التنفس اللاإرادي. تحدد هذه المقالة الشروط اللازمة للتحويل من التخدير غير التنبيبي إلى التخدير بالتنبيب وتناقش أيضا مزايا وقيود التخدير غير التنبيبي. في هذا العمل ، تم إجراء هذا التدخل على 58 مريضا. بالإضافة إلى ذلك ، يتم تقديم نتائج دراسة بأثر رجعي. بالمقارنة مع التخدير العام بالتنبيب ، كان لدى المرضى في مجموعة جراحة الصدر بمساعدة الفيديو غير المختبرية معدلات أقل من المضاعفات الرئوية بعد الجراحة ، وأوقات جراحية أقصر ، وفقدان دم أقل أثناء العملية ، وإقامة أقصر في وحدة العناية المركزة للأطفال ، وعدد أقل من الأيام لإزالة تصريف الصدر ، وتصريف أقل بعد الجراحة ، وإقامة أقصر في المستشفى.

Introduction

في العقد الماضي ، تم قبول تخدير جراحة الصدر بمساعدة الفيديو (NIVATS) غير المنبيب تدريجيا في الممارسة السريرية1،2،3. على الرغم من أن هذه الاستراتيجية الجديدة تعزز الشفاء السريع للمرضى وتتجنب مضاعفات التخدير العام (GA) والتهوية ذات الرئةالواحدة 4 ، إلا أن العديد من الجراحين يعتبرون هذا النهج أقل استحسانا من تقنية عزل الرئة التقليدية.

تنخفض مستويات الأكسجين في الدم مع تقدم العمر ، وقد يكون لدى بعض المرضى انخفاض أو انخفاض وظائف الرئة الحدية. قد يترافق GA مع زيادة خطر حدوث مضاعفات في مثل هؤلاء المرضى ، بما في ذلك تأخر الخروج من التخدير ، ومضاعفات مجرى الهواء ، وبحة في الصوت ، ونقص الأكسجة ، وخلع arytenoid5،6،7،8،9. في المقابل ، وثقت دراسات متعددة إقامة أقصر في المستشفى بين المرضى الذين تمت إدارتهم باستخدام NIVATS ، بالإضافة إلى انخفاض في مضاعفات الجهاز التنفسي مقارنة بالتخدير العام بين المرضى منخفضي الخطورة10 ؛ بالإضافة إلى ذلك ، تم الإبلاغ عن جراحة ناجحة في المرضى المعرضين لمخاطر عالية والذين يعانون من ضعف شديد في وظائف الرئة11،12،13.

يتم تحقيق التهوية التلقائية أثناء الجراحة عن طريق التخدير الموضعي الذي يتم إعطاؤه بعناية أو كتلة عصبية إقليمية مكملة بالتخدير ، ولكن منعكس السعال مع حركة الرئة غير المتوقعة يمكن أن يكون مشكلة أثناء NIVATS. هناك القليل من التركيز على ولا يوجد علاج قياسي للرفرفة المنصفية أو السعال المزعج أو تسرع التنفس ، مما قد يعطل العملية الجراحية. في الملاحظات الأولية ، أظهرت النتائج أن سيفوفلوران يمكن أن يقلل من معدل التنفس وحدوث رفرفة المنصف خلال NIVATS مع الحفاظ على التنفس التلقائي14. لذلك ، يمكن افتراض أن استنشاق سيفوفلوران قد يمنع السعال ويقلل من الحاجة إلى التهوية الميكانيكية ، وبالتالي يقلل من المضاعفات الرئوية بعد الجراحة (PPCs).

أولا ، يقدم هذا التقرير بروتوكولا خطوة بخطوة يوضح بالتفصيل تنفيذ جراحة المنظار الصدري بمساعدة الفيديو غير التنبيب. ثانيا ، أجريت دراسة بأثر رجعي للتحقيق في الفوائد المحتملة للتخدير غير التنبيبي على نتائج ما بعد الجراحة.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

تمت الموافقة على الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات التابعة للمستشفى التابع لكلية الطب بجامعة نينغبو (KY20181215) في 10 ديسمبر 2018.

1. معايير التضمين

  1. تشمل جميع المرضى (الذين تتراوح أعمارهم بين >18 عاما) الذين يخضعون لاستئصال الفقاعات الرئوية أو استئصال الإسفين الرئوي أو استئصال الفص.

2. معايير الاستبعاد

  1. استبعاد المرضى بناء على تصنيف الحالة البدنية للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) >315.
  2. استبعاد المرضى الذين لديهم مؤشر كتلة الجسم (BMI)16 >30 كجم / م2.
  3. استبعاد المرضى الذين يعانون من سرطان المريء ، واستئصال الرئة الكلي ، وجراحة القلب المفتوح مع استئصال الأضلاع.
  4. استبعاد المرضى الذين لديهم تاريخ طبي سابق من توسع القصبات أو الرئة المدمرة أو مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD).
  5. استبعاد المرضى الذين يعانون من التهابات رئوية متعددة محددة أو التهاب قبل الجراحة ، وكذلك الأمراض الجهازية الشديدة الأخرى.
  6. استبعاد المرضى الذين يعانون من اضطرابات التخثر والاضطرابات النفسية أو العصبية الشديدة.

3. التحضير قبل التخدير

  1. صيام المريض لمدة 8 ساعات قبل الجراحة.
  2. اضبط درجة حرارة غرفة العمليات لتكون بين 24 درجة مئوية و 26 درجة مئوية.
  3. أدخل إبرة تسريب علوية الجناح 20 جم في الوريد الظهري غير الجراحي لليد.
  4. مراقبة تخطيط القلب الكهربائي وضغط الدم وتشبع الأكسجين النبضي (SpO2) ومعدل التنفس للمريض.
  5. ضع مستشعر quatro بمؤشر ثنائي الطيفية (BIS) على جبين كل مريض.
    ملاحظة: راقب باستمرار الضغط الشرياني الكعبري والضغط الوريدي المركزي ، إذا لزم الأمر.

4. حصار الفقرية الصدري الموجه بالموجات فوق الصوتية

  1. ضع المريض في وضع الاستلقاء الجانبي.
  2. ضع مسبار الموجات فوق الصوتية مباشرة فوق العمليات الشائكة للفقرات الصدرية الثالثة والسابعة ، واحصل على صورة مقطعية للعمليات الشائكة.
    ملاحظة: في منتصف الصورة توجد العملية الشائكة مفرطة الصدى ذات الظل الصوتي الخلفي ، والهياكل العظمية ذات الظل الصوتي الخلفي على جانبي العملية الشائكة هي ، بالترتيب ، الصفيحة الفقرية والعملية المستعرضة.
  3. حرك مسبار الموجات فوق الصوتية بشكل جانبي لإظهار العملية المستعرضة بالكامل.
  4. حرك مسبار الموجات فوق الصوتية للخارج لتصور العملية المستعرضة ومفاصل الأضلاع المستعرضة والأضلاع.
  5. حرك مسبار الموجات فوق الصوتية ذيليا حتى يتم الكشف عن العملية المستعرضة وغشاء الجنب والفضاء شبه الفقري الصدري بينهما في الصورة.
  6. تخدير الجلد موضعيا عن طريق حقن 2 مل من 1٪ يدوكائين.
  7. أدخل إبرة الكتلة من الجانب إلى الإنسي مع النهج داخل الطائرة تحت توجيه الموجات فوق الصوتية.
  8. زيادة بعناية الطموح قبل الحقن. تأكد من عدم ملاحظة أي ارتجاع دموي.
    ملاحظة: الغرض من هذه الخطوة هو منع السمية الجهازية من المخدر الموضعي.
  9. حقن 2 مل من المياه المالحة ، ثم تصور الإزاحة الأمامية لغشاء الجنب وتوسيع مساحة الفقرية الصدرية بالموجات فوق الصوتية.
  10. حقن 15 مل من 0.375 ٪ روبيفاكين في مستويات T3 و T7.

5. تحريض التخدير

  1. رش 1٪ ليفوبوبيفاكائين (3 مل) على الحلق.
  2. حقن 1.5 ميكروغرام/كغ من الفنتانيل و1-1.5 ملغم/كغ من البروبوفول.
  3. لإدارة الأكسجين المستمر ، ضع قناعا للوجه ، أو أدخل مجرى هوائي لقناع الحنجرة (قناع مزدوج الأنبوب ؛ # 3 ل 30-50 كجم ، # 4 ل 50-70 كجم ، # 5 ل 70-100 كجم). يدخل الأكسجين إلى مجرى الهواء للمريض عبر قناع الوجه أو قناع الحنجرة.
    ملاحظة: اضبط جرعة الحقن لتحقيق قيمة BIS بين 40-6016.

6. الحفاظ على التخدير

  1. الحفاظ على معدل تدفق الأكسجين من 0.5-1 لتر / دقيقة.
  2. الحفاظ على تركيز سيفوفلوران في 1.5 ٪ -2.0 ٪ بعد استرواح الصدر الاصطناعي.
    ملاحظة: حقن 0.5 ميكروغرام / كغ من الفنتانيل إذا كان معدل التنفس التلقائي أثناء العملية أعلى من 20 نفسا / دقيقة أو عندما يكون هناك رفرفة منصفية أو سعال. يدخل سيفوفلوران مجرى الهواء للمريض عن طريق قناع الوجه أو قناع الحنجرة.
  3. مراقبة تركيز الأكسجين المستنشق وثاني أكسيد الكربون في نهاية المد والجزر (ETCO2 < 60 مم زئبق).
  4. مراقبة درجة حرارة الجسم. مراقبة مستوى الوعي ، والحفاظ على قيمة BIS من 40-6016,17.
  5. حقن 20 ميكروغرام / كغ من الأتروبين إذا كان المريض يعاني من بطء القلب الجيبي (HR ≤ 50 نبضة / دقيقة).
  6. قم بتغذية 2 ميكروغرام / كجم / ساعة من النورإبينفرين باستمرار باستخدام مضخة التسريب إذا كان ضغط الدم الانقباضي أقل من 30٪ أو 90 مم زئبق.
  7. إجراء تحليل غازات الدم الشرياني قبل 15 دقيقة من نهاية الجراحة.
  8. حقن 1 ملغ/كغ من الفلوربيبروفين قبل 30 دقيقة من نهاية الجراحة.

7. تقنيات الكتلة المبهمية بالمنظار الصدري وتخدير التسلل الجنبي

  1. استخدم إبرة تسريب علوية الجناح 24 جم لإنتاج تسلل بنسبة 0.375٪ روبيفاكايين (3 مل) بالقرب من العصب المبهم على مستوى القصبة الهوائية السفلية عند إجراء الإجراءات اليمنى.
  2. استخدم إبرة تسريب علوية الجناح 24 جم لإنتاج تسلل بنسبة 0.5٪ روبيفاكايين (3 مل) بالقرب من العصب المبهم على مستوى النافذة الأبهرية الرئوية عند إجراء إجراءات الجانب الأيسر.
  3. رش 10 مل من 2٪ يدوكائين على سطح غشاء الجنب الحشوي باستخدام حقنة 10 مل.

8. التحويل من التخدير غير التنبيبي إلى التخدير العام بالتنبيب

  1. تحويل التخدير غير التنبيبي إلى التخدير العام بالتنبيب إذا استوفى المريض أحد الشروط التالية:
    - نقص الأكسجة الشديد (قياس التأكسج النبضي < 80٪)
    - فرط ثنائي أكسيد الكربون الشديد (PaCO2 > 80 مم زئبق)
    - عدم استقرار الدورة الدموية: عدم انتظام ضربات القلب المستعصي وفشل البطين الأيمن
    - السعال المستمر الذي يؤدي إلى أن تصبح الجراحة صعبة أو مستحيلة
    - نزيف أثناء العملية يتطلب بضع الصدر

9. رعاية ما بعد الجراحة

  1. بعد الاستيقاظ الكامل ، اطلب من المريض أن يأخذ نفسا عميقا وسعالا لإعادة توسيع الرئة المنهارة.
  2. قم بتوصيل مضخة تسكين الألم الوريدي (PCA) التي يتحكم فيها المريض بالقسطرة الوريدية بمحلول 100 مل في كيس خزان PCA (يحتوي على 1 ميكروغرام / كجم من سوفينتانيل وحقن كلوريد الصوديوم 0.9٪) ، ومعايرة 2 مل / ساعة من محلول PCA.
  3. قم بإزالة مصرف الصدر عندما لا يكون هناك تسرب للهواء عند السعال ، ولا يوجد استرواح الصدر السائل الواضح عند مراجعة الأشعة السينية للصدر ، وتصريف 24 ساعة من <300 مل.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

تم جمع البيانات السريرية بأثر رجعي على 58 مريضا متتاليا يخضعون لجراحة المنظار الصدري بمساعدة الفيديو غير التنبيب من يناير 2016 إلى ديسمبر 2022. تم إعطاء المرضى زيارة قبل الجراحة من قبل طبيب التخدير وتزويدهم بشرح مفصل لمحتويات نموذج الموافقة المستنيرة للتخدير قبل التخدير. سمح للمرضى باختيار إحدى المجموعتين (مجموعة NIVATS أو مجموعة GA) للتخدير ، ووقعوا على نموذج موافقة مستنيرة.

تم حث المرضى في مجموعة GA ب 0.04 ملغم / كغم من الميدازولام ، 2.5 ملغم / كغم من البروبوفول ، 0.3 ملغم / كغم من الإيتوميدات ، 0.5 ميكروغرام / كغم من سوفنتانيل ، و 1.2 ملغم / كغم من الروكورونيوم. بعد أن أصبحت الأدوية مؤثرة في التقلص العضلي سارية المفعول بالكامل ، تم استخدام منظار الحنجرة البصري لتوجيه الإدخال عبر الفم لأنبوب الشعب الهوائية مزدوج التجويف أو أنبوب القصبة الهوائية أحادي التجويف مع انسداد الشعب الهوائية. تم إجراء التصوير الشعاعي للصدر قبل الجراحة ، وتم قياس القطر الداخلي للقصبة الهوائية على مستوى المفصل القصي الترقوي. تم اختيار 41 Fr إذا كان القطر الداخلي للقصبة الهوائية ≥19 مم ، وتم اختيار 39 Fr لقطر داخلي للقصبة الهوائية يبلغ ≥17 مم ، وتم اختيار 37 Fr لقطر داخلي للقصبة الهوائية يبلغ ≥15 مم ، وتم اختيار 35 Fr لقطر داخلي للقصبة الهوائية يبلغ ≥13 مم ، وتم اختيار 32 Fr لقطر داخلي للقصبة الهوائية يبلغ ≥11 مم. بعد إدخال أنبوب التجويف المزدوج ، تم تقييم موضع الأنبوب وتعديله باستخدام منظار القصبات بالألياف البصرية في الوضعين الأفقي والجانبي. تم الحفاظ على التخدير أثناء العملية مع التسريب المستمر من 2-6 ملغ / كغ / ساعة من البروبوفول و 0.25 ميكروغرام / كغ / دقيقة من ريميفينتانيل ، وكلها أعطيت كتخدير في الوريد. يظهر الجراحون والمرضى الذين يخضعون لجراحة المنظار الصدري بمساعدة الفيديو غير المنضببة في الشكل 1 والشكل 2 والشكل 3.

قام اثنان من مساعدي الأبحاث (G.B. و L.W.J.) بجمع معلومات حول الجراحة من المرضى ، بما في ذلك أعمارهم ، ومؤشر كتلة الجسم ، والتخدير ، ومدة الجراحة ، والنزيف أثناء العملية ، ومدة الإقامة في المستشفى ، ومدة الإقامة في وحدة العناية المركزة ، والتاريخ الطبي ، ونتائج التصوير الشعاعي للصدر بعد الجراحة ، ودرجة حرارتهم والاختبارات المعملية الأخرى التي أجريت في كل يوم بعد الجراحة حتى خروجهم.

تدابير المضاعفات الرئوية بعد الجراحة (PPCs)
بالإشارة إلى المبادئ التوجيهية التي نشرتها فرقة العمل الأوروبية المشتركة لتعاريف النتائج السريرية المحيطة بالجراحة (EPCO) ومع مراعاة خصائص هذه الدراسة18 ، كانت أداة تشخيص PPCs على النحو التالي: (i) استرواح الصدر: الهواء داخل الفضاء الجنبي. (ii) الانصباب الجنبي: صورة شعاعية للصدر مع تخفيف الزاوية الضلعية وفقدان الصورة الظلية الحادة لنفس الجانب من الحجاب الحاجز المستقيم ؛ الالتهاب الرئوي: استخدام مضادات حيوية جديدة أو تغيرات إشعاعية أو حمى أو عدد خلايا بيضاء >12000 ميكرولتر −1 ؛ (iv) انخماص: عتامة رئوية مع تحول المنصف أو الهيلوم أو الحجاب الحاجز النصفي نحو المنطقة المصابة ؛ (v) الانسداد الرئوي: غير محدد ؛ و (vi) متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS): PaO 2: FIO2 ≤ 300 في حالة التهوية وتسلل ثنائي على الصورة الشعاعية للصدر.

التحليل الإحصائي
لتحليل البيانات ، تم استخدام فترات ثقة 95٪. تم اعتبار قيمة P < 0.05 ذات دلالة إحصائية. تم تعديل البيانات المفقودة باستخدام الاستيفاء ثنائي الاتجاه. تم تمثيل المتغيرات المستمرة كمتوسط (الانحراف المعياري [SD]) أو رقم متوسط (نطاق الأرقام الرباعية) ، وتم استخدام اختبار t للعينات المستقلة أو اختبار Mann-Whitney U للمقارنة. تم تقديم المتغيرات الفئوية كأرقام وتمت مقارنتها باختبار كاي تربيع لبيرسون ، أو اختبار فيشر الدقيق ، أو اختبار مربع كاي المصحح باستمرار. تم إجراء تحليل البيانات المذكورة أعلاه وإكمالها من قبل اثنين من محللي البيانات بشكل مستقل. تم إجراء جميع التحليلات الإحصائية باستخدام برنامج SPSS26.0.

النتائج
بشكل عام ، كان 58 مريضا مؤهلين للتحليل ، بما في ذلك 31 مريضا في مجموعة GA و 27 مريضا في مجموعة NIVATS. الخصائص السريرية للمجموعتين موضحة في الجدول 1. لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين من حيث الجنس والعمر ومؤشر كتلة الجسم ودرجات ASA (P > 0.05).

النتائج الأولية
كان معدل المضاعفات الرئوية أقل بكثير في مجموعة NIVATS (3.7٪ ؛ مريض واحد) مقارنة بمجموعة GA (25.8٪ ؛ ثمانية مرضى) (P = 0.051). أولا ، طور ستة مرضى في مجموعة GA استرواح الصدر بعد الجراحة. ومع ذلك ، لم يطور أي مريض في مجموعة NIVATS استرواح الصدر. كان الفرق بين المجموعتين ذا دلالة إحصائية (P = 0.026). ثانيا ، طور ثلاثة مرضى في مجموعة GA الانصباب الجنبي مقارنة بمريض واحد في مجموعة NIVATS ، على الرغم من أن الفرق بين المجموعتين لم يكن ذا دلالة إحصائية (P = 0.707). علاوة على ذلك ، أصيب سبعة مرضى في مجموعة GA بالتهاب رئوي مقارنة بعدم وجود أي مريض في مجموعة NIVATS ، وكان الفرق بين المجموعتين ذا دلالة إحصائية (P = 0.012).

بالإضافة إلى ذلك ، أصيب ثلاثة مرضى في مجموعة GA بانخماص رئوي مقارنة بعدم وجود أي مريض في مجموعة NIVATS. في مجموعة GA ، أصيب مريضان بالانسداد الرئوي مقارنة بعدم وجود أي مريض في مجموعة NIVATS. لم يتم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين من حيث انخماص الرئة أو الانسداد الرئوي (P = 0.240 و P = 0.494 ، على التوالي). في المجموعتين ، لم يطور أي مريض متلازمة الضائقة التنفسية الحادة.

النتائج الثانوية
استخدام التخدير بالمنظار الصدري غير التنبيبي قلل بشكل كبير من فقدان الدم أثناء العملية (100 مل [50-200] مقابل 20 مل [5-50] ؛ P < 0.001). بالإضافة إلى ذلك ، كان لدى مجموعة NIVATS متوسط مدة جراحة أقصر (P = 0.024) ووقت إقامة PACU (P = 0.004). علاوة على ذلك ، كان الفرق في اليوم الذي تمت فيه إزالة تصريف الصدر بين مجموعة NIVATS ومجموعة GA كبيرا (اليوم 3 [2-4] مقابل اليوم 2 [1-3] ، على التوالي ؛ P < 0.001). علاوة على ذلك ، كان الفرق في كمية تصريف الصدر بعد الجراحة بين مجموعة NIVATS (260 مل [100-380]) ومجموعة GA (672 مل [452.5-1,197.5]) كبيرا (P = 0.001). في مجموعة GA ، كان هناك ثلاثة مرضى لديهم إقامة طويلة (>48 ساعة) في وحدة العناية المركزة ، مقارنة بعدم وجود مرضى في مجموعة NIVATS (P = 0.240). في مجموعة GA ، كان أربعة مرضى يعانون من ضيق في الصدر بعد الجراحة وضيق في التنفس مقارنة بمريض واحد في مجموعة NIVATS (P = 0.483). أخيرا ، بالمقارنة مع مجموعة GA ، كان لدى مجموعة NIVATS فترات إقامة أقصر بكثير في المستشفى (6 أيام [5-7] مقابل 5 أيام [4-6] ؛ P < 0.001).

Figure 1
الشكل 1: الجراح الذي يجري جراحة المنظار الصدري بمساعدة الفيديو غير التنبيب. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Figure 2
الشكل 2: الرئة المصابة تحت جراحة المنظار الصدري بمساعدة الفيديو غير التنبيب. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

Figure 3
الشكل 3: مريض يرتدي قناعا للوجه يخضع لجراحة المنظار الصدري بمساعدة الفيديو غير التنبيب. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الجدول 1: التركيبة السكانية للمرضى ونتائج ما بعد الجراحة في كل مجموعة. الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الجدول.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

مزايا هذا البروتوكول هي كما يلي: (ط) توفير نظام تخدير استنشاق سيفوفلوران للحد من منعكس السعال أثناء جراحة تنظير الصدر. (ii) التقليل إلى أدنى حد من الإفراط في التخدير مع توفير بيئة تشغيل آمنة وخالية من الألم للمرضى الذين يخضعون لجراحة الصدر؛ (iii) تقليل التنفس التلقائي للمريض والتذبذبات المنصفية أثناء العملية ، مع مراعاة التحديات التقنية المرتبطة بها. وقد تحقق ذلك من خلال توفير التخدير الموضعي الوقائي أثناء العملية.

في عام 2004 ، أبلغ بومبيو وآخرون ، لأول مرة ، عن الانتهاء من استئصال العقيدات الرئوية بالمنظار الصدري دون التنبيب الرغامي والحفاظ على تخدير التنفس التلقائي19. أصبح التخدير غير التنبيبي مع التنفس الطوعي المحفوظ موضوعا ساخنا للبحث في مجال التخدير الصدري في السنوات الأخيرة. بالمقارنة مع التنبيب الرغامي التقليدي ، تتجنب هذه التقنية احتمال تلف مجرى الهواء الناجم عن التنبيب وتحافظ بشكل أفضل على إزالة الهدبي الظهارية المخاطية القصبة الهوائية والشعب الهوائية. كما أنه يقلل من كمية التخدير أثناء العملية ، ويتجنب الآثار المتبقية من مرخيات العضلات 20،21 ، ويقلل من خطر نقص الأكسجة بعد الجراحة22. بالإضافة إلى ذلك ، فإن أقنعة الحنجرة لديها مخاطر منخفضة للإصابة بالبلعوم والحنجرة ، وانخفاض الغزو ، وسهولة الإدخال مقارنة بالتنبيب23،24،25. من ناحية أخرى ، فإن استخدام قناع الحنجرة يضمن بشكل أفضل استقرار الجهاز التنفسي مقارنة بأقنعة الوجه26. يخفف قناع الحنجرة من انسداد مجرى الهواء العلوي ويمنع فرط التنفس ، وبالتالي يوفر صيانة أفضل لاستقرار الجهاز التنفسي26,27. ومع ذلك ، فإن أقنعة الحنجرة تقلل من توتر العضلة العاصرة المريئية السفلية بنسبة 15 ٪ ، مما يزيد من خطر ارتجاع المعدة28. هناك أدلة على أن NIVATS له تأثير أقل على آليات الدفاع بعد الجراحة ، مثل استجابات السيتوكين الالتهابية أو الخلايا الليمفاوية29،30 ، ومستويات هرمون الإجهاد في الدم31 ، والتي قد تسهم في تقليل حدوث مضاعفات الجهاز التنفسي بعد الجراحة بهذه الطريقة.

ردود الفعل السعال وحركات الرئة غير المتوقعة أمر لا مفر منه أثناء التلاعب بالرئة NIVATS32. يحدث السعال بسبب تنشيط الأعصاب المبهمية الحساسة ميكانيكيا وكيميائيا التي تعصب الشعب الهوائية. تشمل تقنيات قمع السعال الحالية والمتاحة إحصار العصب المبهم والتخدير الموضعي الوريدي أو البخاخات16,33. ومع ذلك ، فإن الأخيرين ليسا فعالين مثل كتل العصب المبهم المباشر. علاوة على ذلك ، تحمل كتل الأعصاب خطر السمية الجهازية للتخدير الموضعي أو تلف الأعصاب أو الشفط34،35،36. في السنوات الأخيرة ، لفت انتباهنا تخدير سيفوفلوران. التخدير Sevoflurane يمنع مستقبلات مهيجة رئوية ويخفف من منعكس السعال37. استنشاق سيفوفلوران عالي التركيز يضعف منعكس تضيق القصبات الهوائية الناجم عن التحفيز الميكانيكي لمجرى الهواء ويمنع القنوات الأيونية المتعددة للعضلة الملساء الشعب الهوائية38,39.

اقترحت نتائج دراسة الملاحظة هذه أن NIVATS قصرت مدة تصريف الصدر ، وخفضت فقدان الدم ، وخفضت PPCs. وجد Hung et al. أن المرضى في المجموعة غير التنبيب يمكن إزالة استنزاف الصدر في وقت سابق40. تسبب التهوية الميكانيكية أضرارا مرتبطة بالضغط للرئتين ، وتسبب فرط تمدد الرئة ، وتعزز إطلاق العديد من الوسطاء المؤيدين للالتهابات41. خلص التحليل التلوي42 إلى أن انخفاض مستويات السيتوكينات الالتهابية ، وانخفاض نشاط الخلايا الليمفاوية ، وانخفاض استجابة الإجهاد كانت أسباب انخفاض مضاعفات ما بعد الجراحة ، مثل استرواح الصدر ، فيما يتعلق بجراحة تنظير الصدر غير التنبيب29،31،40. بالإضافة إلى ذلك ، فإن العمليات الجراحية غير التنبيبية لها تأثير طفيف فقط على فسيولوجيا الجهاز التنفسي الطبيعية للمريض ، ويتعافى المريض بسرعةأكبر 19.

قام Hung et al. بتجنيد 238 مريضا مصابا بسرطان الرئة للخضوع لاستئصال الفص الصدري بالمنظار غير المبتيع ، ووجدت الدراسة فقدانا أقل للدم في المجموعة40 غير المتنبيبة. ربما يكون هناك سببان لانخفاض فقدان الدم أثناء العملية في المجموعة غير التنبيب: (ط) قد يكون هناك تسكين أفضل في المجموعة غير التنبيب43 ، مما يؤدي إلى استقرار التحكم في ضغط الدم أثناء العملية ، وبالتالي تقليل النزيف أثناء العملية. (ii) وفقا لملاحظاتنا ، كان لدى المجموعة غير المنضببة حالة أفضل من انهيار الرئة ، وكان الجراح قادرا على تحديد المناطق التشريحية الرئيسية بسرعة أكبر وإكمال العملية بسرعة أكبر ، لذلك قد يكون هناك فقدان دم أقل نسبيا مع هذه التقنية.

بالإضافة إلى ذلك ، وجدت دراستنا أيضا أن التخدير غير الأنبوبي يقصر وقت العملية ، ويقلل من الإقامة في المستشفى ، ويقلل من وقت المريض في وحدة العناية المركزة ، ويقلل من احتمالية نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة بعد الجراحة مقارنة بتخدير التنبيب الرغامي. على غرار Wu et al.44 ، كان لدى المجموعة غير التنبيب وقت تحريض تخدير أقصر. وجد التحليل التلوي أيضا أن مدة الإجراء كانت أقصر في المجموعات غير التنبيب منها في المجموعات التي تم التنبيب42. يمكن تفسير هذه المدة الأقصر لغير التنبيب مقارنة بإجراءات التنبيب في جميع أنحاء العالم بحقيقة أن الإجراءات غير التنبيبية تحت التخدير الموضعي لا تتطلب التنبيب الرغامي وتنظير القصبات اللاحق42.

أظهرت الدراسات أيضا أن الإقامة في المستشفى تقل بشكل كبير مع عدم التنبيب مقارنة بإجراءات التنبيب30,45. من المعروف أن التخدير العام يتطلب استخدام أدوية مثل مرخيات العضلات والمسكنات الوريدية. ترتبط بمضاعفات مهمة بعد الجراحة ، مما يقلل من راحة المريض ، ويزيد من الحاجة إلى تسكين ما بعد الجراحة ، ويطيل الإقامة بعد الجراحة14,46. وجد Bevilacqua Filho et al. أن المضاعفات الرئوية بعد الجراحة كانت مرتبطة بزيادة انتشار الإقامة الطويلة في المستشفى47. في دراستنا ، كان لدى المرضى في المجموعة غير المبتونة عدد أقل من PPCs من تلك الموجودة في مجموعة GA ، والتي نعتقد أنها أحد أسباب انخفاض مدة الإقامة في المستشفى في المجموعة غير التنبيب.

قد تكون النتائج الجيدة نسبيا التي لوحظت للمجموعة غير المختبرة متحيزة جزئيا بسبب التقييمات بأثر رجعي لهؤلاء المرضى غير الخاضعين للتنبيب. في الواقع ، هذه دراسة بأثر رجعي من مركز واحد ، لذلك نحن نعترف ببعض القيود. نظرا للطبيعة الاستعادية لهذه الدراسة ، لم يكن هناك عشوائية ولا القضاء على تحيز الاختيار. لمعالجة هذه المشكلة ، نهدف إلى تصميم دراسة مقارنة عشوائية في المستقبل لتوضيح سلامة وفوائد جراحة التنظير الصدري غير المنضببة بمساعدة الفيديو. حجم العينة الصغير هو أيضا قيد رئيسي لهذه الدراسة. نظرا لأن الجراحين وأطباء التخدير أصبحوا بارعين في NIVATS ، فقد تصبح هذه التقنية أكثر شيوعا للجراحة في المرضى الذين لا يريدون التخدير العام والتنبيب الرغامي.

يعتمد بروتوكول NIVATS على تسكين متعدد الوسائط ، بما في ذلك الحصار الصدري شبه الفقري الموجه بالموجات فوق الصوتية ، والكتلة المبهمية بالمنظار الصدري ، وتخدير التسلل الجنبي. تسكين متعدد الوسائط يخفف بشكل فعال الألم أثناء العملية ويمنع منعكس السعال. بالإضافة إلى ذلك ، من الأهمية بمكان أن يتم تعيين مستوى التخدير للوصول إلى قيمة مؤشر ثنائي الطيفية من 40 إلى 60. أخيرا ، من المهم الانتباه دائما إلى محاذاة مجرى الهواء لقناع الحنجرة للمريض عند تأرجح الموضع.

هذه التقنية لها بعض القيود. الإجراء غير مناسب لمجموعات معينة من المرضى ، مثل المرضى الذين يعانون من ضعف شديد في وظائف الرئة والمرضى الذين يعانون من التصاقات الجنبية الواسعة ، أو نقص الأكسجة المستمر ، أو النزيف الذي يتطلب التحويل إلى صدر مفتوح. هناك نقص في الوضوح فيما يتعلق بمعايير التضمين المحددة وموانع لهذه التقنية. هناك حاجة إلى مزيد من البروتوكولات لوضع معايير مناسبة للتحويل من التخدير الموضعي غير التنبيبي إلى التخدير العام بالتنبيب42.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.

Acknowledgments

تم دعم هذا العمل من قبل الدفعة الثالثة من برنامج الكادر الفني للشباب الصحي في نينغبو (الدكتور بينبين تشو) ، ومشروع صندوق البحوث السريرية لجمعية تشجيانغ الطبية (الدكتور بن جاو) (2018ZYC-A66).

Materials

Name Company Catalog Number Comments
20-G top-winged infusion needle BD Intima II 383012 Puncture with a 20-G top-winged infusion needle into the dorsal vein of the non-operative side of the hand.
24-G top-winged infusion needle BD Intima II 383033 Thoracoscopic vagal block techniques
Anesthesia machine Drager A300 Maintenance of respiratory function; Inhalation anesthesia; Monitor for electrocardiography, blood pressure, pulse oxygen saturation (SpO2), end-tidal carbon dioxide and respiratory rate
Atropine Jiuquan Dadeli Pharma H62020772 Control of heart rate
BIS COVIDIEN B277243 Monitor the level of consciousness
Disposable nerve block needle Tuoren Medical Device  202303007 Nerve block
Facial mask Emedica EM01-105S Provides an effective non-invasive breathing circuit
Fentanyl. Renfu Pharma 21D04021 Analgesia
Flurbiprofen Daan Pharma H20183054 Analgesia
Laryngeal mask  Ambu Aura-i 2012-2664652 Airway management to preserve voluntary breathing
Levobupivacaine Rundu Pharma H20050403 Local Anaesthesia
Lidocaine Kelun Pharma F221129C Local skin infiltration
Norepinephrine Lijun Pharma H61021666 Control of blood pressure
Portable color doppler ultrasound SonoSite M-Turbo Guided nerve block
Propofol Guorui Pharma H20030114 Sedation and hypnosis
Ropivacaine Aspen Pharma 6091403219940 Paravertebral nerve block
Saline Kelun Pharma c221201E1 Assisted subsonic localisation
Sevoflurane  Shanghai Hengrui Pharmaceutical Co.,Ltd 9081931 Anesthesia induction and maintenance
Sufentanil Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., Ltd H20203650 Postoperative analgesia

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Sedrakyan, A., vander Meulen, J., Lewsey, J., Treasure, T. Video assisted thoracic surgery for treatment of pneumothorax and lung resections: Systematic review of randomised clinical trials. British Medical Journal. 329 (7473), 1008 (2004).
  2. Luh, S. P., Liu, H. P. Video-assisted thoracic surgery--The past, present status and the future. Journal of Zhejiang University Science B. 7 (2), 118-128 (2006).
  3. Hung, M. H., Hsu, H. H., Cheng, Y. J., Chen, J. S. Nonintubated thoracoscopic surgery: State of the art and future directions. Journal of Thoracic Disease. 6 (1), 2-9 (2014).
  4. Kelkar, K. V. Post-operative pulmonary complications after non-cardiothoracic surgery. Indian Journal of Anaesthesia. 59 (9), 599-605 (2015).
  5. Knoll, H., et al. Airway injuries after one-lung ventilation: A comparison between double-lumen tube and endobronchial blocker: a randomized, prospective, controlled trial. Anesthesiology. 105 (3), 471-477 (2006).
  6. Zhong, T., Wang, W., Chen, J., Ran, L., Story, D. A. Sore throat or hoarse voice with bronchial blockers or double-lumen tubes for lung isolation: a randomised, prospective trial. Anaesthesia and Intensive. 37 (3), 441-446 (2009).
  7. Mikuni, I., et al. Arytenoid cartilage dislocation caused by a double-lumen endobronchial tube. British Journal of Anaesthesia. 96 (1), 136-138 (2006).
  8. Kurihara, N., et al. Hoarseness caused by arytenoid dislocation after surgery for lung cancer. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 62 (12), 730-733 (2014).
  9. Ceylan, K. C., et al. Intraoperative management of tracheobronchial rupture after double-lumen tube intubation. Surgery Today. 43 (7), 757-762 (2013).
  10. Yu, M. G., et al. Non-intubated anesthesia in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery: A systematic review and meta-analysis. PloS One. 14 (11), (2019).
  11. Ambrogi, V., Sellitri, F., Perroni, G., Schillaci, O., Mineo, T. C. Uniportal video-assisted thoracic surgery colorectal lung metastasectomy in non-intubated anesthesia. Journal of Thoracic Disease. 9 (2), 254-261 (2017).
  12. Guo, Z., et al. Video-assisted thoracoscopic surgery segmentectomy by non-intubated or intubated anesthesia: A comparative analysis of short-term outcome. Journal of Thoracic Disease. 8 (3), 359-368 (2016).
  13. Liu, J., et al. The impact of non-intubated versus intubated anaesthesia on early outcomes of video-assisted thoracoscopic anatomical resection in non-small-cell lung cancer: A propensity score matching analysis. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 50 (5), 920-925 (2016).
  14. Hausman, M. S., Jewell, E. S., Engoren, M. Regional versus general anesthesia in surgical patients with chronic obstructive pulmonary disease: Does avoiding general anesthesia reduce the risk of postoperative complications. Anesthesia and Analgesia. 120 (6), 1405-1412 (2015).
  15. Grott, M., et al. Thoracic surgery in the non-intubated spontaneously breathing patient. Respiratory Research. 23 (1), (2022).
  16. Hung, M. H., et al. Non-intubated thoracoscopic surgery using internal intercostal nerve block, vagal block and targeted sedation. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 46 (4), 620-625 (2014).
  17. Guo, Z., et al. Analysis of feasibility and safety of complete video-assisted thoracoscopic resection of anatomic pulmonary segments under non-intubated anesthesia. Journal of Thoracic Disease. 6 (1), 37-44 (2014).
  18. Jammer, I., et al. Standards for definitions and use of outcome measures for clinical effectiveness research in perioperative medicine: European Perioperative Clinical Outcome (EPCO) definitions: a statement from the ESA-ESICM joint taskforce on perioperative outcome measures. European Journal of Anaesthesiology. 32 (2), 88-105 (2015).
  19. Pompeo, E., Mineo, D., Rogliani, P., Sabato, A. F., Mineo, T. C. Feasibility and results of awake thoracoscopic resection of solitary pulmonary nodules. The Annals of Thoracic Surgery. 78 (5), 1761-1768 (2004).
  20. Ali, J. M., Volpi, S., Kaul, P., Aresu, G. Does the 'non-intubated' anaesthetic technique offer any advantage for patients undergoing pulmonary lobectomy. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 28 (4), 555-558 (2019).
  21. Okuda, K., Nakanishi, R. The non-intubated anesthesia for airway surgery. Journal of Thoracic Disease. 8 (11), 3414-3419 (2016).
  22. Prince, J., Goertzen, C., Zanjir, M., Wong, M., Azarpazhooh, A. Airway complications in intubated versus laryngeal mask airway-managed dentistry: A meta-analysis. Anesthesia Progress. 68 (4), 193-205 (2021).
  23. Amer, G. F., Abdeldayem, O. T., Lahloub, F. M. F. Effect of local anesthesia and general anesthesia using I-gel laryngeal mask airway in diabetic patients undergoing cataract surgery: Comparative study. Anesthesia, Essays and Researches. 13 (2), 209-213 (2019).
  24. Sorbello, M., Afshari, A., De Hert, S. Device or target? A paradigm shift in airway management: Implications for guidelines, clinical practice and teaching. European Journal of Anaesthesiology. 35 (11), 811-814 (2018).
  25. Yamaguchi, T., et al. Feasibility of total intravenous anesthesia by cardiologists with the support of anesthesiologists during catheter ablation of atrial fibrillation. Journal of Cardiology. 72 (1), 19-25 (2018).
  26. Koyama, T., et al. Laryngeal mask versus facemask in the respiratory management during catheter ablation. BMC Anesthesiology. 20 (1), (2020).
  27. Qamarul Hoda,, Samad, M., Ullah, K., H, ProSeal versus Classic laryngeal mask airway (LMA) for positive pressure ventilation in adults undergoing elective surgery. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 7 (7), (2017).
  28. van Esch, B. F., Stegeman, I., Smit, A. L. Comparison of laryngeal mask airway vs tracheal intubation: A systematic review on airway complications. Journal of Clinical Anesthesia. 36, 142-150 (2017).
  29. Vanni, G., et al. Impact of awake videothoracoscopic surgery on postoperative lymphocyte responses. The Annals of Thoracic Surgery. 90 (3), 973-978 (2010).
  30. Liu, J., et al. Nonintubated video-assisted thoracoscopic surgery under epidural anesthesia compared with conventional anesthetic option: a randomized control study. Surgical Innovation. 22 (2), 123-130 (2015).
  31. Tacconi, F., Pompeo, E., Sellitri, F., Mineo, T. C. Surgical stress hormones response is reduced after awake videothoracoscopy. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 10 (5), 666-671 (2010).
  32. Lai, H. C., et al. Sevoflurane is an effective adjuvant to propofol-based total intravenous anesthesia for attenuating cough reflex in nonintubated video-assisted thoracoscopic surgery. Medicine. 97 (42), (2018).
  33. Navarro-Martínez, J., et al. Intraoperative crisis resource management during a non-intubated video-assisted thoracoscopic surgery. Annals of Translational Medicine. 3 (8), 111 (2015).
  34. Melnyk, V., Ibinson, J. W., Kentor, M. L., Orebaugh, S. L. Updated retrospective single-center comparative analysis of peripheral nerve block complications using landmark peripheral nerve stimulation versus ultrasound guidance as a primary means of nerve localization. Journal of Ultrasound in Medicine. 37 (11), 2477-2488 (2018).
  35. Reynolds, R. P., Effer, G. W., Bendeck, M. P. The upper esophageal sphincter in the cat: The role of central innervation assessed by transient vagal blockade. Canadian Journal of Physiology and Pharmacology. 65 (1), 96-99 (1987).
  36. Neville, A. L., et al. Esophageal dysfunction in cervical spinal cord injury: a potentially important mechanism of aspiration. The Journal of Trauma. 59 (4), 905-911 (2005).
  37. Nishino, T., Kochi, T., Ishii, M. Differences in respiratory reflex responses from the larynx, trachea, and bronchi in anesthetized female subjects. Anesthesiology. 84 (1), 70-74 (1996).
  38. Regli, A., von Ungern-Sternberg, B. S. Anesthesia and ventilation strategies in children with asthma: part I - preoperative assessment. Current Opinion in Anaesthesiology. 27 (3), 288-294 (2014).
  39. Regli, A., von Ungern-Sternberg, B. S. Anesthesia and ventilation strategies in children with asthma: part II - intraoperative management. Current Opinion in Anaesthesiology. 27 (3), 295-302 (2014).
  40. Hung, M. H., et al. Nonintubated thoracoscopic lobectomy for lung cancer using epidural anesthesia and intercostal blockade: A retrospective cohort study of 238 cases. Medicine. 94 (13), 727 (2015).
  41. Solli, P., Brandolini, J., Bertolaccini, L. Tubeless thoracic surgery: Ready for prime time. Journal of Thoracic Disease. 11 (3), 652-656 (2019).
  42. Deng, H. Y., et al. Non-intubated video-assisted thoracoscopic surgery under loco-regional anaesthesia for thoracic surgery: A meta-analysis. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 23 (1), 31-40 (2016).
  43. Liu, C. Y., et al. Tubeless single-port thoracoscopic sublobar resection: Indication and safety. Journal of Thoracic Disease. 10 (6), 3729-3737 (2018).
  44. Wu, C. Y., et al. Feasibility and safety of nonintubated thoracoscopic lobectomy for geriatric lung cancer patients. The Annals of Thoracic Surgery. 95 (2), 405-411 (2013).
  45. Pompeo, E., et al. Randomized comparison of awake nonresectional versus nonawake resectional lung volume reduction surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 143 (1), 47-54 (2012).
  46. Murphy, G. S., et al. Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with impaired clinical recovery. Anesthesia and Analgesia. 117 (1), 133-141 (2013).
  47. Bevilacqua Filho,, T, C., et al. Risk factors for postoperative pulmonary complications and prolonged hospital stay in pulmonary resection patients: A retrospective study. Brazilian Journal of Anesthesiology. 71 (4), 333-338 (2021).

Tags

الطب، العدد 195،
جراحة المنظار الصدري بمساعدة الفيديو غير المنضب
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Bin, G., Wenjun, L., Yu, G.,… More

Bin, G., Wenjun, L., Yu, G., Zhipeng, X., Binbin, Z., Lina, Y. Non-Intubated Video-Assisted Thoracoscopic Surgery. J. Vis. Exp. (195), e65235, doi:10.3791/65235 (2023).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter