Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

ניתוח חזה ללא אינטובציה בסיוע וידאו

Published: May 26, 2023 doi: 10.3791/65235
Automatic Translation
*1,2, *3, 2, 2, 2, 1
1Department of Anesthesia, Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, 2Department of Anesthesia, The First Affiliated Hospital of Ningbo University, 3Health Science Center, Ningbo University
* These authors contributed equally

Summary

כאן, אנו מציגים פרוטוקול ללא אינטובציה לביצוע ניתוח תורקוסקופי בסיוע וידאו עם נשימה אוטונומית שמורה.

Abstract

אינטובציה של לומן כפול בהרדמה כללית היא כיום טכניקת האינטובציה הנפוצה ביותר לכריתת דלקת ריאות, כריתת טריז של הריאה וכריתת לובקטומיה. עם זאת, קיימת שכיחות גבוהה של סיבוכים ריאתיים הנובעים מהרדמה כללית עם אינטובציה בקנה הנשימה. אי אינטובציה עם שימור נשימה רצונית היא חלופה להרדמה. הליכים שאינם אינטובציה ממזערים את ההשפעות השליליות של אינטובציה בקנה הנשימה והרדמה כללית, כגון טראומה הקשורה לאינטובציה בדרכי הנשימה, פגיעה ריאתית כתוצאה מהנשמה, חסימה עצבית-שרירית שיורית ובחילות והקאות לאחר הניתוח. עם זאת, השלבים עבור הליכים שאינם אינטובציה אינם מפורטים במחקרים רבים. כאן, אנו מציגים פרוטוקול תמציתי ללא אינטובציה לביצוע ניתוח תורקוסקופי בעזרת וידאו עם נשימה אוטונומית שמורה. מאמר זה מזהה את התנאים הדרושים כדי להפוך מהרדמה ללא אינטובציה להרדמה אינטובציה וכן דן ביתרונות ובמגבלות של הרדמה ללא אינטובציה. בעבודה זו, התערבות זו בוצעה על 58 חולים. בנוסף, מוצגות תוצאות מחקר רטרוספקטיבי. בהשוואה להרדמה כללית באינטובציה, מטופלים בקבוצת ניתוחי החזה ללא אינטובציה בסיוע וידאו היו בעלי שיעורים נמוכים יותר של סיבוכים ריאתיים לאחר הניתוח, זמני ניתוח קצרים יותר, פחות איבוד דם תוך ניתוחי, שהות קצרה יותר ב- PACU, מספר נמוך יותר של ימים להסרת ניקוז החזה, פחות ניקוז לאחר הניתוח ושהות קצרה יותר בבית החולים.

Introduction

בעשור האחרון, הרדמה ללא אינטובציה בסיוע וידאו של ניתוחי חזה (NIVATS) התקבלה בהדרגה בפרקטיקה הקלינית 1,2,3. למרות שאסטרטגיה חדשנית זו משפרת את ההתאוששות המהירה של החולים ומונעת את הסיבוכים של הרדמה כללית (GA) והנשמה של ריאה אחת4, מנתחים רבים רואים גישה זו כפחות רצויה מטכניקת בידוד הריאות המסורתית.

רמות החמצן בדם יורדות עם הגיל, וחלק מהחולים עשויים לסבול מירידה או תפקוד ריאתי גבולי. GA עשוי להיות קשור לסיכון מוגבר לסיבוכים בחולים כאלה, כולל יציאה מאוחרת מהרדמה, סיבוכים בדרכי הנשימה, צרידות, היפוקסיה ופריקת אריטנואידים 5,6,7,8,9. לעומת זאת, מחקרים רבים תיעדו אשפוזים קצרים יותר בקרב מטופלים המנוהלים באמצעות NIVATS, כמו גם ירידה בסיבוכים נשימתיים בהשוואה להרדמה כללית בקרב חולים בסיכון נמוך10; בנוסף, ניתוח מוצלח אף דווח בחולים בסיכון גבוה עם תפקוד ריאתי ירוד מאוד11,12,13.

הנשמה ספונטנית במהלך הניתוח מושגת באמצעות הרדמה מקומית קפדנית או בלוק עצבי אזורי בתוספת טשטוש, אך רפלקס השיעול עם תנועת ריאות בלתי צפויה יכול להיות בעייתי במהלך NIVATS. יש דגש מועט ואין טיפול סטנדרטי לרפרוף מדיאסטינלי, שיעול מגרה או טכיפנואה, שעלולים לשבש הליך כירורגי. בתצפיות ראשוניות, התוצאות הראו כי סבופלורן יכול להפחית את קצב הנשימה ואת התרחשות הרפרוף המדיאסטינלי במהלך NIVATS תוך שמירה על נשימה ספונטנית14. לכן, ניתן לשער כי שאיפת סבופלורן עשויה למנוע שיעול ולהפחית את הצורך בהנשמה מכנית, ובכך להפחית סיבוכים ריאתיים לאחר הניתוח (PPC).

ראשית, דו"ח זה מציג פרוטוקול שלב אחר שלב המפרט את ביצועו של ניתוח תורקוסקופי ללא אינטובציה בסיוע וידאו. שנית, נערך מחקר רטרוספקטיבי כדי לחקור את היתרונות הפוטנציאליים של הרדמה ללא אינטובציה על תוצאות לאחר הניתוח.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המסונף לבית הספר לרפואה של אוניברסיטת נינגבו (KY20181215) ב-10 בדצמבר 2018.

1. קריטריוני הכללה

  1. כלול את כל החולים (בגילאי >18 שנים) שעברו כריתת בולות ריאתיות, כריתת טריז ריאתי או כריתת לובקטומיה.

2. קריטריוני אי-הכללה

  1. לא לכלול מטופלים על סמך סיווג מצב גופני של האגודה האמריקאית להרדמה (ASA) של >315.
  2. לא לכלול חולים עם מדד מסת גוף (BMI)16 >30 ק"ג / מ"ר 2.
  3. לא לכלול חולים עם סרטן הוושט, כריתת ריאות מוחלטת, וניתוח לב פתוח עם כריתה של הצלעות.
  4. לא לכלול חולים עם היסטוריה רפואית קודמת של ברונכיאקטזיס, ריאות הרוסות, או מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD).
  5. לא לכלול חולים עם זיהומים ריאתיים מרובים מובהקים או דלקת לפני הניתוח, כמו גם מחלות מערכתיות חמורות אחרות.
  6. לא לכלול חולים עם הפרעות קרישה והפרעות פסיכיאטריות או נוירולוגיות חמורות.

3. הכנה לפני ההרדמה

  1. מהר את המטופל במשך 8 שעות לפני הניתוח.
  2. התאם את טמפרטורת חדר הניתוח להיות בין 24 ° C ל 26 ° C.
  3. הכנס מחט עירוי 20 גרם בעלת כנף עליונה לווריד הגבי הלא ניתוחי של היד.
  4. עקוב אחר אלקטרוקרדיוגרפיה, לחץ דם, ריווי חמצן דופק (SpO2) וקצב הנשימה של המטופל.
  5. החל חיישן קוואטרו אינדקס ביספקטרלי (BIS) על המצח של כל מטופל.
    הערה: יש לעקוב ברציפות אחר לחץ העורק הרדיאלי ולחץ ורידי מרכזי, במידת הצורך.

4. חסימה פרה-חולייתית חזה מונחית אולטרסאונד

  1. הניחו את המטופל במצב דקוביטוס לטרלי.
  2. מקם את בדיקת האולטרסאונד ישירות מעל התהליכים בעמוד השדרה של חוליות החזה השלישית והשביעית, וקבל תמונת חתך של התהליכים בעמוד השדרה.
    הערה: במרכז התמונה נמצא התהליך ההיפראקואי בעמוד השדרה עם צל אקוסטי אחורי, והמבנים הגרמיים עם צל אקוסטי אחורי משני צדי התהליך הספינוסי הם, לפי הסדר, לוח החוליות והתהליך הרוחבי.
  3. הזז את בדיקת האולטרסאונד לרוחב כדי להראות את התהליך הרוחבי בשלמותו.
  4. הזיזו את בדיקת האולטרסאונד החוצה כדי לדמיין את התהליך הרוחבי, מפרקי הצלעות הרוחביים והצלעות.
  5. הזיזו את בדיקת האולטרסאונד באופן קאודלי עד שיזוהו בתמונה התהליך הרוחבי, הצדר והחלל הפרה-חולייתי החזי ביניהם.
  6. הרדמה מקומית של העור על ידי הזרקת 2 מ"ל של לידוקאין 1%.
  7. הכנס את מחט הבלוק מלרוחב למדיאלי עם הגישה in-plane תחת הנחיית אולטרסאונד.
  8. בזהירות להגדיל את השאיפה לפני ההזרקה. ודא כי לא נצפה ריפלוקס בדם.
    הערה: מטרת שלב זה היא למנוע רעילות מערכתית מההרדמה המקומית.
  9. להזריק 2 מ"ל של מלוחים, ולאחר מכן לדמיין את העקירה הקדמית של הצדר ואת הרחבת החלל paravertebral החזה עם אולטרסאונד.
  10. להזריק 15 מ"ל של 0.375% ropivacaine ברמות של T3 ו- T7.

5. אינדוקציה הרדמה

  1. יש לרסס 1% levobupivacaine (3 מ"ל) על הגרון.
  2. הזריקו 1.5 מיקרוגרם/ק"ג פנטניל ו-1-1.5 מ"ג/ק"ג פרופופול.
  3. למתן חמצן רציף, הניחו מסכת פנים, או הכניסו מסכת גרון לדרכי הנשימה (מסכת צינור כפול; #3 עבור 30-50 ק"ג, #4 עבור 50-70 ק"ג, #5 עבור 70-100 ק"ג). חמצן נכנס לדרכי הנשימה של המטופל דרך מסכת הפנים או מסכת הגרון.
    הערה: התאם את מינון ההזרקה כדי להשיג ערך BIS בין 40-6016.

6. תחזוקת הרדמה

  1. לשמור על קצב זרימת חמצן של 0.5-1 ליטר/דקה.
  2. לשמור על ריכוז sevoflurane ב 1.5%-2.0% לאחר pneumothorax מלאכותי.
    הערה: יש להזריק 0.5 מיקרוגרם/ק"ג פנטניל אם קצב הנשימה הספונטני תוך ניתוחי גבוה מ-20 נשימות לדקה או כאשר יש רפרוף מדיאסטינלי או שיעול. Sevoflurane נכנס לדרכי הנשימה של המטופל דרך מסכת הפנים או מסכת הגרון.
  3. עקוב אחר ריכוז החמצן הנשאף והפחמן הדו-חמצני הסופי (ETCO2 < 60 מ"מ כספית).
  4. עקוב אחר טמפרטורת הגוף. לפקח על רמת התודעה, ולשמור על ערך BIS של 40-6016,17.
  5. יש להזריק 20 מק"ג/ק"ג אטרופין אם המטופל מפתח סינוס ברדיקרדיה (HR ≤ 50 פעימות לדקה).
  6. יש לנקב ברציפות 2 מק"ג/ק"ג/שעה של נוראפינפרין באמצעות משאבת עירוי אם לחץ הדם הסיסטולי נמוך מ-30% או 90 מ"מ כספית.
  7. בצע ניתוח גזים בדם עורקי 15 דקות לפני סיום הניתוח.
  8. יש להזריק 1 מ"ג/ק"ג פלורביפרופן 30 דקות לפני סיום הניתוח.

7. טכניקות בלוק ואגאלי בית החזה והרדמה הסננה פלאורלית

  1. השתמש במחט עירוי 24 G בעלת כנף עליונה כדי לייצר חדירה של 0.375% ropivacaine (3 מ"ל) ליד העצב התועה ברמה של קנה הנשימה התחתון בעת ביצוע הליכים בצד ימין.
  2. השתמש במחט עירוי 24 G בעלת כנף עליונה כדי לייצר חדירה של 0.5% ropivacaine (3 מ"ל) ליד העצב התועה ברמה של חלון אבי העורקים בעת ביצוע הליכים בצד שמאל.
  3. יש לרסס 10 מ"ל של לידוקאין 2% על פני הצדר הקרבי באמצעות מזרק 10 מ"ל.

8. המרה מהרדמה ללא אינטובציה להרדמה כללית אינטובציה

  1. המר את ההרדמה ללא אינטובציה להרדמה כללית אינטובציה אם המטופל עומד באחד מהתנאים הבאים:
    -היפוקסמיה חמורה (דופק אוקסימטריה < 80%)
    -היפרקפניה חמורה (PaCO2 > 80 מ"מ כספית)
    -חוסר יציבות המודינמית: הפרעות קצב עיקשות ואי ספיקת חדר ימין
    שיעול מתמשך הגורם לניתוח הופך קשה או בלתי אפשרי
    -דימום תוך ניתוחי הדורש כריתת בית החזה

9. טיפול לאחר הניתוח

  1. לאחר התעוררות מלאה, בקש מהמטופל לקחת נשימה עמוקה ולהשתעל כדי להרחיב מחדש את הריאה שקרסה.
  2. חבר משאבת שיכוך כאבים תוך ורידי (PCA) בשליטת המטופל לצנתר תוך ורידי עם תמיסה של 100 מ"ל בשקית מאגר PCA (המכילה 1 מיקרוגרם/ק"ג סופנטניל והזרקת 0.9% נתרן כלורי), וטיטראט 2 מ"ל/שעה של תמיסת PCA.
  3. הסר את ניקוז החזה כאשר אין דליפת אוויר על שיעול, אין דלקת ריאות נוזל ברור על סקירת רנטגן החזה, ניקוז 24 שעות של <300 מ"ל.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

הנתונים הקליניים נאספו רטרוספקטיבית על 58 מטופלים רצופים שעברו ניתוח תורקוסקופי ללא אינטובציה בסיוע וידאו מינואר 2016 עד דצמבר 2022. המטופלים קיבלו ביקור לפני הניתוח אצל הרופא המרדים וקיבלו הסבר מפורט על תוכן טופס ההסכמה מדעת לפני ההרדמה. המטופלים הורשו לבחור באחת משתי הקבוצות (קבוצת NIVATS או קבוצת GA) של הרדמה, והם חתמו על טופס הסכמה מדעת.

המטופלים בקבוצת GA קיבלו 0.04 מ"ג/ק"ג מידזולם, 2.5 מ"ג/ק"ג פרופופול, 0.3 מ"ג/ק"ג אטומידאט, 0.5 מק"ג/ק"ג סופנטניל ו-1.2 מ"ג/ק"ג רוקורוניום. לאחר שהתרופות האינוטרופיות נכנסו לתוקף מלא, נעשה שימוש בלרינגוסקופ חזותי כדי להנחות את החדרת הטרנסאורל של צינור סימפונות כפול לומן או צינור קנה נשימה יחיד עם אוקלודר הסימפונות. רדיוגרפיה טרום ניתוחית של החזה בוצעה, ואת הקוטר הפנימי קנה הנשימה נמדד ברמה של המפרק sternoclavicular. נבחר 41 Fr לקוטר פנימי קנה הנשימה ≥19 מ"מ, 39 Fr נבחר לקוטר פנימי קנה הנשימה של ≥17 מ"מ, 37 Fr נבחר לקוטר פנימי קנה הנשימה של ≥15 מ"מ, 35 Fr נבחר לקוטר פנימי קנה הנשימה של ≥13 מ"מ ו-32 Fr נבחר לקוטר פנימי קנה הנשימה של ≥11 מ"מ. לאחר החדרת צינור לומן כפול, המיקום של הצינור הוערך והותאם עם ברונכוסקופ סיבים במצב אופקי ורוחבי. הרדמה תוך ניתוחית נשמרה עם עירוי מתמשך של 2-6 מ"ג / ק"ג / שעה של פרופופול ו 0.25 מיקרוגרם / ק"ג / דקה של רמיפנטניל, שכולם הועברו כהרדמה תוך ורידית. המנתחים והמטופלים שעוברים ניתוח תורקוסקופי ללא אינטובציה בסיוע וידאו נראים באיור 1, איור 2 ואיור 3.

שני עוזרי מחקר (G.B. ו-L.W.J) אספו מהמטופלים מידע פרי-ניתוחי, לרבות גילם, BMI, הרדמה, משך הניתוח, דימום תוך ניתוחי, משך השהות בבית החולים, משך השהות בטיפול נמרץ, היסטוריה רפואית, תוצאות צילומי חזה לאחר הניתוח, חום גופו ובדיקות מעבדה אחרות שבוצעו בכל יום לאחר הניתוח עד השחרור.

אמצעים של סיבוכים ריאתיים לאחר הניתוח (PPC)
בהתייחס להנחיות שפורסמו על ידי כוח המשימה האירופי המשותף להגדרות תוצאות קליניות פריאופרטיביות (EPCO) ובהתחשב במאפייני מחקר זה18, כלי האבחון PPCs היה כדלקמן: (i) pneumothorax: אוויר בתוך החלל pleural; (ii) השתפכות פלאורלית: צילום חזה עם קהות של הזווית הקוסטופרנית ואובדן הצללית החדה של אותו צד של הסרעפת הזקופה; (iii) דלקת ריאות: שימוש באנטיביוטיקה חדשה, שינויים רדיוגרפיים, חום או ספירת תאים לבנים >12,000 μL−1; (iv) atelectasis: opacification ריאתי עם mediastinum, hilum, או hemidiaphragm נע לכיוון האזור הפגוע; (5) תסחיף ריאתי: לא מוגדר; ו-(vi) תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS): PaO 2:FIO2 ≤ 300 במצב מאוורר וחדירות דו-צדדיות בצילום החזה.

ניתוח סטטיסטי
לצורך ניתוח נתונים, נעשה שימוש במרווחי סמך של 95%. ערך של P < 0.05 נחשב מובהק סטטיסטית. הנתונים שאבדו הותאמו באמצעות אינטרפולציה דו-כיוונית. משתנים רציפים יוצגו כמספר ממוצע (סטיית תקן [SD]) או בינוני (טווח ספרות קוורטידיות), ומבחן t בלתי תלוי או מבחן U של מאן-ויטני שימש להשוואה. משתנים קטגוריאליים הוצגו כמספרים והושוו על ידי מבחן צ'י-בריבוע של פירסון, מבחן מדויק של פישר, או מבחן צ'י-ריבוע מתוקן רציף. ניתוח הנתונים הנ"ל בוצע והושלם על ידי שני מנתחי נתונים באופן עצמאי. כל הניתוחים הסטטיסטיים בוצעו באמצעות תוכנת SPSS26.0.

תוצאות
בסך הכל, 58 חולים היו זכאים לניתוח, כולל 31 חולים בקבוצת GA ו -27 חולים בקבוצת NIVATS. המאפיינים הקליניים של שתי הקבוצות מוצגים בטבלה 1. לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין שתי הקבוצות מבחינת מגדר, גיל, BMI וציוני ASA (P > 0.05).

תוצאות ראשוניות
שיעור סיבוכי הריאות היה נמוך משמעותית בקבוצת NIVATS (3.7%; חולה אחד) בהשוואה לקבוצת GA (25.8%; שמונה חולים) (P =0.051). ראשית, שישה חולים בקבוצת GA פיתחו דלקת ריאות לאחר הניתוח; עם זאת, אף מטופל בקבוצת NIVATS לא פיתח דלקת ריאות. ההבדל בין שתי הקבוצות היה מובהק סטטיסטית (P = 0.026). שנית, שלושה חולים בקבוצת GA פיתחו עירוי פלאורלי בהשוואה לחולה אחד בקבוצת NIVATS, אם כי ההבדל בין שתי הקבוצות לא היה מובהק סטטיסטית (P = 0.707). יתר על כן, שבעה חולים בקבוצת GA פיתחו דלקת ריאות בהשוואה לאף אחד בקבוצת NIVATS, וההבדל בין שתי הקבוצות היה מובהק סטטיסטית (P = 0.012).

בנוסף, שלושה חולים בקבוצת GA פיתחו אטלקטזיס ריאתי לעומת אף אחד בקבוצת NIVATS. בקבוצת GA, שני חולים פיתחו תסחיפים ריאתיים בהשוואה לאף אחד בקבוצת NIVATS. לא נמצאו הבדלים מובהקים בין שתי הקבוצות מבחינת אטלקטזיס ריאתי או תסחיף ריאתי (P = 0.240 ו- P = 0.494, בהתאמה). בשתי הקבוצות, אף חולה לא פיתח ARDS.

תוצאות משניות
השימוש בהרדמה תורקוסקופית ללא צינורית הפחית באופן משמעותי את איבוד הדם תוך ניתוחי (100 מ"ל [50-200] לעומת 20 מ"ל [5-50]; P < 0.001). בנוסף, לקבוצת NIVATS היה משך ניתוח ממוצע קצר יותר (P = 0.024) וזמן שהייה של PACU (P = 0.004). יתר על כן, ההבדל ביום שבו הוסר ניקוז החזה בין קבוצת NIVATS לבין קבוצת GA היה משמעותי (יום 3 [2-4] לעומת יום 2 [1-3], בהתאמה; P < 0.001). יתר על כן, ההבדל בכמות ניקוז החזה לאחר הניתוח בין קבוצת NIVATS (260 מ"ל [100-380]) לבין קבוצת GA (672 מ"ל [452.5-1,197.5]) היה משמעותי (P = 0.001). בקבוצת GA, היו שלושה חולים ששהו זמן ממושך (>48 שעות) בטיפול נמרץ, בהשוואה ללא חולים בקבוצת NIVATS (P = 0.240). בקבוצת GA, ארבעה חולים סבלו מלחץ בחזה וקוצר נשימה לאחר הניתוח בהשוואה למטופל אחד בקבוצת NIVATS (P = 0.483). לבסוף, בהשוואה לקבוצת GA, לקבוצת NIVATS היו זמני אשפוז קצרים יותר באופן משמעותי (6 ימים [5-7] לעומת 5 ימים [4-6]; P < 0.001).

Figure 1
איור 1: המנתח המבצע ניתוח תורקוסקופי ללא אינטובציה בסיוע וידאו. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 2
איור 2: הריאה הפגועה תחת ניתוח תורקוסקופי ללא אינטובציה בסיוע וידאו. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 3
איור 3: מטופל עם מסכת פנים שעובר ניתוח תורקוסקופי ללא אינטובציה בסיוע וידאו. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

טבלה 1: דמוגרפיה של מטופלים ותוצאות לאחר ניתוח בכל קבוצה. אנא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

היתרונות של פרוטוקול זה הם כדלקמן: (i) מתן משטר הרדמה באינהלציה sevoflurane כדי להפחית את רפלקס השיעול במהלך ניתוח תורקוסקופי; (ii) מזעור טשטוש יתר תוך מתן סביבת ניתוח בטוחה ונטולת כאב לחולים העוברים ניתוחי חזה; (iii) מזעור הנשימה הספונטנית והתנודות המדיאסטינליות של המטופל במהלך ההליך, תוך התחשבות באתגרים הטכניים הנלווים. זה הושג על ידי מתן הרדמה מקומית תוך ניתוחית מונעת.

בשנת 2004 דיווחו פומפאו ועמיתיו, לראשונה, על השלמת כריתת קשריות ריאתיות תורקוסקופיות ללא אינטובציה בקנה הנשימה ושימור הרדמה נשימתית ספונטנית19. הרדמה ללא אינטובציה עם נשימה רצונית משומרת הפכה בשנים האחרונות גם לנושא מחקר חם בתחום הרדמת בית החזה. בהשוואה לאינטובציה קונבנציונלית בקנה הנשימה, טכניקה זו מונעת את הפוטנציאל לנזק לדרכי הנשימה הנגרם על ידי אינטובציה ומשמרת טוב יותר את פינוי הריסים האפיתל האנדוטרכאלי והסימפונות. זה גם מפחית את כמות הרדמה תוך ניתוחית, מונע את ההשפעות השיוריות של relaxantsשרירים 20,21, ומקטין את הסיכון של היפוקסיה לאחר הניתוח 22. בנוסף, למסכות גרון יש סיכון נמוך לפגיעה בלוע ובגרון, פולשניות נמוכה יותר והחדרה קלה יותר בהשוואה לאינטובציה23,24,25. מצד שני, השימוש במסכת גרון מבטיח טוב יותר ייצוב נשימתי בהשוואה למסכות פנים26. מסכת הגרון מקלה על חסימת דרכי הנשימה העליונות ומונעת היפרוונטילציה, ובכך מספקת תחזוקה טובה יותר של יציבות הנשימה26,27. עם זאת, מסכות הגרון להפחית את המתח של סוגר הוושט התחתון על ידי 15%, ובכך להגדיל את הסיכון של ריפלוקס קיבה28. ישנן ראיות לכך של- NIVATS יש פחות השפעה על מנגנוני הגנה לאחר ניתוח, כגון תגובות ציטוקינים או לימפוציטים דלקתיות29,30, ורמות הורמון הלחץ בדם 31, אשר עשויות לתרום להפחתת השכיחות של סיבוכים נשימתיים לאחר הניתוח בשיטה זו.

רפלקסי שיעול ותנועות ריאה בלתי צפויות הם בלתי נמנעים במהלך מניפולציה ריאות NIVATS32. שיעול נגרם על ידי הפעלת העצבים הווגליים הרגישים מבחינה מכנית וכימית המעצבבים את דרכי הנשימה. טכניקות דיכוי השיעול הנוכחיות והזמינות כוללות בלוקים עצביים ואגליים והרדמה מקומית תוך ורידית או ערפילית16,33. עם זאת, שני האחרונים אינם יעילים כמו בלוקים עצביים ואגליים ישירים. יתר על כן, בלוקים עצביים נושאים את הסיכון של רעילות מערכתית של הרדמה מקומית, נזק עצבי, או שאיפה34,35,36. בשנים האחרונות, הרדמה sevoflurane הגיע לידיעתנו. הרדמה סבופלורנית מעכבת את קולטני הגירוי הריאתי ומחלישה את רפלקס השיעול37. שאיפת סבופלורן בריכוז גבוה מחלישה את רפלקס הברונכוקונסטריקציה הנגרם על ידי גירוי מכני של דרכי הנשימה ומעכבת תעלות יונים מרובות של שריר הסימפונותהחלק 38,39.

תוצאות מחקר תצפית זה הצביעו על כך ש- NIVATS קיצר את משך ניקוז החזה, הפחית את איבוד הדם והפחית את ה- PPC. Hung et al. מצאו כי חולים בקבוצה ללא אינטובציה יכלו להסיר את ניקוז החזה שלהם מוקדם יותר40. אוורור מכני גורם לנזק הקשור ללחץ בריאות, גורם להארכת יתר של הריאות ומקדם שחרור של מתווכים פרו-דלקתיים שונים41. מטא-אנליזה42 הגיעה למסקנה כי רמות מופחתות של ציטוקינים דלקתיים, פחות פגיעה בפעילות הלימפוציטים ותגובת דחק מופחתת היו הסיבות לפחות סיבוכים לאחר הניתוח, כגון דלקת ריאות, ביחס לניתוח תורקוסקופי לא אינטובטיבי 29,31,40. בנוסף, לניתוחים ללא אינטובציה יש השפעה קלה בלבד על הפיזיולוגיה הנשימתית הרגילה של המטופל, והחולה מתאושש מהר יותר19.

הונג ועמיתיו גייסו 238 חולים עם סרטן ריאות לעבור כריתת לובקטומיה תורקוסקופית לא אינטובטיבית, והמחקר מצא פחות איבוד דם בקבוצה40 ללא אינטובציה. ישנן כנראה שתי סיבות לאיבוד דם תוך ניתוחי נמוך יותר בקבוצה הלא אינטובציה: (i) ייתכן שיש שיכוך כאבים טוב יותר בקבוצה הלא אינטובציה43, וכתוצאה מכך שליטה יציבה בלחץ הדם תוך ניתוחי, ולכן פחות דימום תוך ניתוחי; (ii) על פי התצפיות שלנו, לקבוצה ללא אינטובציה היה מצב טוב יותר של קריסת ריאות, והמנתח היה מסוגל לזהות אזורים אנטומיים מרכזיים במהירות רבה יותר ולהשלים את הניתוח במהירות, כך שייתכן שיש פחות איבוד דם יחסית בטכניקה זו.

בנוסף, המחקר שלנו מצא גם כי הרדמה ללא אינטובציה קיצרה את זמן הניתוח, קיצרה את משך האשפוז, הפחיתה את זמן המטופל ב- PACU, והקטינה את ההסתברות להעברת חולים לטיפול נמרץ לאחר הניתוח בהשוואה להרדמה באינטובציה בקנה הנשימה. בדומה ל-Wu et al.44, לקבוצה ללא אינטובציה היה זמן השראת הרדמה קצר יותר. מטא-אנליזה מצאה גם כי משך ההליך היה קצר יותר בקבוצות ללא אינטובציה מאשר בקבוצות42. משך זמן קצר זה של אינטובציה בהשוואה לפרוצדורות אינטובציה ברחבי העולם יכול להיות מוסבר על ידי העובדה כי הליכים שאינם אינטובציה בהרדמה מקומית אינם דורשים אינטובציה קנה הנשימה ולאחר מכן ברונכוסקופיה42.

מחקרים הראו גם כי האשפוזים בבתי החולים מופחתים באופן משמעותי ללא אינטובציה בהשוואה להליכים באינטובציה30,45. ידוע כי הרדמה כללית דורשת שימוש בתרופות כגון מרפי שרירים ומשככי כאבים תוך ורידי. הם קשורים לסיבוכים חשובים לאחר הניתוח, המפחיתים את נוחות המטופל, מגבירים את הצורך בשיכוך כאבים לאחר הניתוח ומאריכים את השהות שלאחר הניתוח14,46. Bevilacqua Filho et al. מצאו כי סיבוכים ריאתיים לאחר הניתוח היו קשורים לשכיחות מוגברת של אשפוזים ממושכים47. במחקר שלנו, למטופלים בקבוצה ללא אינטובציה היו פחות PPCs מאשר לחולים בקבוצת GA, ואנו מאמינים שזו אחת הסיבות למשך האשפוז הנמוך יותר בקבוצה ללא אינטובציה.

התוצאות הטובות יחסית שנצפו עבור הקבוצה ללא אינטובציה עשויות להיות מוטות בחלקן בשל הערכות רטרוספקטיביות של חולים אלה שאינם אינטובציה. אכן, זהו מחקר רטרוספקטיבי ממרכז אחד, ולכן אנו מכירים בכמה מגבלות. בשל אופיו הרטרוספקטיבי של מחקר זה, לא הייתה אקראיות ולא בוטלה הטיית הבחירה. כדי לטפל בבעיה זו, אנו שואפים לתכנן מחקר השוואתי אקראי בעתיד כדי להבהיר את הבטיחות והיתרונות של ניתוח תורקוסקופי זה ללא אינטובציה בסיוע וידאו. גודל המדגם הקטן הוא גם מגבלה מרכזית של מחקר זה. ככל שמנתחים ומרדימים הופכים למיומנים ב- NIVATS, הטכניקה עשויה להיות נפוצה יותר לניתוח בחולים שאינם מעוניינים בהרדמה כללית ובאינטובציה בקנה הנשימה.

הפרוטוקול של NIVATS מבוסס על שיכוך כאבים רב-מודאלי, כולל חסימה פרה-חולייתית מונחית אולטרסאונד, בלוק ואגאלי תורקוסקופי והרדמה פלאורלית. שיכוך כאבים מולטימודאלי מקל ביעילות על כאב תוך ניתוחי ומעכב את רפלקס השיעול. בנוסף, קריטי שרמת ההרגעה תגיע לערך אינדקס ביספקטרלי של 40 עד 60. לבסוף, חשוב תמיד לשים לב ליישור של נתיב האוויר של מסכת הגרון של המטופל בעת נדנוד העמדה.

לטכניקה יש כמה מגבלות. ההליך אינו מתאים לקבוצות חולים ספציפיות, כגון חולים עם תפקוד ריאות לקוי חמור וחולים עם הידבקויות פלאורליות נרחבות, היפוקסיה מתמשכת או דימום הדורש המרה לחזה פתוח. קיים חוסר בהירות לגבי קריטריוני ההכללה הספציפיים והתוויות נגד הטכניקה. פרוטוקולים נוספים נדרשים כדי לקבוע קריטריונים מתאימים להמרה מהרדמה מקומית ללא אינטובציה להרדמה כללית אינטובציה42.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

למחברים אין מה לחשוף.

Acknowledgments

עבודה זו נתמכה על ידי האצווה השלישית של תוכנית הקאדר הטכני של נינגבו לנוער בריאות (ד"ר בינבין ג'ו), ופרויקט קרן המחקר הקליני של האגודה הרפואית ג'ג'יאנג (ד"ר בין גאו) (2018ZYC-A66).

Materials

Name Company Catalog Number Comments
20-G top-winged infusion needle BD Intima II 383012 Puncture with a 20-G top-winged infusion needle into the dorsal vein of the non-operative side of the hand.
24-G top-winged infusion needle BD Intima II 383033 Thoracoscopic vagal block techniques
Anesthesia machine Drager A300 Maintenance of respiratory function; Inhalation anesthesia; Monitor for electrocardiography, blood pressure, pulse oxygen saturation (SpO2), end-tidal carbon dioxide and respiratory rate
Atropine Jiuquan Dadeli Pharma H62020772 Control of heart rate
BIS COVIDIEN B277243 Monitor the level of consciousness
Disposable nerve block needle Tuoren Medical Device  202303007 Nerve block
Facial mask Emedica EM01-105S Provides an effective non-invasive breathing circuit
Fentanyl. Renfu Pharma 21D04021 Analgesia
Flurbiprofen Daan Pharma H20183054 Analgesia
Laryngeal mask  Ambu Aura-i 2012-2664652 Airway management to preserve voluntary breathing
Levobupivacaine Rundu Pharma H20050403 Local Anaesthesia
Lidocaine Kelun Pharma F221129C Local skin infiltration
Norepinephrine Lijun Pharma H61021666 Control of blood pressure
Portable color doppler ultrasound SonoSite M-Turbo Guided nerve block
Propofol Guorui Pharma H20030114 Sedation and hypnosis
Ropivacaine Aspen Pharma 6091403219940 Paravertebral nerve block
Saline Kelun Pharma c221201E1 Assisted subsonic localisation
Sevoflurane  Shanghai Hengrui Pharmaceutical Co.,Ltd 9081931 Anesthesia induction and maintenance
Sufentanil Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., Ltd H20203650 Postoperative analgesia

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Sedrakyan, A., vander Meulen, J., Lewsey, J., Treasure, T. Video assisted thoracic surgery for treatment of pneumothorax and lung resections: Systematic review of randomised clinical trials. British Medical Journal. 329 (7473), 1008 (2004).
  2. Luh, S. P., Liu, H. P. Video-assisted thoracic surgery--The past, present status and the future. Journal of Zhejiang University Science B. 7 (2), 118-128 (2006).
  3. Hung, M. H., Hsu, H. H., Cheng, Y. J., Chen, J. S. Nonintubated thoracoscopic surgery: State of the art and future directions. Journal of Thoracic Disease. 6 (1), 2-9 (2014).
  4. Kelkar, K. V. Post-operative pulmonary complications after non-cardiothoracic surgery. Indian Journal of Anaesthesia. 59 (9), 599-605 (2015).
  5. Knoll, H., et al. Airway injuries after one-lung ventilation: A comparison between double-lumen tube and endobronchial blocker: a randomized, prospective, controlled trial. Anesthesiology. 105 (3), 471-477 (2006).
  6. Zhong, T., Wang, W., Chen, J., Ran, L., Story, D. A. Sore throat or hoarse voice with bronchial blockers or double-lumen tubes for lung isolation: a randomised, prospective trial. Anaesthesia and Intensive. 37 (3), 441-446 (2009).
  7. Mikuni, I., et al. Arytenoid cartilage dislocation caused by a double-lumen endobronchial tube. British Journal of Anaesthesia. 96 (1), 136-138 (2006).
  8. Kurihara, N., et al. Hoarseness caused by arytenoid dislocation after surgery for lung cancer. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 62 (12), 730-733 (2014).
  9. Ceylan, K. C., et al. Intraoperative management of tracheobronchial rupture after double-lumen tube intubation. Surgery Today. 43 (7), 757-762 (2013).
  10. Yu, M. G., et al. Non-intubated anesthesia in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery: A systematic review and meta-analysis. PloS One. 14 (11), (2019).
  11. Ambrogi, V., Sellitri, F., Perroni, G., Schillaci, O., Mineo, T. C. Uniportal video-assisted thoracic surgery colorectal lung metastasectomy in non-intubated anesthesia. Journal of Thoracic Disease. 9 (2), 254-261 (2017).
  12. Guo, Z., et al. Video-assisted thoracoscopic surgery segmentectomy by non-intubated or intubated anesthesia: A comparative analysis of short-term outcome. Journal of Thoracic Disease. 8 (3), 359-368 (2016).
  13. Liu, J., et al. The impact of non-intubated versus intubated anaesthesia on early outcomes of video-assisted thoracoscopic anatomical resection in non-small-cell lung cancer: A propensity score matching analysis. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 50 (5), 920-925 (2016).
  14. Hausman, M. S., Jewell, E. S., Engoren, M. Regional versus general anesthesia in surgical patients with chronic obstructive pulmonary disease: Does avoiding general anesthesia reduce the risk of postoperative complications. Anesthesia and Analgesia. 120 (6), 1405-1412 (2015).
  15. Grott, M., et al. Thoracic surgery in the non-intubated spontaneously breathing patient. Respiratory Research. 23 (1), (2022).
  16. Hung, M. H., et al. Non-intubated thoracoscopic surgery using internal intercostal nerve block, vagal block and targeted sedation. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 46 (4), 620-625 (2014).
  17. Guo, Z., et al. Analysis of feasibility and safety of complete video-assisted thoracoscopic resection of anatomic pulmonary segments under non-intubated anesthesia. Journal of Thoracic Disease. 6 (1), 37-44 (2014).
  18. Jammer, I., et al. Standards for definitions and use of outcome measures for clinical effectiveness research in perioperative medicine: European Perioperative Clinical Outcome (EPCO) definitions: a statement from the ESA-ESICM joint taskforce on perioperative outcome measures. European Journal of Anaesthesiology. 32 (2), 88-105 (2015).
  19. Pompeo, E., Mineo, D., Rogliani, P., Sabato, A. F., Mineo, T. C. Feasibility and results of awake thoracoscopic resection of solitary pulmonary nodules. The Annals of Thoracic Surgery. 78 (5), 1761-1768 (2004).
  20. Ali, J. M., Volpi, S., Kaul, P., Aresu, G. Does the 'non-intubated' anaesthetic technique offer any advantage for patients undergoing pulmonary lobectomy. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 28 (4), 555-558 (2019).
  21. Okuda, K., Nakanishi, R. The non-intubated anesthesia for airway surgery. Journal of Thoracic Disease. 8 (11), 3414-3419 (2016).
  22. Prince, J., Goertzen, C., Zanjir, M., Wong, M., Azarpazhooh, A. Airway complications in intubated versus laryngeal mask airway-managed dentistry: A meta-analysis. Anesthesia Progress. 68 (4), 193-205 (2021).
  23. Amer, G. F., Abdeldayem, O. T., Lahloub, F. M. F. Effect of local anesthesia and general anesthesia using I-gel laryngeal mask airway in diabetic patients undergoing cataract surgery: Comparative study. Anesthesia, Essays and Researches. 13 (2), 209-213 (2019).
  24. Sorbello, M., Afshari, A., De Hert, S. Device or target? A paradigm shift in airway management: Implications for guidelines, clinical practice and teaching. European Journal of Anaesthesiology. 35 (11), 811-814 (2018).
  25. Yamaguchi, T., et al. Feasibility of total intravenous anesthesia by cardiologists with the support of anesthesiologists during catheter ablation of atrial fibrillation. Journal of Cardiology. 72 (1), 19-25 (2018).
  26. Koyama, T., et al. Laryngeal mask versus facemask in the respiratory management during catheter ablation. BMC Anesthesiology. 20 (1), (2020).
  27. Qamarul Hoda,, Samad, M., Ullah, K., H, ProSeal versus Classic laryngeal mask airway (LMA) for positive pressure ventilation in adults undergoing elective surgery. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 7 (7), (2017).
  28. van Esch, B. F., Stegeman, I., Smit, A. L. Comparison of laryngeal mask airway vs tracheal intubation: A systematic review on airway complications. Journal of Clinical Anesthesia. 36, 142-150 (2017).
  29. Vanni, G., et al. Impact of awake videothoracoscopic surgery on postoperative lymphocyte responses. The Annals of Thoracic Surgery. 90 (3), 973-978 (2010).
  30. Liu, J., et al. Nonintubated video-assisted thoracoscopic surgery under epidural anesthesia compared with conventional anesthetic option: a randomized control study. Surgical Innovation. 22 (2), 123-130 (2015).
  31. Tacconi, F., Pompeo, E., Sellitri, F., Mineo, T. C. Surgical stress hormones response is reduced after awake videothoracoscopy. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 10 (5), 666-671 (2010).
  32. Lai, H. C., et al. Sevoflurane is an effective adjuvant to propofol-based total intravenous anesthesia for attenuating cough reflex in nonintubated video-assisted thoracoscopic surgery. Medicine. 97 (42), (2018).
  33. Navarro-Martínez, J., et al. Intraoperative crisis resource management during a non-intubated video-assisted thoracoscopic surgery. Annals of Translational Medicine. 3 (8), 111 (2015).
  34. Melnyk, V., Ibinson, J. W., Kentor, M. L., Orebaugh, S. L. Updated retrospective single-center comparative analysis of peripheral nerve block complications using landmark peripheral nerve stimulation versus ultrasound guidance as a primary means of nerve localization. Journal of Ultrasound in Medicine. 37 (11), 2477-2488 (2018).
  35. Reynolds, R. P., Effer, G. W., Bendeck, M. P. The upper esophageal sphincter in the cat: The role of central innervation assessed by transient vagal blockade. Canadian Journal of Physiology and Pharmacology. 65 (1), 96-99 (1987).
  36. Neville, A. L., et al. Esophageal dysfunction in cervical spinal cord injury: a potentially important mechanism of aspiration. The Journal of Trauma. 59 (4), 905-911 (2005).
  37. Nishino, T., Kochi, T., Ishii, M. Differences in respiratory reflex responses from the larynx, trachea, and bronchi in anesthetized female subjects. Anesthesiology. 84 (1), 70-74 (1996).
  38. Regli, A., von Ungern-Sternberg, B. S. Anesthesia and ventilation strategies in children with asthma: part I - preoperative assessment. Current Opinion in Anaesthesiology. 27 (3), 288-294 (2014).
  39. Regli, A., von Ungern-Sternberg, B. S. Anesthesia and ventilation strategies in children with asthma: part II - intraoperative management. Current Opinion in Anaesthesiology. 27 (3), 295-302 (2014).
  40. Hung, M. H., et al. Nonintubated thoracoscopic lobectomy for lung cancer using epidural anesthesia and intercostal blockade: A retrospective cohort study of 238 cases. Medicine. 94 (13), 727 (2015).
  41. Solli, P., Brandolini, J., Bertolaccini, L. Tubeless thoracic surgery: Ready for prime time. Journal of Thoracic Disease. 11 (3), 652-656 (2019).
  42. Deng, H. Y., et al. Non-intubated video-assisted thoracoscopic surgery under loco-regional anaesthesia for thoracic surgery: A meta-analysis. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 23 (1), 31-40 (2016).
  43. Liu, C. Y., et al. Tubeless single-port thoracoscopic sublobar resection: Indication and safety. Journal of Thoracic Disease. 10 (6), 3729-3737 (2018).
  44. Wu, C. Y., et al. Feasibility and safety of nonintubated thoracoscopic lobectomy for geriatric lung cancer patients. The Annals of Thoracic Surgery. 95 (2), 405-411 (2013).
  45. Pompeo, E., et al. Randomized comparison of awake nonresectional versus nonawake resectional lung volume reduction surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 143 (1), 47-54 (2012).
  46. Murphy, G. S., et al. Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with impaired clinical recovery. Anesthesia and Analgesia. 117 (1), 133-141 (2013).
  47. Bevilacqua Filho,, T, C., et al. Risk factors for postoperative pulmonary complications and prolonged hospital stay in pulmonary resection patients: A retrospective study. Brazilian Journal of Anesthesiology. 71 (4), 333-338 (2021).

Tags

רפואה גיליון 195
ניתוח חזה ללא אינטובציה בסיוע וידאו
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Bin, G., Wenjun, L., Yu, G.,… More

Bin, G., Wenjun, L., Yu, G., Zhipeng, X., Binbin, Z., Lina, Y. Non-Intubated Video-Assisted Thoracoscopic Surgery. J. Vis. Exp. (195), e65235, doi:10.3791/65235 (2023).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter